choque
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CHOQUE
José Gabriel Paixão
Introdução
Diagnóstico inicial
Avaliação clínica
Inadequação Perfusão orgânica Oxigenação tecidual
Introdução
Identificar causa Hipovolêmico Cardiogênico Neurogênico Séptico
Causa mais comum no doente traumatizado?
Avaliação inicial
Primeiro passo RECONHECER
Dirigir a atenção para: FC FR Perfusão cutânea Pressão de pulso
Sinais mais precoces?
Avaliação inicial
“Todo doente que está frio e taquicárdico está em choque, até prova em contrário.”
Manual do ATLS
São os sinais mais precoces
Ocasionalmente FC normal ou bradicardia
Outros índices de perfusão
Avaliação inicial
Quando considerar taquicardia...
... em crianças pequenas: FC > 160 ... em pré-escolares: FC > 140 ...até a puberdade: FC > 120 ... em adulto: FC > 100
Dúvidas frequentes
Pressão Arterial
Indicador tardio Mecanismos de compensação Sustentam Perda de 30% da volemia
Dúvidas frequentes
Hematócrito e hemoglobina
Não são confiáveis Redução
Perdas maciças Anemia pré-existente
Normalidade não descarta
Diferenciação clínica da etiologia
hemorrágico ≠ não-hemorrágico Hemorragia como causa mais comum Reposição volêmica
Avaliar lesões concomitantes Pneumotórax hipertensivo? Tamponamento cardíaco? Lesão medular? Lesão infectada?
Abordagem inicial
ABCDE
Dilatação Gástrica Crianças Hipotensão, Arritmias, Risco de aspiração Sonda nasogástrica
Sonda urinária Débito urinário e hematúria Contra-indicações
Abordagem inicial
Acesso vascular Obtido rapidamente Reposição e coleta Infusão rápida curto e calibroso Antebraço ou antecubitais Safena ou Acesso venoso central < 6 anos intra-óssea Experiência e qualificação
Reposição líquida incial
Ringer Lactato Solução salina fisiológica Volume
Adulto: 2 L Criança: 20 mL/kg
Avaliar a resposta do paciente Débito urinário Nível de consciência Perfusão periférica
Perda estimada de líquido e sangue
CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV
Perda sanguínea (mL) Até 750 750 -1500 1500-2000 > 2000
Perda sanguínea ( % volume
sanguíneo)
Até 15% 15-30% 30-40% > 40%
Frequência de pulso < 100 > 100 > 120 > 140
Pressão Arterial Normal Normal Diminuída Diminuída
Pressão de pulso (mmHg)
Normal ou aumentada
Diminuída Diminuída Diminuída
Frequência respiratória
14-20 20-30 30-40 > 35
Diurese (mL/h) > 30 20-30 5-15 Desprezível
Estado Mental Levemente ansioso
Moderadamente ansioso
Ansioso, confuso Confuso, letárgico
Reposição volêmica (regra 3 para 1)
Cristalóides
Cristalóides Cristalóides e sangue
Cristalóides e sangue
Avaliação da resposta
PA, pressão de pulso e Frequência de pulso Sinais favoráveis
Nível de consciência e perfusão periférica Importantes Quantificação
Débito urinário Mais confiável Adulto: 0,5 mL/Kg/h Criança: 1 mL/Kg/h
Padrões de respostas
Resposta rápida Hemodinamicamente normais Reposição inicial Velocidade de infusão Pequena perda (< 20%) Sangue disponível Tipo específico e prova
cruzada Cirurgia possibilidade
Padrões de respostas
Resposta Transitória Resposta à reposição inicial Velocidade de infusão Deterioração clínica Sangramento persistente ou falha na
reanimação Perda de 20-40% da volemia Iniciar sangue tipo específico Rápida intervenção cirúrgica
Padrões de respostas
Resposta Mínima ou Ausente Não há resposta Causas de choque não-hemorrágico Perda de > 40% da volemia Sangue liberado em caráter de emergência (
O-) Cirurgia imediata
Resumo
Avaliação e Abordagem inicial Reconhecimento ABCDE Definição da etiologia Controle Reposição
Avaliação da resposta Determinar a conduta
Obrigado.
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