cirugia en laparoscopia

ANESTESIA PARA CIRUGIA ANESTESIA PARA CIRUGIA LAPAROSCOPICALAPAROSCOPICA

El concepto Laparoscopia fue acreditado a Kellig quien El concepto Laparoscopia fue acreditado a Kellig quien en 1920 visualizó los órganos abdominales de un en 1920 visualizó los órganos abdominales de un perro utilizando cistoscopia.perro utilizando cistoscopia.

En 1923 Jacobeus publicó su experiencia en En 1923 Jacobeus publicó su experiencia en laparoscopia en humanos.laparoscopia en humanos.

En 1933 Fereaus recomendó el uso de CO2 como En 1933 Fereaus recomendó el uso de CO2 como agente de insuflación, económico fácilmente agente de insuflación, económico fácilmente disponible, y de absorción muy rápida (a comparación disponible, y de absorción muy rápida (a comparación del aire originalmente utilizado), y por lo tanto no del aire originalmente utilizado), y por lo tanto no causaba dolor en el postoperatorio.causaba dolor en el postoperatorio.

VENTAJAS DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICAVENTAJAS DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA

Provee una mejor visualización de toda la cavidad Provee una mejor visualización de toda la cavidad abdominal con magnificación de las imágenes.abdominal con magnificación de las imágenes.

Posibilidad de realizar el procedimiento diagnóstico y Posibilidad de realizar el procedimiento diagnóstico y realizar el tratamiento en una sola sesión reduciendo realizar el tratamiento en una sola sesión reduciendo costoscostos

Menor traumatismo tisular y reducción de la formación Menor traumatismo tisular y reducción de la formación de adherencias y cicatricesde adherencias y cicatrices

En general se han observado bajas tasas de En general se han observado bajas tasas de complicaciones en relación con cirugías abiertascomplicaciones en relación con cirugías abiertas

INDICACIONESINDICACIONES

Cirugía generalCirugía general: : Colecistectomía, reparación de Colecistectomía, reparación de hernias, cirugía colorrectal, hernias, cirugía colorrectal, apendicectomía, reparación apendicectomía, reparación perforaciones por úlceras, perforaciones por úlceras, esplenectomías, acalasia, esplenectomías, acalasia, glandulas adrenales.glandulas adrenales.

GinecologíaGinecología::Biopsia de ovario, Biopsia de ovario, endometriosis, miomectomias, endometriosis, miomectomias, tratamiento de infertilidad, tratamiento de infertilidad, histerectomíashisterectomías

INDICACIONESINDICACIONES

Urología Urología : : NeferectomíaNeferectomía

Cirugía ToracicaCirugía Toracica : : Neumonectomías, Neumonectomías, Lobectoctomías, Lobectoctomías, esofaguectomías, reparación de esofaguectomías, reparación de perforacion esogágica,etcperforacion esogágica,etc

OtrasOtras : : Gastroplastías (Bariátrica), Gastroplastías (Bariátrica), Adrenalectomía, aorta abdominal.Adrenalectomía, aorta abdominal.

Diagnóstica Diagnóstica : : En pacientes graves En pacientes graves que se encuentran en la UCI, para que se encuentran en la UCI, para diagnostico tratamiento del dolor diagnostico tratamiento del dolor abdominal o pélvico crónicoabdominal o pélvico crónico

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES

Inestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámica Ileo paralítico o mecánicoIleo paralítico o mecánico Coagulopatía no corregidaCoagulopatía no corregida Peritonitis generalizadaPeritonitis generalizada Enfermedad cardiopulmonar severaEnfermedad cardiopulmonar severa Infección de la pared abdominalInfección de la pared abdominal Procedimientos abdominales múltiples Procedimientos abdominales múltiples previosprevios Embarazo ( 3er TrimestreEmbarazo ( 3er Trimestre))

PROCEDIMIENTO LAPAROSCOPICOPROCEDIMIENTO LAPAROSCOPICO

Se introduce una aguja de “Veress” para laparoscopia Se introduce una aguja de “Veress” para laparoscopia en la región infraumbilical hasta llegar a la cavidad en la región infraumbilical hasta llegar a la cavidad abdominal, luego se procede a insuflar CO2 hasta abdominal, luego se procede a insuflar CO2 hasta alcanzar una presión intrabdominal entre 10 – 15 alcanzar una presión intrabdominal entre 10 – 15 mmHg; posteriormente por el sitio de inserción de la mmHg; posteriormente por el sitio de inserción de la aguja se introduce una cámara de video.aguja se introduce una cámara de video.

POSICION DEL PACIENTEPOSICION DEL PACIENTE Se coloca al paciente en una posición que desplace por Se coloca al paciente en una posición que desplace por

gravedad las vísceras del abdomen y las aleje del sitio gravedad las vísceras del abdomen y las aleje del sitio quirúrgico.quirúrgico.

La gravedad tiene efectos profundos en los sistemas La gravedad tiene efectos profundos en los sistemas cardiovascular y pulmonarcardiovascular y pulmonar

Estos cambios relacionados con la posición pueden Estos cambios relacionados con la posición pueden modificarse por el grado de inclinación, edad, estado del modificarse por el grado de inclinación, edad, estado del volumen intravascular, cardiopatía concurrente, fármacos volumen intravascular, cardiopatía concurrente, fármacos anestésicos y técnicas de ventilaciónanestésicos y técnicas de ventilación

FORMACION DEL NEUMOPERITONEOFORMACION DEL NEUMOPERITONEO

Una de las complicaciones mas comunes es la Una de las complicaciones mas comunes es la insuflación extraperitoneal de CO2insuflación extraperitoneal de CO2

La incidencia varia 0,4 – 2% y este puede causar La incidencia varia 0,4 – 2% y este puede causar “Enfisema Subcutáneo ó retroperitoneal” “Enfisema Subcutáneo ó retroperitoneal”

Neumotórax y Neumomediastino; es necesario Neumotórax y Neumomediastino; es necesario considerar este diagnostico cuando existe una Presión considerar este diagnostico cuando existe una Presión mayor de las vías respiratorias, compromiso mayor de las vías respiratorias, compromiso hemodinámico, desaturación de O2, hipoxemia o hemodinámico, desaturación de O2, hipoxemia o hipercapnea inesperados.hipercapnea inesperados.

CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE LA CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE LA ANESTESIAANESTESIA

ALTERACIONES HEMODINAMICASALTERACIONES HEMODINAMICAS

Incremento de la Presión Arterial Incremento de la Presión Arterial media (PAM) media (PAM)

Incremento de la Resistencia Incremento de la Resistencia vascular sistémica (RVS) vascular sistémica (RVS)

Aumento de la presión sistólica en Aumento de la presión sistólica en pared del ventrículo izquierdopared del ventrículo izquierdo

Incremento de la Frecuencia Incremento de la Frecuencia cardiaca transitoriacardiaca transitoria

Incremento de la Presión Venosa Incremento de la Presión Venosa central (PVC)central (PVC)

Incremento de la Presión de Incremento de la Presión de Oclusión de la A. Pulmonar (POAP)Oclusión de la A. Pulmonar (POAP)

Disminución del Gasto cardiaco Disminución del Gasto cardiaco

CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE LA CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE LA ANESTESIAANESTESIA

ALTERACIONES RESPIRATORIASALTERACIONES RESPIRATORIAS

Reducción de la función Reducción de la función respiratoria x aumento de la respiratoria x aumento de la presión intratorácicapresión intratorácica

Disminución de la Capacidad Disminución de la Capacidad residual funcional (CRF) residual funcional (CRF)

Disminución de la Compliance Disminución de la Compliance PulmonarPulmonar

Incremento de la Pº Pico de la vía Incremento de la Pº Pico de la vía aerea.aerea.

Capacidad Vital (CV) disminuidaCapacidad Vital (CV) disminuida

Hipercapnea y acidosis debido a Hipercapnea y acidosis debido a absorción del CO2 x la absorción del CO2 x la membrana peritonealmembrana peritoneal

CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE LA CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE LA ANESTESIAANESTESIA

ALTERACIONES METABOLICAS Y DE LA FUNCION ALTERACIONES METABOLICAS Y DE LA FUNCION RENALRENAL

Durante el Neumoperitoneo hay Durante el Neumoperitoneo hay aumento de las concentraciones aumento de las concentraciones plasmáticas de Dopamina, plasmáticas de Dopamina, Vasopresina, Adrenalina y Vasopresina, Adrenalina y Noradrenalina, renina y cortisol.Noradrenalina, renina y cortisol.

Es posible que la hipercapnea y el Es posible que la hipercapnea y el neumoperitoneo estimulen el Sist. neumoperitoneo estimulen el Sist. Simpático y liberen CatecolaminasSimpático y liberen Catecolaminas

El aumento de la Pº intraabdominal El aumento de la Pº intraabdominal produce elevación de la presión produce elevación de la presión venosa renal, que genera aumento venosa renal, que genera aumento de la Pº capilar intraglomerular, en de la Pº capilar intraglomerular, en consecuencia disminuye la Pº de consecuencia disminuye la Pº de perfusión Renal, con disminución perfusión Renal, con disminución flujo plasmático renal y la TFGflujo plasmático renal y la TFG

CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE LA CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE LA ANESTESIAANESTESIA

ALTERACIONES NEUROLOGICASALTERACIONES NEUROLOGICAS

Incremento del Volumen sanguineo cerebral (VSC)Incremento del Volumen sanguineo cerebral (VSC) Incremento de la Velocidad de flujo sanguineo Incremento de la Velocidad de flujo sanguineo

cerebral (VFSC)cerebral (VFSC) Estimulación del sistema nervioso simpático por el Estimulación del sistema nervioso simpático por el

aumento de la presión arterial de CO2aumento de la presión arterial de CO2

POSICION DE TRENDELENBURG. CIRCULACION - FC

- VS

. RESPIRACION - Ventilación min. - Trabajo respiratorio

- Volúmenes pulmonares

NEUMOPERITONEO . CIRCULACION - Poscarga - RV - Contractibilidad

. RESPIRACION - VM - CRF - PVR - Intercambio de gases

CO2 EXOGENO. Circulación - Arritmias

- Contractibilidad - Embolia venosa gaseosa

. Respiración - Ventilación - Homeostasis del CO2

TRENDELENBURG INVERSO. CIRCULACION - RV

- Poscarga

. RESPIRACIÖN - Vol. pulmonares

- Trabajo respiratorio

- Ventilación min.

- Intercambio de gases

MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIA MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICALAPAROSCOPICA

PremedicaciónPremedicación

Benzodiazepinas : Benzodiazepinas : Midazolam 0,2 mg / Midazolam 0,2 mg / Kg. VOKg. VO

Antieméticos : Antieméticos : MetoclopramidaMetoclopramida

Ondancetron Ondancetron

MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIA MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICALAPAROSCOPICA

MonitoreoMonitoreo Todo procedimiento debe contar con Todo procedimiento debe contar con

las Técnicas de Vigilancia Estándarlas Técnicas de Vigilancia Estándar

Monitoreo hemodinámico : FC, PA, Monitoreo hemodinámico : FC, PA, Ritmo cardiacoRitmo cardiaco

Monitoreo respiratorio: Observar las Monitoreo respiratorio: Observar las presiones dentro de las vías aéreas.presiones dentro de las vías aéreas.

De todos el más importante es la De todos el más importante es la Capnografía que medirá la PetCO2Capnografía que medirá la PetCO2

Otros son la Oximetria de pulso, la Otros son la Oximetria de pulso, la relajación muscular y gases relajación muscular y gases sanguíneossanguíneos..

MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIA MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICALAPAROSCOPICATécnica AnestésicaTécnica Anestésica

Dependerá : - Experiencia del AnestesiólogoDependerá : - Experiencia del Anestesiólogo

- Tipo de Intervención y siempre - Tipo de Intervención y siempre tomando tomando en cuenta los cambios en cuenta los cambios fisiopatológicosfisiopatológicos

durante la introducción del CO2durante la introducción del CO2

MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIA MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICALAPAROSCOPICAAnestesia GeneralAnestesia General

La cirugía laparoscópica en abdomen superior se limita a la La cirugía laparoscópica en abdomen superior se limita a la A. General dada las molestias del paciente relacionada con A. General dada las molestias del paciente relacionada con la formación del neumoperitoneo y el grado de cambios la formación del neumoperitoneo y el grado de cambios posturales dependientes del procedimiento.posturales dependientes del procedimiento.

Se recomienda Ventilación controlada por varios factores Se recomienda Ventilación controlada por varios factores que inducen que inducen hipercapnea hipercapnea ::

ºº * Depresión ventilación x fármacos * Depresión ventilación x fármacos anestésicosanestésicos

* Absorción de CO2 desde la * Absorción de CO2 desde la cavidad cavidad peritoneal peritoneal

* Deterioro mecánico de la * Deterioro mecánico de la ventilación ventilación por el por el neumoperitoneo y posición neumoperitoneo y posición inicial de inicial de trendelenburgtrendelenburg

MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIA MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICALAPAROSCOPICAAnestesia GeneralAnestesia General

A. General BalanceadaA. General Balanceada Uso de Drogas inductoras : Propofol, Uso de Drogas inductoras : Propofol,

TiopentalTiopental Opiodes de acción corta : RemifentanylOpiodes de acción corta : Remifentanyl Mantenimiento : Agentes Inhalatorio Mantenimiento : Agentes Inhalatorio Colocación SNG para descomprimir el Colocación SNG para descomprimir el

estomago y mejorar la visualización de estomago y mejorar la visualización de vísceras abdominalesvísceras abdominales

. . A, General EndovenosaA, General Endovenosa Bombas de infusión : Propofol y Bombas de infusión : Propofol y

RemifentanylRemifentanyl Relajantes de acción intermediaRelajantes de acción intermedia

MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIA MANEJO ANESTESICO DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICALAPAROSCOPICAAnestesia RegionalAnestesia Regional

Los procedimientos laparoscópicos más cortos, tales como Los procedimientos laparoscópicos más cortos, tales como laparoscopías diagnósticas, mapeo del dolor y laparoscopías diagnósticas, mapeo del dolor y procedimientos ginecológicos donde el neumoperitoneo no procedimientos ginecológicos donde el neumoperitoneo no alcanza presiones tan altas que afecten la ventilación y la alcanza presiones tan altas que afecten la ventilación y la hemodinamia del pacientehemodinamia del paciente

La A. Regional tiene numerosas ventajas como La A. Regional tiene numerosas ventajas como recuperación más rápida, menor incidencia de NVPO, recuperación más rápida, menor incidencia de NVPO, menor dolor postoperatorio y estadías hospitalarias más menor dolor postoperatorio y estadías hospitalarias más cortascortas

COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICALAPAROSCOPICA

Las complicaciones Las complicaciones asociadas con la asociadas con la Laparoscopía incluyen Laparoscopía incluyen aquellas relacionadas a :aquellas relacionadas a :

I.I. Instrumentación Instrumentación quirúrgicaquirúrgica

II.II. Posición del pacientePosición del pacienteIII.III. NeumoperitoneoNeumoperitoneoIV.IV. Patologías pre- existentes Patologías pre- existentes

del pacientedel paciente

COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICALAPAROSCOPICA

INSTRUMENTACIÓN QUIRURGICAINSTRUMENTACIÓN QUIRURGICA

Inserción del trócar en espacio subcutáneo, epiplon, Inserción del trócar en espacio subcutáneo, epiplon, mesenterio o retroperitoneomesenterio o retroperitoneo

Lesión vascular con hemorragiaLesión vascular con hemorragia Lasceración de víscera hueca ó sólidaLasceración de víscera hueca ó sólida

COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICALAPAROSCOPICA

POSICION DEL PACIENTEPOSICION DEL PACIENTE

Inestabilidad hemodinámica por disminución del Inestabilidad hemodinámica por disminución del retorno venosoretorno venoso

Reducción de la Pº de aurícula derecha, Pº capilar en Reducción de la Pº de aurícula derecha, Pº capilar en cuña y precargacuña y precarga

COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICALAPAROSCOPICA

NEUMOPERITONEONEUMOPERITONEO Arritmias cardiacasArritmias cardiacas

Inestabilidad HemodinámicaInestabilidad Hemodinámica con colapso cardiovascular por con colapso cardiovascular por una reacción vagal profunda, compresión de la vena cava por una reacción vagal profunda, compresión de la vena cava por PIA excesiva, por un neumotórax uni o bilateral,PIA excesiva, por un neumotórax uni o bilateral, neumopericardio entre otrasneumopericardio entre otras..

Disminución del retorno venosoDisminución del retorno venoso

Embolismo AereoEmbolismo Aereo ( el CO2 es absorbido en la superficie ( el CO2 es absorbido en la superficie peritoneal y disuelto en la sangre venosa ) La inyección peritoneal y disuelto en la sangre venosa ) La inyección directa del CO2 en un Vaso cortado accidentalmentedirecta del CO2 en un Vaso cortado accidentalmente ( ( Embolia gaseosaEmbolia gaseosa) ) de muy mal pronostico, se manifiesta por de muy mal pronostico, se manifiesta por una insuficiencia aguda del ventrículo derecho y caída una insuficiencia aguda del ventrículo derecho y caída repentina del gasto cardiaco repentina del gasto cardiaco

COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICALAPAROSCOPICA

NEUMOPERITONEONEUMOPERITONEO Embolia gaseosaEmbolia gaseosa : : La obtención de sangre con burbujas La obtención de sangre con burbujas

mediante aspiración por cateter venoso central confirma el mediante aspiración por cateter venoso central confirma el diagnóstico.diagnóstico.

Se debe poner al paciente en Decubito lateral izquierdo con Se debe poner al paciente en Decubito lateral izquierdo con la cabeza hacia abajo ( posición de Durant) para minimizar la la cabeza hacia abajo ( posición de Durant) para minimizar la obstrucción del tracto pulmonar arterial.obstrucción del tracto pulmonar arterial.