colera clases

Dr. Henry Rojas Chirveches

QUÉ ES EL CÓLERA El cólera es una enfermedad intestinal causada por las bacterias Vibrio cholerae, del serogrupo O1 ó el O139. Aunque la mayoría de las casos de cólera se ven en áreas tales como Asia, África y Sud América, algunos casos ocurren en los Estados Unidos cada año.

HISTORIAEl cólera es conocido desde hace muchos años como enfermedad endémica en los deltas de los ríos Ganges y Brahmaputra, India. Durante el siglo XX han ocurrido diferentes pandemias (epidemias que afectan a todo el mundo) y epidemias originadas por diferentes tipos del agente causante. Esta enfermedad es generada por bacterias conocidas como bacilos gramnegativos y pertenecientes a la familia Vibrionaceae, que comprende los siguientes géneros:

•Aeromonas •Vibrio •Plesiomonas •Photobacterium

En enero de 1991 surgió una epidemia de cólera en America del Sur que se difundió rápidamente a varios países.

Cólera

(Región de las Américas, 1991-2002)

DESCRIPCION

El agente causante del cólera es capaz de producir un síndrome diarreico grave que lleve rápidamente a un cuadro severo de deshidratación y la muerte.

CARACTERISTICAS DEL AGENTE.

El agente causal de la enfermedad es el Vibrio cholerae serogrupo 01, que es un bacilo Gram. negativo ligeramente encurvado con extremos redondos y movilidad, un flagelo único en uno de sus dos polos, no forma esporas, mide de 2 a 5 micras de largo; puede sobrevivir a temperaturas que oscila entre 22 º C y 40 º C, crecen bien en medios alcalinos. El Vibrio cholerae 01 se divide en dos biotipos: El Clásico y El Tor, dentro de cada biotipo existen tres serotipos: Inaba, Ogawa e Hikojima.

El biotipo El Tor se caracteriza por poseer una mayor sobrevivencia ambiental en comparación con el Clásico; persiste en aguas superficiales por mayores periodos.

EL PERIODO DE INCUBACIÓN.

Varía entre algunas horas y 7 días. El cuadro suele comenzar de forma brusca con una diarrea líquida, que al principio contiene materia fecal pero pronto se torna acuosa. El punto de máxima gravedad suele alcanzarse a las 24 horas, momento en que la pérdida de líquido puede llegar a ser de 1 litro por hora. En los pacientes que reciben rehidratación sin antibióticos la diarrea dura entre 1 - 6 días.

DESCRIPCIÓNLa vía de contagio sigue el esquema de ano-boca o ano-mano-boca, y los principales transmisores son: (agua, verduras, manos, etc.) que están infectados con este tipo de bacterias, pasan de la boca al intestino delgado donde se establecen. En este punto, comienza la síntesis de endotoxinas que realizan su efecto desencadenante de la enfermedad. Por otro lado, estas mismas bacterias son expulsadas al exterior a través de la defecación contagiando nuevamente: aguas, cultivos, pescados, mariscos, etc., y de aquí nuevamente al ser humano originando con ello un nuevo ciclo.

CausasLa causa del cólera es la endotoxina secretada por estas bacterias la cual es el determinante principal de la diarrea secretora típica de esta enfermedad.Las fuentes más importantes de contagio son:

Aguas negras. Aguas limpias que entran en contacto con las aguas negras. Verduras contaminas o regadas con aguas negras. Pescados y mariscos crudos.

VIBRIO CHOLERAE

El Vibrio cholerae produce una enterotoxina que está formada por una subunidad A y otra subunidad B. El vibrio llega a la superficie del enterocito, se adhiere a ella y produce la toxina colérica. La subunidad A se desprende de la bacteria y se une a un receptor de membrana GM-1, en la superficie del enterocito mientras que la subunidad B se une a la membrana celular.

Posteriormente la subunidad A penetra en la membrana celular, se une a un receptor, en la membrana basolateral del enterocito, y se genera el AMPc intracelular, el cual estimula el canal de cloro en las criptas intestinales, lo que incrementa la secreción de agua y electrólitos e inhibe el cotransporte de sodio y cloro en las células de las vellosidades. Como resultado de estas 2 acciones en las criptas y en las vellosidades por la toxina colérica, la secreción de líquidos en el lumen intestinal lleva a una diarrea secretora.

Signos y Síntomas

Los signos y síntomas que se suelen manifestar son: Diarrea aguda, que en su momento de máxima expresión se puede acompañar con una pérdida de 1 litro de líquido por hora.

Sin fiebreDeshidratación Vómitos

Cuando la pérdida de líquidos es severa, se puede acompañar de:

Calambres. Hipotensión (la presión arterial baja). Oliguria (se orina por debajo de la normalidad). Hemoconcentración (como consecuencia de la pérdida de líquidos, la sangre se torna más viscosa).Acidosis Metabólica (el pH de la sangre se hace más ácido). Hipopotasemia (disminuyen los niveles de potasio). Insuficiencia renal aguda.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO:

El diagnóstico del cólera se hace sobre el estudio de 3 aspectos:1.-los casos clínicos, 2.-los portadores y 3.-el medio ambiente. 1.- En los casos clínicos, las muestras útiles para el diagnóstico son las heces fecales y los vómitos.2.- En los portadores se estudian las heces fecales después de administrar purgante salino.

3.- El medio ambiente se analiza mediante las muestras obtenidas del alcantarillado por hisopo de Moore, estudio de plantación o la vegetación costera y estudios de moluscos, aguas y alimentos.Los métodos de examen directo en campo oscuro, se pueden utilizar en las muestras (provenientes de enfermos), de las heces fecales y el vómito, donde se observan los microorganismos activamente móviles.El diagnóstico de certeza se busca en la obtención de los microorganismos a partir de los cultivos.

Si se plantea la demora del procesamiento de las muestras se recomienda el uso de un medio de Cary – Blair; la conservación debe hacerse a temperatura ambiente, pues las temperaturas bajas ocasionan la muerte de los vibrios.

TRATAMIENTO.

El principio fundamental el tratamiento del cólera es:

•Corregir la deshidratación y reemplazar las pérdidas hídricas (de agua) que se produzcan •El uso de antibióticos es secundario en importancia, está indicado debido a que reduce la duración de la diarrea, las necesidades de líquido y el periodo de eliminación del vibrio cholerae

Sólo están indicados para < la sintomatología ya que no actúan sobre la fisiopatología. (Reducen la duración de la diarrea, los requerimientos de líquidos y el periodo de excreción del vibrio).

Respuesta al tratamiento de Cólera según el tratamiento con Azitromicina vs. Ciprofloxacina

Resultados por grupo(Nro de pacientes y %)

Azitromicina Ciprofloxacina

Éxito clínico 71 (73%) 26 (27%)

Éxito bacteriológico 76 (78%) 10 (10%)

Tratamiento del Cólera usando Limón

El primero entre todos los remedios caseros del cólera es el uso de limón. El jugo de esta fruta puede matar el bacilo de cólera en un corto período de tiempo. También es muy efectivo y confiable como un agente preventivo del cólera durante una epidemia. Ingerir el limón con la comida como una rutina diaria también puede prevenir el cólera

Esquema de Hidratación

HIDRATACION DOSIS

  NIÑOS ADULTOS

GRAVE(vía endovenosa)

Administrar 100 ml/kg de la solución de la siguiente manera:50 ml/kg en la 1ra hora y de continuar deshidratado continuar con 25 ml/kg en la 2da y 3ra hora. Después de hidratado en 3 horas pasar a la hidratación oral.

1 000 ml en la 1ra hora.Administrar igual cantidad en las siguientes horas hasta lograr mejoría del cuadro clínico simultáneamente puede utilizarse la vía oral.

MODERADA(vía oral con SRO si no vomita)

100 ml/kg a administrar en 4 horas 2 400 ml/m2 de superficie Corporal

LEVE(vía oral preferiblemente)

50 ml/kg a administrar en 4 horas oSRO a libre demanda

1 1/2 litros de SRO por vía oral por litro de diarrea

BALANCE ELECTROLITICOY acido-basico

Solución Ringer-Lactato Solución Ringer-lactato

Tratamiento antibiótico

ANTIBIOTICO NIÑOS ADULTOS

TETRACICLINA*(4 veces/día durante 3 días)

12,5 mg/kg/dosis 500 mg/dosis

DOXICICLINA*(dosis única)

6 mg/kg 300 mg

ALTERNATIVAS

 TRIMETROPRIM-SULFAMETOXAZOL

(2 dosis/12 horas, durante 3 días)

50 mg/kg 400 mg/dosis

ERITROMICINA(4 dosis/día)

125 mg/kg/dosis 250 mg/dosis

Prevencion.

Disponer de agua potable. Hervir el agua. Disponer de sistemas óptimos de eliminación de heces (drenajes y fosas sépticas). No defecar al aire libre. Lavar y desinfectar los diferentes alimentos.

Cocer los alimentos, especialmente los de origen acuático. Lavarse las manos. No comer mariscos y pescados crudos. Evitar ingerir alimentos en sitios no adecuados o que carezcan de las medidas higiénicas necesarias (puestos de la calle, bares sin suficiente limpieza, etc.).

Hay una vacuna para el cólera

Ya hay una vacuna disponible pero proporciona solamente protección parcial de duración corta y no previene la infección asintomática. El uso de esa vacuna no es recomendado por la Organización Mundial de la Salud y se requiere únicamente para viajeros que necesitan demostrar que recibieron tienen la vacuna para entrar a un país.

La conducta del médico de asistencia ante un caso de colera es la siguiente:

1. Notificación del caso. 2. Aislamiento. 3. Historia epidemiológica. 4. Examen de contactos y convivientes. 5. Quimioprofilaxis a contactos y convivientes 6. Desinfección concurrente y terminal. 7. Cuarentena 8. Control del medio ambiente. 9. Educación para la salud.

Epidemia inicial: enero 1991Agosto 1991

Febrero 1992

Marzo 1993

Epidemia de cólera en las Américas

Casos de cólera notificados en la Región de las Américas (1991-2002)

0.00

50,000.00

100,000.00

150,000.00

200,000.00

250,000.00

300,000.00

350,000.00

400,000.00

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Casos

24534

57,312

Factores que favorecen la erradicación

Fragilidad del organismo.

Dosis infectante grande (106) y no transmisión de persona a persona.

Corto periodo de portador.

Probable impacto de medidas de control no-específicas.

Motivación del público.

Factores que impiden la erradicación

Persistencia del V. cholerae en el ambiente acuático.

Incremento de la densidad poblacional.

Inexistencia de una vacuna adecuada y protección limitada de la inmunidad natural.

Falla de otras medidas tradicionales de salud pública (quimioprofilaxis, cuarentena, embargo al comercio).Desarrollo de tratamiento efectivo.Flexibilidad y variedad de las cepas de V. cholerae toxigénico.

Estrategias de prevención y control

Vigilancia epidemiológica.

Saneamiento ambiental.

Inocuidad de los alimentos.

Comunicación social y educación sanitaria.