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Convegno Regionale SNO 2006

Decompressione osteodurale in paziente con infarto maligno nel territorio dell’arteria cerebrale

media sinistraDr. Ettore Fiumara

U.O. Neurochirurgia Az. Osp. Villa Sofia-CTO Palermo

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Decompressione osteodurale in infarto maligno MCA sinistra caso clinico

Uomo di anni 60, forte fumatore, iperteso, colto da malore per strada, viene trasportato dal 118 al nostro P.S.

EON:sveglio, capo e sguardo deviati a sin., afasico, emiplegico dx

TAC:lesione ischemica insulare dx. Esami ematici:ipercolesterolemia ECG: nella norma

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Decompressione osteodurale in infarto maligno MCA sinistra caso clinico

A distanza di 36 ore comparsa di sopore senza altre variazioni cliniche

TAC:infarto territorio MCA sin., shift 1,2 cm., obliterazione cisterna perimesencefalica

Terapia osmotica

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Decompressione osteodurale in infarto maligno MCA sinistra caso clinico

Nelle ore successive progressivo peggioramento neurologico

A distanza di 60 ore coma, isocoria, flessione afinalistica a sin., estensione a dx

Intervento chirurgico: decompressione osteodurale F-T-P sin.

Trattamento: iperventilazione, mannitolo TAC 3° giornata: riduzione dello shift e della

compressione del mesencefalo, iperdensità ematiche nell’ambito dell’area ischemica

TAC 3° giornata

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Decompressione osteodurale in infarto maligno MCA sinistra caso clinico

4° giornata EON: sonnolento, afasico, emiplegico dx

5° giornata: più sveglio, estubazione

6° giornata TAC:regressione completa dello shift e delle aree iperdense

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Decompressione osteodurale in infarto maligno MCA sinistra caso clinico

15° giornata EON: ripresa di deboli movimenti dell’arto inferiore dx, lembo deteso

Ecocardiogramma:solo cardiopatia ipertensiva Ecodoppler TSA: stenosi non emodinamicamente

significativa di entrambi le carotidi Angio-TAC:riduzione di calibro segmentaria al

terzo medio M1 sin.

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25° giornata Intervento: riposizionamento dell’opercolo osseo

30° giornata TAC:strutture mediane in asse, nessuna complicanza postoperatoria

Decompressione osteodurale in infarto maligno MCA sinistra caso clinico

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Decompressione osteodurale in infarto maligno MCA sinistra caso clinico

34° giornata trasferimento ad U.O. di FKT. EON: afasia completa, plegia arto superiore dx, gravissima paresi arto inferiore dx

Follow-up (13 mesi):gravissima afasia motoria, normale comprensione del linguaggio,buone capacità intellettive, gravissima emiparesi dx (Rankin Scale:4, Barthel Scale:60), controllo sfinteriale normale.

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Decompressione osteodurale in infarto maligno MCA sinistra Discussione

Lo stroke costituisce la 3° causa di morte e di invalidità nei paesi industrializzati (WHO 2002)

Circa 150 nuovi casi/100.000 abitanti/annoMortalità 25%, invalidità 45%

Gli infarti nel territorio della MCA si definiscono “maligni” quando coinvolgono almeno 2/3 del territorio arterioso e si associano ad edema cerebrale; essi rappresentano il 10% di tutti gli strokes ischemici

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Decompressione osteodurale in infarto maligno MCA sinistra Discussione

Esordio clinico: emiplegia, capo e sguardo deviati omolateralmente e afasia se nell’emisfero dominante o hemineglect syndrome se nell’emisfero non dominante

Spesso nelle 48-96 ore successive si verifica un progressivo declino di coscienza sino al coma, conseguente ad edema cerebrale,effetto massa e ernia uncale con compressione mesencefalica

Nonostante il più aggressivo trattamento medico la mortalità è elevata (50-80%).

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Decompressione osteodurale in infarto maligno MCA sinistra Discussione

Sino a 20 anni fa soltanto sporadicamente venivano pubblicati casi clinici di decompressione osteodurale per il trattamento di infarti MCA

Negli ultimi 20 anni questo intervento è stato sempre più eseguito e studiato e ne è stata dimostrata la sua efficacia in termini di riduzione della mortalità e di miglioramento dell’outcome

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Decompressione osteodurale in infarto maligno MCA sinistra Discussione

Guidelines for the Early Management of Patients With Ischemic Stroke: A Scientific Statement From the Stroke Council of the American Stroke Association.

Stroke 2003 Hemicraniectomy and temporal lobe resection have been used to control intracranial pressure and prevent herniation among those patients with very large infarctions of the cerebral hemisphere (levels III to V).

Surgical decompression and evacuation of a large infarction of the cerebral hemisphere can be a life-saving measure, but survivors have severe residual neurological impairments (grade C).

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Decompressione osteodurale in infarto maligno MCA sinistra Discussione

L’intervento consiste in un’ampia craniotomia e durotomia F-T-P e nella chiusura della dura con ampio patch. Ciò riduce lCP, migliora CBF, previene il danno secondario e riduce/previene l’ernia uncale.

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Decompressione osteodurale in infarto maligno MCA sinistra Discussione

Un gruppo di NL e NCH di Cleveland e della Columbia University NY pubblicarono nel 2004 su “Stroke”: “Hemicraniectomy for massive MCA infarction: a systematic review”. Gli Autori trovarono 129 casi+9 propri in cui erano disponibili dati individuali, escludendo, per la mancanza di tali dati,74 pazienti di altri reports:

- Età media 50 anni (range 11-76) - Emisfero non dominante 80,4% - Intervallo esordio/chirurgia 59 ore (range 8-456) - Mortalità globale 24%, poor outcome 58%

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Decompressione osteodurale in infarto maligno MCA sinistra Discussione

-Mortalità 32% se età >50 anni, 14% se <50 anni-Mentre chirurgia precoce (entro 24 ore), presenza

di ernia uncale, il lato dell’infarto e infarto in altri territori (ACA, PCA) statisticamente non significativi sull’outcome

Nonostante i risultati del suddetto studio,diversi Autori ritengono che un intervento precoce, prima che compaiano i segni di ernia uncale, possa migliorare l’outcome soprattutto nei più giovani, che per la mancanza di atrofia cerebrale possono non tollerare l’edema massivo dell’emisfero ischemico

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Decompressione osteodurale in infarto maligno MCA sinistra Discussione

Pertanto si è cercato di identificare i fattori di rischio per un andamento maligno dell’infarto: peggiore stato neurologico, nausea e vomito all’esordio, ipertensione arteriosa, insufficienza cardiaca, precoce ipodensità alla TAC > 50% del territorio della MCA.

Negli ultimi 2 anni altre pubblicazioni di casistiche sull’argomento hanno messo in rilievo che migliori risultati si hanno quanto più il paziente è giovane, quanto migliori sono le condizioni neurologiche preoperatorie, quanto più precoce è l’intervento.

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Decompressione osteodurale in infarto maligno MCA sinistra Discussione

Un’ analisi a parte merita il lato dell’infarto. L’intervento decompressivo potrebbe permettere al paziente di sopravvivere ma al costo di una qualità di vita inaccettabile per l’afasia. Tuttavia diversi Autori hanno dimostrato che nel 90% dei casi le turbe del linguaggio migliorano e, anche se molti hanno difficoltà ad esprimersi,la loro capacità di capire può essere buona. Pertanto il lato non dovrebbe essere necessariamente un criterio di esclusione per la chirurgia.

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Decompressione osteodurale in infarto maligno MCA sinistra Discussione

Il nostro caso deve fare riflettere sull’utilità della decompressione osteodurale anche se il paziente ha 60 anni, è in gravi condizioni neurologiche preoperatorie, l’intervento non è precoce.

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Decompressione osteodurale in infarto maligno MCA sinistra Conclusioni

Sebbene la decompressione osteodurale si sia dimostrata efficace, sono necessari trials randomizzati per valutare correttamente il suo posto nel management dei pazienti con infarto maligno della MCA.

In mancanza di sicure linee guida e protocolli standardizzati un atteggiamento terapeutico aggressivo potrebbe migliorare l’outcome di una patologia altrimenti spesso letale.

A tal fine in una Stroke Unit una stretta collaborazione tra NL e NCH potrebbe essere estremamente proficua.