distocia funicular

Distocia Funicular

Dr. Percy Pacora PortellaPeru Saludable- Director Departamento de Gineco-Obstetricia UNMSMPresidente del Comité de Investigación Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé”percypacora@perusaludable.org

Patología del Cordón Umbilical en 4,267 autopsias de Fetos y Neonatos

Autopsias, Klinikum Schwerin1971-1996

Fetos < 20 sem

Natimuertos/neonatos < 7 dias

Wiedersberg E,et al.Verh Dtsch Ges Pathol 2001;85:175-92

7.2% (94/1301)59%

•Torsiones•Constricciones•Cordones delgados•Onfaloceles•Bandas amnioticas

15.4% (456/2966)

Cordones anormales

50%(228)

Distocia funicular.

• Prolapso• Atrapamiento• Nudo

Patología del Cordón Umbilical en 4,267 Autopsias de Fetos y Neonatos

Fetos< 20 sem

Fetos> 20 sem

Las alteraciones morfológicas del cordón (torsiones,

constricciones y el cordón umbilical delgado) juega

un rol importante en las muertes fetales tempranas y

constituye la causa más importante de muerte fetal

tardía

Conclusión

Patología del Cordón Umbilical en 4,267 Autopsias de Fetos y Neonatos

Cordón Umbilical:Anatomía

• Cubierta protectora de vasos umbilicales• Fibras colágenas:

– Red cavidades interconectadas– Espacios cavernosos y perivasculares– Acido hialurónico y proteoglicanos– Solución acuosa de sales, metabolitos y proteinas plasmáticas

• Evita la compresión de los vasos

Gelatina de Wharton

Ghezzi F et al Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:121-125

• Intercambio de fluidos y metabolitos entre vasos umbilicales y líquido amniótico• Gran variación en el tamaño del cordón y el area de la gelatina de Wharton (AG) en la vida fetal.• El AG disminuye después de semana 32• El AG se correlaciona con peso placentario y no con el peso fetal

Dinámica de Gelatina de Wharton

• Cordones delgados se asocian a PEG, oligohidramnios y sufrimiento fetal 1 • Cordones gruesos (AG aumentada) se presenta en diabetes gestacional en semana 24 2

• Alteraciones en morfología se asocia a disminución del flujo venoso sanguineo y morbilidad perinatal

Dinámica de Gelatina de Wharton

1. Raio L et al. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;12:76-802. Weissman A et al. J Ultrasound Med 1997;16:691-4

Medición Area de Gelatina Wharton

14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 41 42

Area Gelatina Wharton en el Embarazo

Edad de Gestación (semanas)

Anatomía del Cordón Umbilical

Arteria umbilicalVena umbilical

Amnios

Gelatina de Wharton

Anatomía del Cordón Umbilical:Tres Zonas

3) Perivascular

1) Subamniótica 2) Gelatina de Wharton

Nanaev AK et al. Placenta 1997;18:53-64

Cambios muy importantes de

maduración estromal ocurren

en la Gelatina de Wharton

Gelatina de Wharton: Maduración Estromal

Primer trimestre Tercer trimestre

• Vimentin• Desmin• Colágeno tipo IV• Laminin• Heparan sulfato

• Vimentin• Desmin• Actin sm• Actin sm • Miosin M-sm

Gelatina Wharton: Maduración Estromal

< 13 semanas > 13 semanas

Gestación

Gelatina Wharton: Maduración Estromal

< 13 semanas > 13 semanas

Gestación

LA isotónico

LA Hipotónico

El contenido de colágeno de fibrillas y

miofibroblastos presentes en la Gelatina de

Wharton regulan el turgor y la elasticidad del

cordón umbilical.1

Cambios en la presión osmótica de 5 a 10

miliosmoles causan edema y colapso del

cordón umbilical.2

Fisiología de la Gelatina Wharton

1. Benirschke K, Kauffman P. Pathology of the Human Placenta, 3er ed,1995:3422. Roach MR. The umbilical vessels . In Perinatal Medicine, 1987

Después de la semana 13, la Gelatina de

Wharton no solo protégé los vasos

umbilicales, sino también regula el

intercambio de líquidos y sustancias entre

la sangre del cordón y el líquido amniótico.

Fisiología de la Gelatina Wharton

Grosor Cordón Umbilical de 8 a 15 sem

• Visible en toda su longitud en 1er trimestre• Correlación positiva con EG, LCN y DBP• No correlación con peso fetal ni placentario• 25% (1/4) de T21 presentaban CU grueso• 85.7% (6/7) de fetos abortados CU < media• 42.9% (3/7) de fetos abortados CU delgado• 37.5% (3/8) de fetos con preeclampia • presentaron CU gruesoo

8 9 10 11 12 13 14 15

+ 2 DE

- 2 DE

Grosor Cordón Umbilical:Semana 8-15

8 9 10 11 12 13 14 15

+ 2 DE

- 2 DE

Grosor Cordón Umbilical:Trisomía 21

8 9 10 11 12 13 14 15

+ 2 DE

- 2 DE

Grosor Cordón Umbilical: Fetos Abortos

8 9 10 11 12 13 14 15

+ 2 DE

- 2 DE

Grosor Cordón Umbilical: Preeclampsia

Grosor Cordón Umbilical: 8 a 15 sem

• La resistencia al flujo en las arterias umbilicales disminuye desde 8 hasta 14 sem• Los vasos umbilicales y la ultraestructura de la gelatina de Wharton de fetos con RCIU son diferentes a los fetos sin RCIU• Cordones delgados contienen menor cantidad de gelatina de Wharton comparado con cordones normales

Ghezzi F et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;4:348-351

El diametro del cordón umbilical aumenta con la edad y el tamaño anormal del cordón umbilical del embrión-feto puede identificar a un grupo de fetos en riesgo de morir o presentar preeclampsia

Grosor del Cordón Umbilical y el Crecimiento Embrión Humano

Ghezzi F et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;4:348-351

Ausencia de Espiralamiento de Vasos

del Cordon Umbilical: Factor de Riesgo Fetal

RN consecutivos

Ausenciaespiralamiento

vascular

Presencia deespiralamiento

vascular

Resultado Perinatal

Strong TH et al . Obstet Gynecol 1993 ;81:409-411

Cordón Umbilical

38 (4.3%) 856 (95.7%)

• Muerte fetal • Parto pretérmino • Desaceleraciones repetidas intraparto • Parto operatorio por distrés fetal • Líquido amniótico meconial • Anormalidades cromosómicas

Fetos con ausencia de espiralamiento vascular de vasos umbilicales presentan significativa mayor frecuencia de:

Fetos con vasos umbilicales sin espiralamiento(rectos) presentan riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad perinatal.Vasos umbilicales no espiralado representanun proceso patológico del desarrolloque coloca al feto en riesgo.

Ausencia de Espiralamiento de Vasos

del Cordon Umbilical: Factor de Riesgo Fetal

Indice de Espiralamiento Vascular Anormal

y Pronóstico Perinatal

hipoespiralado

PlacentaRN > sem 24

HiperespiraladoEspiralado normal

Indice de Espiralado Vasos Umbilicales

< 10 centil Centil 10 y 90 > 90 centil

Resultado Perinatal

Rana J et al .Obstet Gynecol 1995;85:573-577

Alteración de LCF 28.6%

Cordón Umbilical

15.9% = 0.01

Nomal Valor p

Parto operatorio 19.0% 7.1% < 0.005

Hipoesperialdo

Parto pretérmino 33.3%

Cordón Umbilical

12.0% < 0.0001

Nomal Valor p

Frecuencia uso de cocaina

12.7% 3.3% < 0.001

Hiper-espiralado

hipoespiralado

RN consecutivos

Resultado Perinatal

Strong TH et al . Am J Obstet Gynecol 1994 ;170:29-32

( : 0.21 ± 0.07 vueltas/cm )X

• Alteraciones cromosómicas (p < 0.05)

• Líquido Amniótico teñido de meconio (p < 0.05)

• Parto operatorio por alteración LCF (p < 0.05)

RN con cordones umbilicales hipo-espiralado

presentaron significativa mayor frecuencia de:

Hubo significativa mayor frecuencia de desaceleraciones variables moderadas y severas en los RN con vasos del cordón umbilical hipo-espiralado (0.1 vuelta por centimetro) o hiper-espiralado (0.3 vuelta por centimetro), p < 0.05

¿Es el Indice de Espiralamiento de VasosUmbilicales un Marcador de Riesgo Fetal?

hipoespiralado

RN vivosconsecutivos

Resultado Perinatal

Ercal T et al . Br J Clin Pract 1996 l;50(5):254-256

( : 0.20 ± 10 vueltas/cm )X

• Edad materna• Gravidez• Paridad• Oligohidramnios• Peso del RN al nacer

No hubo relación de Indice de EspiralamientoVascular del Cordón Umbilical con:

•Líquido amniótico meconial

•Partos operatorios

•Puntaje de Apgar

•pH fetal sabguineo

•Alteración LCF intraparto

Cordones umbilicales hipoespiralado (n=30)

comparado con los normales (n=80) presentaron

significativa mayor frecuencia de:

El indice de espiralamiento vascular del

cordón umbilical se asocia con el pronóstico

perinatal y es un marcador del feto en riesgo

Ercal T etl al. Br J Clin Pract 1996 l;50(5):254-256

Conclusión

Espiralamiento Vascular Umbilical y

Circular del Cordón al Cuello Fetal

RN vivos

consecutivos

Indice de espiralamiento (IE)

No. vueltas vasculares/

Longitud del CU en cm

Strong TH et al. J Matern Fetal Med 1996 ;5:359-361

Indice espiralamiento

umbilical (vueltas/cm) 0.18 ± 0.09

Circular de cordón

0.21 ± 0.07 = 0.01

AusentePresente

Espiralamiento Vascular Umbilical y Circular de

Cordón al Cuello en 200 RN Vivos Consecutivos

Valor p

Strong TH et al . J Matern Fetal Med 1996 ;5:359-361

< 0.10

42% < 0.01Circular CU al cuello

> 0.30

Indice espiral. CU(vueltas/cm)

Valor de p

Espiralamiento Vascular Umbilical y Circular de

Cordón al Cuello en 200 RN Vivos Consecutivos

Strong TH et al. J Matern Fetal Med 1996 ;5:359-361

Espiralamiento vascular del cordón por US en el Tercer Trimestre y Circular de Cordónal Cuello en 300 Recién Nacidos Húngaros

Espiral vascular

Cordón Umbilical (n =13) (n= 287)

10 (75%) 72 (25%)

Ausente Presente

Circular de CUal cuello

Valor p

< 0.01

Toldy C et al . Orv Hetil 1996 ;137:2081-2082

Clínica y Cardiotocográfia del Feto con

Leucomalacia Periventricular Pretérmino

Ito T et al. Early Hum Dev 1997 ;47:195-201

RN Pretérmino con

Leuco.Perivent.

Características Clínicas y Cardiotocográficas

RN pretermino sin

sin Leuco. Perivent.

Casos Controles12 12

Pareados en EGUS craneo < dia 14Nacidos en un año

Si había un quiste > 3 mm de diametro en la región periventricular en el día 14 del

nacimiento

Lecomalacia Periventricular Antenatal

Por Ultrasonido del Cráneo Neonatal

Desaceleraciones

variables moderadas

< 0.05Anormalidades

del Cordón*

*Espiralamiento,torción excesiva,inserción velamentosa

7 (58.3%) 2 (16.7%)

Casos Controles(n=12) (n=12)

19 (80.0%) 3 (27.3%) < 0.05

Hallazgos Clínicos y

CardiotocográficosValor de

Clínica y Cardiotocográfia del Feto con

Leucomalacia Periventricular Pretérmino

Anormalidades del cordón umbilical

y frecuentes desaceleraciones variables

moderadas en el cardiotocograma fetal

esta asociado al desarrollo de leucomalacia

periventricular en RN pretérminos

Conclusión

Distocia Funicular

• Cordón corto• Cordón largo• Cordón delgado

• Procúbito de cordón• Prolapso de cordón• Laterocidencia de cordón• Vasa previa

Pelvis

Nudos Verdaderos de Cordón: Factores de Riesgos Asociados

69,139Partos simples sin anomalías

Soroka University, Israel1990-1997

• Gran multiparidad• Hipertensión crónica• Polihidramnios• Amniocentesis genética• Sexo fetal varón• Prolapso cordón/circular cordón

• Sufrimiento fetal • LA verde oscuro• Muerte fetal anteparto• Parto por cesarea

Analisis multivariado

Mayor frecuencia

Hershkovitz R, et al Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;98(1):36-9

• Hiperglicemia/diabetes gestacional• Polihidramnios• Amniocentesis genética• Sexo fetal varón

Nudos Verdaderos de Cordón Umbilical:Factores de Riesgos Independientes

69,139Partos simples sin anomalías

Soroka University, Israel1990-1997

Analisis deregresiónlogística múltiple

Los gestantes con feto varón, hiperglicemia/diabetes, polihidramnios,que son sometidas a amniocentesis

genética presentan un riesgo elevado de nudos verdaderos de cordón umbilical.

Los fetos de estas pacientes deben ser sometidas a un cuidadoso examen del cordón prenatalmente

Conclusión

Nudos Verdaderos de Cordón: Factores de Riesgos Asociados

Distocia Funicular: Prevalencia

• Depende de: – Presentación fetal– Edad gestacional– Estados de membranas– Ubicación placentaria– Anormalidades placentarias– Longitud del cordón– Condiciones médicas asociadas

1.2% Nudo verdadero

Cordón corto 10.0% Cordón largo 10.0%

12 a 25 por 10,000 Accidentes de cordón

Cordón delgado 10.0%

Distocia Funicular: Prevalencia

Longitud cordón umbilical y edad gestacional

Edad gestacional Percentil 10 Percentil 90

20 semanas 35 cm 48 cm28 semanas 45 cm 65 cm32 semanas 50 cm 70 cm

36 semanas 55 cm 75 cm40-42 semanas 60 cm 80 cm

Naeye R. Disorders of the Placenta, Fetus and Neonate: Diagnosis and Clinical Significance. Mosby Year Book, 1992, p.92-117

• Prematuridad• Mala presentación fetal• Polihidramnnios• Ruptura de membranas• Deformación de la pelvis osea• Anormalidades anatómicas del utero• Embarazo múltiple • Placenta previa

Condiciones Médicas Asociadas:Distocia Funicular

• Mal estado nutricional materno• Enfermedad genética• Hiperglicemía y diabetes

Distocia Funicular : Factores Causales

Hallazgo por ultrasonografía o examen

clínico del cordón umbilical interpuesto

entre la presentación fetal y el orificio

interno.

Presentación Funicular

Presentación Funicular: Prevalencia

• Variable :12 a 25/10000 embarazos

• Presentación fetal:– Vertex : 0.2 -0.4%– Nalgas: 3.5%– Hombro: 10%

Malapresentación Fetal es un Factor de Riesgo de Muerte Fetal y Neonatal

Fetos únicos Malapresentación24 a 36 semanas

692 4685

Fetos únicos Presentación vertex

24 a 36 semanas

• Nalgas 73% • Hombros 22% • Otras 5%

Presentación

Estudio Transversal

Demol S et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000 ;93:47-51

Mala Vertex pPresentación

Edad al nacer,sem 32.4 ± 3.5 34.2 ± 2.6 <0.0001Muerte perinatal 23.1% 10.1% <0.0001Oligohidramnios 9.2% 3.2% <0.0001

PEG 10.5% 5.9% <0.001Anomalías congénitas 11.0% 5.9% <0.001Abruptio placenta 8.7% 4.1% <0.0001Placenta previa 6.8% 2.5% <0.0001RPM 25.4% 16.6% <0.0001

Corioamnionitis 7.9% 2.9% <0.001

Prolapso de cordón 2.3% 0.6% <0.0001

Parto por cesarea 63.9% 19.1%; <0.0001

Malapresentación Fetal y Riesgo de Muerte Perinatal

Riesgo de Muerte Neonatal en Fetos únicos con Malapresentación comparado con Fetos únicoscon presentación vertex

Oddsratio

Intervalo Confianza 95%

Mortalidad neonatal

4.0Podálico 2.76 - 4.00Hombros 2.1 1.10 - 4.12Otros 7.3 2.72 - 20.0

*Ajuste multivariado para peso al nacer,parto cesarea, patología placentaria y corioamnionitis

2.2 1.36 - 3.63Podálico*

La presentación fetal de nalgas en

nacimientos pretérminos es un factor de

riesgo independiente de muerte neonatal

Malapresentación Fetal es un Factor de Riesgo de Muerte Fetal y Neonatal

Conclusión

Muerte Fetal Intra-parto: Factores de Riesgo

72,875Nacimientos fetos > 500 gr

Beer-Sheva, Israel1990-1997

Analisis deregresión logística múltiple

64 Muerte intraparto

Inversa

Peso al nacer

• Madres > 35 años• Polihidramnios• Anomalías congénitas• Malapresentación• Abruptio placentae • Prolápso de cordón

Directa

Sheiner E, et al. J Reprod Med 2000;45:419-24

Embarazos de mujeres > 35 años y fetos con

restricción del crecimiento, polihidramnios y

malapresentación deben ser vigilados

cuidadosamente durante el embarazo/parto para

disminuir el riesgo de muerte fetal intra-parto

Conclusión

Muerte Fetal Intra-parto: Factores de Riesgo

Sheiner E, et al. J Reprod Med 2000;45:419-24

Feto PEG e Hidramnios: Importancia Clínica

Fetos PEG Polihidramnios

0.22% (152/67806)

152 582

Fetos AEG Volumen

Amniótico normal

Caso - Control

Anomalías congénitas*

25% vs. 2.4% p<0.001

Historia previa*• Muerte perinatal• Tx infertilidad• Diabetes mellitus

Furman B, et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:31-6

PEG-Hidramnios AEG-Normal pMorbilidad

Parto distócico 5.9% 2.4% <0.05Abruptio placentae <0.001Malapresentación 14.5% 3.2% <0.001Prolápso de cordón 2.0% 0.2% <0.01Parto por cesarea 24.3% 8.2% <0.001

25.0% 2.4% <0.001

5.9% 0.7%

Anomalías congénitas

Muerte fetal anteparto 9.9% 0.3% <0.001Muerte neonatal 14.5% 0.3% <0.001Apgar bajo en 1 min 12.8% 2.1% <0.001

Apgar bajo en 5 min 11.7% 0.6% <0.001

El feto pequeño para la edad de gestación e

hidramnios tiene un elevado riesgo de

morbilidad/mortalidad, aún en ausencia de

anomalías congénitas anatómicas

Conclusión

¿Es importante el tiempo desde eldiagnóstico del prolápso de cordón

hasta el parto para mejorar el pronóstico neonatal?

Prolápso de Cordón: ¿Es importanteel tiempo del parto?

26,545Nacimientos fetos > 500 grHartford Hospital,1988-1994

Connecicut,USA

Casos distocia funicular

Prolapso cordón Cordón oculto48 17

65 (0.2%)

Prabulos AM, Philipson EH. J Reprod Med 1998 Feb;43:129-32

59 C-S 6 PV

Apgar bajo 5 min 0

Prolapso cordón

Asfixia neonatal 5 (10.4%)*

* Nacidos por cesarea y EG> 36 sem

Cordón oculto

9 (19%)

Asfixia neonatal

No Asfixia

Intervalo en minutos desde el Dx del prolapso de cordón hasta el nacimiento en, media (rango)

11 min (5-16)

20 min (2-77) p < 0.01

El intervalo de tiempo desde el diagnóstico

del feto con prolapso de cordón no es el

único factor que determina el pronóstico

neonatal o la asfixia neonatal

Conclusión

• Estado del Feto en el momento

del diagnóstico

• Estado del Cervix

• Intervención médica apropiada

Distocia Funicular : Prognóstico depende de

Distocia Funicular : Diagnóstico Clínico

• Desaceleraciones variables que mejoran con cambio

de posición/elevación de la presentación fetal.

• Alteración de los LCF después de rotura de las

membranas fetales que mejoran con decúbito lateral

izquierdo/amnioinfusión

• Visualización del cordón a través del cervix por

delante de la presentación fetal (malapresentación/

presentación flotante)

• Vasa previa: Dificil

• Visualización/Examen digital

• Procedimiento Hamaca (US): – Vejiga llena y paciente en Trendelenburg:

– Asas del cordón de la distocia funicular se

alejan del cervix.

– Los vasos previos que corren dentro de

las membranas no se mueven.

Presentación Funicular : Diagnóstico Diferencial

1) Determinar:

• Madurez fetal

• Viabilidad fetal

• Anomalías anatómicas fetales

Prolapso de Cordón : Manejo

2) Evitar la compresión del cordón hasta que

ocurra el parto por cesarea:

• Elevación con los dedos de parte fetal

• Elevación de la pelvis materna

• Llenado de la vejiga materna

3) Disponer de un equipo de Cesarea de

Urgencia

4) Realizar la cesarea de emergencia

5) Tiempo de resolución : < 20 minutos

Prolapso de Cordón : 25 Casos de Cesarea- Emergencia (Mayo 1997-Abril 1998)

pacientes

• 21% de cesareas- emergencia (25/118)

• 0.74% del total de cesareas ( 25/3,371)

• 0.15% del total de partos (25/16,267)

• Edad, años 30.6 (22-40)

• Primigrávidas 10 (40%)

• Multíparas 15 (60%)

• Cesarea previa 2 ( 8%)

• Edad Gestaciónal,sem 37 (30-41)

• Mayor 37 semanas 17 (68%)

características

Yeap ML et al. The Internet Journal of Gynecology and Obstetrics. 2001 Vol: 1n1

Prolapso de Cordón : Factores Asociados en25 Casos (Mayo 1997-Abril 1998)

• Ruptura de membranas 25 (100%)

• Parto no espontaneo 13 (52%)

• Multíparas 15 (60%)

• RPM 8 (32%)• Gestación < 37 sem 8 (32%)• Podálico 7 (28%)• Parto inducido 5 (20%)

• Anestesia general

• Tiempo de resolución 14.6 minutos (rango 7-32)

• No complicaciones anestesiológicas.

• No complicaciones quirúrgicas

• Estancia hospitalaria 4.2 dias (rango 2-8)

Prolapso de Cordón : Cesarea-Emergenciaen 25 Casos (Mayo 1997-Abril 1998)

• Peso al nacer, gr 3005 (1610 - 4500)

• Líquido amniótico verde 3

• Cortes superficiales 2

• UCI neonatal 1 (28 sem, RPM)

• No mortalidad

• No Apgar bajo

Prolapso de Cordón : Morbilidad Perinatalen 25 Casos (Mayo 1997-Abril 1998)

Apesar que el parto ocurra inmediatamente por

cesarea, la frecuencia de la morbilidad neonatal

puede ser alta, debida a la asociación con

prematuridad y anomalías congénitas.

Prolapso de Cordón : Conclusión

El prolápso del cordón umbilical es una emergencia

obstétrica con grave pronóstico para el feto si no es

tratada apropiadamente.

Todo servicio de atención obstétrica debiera de

disponer los recursos materiales y humanos

para realizar una cesarea de emergencia en

menos de 20 minutos a fin de reducir los riesgos

maternos y fetales en esta emergencia

Las pacientes deben ser instruidas para

que acudan a la emergencia en caso de

perdida de líquido por la vagina.

Prolapso de Cordón : Prevención

La intervención obstétrica contribuye

al 47%-74% de los prolapso de cordón umbilical.

Usta IM, Mercer BM, Sibai BM. Am J Perinatol 1999;16:479-84

Intervención Médica

Se debe evitar la ruptura de las membranas

antes del periodo de dilatación

Prolapso de Cordón : Prevención

La Gran Lección

¿Por qué Espiralamientode los Vasos del CordónUmbilical Favorece el Crecimiento - Desarrollo yel Bienestar Fetal?

PLACENTA

ArteriaumbilicalVenaumbilical

PLACENTA

pHpO2pCO2

PLACENTA

Cordón Umbilical: Resumen

1. Constituye un tejido fetal2. Sistema vascular 3. Morfología esta en relación con la función placentaria y el desarrollo fetal

Cordón Umbilical: Resumen

4. Las vueltas vasculares constituye un sistema de bomba vascular que permite el suministro adecuado de nutrientes al feto5. La ausencia de vueltas vasculares del cordón se asocia a mal pronóstico fetal y neonatal

distocia funicular

Health & Medicine

distocia osea emc

distocia uterina

capitulo 7 - distocia

distocia de presentaciÓn cefÁlica

distocia bovina

7. distocia

distocia dinámica

thick funicular

paranapiacaba museu funicular

distocia de hombro.pptx

9- distocia funicular

funicular shell design exploration - eth z · funicular...

distocia dinamica bren

distocia funicular

the pendular-funicular liquid transition and … · the...

11897540 distocia mecanica distocia dinamica

distocia 12

distocia hombros

distocia hombro