dr. marco garnique moncada · 2016-12-13 · • el endometrio con mioma submucoso hay alteración...

MIOMECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

Ginecólogo Obstetra

Máster en Reproducción Humana

DR. MARCO GARNIQUE MONCADA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Neoplasia más común 25% - 35% - 70%.

Hasta 1950 el tto: Histerectomía Abierta.

Hasta 1980 el tto: Miomectomía por laparatomía.

Al 2016 el tto: Miomectomía Laparoscópica.

MIOMECTOMÍA

INDICACIÓN PRECISA PARA LA CIRUGÍA

DISCUSIÓN SOBRE LAS ALTERNATIVAS

CLASIFICACIÓN Y MAPEO DE LOS MIOMAS

Munro MG, eal. The FIGO Classification System (“PALM-COEIN”) Int J Gynaecol Obstet 2011;113:3–13.

CLASIFICACIÓN Y MAPEO DE LOS MIOMAS

Munro MG, eal. The FIGO Classification System (“PALM-COEIN”) Int J Gynaecol Obstet 2011;113:3–13.

CLASIFICACIÓN Y MAPEO DE LOS MIOMAS

HISTEROSONOGRAFÍA

EN BUSCA DE PATOLOGÍA ENDOCAVITARIA . . .

TUMORES ENDOCAVITARIOS

– PÓLIPOS

– HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

– MIOMAS SUBMUCOSOS

– MIOMAS INTRAMURALES QUE DEFORMAN DE LA LÍNEA ENDOMETRIAL.

Qué es esto ?

MIOMAS

MIOMAS

• El impacto de los miomas que no deforman la cavidad es aún controversial.

• Es ampliamente aceptado que los miomas submucosos sí afectan la implantación.

• El endometrio con mioma submucoso hay alteración en la expresión de genes y citosinas del endometrio pre implantatorio.

Stovall D y col. Uterine leiomyomas reduce the efficacy of assisted reprodction cycles. Hum Reprod. 1998;13:192-7 Johnson G y col. Uterine leiomyomata and fecundability in the Right from the start study. Hum Reprod.2012:2991-7

SANGRADO INTRAOPERATORIO.

DOLOR POST QX.

ADHERENCIAS POST QX.

DOLOR O DISCONFORT CRÓNICO.

ANTIESTÉTICA.

MIOMECTOMÍA

MIOMECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

• EQUIPO QUIRÚRGICO ESPECIALIZADO.

• ABORDAJE QUIRÚRGICO.

• TÉCNICAS DE CONTROL DE HEMORRAGIA.

• MATERIAL ADECUADO QUE PERMITA LA CIRUGÍA.

• MORCELADOR.

Todos los puertos por fuera de la prominencia del mioma.

Dos ipsilaterales: enucleación y sutura.

Uno contralateral: cualquier asistencia.

Uno suprapúbico: atornillar al mioma.

Evaluación de todos los hallazgos.

Vasopresina intralesional.

Incisión transversa.

La enucleación del mioma por tracción y contratracción.

Realizar hemostasia con coagulación bipolar.

TÉCNICA

Suturar el lecho del mioma con surget cruzado en

múltiples capas. (vicryl N° 1-0).

Minimizar la exposición, aplicando sutura en la capa más

superficial de la subserosa.

Minimizar el volumen del nudo.

Irrigación copiosa.

Retirar el mioma con un Morcelador.

TÉCNICA

CONCLUSIONES:

La miomectomía laparoscópica con ligadura de las arteria uterinas es un PROCEDIMIENTO FACTIBLE.

La ligadura de las arteria uterinas EN SU RAMA ASCENDENTE O EN SU ORIGEN EN LA ARTERIA ILIACA

INTERNA, reduce considerablemente la pérdida sanguínea durante la miomectomía, también ayuda a DISMINUIR SU

VOLUMEN Y EN LA RECURRENCIA DE MIOMAS.

METODO:

Selección de estudio:

Todos los ensayos clínicos controlados aleatorizado, que

comparen 2 métodos de cirugía para la miomectomía.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

(1) sea pruebas controladas aleatorizadas;

(2) Que compare el método laparoscópicos y abierta; en la miomectomía.

(3) Documente claramente la técnica operatoria.

(4) reporte claramente las indicaciones de la cirugía para cada uno de los grupos laparoscópicos y abiertos;

(5) cuándo dos estudios fueron reportados por la misma institución y / o los autores, ya sea el de mejor calidad o la publicación más reciente fue incluida en el análisis;

(6) el método laparoscópico fue expresado para ser laparoscopía convencional del gas.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Los estudios quedaron excluidos del análisis si

(1) los resultados de interés no fueron claramente

reportados;

(2) si fue imposible extraer o calcular los datos de los

resultados publicados;

(3) Si hubo parcialidad considerable entre autores,

centros, o cohorte.

(4) Ensayos controlados no aleatorizados

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

CARACTERÍSTICA DE LOS ESTUDIOS.

META-ANÁLISIS RESULTADOS DE LOS

PARÁMETROS OPERATIVOS

Disminución de HB

• Se encontró que la disminución de Hb es menos en los pacientes intervenidos por Laparoscopía Vs miomectomía abierta en -1,07mg/dl (95%CI, -1.22 mg% a -0.92 mg%, P < 0.00001).

META-ANÁLISIS RESULTADOS DE LOS

PARÁMETROS OPERATIVOS

• Pérdida sanguínea.

Se encontró que la pérdida sanguinea es menos en los pacientes intervenidos por

Laparoscopía Vs miomectomía abierta en - 34.12 mL (95%CI, -58.64 mL a -9.6 mL,

P = 0.006) sin heterogeneidad significativa.

META-ANÁLISIS RESULTADOS DE LOS

PARÁMETROS OPERATIVOS

• Intensidad de dolor post operatorio.

Se encontró que la intensidad del dolor fue significativamente mas bajo en los

pacientes por miomectomía laparoscópica en 2,26 puntos por debajo en la escala

del dolor comparada con la miomectomía abierta

META-ANÁLISIS DE LAS COMPLICACIONES.

De Complicaciones generales. Fiebre T>38C luego de 24h post operado

ITU

Hematoma pared

Infeccion de herida.

Sangrado que no requiere transfusión

Se encontró que el OR de la Miomectomía Laparoscopía fue de 0,47 (95%CI, 0.26,

0.85, P = 0.01) por tanto SE CONCLUYE QUE HAY MENOS COMPLICACIONES

COMPARADO CON LA MIOMECTOMÍA ABIERTA.

META-ANÁLISIS DE LAS COMPLICACIONES.

Complicaciones Mayores

Embolia pulmonar.

Flebitis profunda.

Hemorragia que requiere transfusión.

Peritonitis.

La tasa global de complicaciones mayores son comparadas en

ambos grupos. The OR para LM fue 0.49 (95%CI, 0.09, 2.70, P =

0.41) aunque sin significancia estadística.

META-ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS A LARGO

PLAZO.

Recurrencia .

No hubo diferencia significativa entre las técnicas de abordaje,

en la recurrencia de miomas.

META-ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS A LARGO

PLAZO.

Embarazo.

No hubo diferencia significativa entre las técnicas de abordaje,

en las embarazos posteriores.

MIOMECTOMÍA LPC

CONCLUSIONES

VENTAJAS:

Menor trauma Quirúrgico.

Menor pérdida sanguínea.

Menor Morbilidad post qx.

Menor tiempo de Recuperación y estancia Hosp.

Algunas adherencias postqx. (35% vs 90% a más)

Más cosmética.

Mejor confort de la paciente.

Mejor desarrollo del embarazo ?

La magnificación permite una cuidadosa

disección microqx.

Malzoni M, eal. Laparoscopy versus minilaparotomy in women with symptomatic uterine myomas: short-term and fertility results. Fertil

Steril 2010;93:2368–73.

DESVENTAJAS:

Dificultad técnica.

Riesgo de Hemorragia.

Riesgo de Rotura uterina durante el embarazo

CONCLUSIONES

Parker WH, Einarsson J, Istre O, Dubuisson JB. Risk factors for uterine rupture after laparoscopic myomectomy. J Minim Invasive Gynecol

2010;17:551–4. 127. Dicle O, Kücükler

La miomectomía laparoscópica realizada por

cirujanos Experimentados, es considerada

una técnica segura.

CONCLUSIONES

Sinha R, Hegde A, Warty N, Patil N. Laparoscopic excision of very large myomas. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;10:461–8.