emesis en elembarazo

EMESIS EN EL EMBARAZOSalomón Valencia Anaya

Naúseas y vómitos esporádicos que no alteran el estado general ni correcta alimentación de paciente.

Más intensos por la mañana.

EMESIS NORMAL DEL EMBARAZO

EMESIS NORMAL DEL EMBARAZO75 – 85 % de gestantes

Inicio: 1er y 2do periodos menstruales ausentes.

Fin: 14 a 16 semanas.En 80% náusea dura todo el día.

EMESIS NORMAL DEL EMBARAZOMANEJOEs útil consumir pequeñas comidas a intervalos más frecuentes, pero dejar de comer antes de la saciedad.

Jengibre podría ser eficaz (Borreli, 2005).Vitamina B6 + Doxilamina.Fenotiazina.Antagonistas de H1.

Diferenciar de Hiperémesis

gravídica, forma más severa de náuseas y vómitos que afecta en promedio 1/ 200

embarazadas

Cetosis por inanición

Trastornos hidroelectrolíticos

Trastornos ácido base

AJOG

AJOG

HIPEREMESIS GRAVíDICASalomón Valencia Anaya

HIPEREMESIS GRAVíDICA

Vómito tan grave que

produce pérdida de peso,

deshidratación, alcalosis por pérdida de

ácido clorhídrico e

hipopotasiemia.

La acidosis sobreviene por ayuno

parcial

A veces hay disfunción hepática

transitoria

CRITERIOS HIPEREMESIS GRAVÍDICA1 o más de los siguientes:

Persistent symptoms that have led to attendance at the hospital, and the need for intravenous(IV) therapyWeight loss of > 4 kg (or >5%1) since conception associated with persistent vomiting/anorexia

Lack of response to usual antiemetic and other medications

GUIDELINE. King Edward Memorial Hospital

HIPEREMESIS GRAVíDICADIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Emesis Hiperemesis Nauseas y vómitos esporádicos

Nauseas y vómitos persistentes e incoercibles

No altera el estado general

Alteración del estado general

No impide su correcta alimentación

Impiden la correcta alimentación de la gestante (Baja de Peso >5% Peso corporal)

HIPEREMESIS GRAVíDICADiagnóstico

1. Establecer el diagnóstico de gestación. 2. Diferenciar entre una emesis simple del embarazo

y una hiperemesis gravídica.3. Anamnesis ,y exploración física4. solicitar pruebas de laboratorio:

- hemograma - pruebas de coagulación- ionograma (hiponatremia, hipocaliemia, hipocloremia)- proteínas totales- pruebas de función hepática y pancreática- análisis de orina

5. β-HCG seriada , ecografía obstétrica , urocultivo ,ecografía hepatobiliar, hormonas tiroideas , fondo de ojo.

ETIOPATOGENIA

Hormonal : hCG, progesterona, estrógenos• Progesterona retraso motilidad gástrica.

Psicológica: medio ambiente psico-social• Mas frecuente en gestación no deseada, personalidad

inmadura, histeria, primíparas, mayores de 35 años.Fisiológica: disfunción TGI• Alteracion del pH gastrico, infeccion por H. pylori.

ETIOPATOGENIA

Factores hormonales: b-hCG, hiperestrogenismo, T4

HcG, Estrógenos, Progesterona,

Leptina, Hormona de crecimiento placentario,

Prolactina, Tiroxina, Hormonas

Adrenocorticales

HIPEREMESIS GRAVíDICAFactores de riesgo

Hyperthyroid disorders RR 4.5Psychiatric illness RR 4.1Previous molar pregnancy RR 3.3Preexisting diabetes RR 2.6Gastrointestinal disorders RR 2.5Asthma RR 1.5Smoking RR < 1.5Maternal age older than 30 RR < 1.5Singleton female pregnancies, RR < 1.3Pregnancies with multiple male fetuses RR < 1.3Male and female combinations RR < 1.3

Fell DB, Dodds L, Joseph KS, Allen VM, Butler B. Risk factors for hyperemesis gravidarum requiring hospital admission during pregnancy. Obstet Gynecol. 2006 Feb;107(2):277-84.

HIPEREMESIS GRAVíDICAFactores de riesgo

• ↑ riesgo de déficit de Hierro Gestacional.

• No ↑ riesgo de Preeclampsia ni Hiperemesis Gravídica.

Helicobacter

pylori

Williams OBSTETRICIA 23ra ed.

Factores que ↑ riesgo de ingreso al hospitalHipertiroidis

moEmbarazo molar previoDiabet

esAsmaEnfermedades

digestivas

CUADRO CLÍNICO Náuseas y vómitos intensos de predominio matinal. Sialorrea y modificaciones del apetito y del gusto. Epigastralgia y hematemesis. Aliento fétido. Pérdida de peso. Signos de deshidratación (mucosas secas y pálidas) Síntomas neurológicos, encefalopatía, ictericia, hipertermia,

confusión, letargo.

Duración prolongada de los síntomasPérdida de peso objetiva (>5%)

Deshidratación clínicaAlteraciones hidroelectrolíticas

Deterioro nutricional o metabólico progresivo.

Criterios de internamiento

HIPEREMESIS GRAVíDICAFactores que agravan el cuadro clínico

GUIDELINE. King Edward Memorial Hospital

HIPEREMESIS GRAVÍDICA: COMPLICACIONES

Sx. Boerhaave (desgarro esofágico)

EEG anormal (30%)

↑ Cinc ↓ Cobre

IRA

Depresión

Encefalopatía de Wernicke

Desgarro de Mallory-Weiss

Neumomediastino

Neumopericardio

Neumotórax

HDA

Hipoprotrombinemia: ↓ Vit. K

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• TGI: gastroenteritis, abdomen agudo• SNC: migraña, tumor vestibular• Trastornos metabólicos y endocrinológicos• TGU: PN, torsión de quiste ovárico • RAMs, toxinas• Psicógenas

Patología no secundaria al embarazo

• Embarazo molar• Gestación múltiple

Patología secundaria al embarazo

ThyrotoxicosisDiabetic ketoacidosisAddison diseaseHypercalcemiaGastritisGastroparesisPeptic ulcer diseasePancreatitisAppendicitis

Acute fatty liver of pregnancyBowel obstructionHepatitisKidney stoneUrinary tract infectionUremiaDrug-induced vomitingMigrainesCentral nervous system diseaseVestibular disease

Wegrzyniak LJ, Repke, JT, Ural SH. Treatment of Hyperemesis Gravidarum. Rev Obstet Gynecol. 2012; 5(2): 78–84.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

CRITERIOS DE INTERNAMIENTODuración prolongada de los síntomas

Pérdida de peso objetiva (> 5% del peso pregestacional)

Deshidratación clínica

Alteraciones hidroelectrolíticas

Deterioro nutricional o metabólico progresivo

HospitalizaciónAmbiente tranquiloReposo

absolutoVisita restring.

NPO

• Balance HEL

• Peso control diario

• Psicoterapia de apoyo

TRATAMIENTOMEDIDAS GENERALES

MANEJO HIDROELECTROLÍTICO

∞Hidratación∞Sueroterapia

∞Reposición electrolitos

2-3L/24h 30-40 cc/kg/d ) alternando con Dextrosa al 5%.

Diuresis >1000 cc/24h

Sodio

Cloro

Potasio

Suero salino hipertónico Ó

Si Na < 115 mEq/l

60-150 mEq de NaCl / 24 h

10 mEq/hSi [ ] Sérica de K > = 2,5 mEq/lSi [ ] Sérica de K< = 2 mEq/l+ transtornos EKG *No sobrepasar 100-200 mEq/ 24h

40 mEq/h

TRATAMIENTOEvitar alteraciones neurológicas

∞ Piridoxina (Vit B6) 100 mg/d∞ Tiamina (Vit B1) 100 mg/d∞ Vit C 1g/d

Bedoyecta1 amp /d

Vit B12 10 000 mcgVit B1 100 mg

Vit B6 50 mg

ANTIEMÉTICOSPRIMERA LÍNEA Phenothiazines – Prochlorperazine (Stemetil) 12.5 mg deep IM

or 25mg rectal suppository followed after 6 hours by oral or rectal maintenance dose 5- 10mg 2-3 times daily 2. Antihistamines.

Cyclizine (valoid) by IM or IV injection. Cyclizine lactate 50 mg x 3 per day or by mouth cyclizine hydrochloride 50 mg up to 3 times daily. 3.

Metoclopramide (Maxalon). By mouth or IM injection over 1-2 minutes 10mg x 3 daily. Reduce dose to 5mg in patients

Guideline for Hyperemesis Gravidarum in pregnancy. Royal-Cornwall Hospital

ANTIEMÉTICOSSEGUNDA LÍNEA Ondansetron – 4-8mg IV 12 hourly for 2 doses then 8mg 12

hourly orally or 16mg PR daily

Guideline for Hyperemesis Gravidarum in pregnancy. Royal-Cornwall Hospital

ANTIEMÉTICOSTERCERA LÍNEA Steriods .Hydrocortisone 100mg bd initially followed by

Prednisolone 20mg bd for 7 days, reducing the dose thereafter.

El tratamiento con pulsos de hidrocortisona fue superior a la metoclopramida para reducir

vómito y readmisiones intrahospitalarias

(Williams. OBSTETRICIA. 23 ED).

Guideline for Hyperemesis Gravidarum in pregnancy. Royal-Cornwall Hospital

GUID

ELIN

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Dimenhidrinato 50 mg EV c/6hMetoclopramida 10 mg EV c/8 hRanitidina 50 mg EV c/ 8 h

Diazepam 10 mg EV (ansiedad)Esteroides

Metilprednisolona 16 mg c/ 8h x 3d

Si es refractaria

Wegrzyniak LJ, Repke, JT, Ural SH. Treatment of Hyperemesis Gravidarum. Rev Obstet Gynecol. 2012; 5(2): 78–84.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

NE

J Gui

delin

e

Psicoterapia y Terapia conductual.

En casos que persista el cuadro clínico y empeoramiento se solicitará la interconsulta con Psiquiatría.

TRATAMIENTO ALTERNATIVO

NUTRICIÓN ENTERAL INDICACIONESSignificant weight loss or failure to achieve an appropriate gestational weight gainInability to tolerate oral feeding despite antiemetic treatmentMultiple hospital admission for hyperemesis gravidarumPoor nutritional statusSignificant vitamin deficiencies

Sonda nasoyeyunal hasta por 21 días

Gastrostomía endoscópica percutánea

con acceso yeyunal

Williams. OBSTETRICIA. 23 ED.

GUIDELINE. King Edward Memorial Hospital

NUTRICIÓN PARENTERAL (16%)

COMPLICACIONESSepticemia del cateter (25%)Trombosis Endocarditis infecciosa

Williams. OBSTETRICIA. 23 ED.

INICIO DIETA ORAL

Gradual

24 hrs sin vómitosInicio líq. Tolerancia oralAlimentos espesos

Sin olores fuertes

Antieméticos VO

TRATAMIENTO AMBULATORIOCRITERIOS DE

ALTA48 hrs sin

sintomatología+dieta general

Curva de peso en ascenso

Correcta hidratación

Normalización de los electrolitos y del

equilibrio acidobásico.

Medidas higiénico dietéticas Comidas fraccionadas Dieta hepatoprotectora Evitar alimentos calientes Evitar condimentos Evitar bebidas gaseosas, alcohol,

drogas

Medicación Vit B6 100 mg/d Vit B1 100 mg/d Metoclopramida 10 mg VO antes de

comidas

Tasa de reingreso: 25-35 %

Gracias