farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen vård

Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen vård

Rekommendationer från workshop november 2007 i samarbete mellan

Läkemedelsverket och Strama

2

HuvudbudskapNLI

• Antibiotika vid nedre luftvägsinfektioner ska bara användas på strikta indikationer

• För en patient med oklar nedre luftvägsinfektion utan allmänpåverkan rekommenderas aktiv exspektans alternativt fördröjd antibiotikaförskrivning

• Ingen dokumenterad nytta föreligger av antibiotikabehandling vid akut bronkit oavsett om bronkiten orsakats av virus, mykoplasma eller klassiska bakterier

3

HuvudbudskapNLI forts.

• Antibiotika är inte heller indicerat vid akuta exacerbationer av kronisk bronkit/KOL utan missfärgade upphostningar

• Lungröntgen behöver sällan utföras initialt, inte heller kontroll av CRP. Om CRP kontrolleras ska värdet alltid bedömas i relation till sjukdomsdurationen

• Betalaktamantibiotika ska doseras tre gånger dagligen till både barn och vuxna

• Vid utebliven förbättring hos barn efter tre dygns penicillinbehandling kan man byta till erytromycin om misstanke om mykoplasmapneumoni föreligger

4

FörekomstPatienter med luftvägsinfektioner är vanliga inom primärvården

• Utgör 10-30 % av alla konsultationer i de nordiska länderna

Det är viktigt att identifiera patienterna som har pneumoni pga

• Avsevärd morbiditet

• Viss mortalitet

5

Förekomst forts.

Nedre luftvägsinfektioner (NLI)

• Akut sjukdom med hosta, feber och minst ett annat nedre luftvägssymtom (sputumproduktion, dyspné, väsande andning och bröstsmärta)

• 25% av de patienter som söker för luftvägsinfektioner har NLI

6

Epidemiologi• 1 -10% av befolkningen i europeiska länder

söker årligen sjukvård för samhällsförvärvad NLI

• Omkring 10-15 % av dessa patienter har lunginflammation (pneumoni)

• Incidensen av NLI är som högst under vintermånaderna

• Influensavirus är en viktig sjukdomsorsak

7

Epidemiologi

• Årliga incidensen av pneumoni är ca 1% och ökar med stigande ålder

• Hos barn är luftvägsinfektioner inklusive pneumoni den ledande orsaken till sjuklighet

• Hos barn anges frekvensen pneumonier till 3 – 4 % per år under de första fem levnadsåren, till 1 – 2 % hos äldre barn

8

Etiologi vuxna

• Akut bronkit orsakas oftast av virus

• Pneumoni orsakas vanligen av bakterier

9

Etiologi vuxna

Pneumoni:

• Streptococcus pneumoniae är den vanligaste orsaken till pneumoni hos vuxna i både öppen och sluten vård

• S. pneumoniae och Haemophilus influenzae är vanliga orsaker i alla åldersgrupper

• Mycoplasma pneumoniae-infektion är vanligare i yngre åldrar men kan förekomma i alla åldersgrupper

10

Etiologi vuxna

• Tuberkulos är en viktig differentialdiagnos

vid långvarig hosta om patienten tillhör riskgrupp t.ex.

• uppväxt i område med hög tuberkulosförekomst

• exponering för tuberkulos

11

Etiologi vuxna

Exacerbation av KOL

• 2/3 av exacerbationer av KOL har infektiös orsak

• Virus och bakterier är ungefär lika vanliga agens

• Dubbelinfektion är ofta förekommande

• Vanligaste bakteriella agens är H. influenzae, S. pneumoniae och Moraxella catarrhalis

• Rhinovirus är vanliga virusagens

12

Etiologi barn

• Förekomst av viruspneumonier är högre hos förskolebarn än hos vuxna

• Hos barn under 2 års ålder dominerar RS-virus

• Förekomst av bakteriella pneumonier är dock lika hög som hos vuxna

13

Etiologi barnPneumoni

• Sjukdomsorsaken vid pneumoni varierar avsevärt med årstiden, barnets ålder och vaccinationsinsatser

• S. pneumoniae, som förekommer vid 1/3 av alla infektioner är den vanligaste bakteriella infektionen

• H. influenzae näst vanligast

• M. pneumoniae är vanligare bland äldre barn

• Samtidig virus- och bakterieinfektion hos 20 % av barnen, huvudsakligen i åldern 1 – 4 år

14

Etiologi barn

• Virus och bakterier som förorsakar pneumoni kan också ge lindrig luftvägsinfektion hos barn

• Vid obstruktiva andningsbesvär hos barn dominerar rhinovirus, RS-virus och influensavirus

15

Mikrobiologisk diagnostik

• Bra snabbdiagnostik anpassad för öppen vård saknas

• Virologisk diagnostik på nasofarynxsekret är av värde för att fastställa de första lokala fallen av RSV- och influensainfektioner i början av epidemierna varje år.

• Odling är den vanligaste metoden att fastställa förekomst av S. pneumoniae, H. influenzae och M. catarrhalis och en förutsättning för att påvisa antibiotikaresistens

16

Mikrobiologisk diagnostik

• Bakterieodling från sputum eller nasofarynx bör övervägas hos vuxna patienter med pneumoni som vistats i område med hög antibiotikaresistens eller vid terapisvikt

• Aktuellt resistensläge för utvalda luftvägspatogener hittas via www.strama.se

• Serologi kräver parade sera och har därför sällan någon plats i rutindiagnostiken

17

Mikrobiologisk diagnostik

• Man bör man välja snabbtester som påvisar antigen

Snabbtester för luftvägsvirus:

Antigentester finns för detektion av RSV och influensavirus från nasofarynxsekret

Snabbtester för bakteriella agens:

• Mest etablerade är antigentester för påvisande av legionella och pneumokocker från urinprover.

• Testerna är inte validerade på öppenvårdspatienter

18

Mikrobiologisk diagnostik

Slutsats

Mikrobiologisk diagnostik är ofta av begränsat värde för den akuta handläggningen vid nedre luftvägsinfektioner i öppenvård. Bakterieodling från sputum (vuxna och barn) eller nasofarynx (enbart vuxna) bör dock övervägas hos patienter med säker eller sannolik pneumoni.

19

Farmakologisk översiktLäkemedel mot hosta:

• Det saknas modern dokumentation av hostdämpande läkemedel

• Placeboeffekten är stor vid symtomatisk hostdämpning

• Det saknas evidens för ”slemlösande medel”

• Således saknas evidens för rekommendation av farmakologisk behandling av hosta i samband med luftvägsinfektioner

20

Farmakologisk översiktProfylaktisk behandling mot nedre luftvägsinfektioner Vaccination mot influensa:

• I Sverige finns idag inaktiverade tri-valenta vacciner som innehåller:

2 influensa A-stammar samt 1 influensa B-stam

• Vaccination kan minska risken för allvarliga komplikationer och död i samband med influensa

• Skyddseffekten mot klinisk influensa hos unga friska personer är liten, bara ca 15%, och frånvaron från arbete/skola reduceras endast marginellt

21

Farmakologisk översiktProfylaktisk behandling mot nedre luftvägsinfektioner

Vaccination mot influensa forts.Rekommendationer:

Årlig influensavaccination rekommenderas till personer som har förhöjd risk att drabbas av komplikationer som följd av influensasjukdomen

• Patienter > 65 år

• Oavsett ålder vid följande riskfaktorer:

sjukhemsboende eller motsvarande, kronisk hjärtsjukdom och då framför allt hjärtsvikt, kronisk lungsjukdom, instabil diabetes mellitus och andra metabola sjukdomar, kronisk njursvikt, cancersjukdom eller gravt nedsatt immunförsvar.

22

Farmakologisk översiktProfylaktisk behandling mot nedre luftvägsinfektioner

Vaccination mot pneumokockinfektion

• Ett 23-valent vaccin (PPV23) - innehåller kapselpolysackaridantigen från vardera av 23 olika pneumokockserotyper

• Ett proteinkonjugerat vaccin (PCV7) - bättre immunogent hos små barn

23

Farmakologisk översiktProfylaktisk behandling mot nedre luftvägsinfektioner

Vaccination mot pneumokockinfektion forts.

Vaccination av vuxna med PPV23:

• bra immunstimulering, även hos äldre personer

• antikroppshalten sjunker gradvis och når ursprungsnivån efter 3-10 år

• vid en första revaccination svarar äldre patienter något sämre än vid primovaccinationen

• allvarliga biverkningar är mycket ovanliga

24

Farmakologisk översiktProfylaktisk behandling mot nedre luftvägsinfektioner

Vaccination mot pneumokockinfektion forts.

Vaccination av vuxna med PPV23 forts:

• ger ett ca 50%-igt skydd mot invasiv pneumokocksjukdom (IPS) hos äldre och kroniskt sjuka personer

• ger också ett gott skydd mot IPS hos splenektomerade patienter

• bevis för skyddseffekt saknas hos övriga grupper av immunsupprimerade inklusive HIV-infekterade patienter

25

Farmakologisk översiktProfylaktisk behandling mot nedre luftvägsinfektioner

Vaccination mot pneumokockinfektion forts.

Vaccination av barn med PCV7:

• inga riktigt allvarliga biverkningar finns rapporterade

• ger en > 90%-ig skyddseffekt mot IPS samt en ca 20-30%-ig skyddseffekt mot röntgenverifierad pneumoni

26

Farmakologisk översiktProfylaktisk behandling mot nedre luftvägsinfektioner

Vaccination mot pneumokockinfektion forts

Rekommendationer:

• Vaccination med PPV 23 rekommenderas till immunkompetenta vuxna och barn över 5 års ålder med ökad risk för pneumokockinfektion

detta gäller personer som är > 65 år, samt de som oavsett ålder är sjukhemsboende eller motsvarande, har kronisk hjärt-lungsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, kronisk leversjukdom, diabetes mellitus, demens, epilepsi eller likvorré.

Vidare bör patienter med funktionell eller anatomisk aspleni vaccineras.

• Revaccination en gång rekommenderas till splenektomerade och bör övervägas till övriga grupper, när det gått >5 år sedan primovaccinationen

27

Farmakologisk översikt Profylaktisk behandling mot nedre luftvägsinfektioner

Vaccination mot pneumokockinfektion forts.

Rekommendationer forts:

Det 7-valenta konjugerade pneumokockvaccinet rekommenderas till barn < 5 års ålder

Socialstyrelsen har föreslagit att vaccinet införlivas i barnvaccinations-programmet

28

Farmakologisk översikt

Antibiotika vid nedre luftvägsinfektioner skall bara användas på strikta indikationer

29

Farmakologisk översikt

Penicilliner

Fenoximetylpenicillin (PcV)

• God effekt mot känsliga pneumokocker

• Dålig effekt mot H. influenzae

• Kort halveringstid- bör doseras minst tre gånger per dygn

• Liten påverkan på normalfloran

30

Farmakologisk översiktPenicilliner forts

Amoxicillin

• Bra mot känsliga och intermediärt känsliga pneumokocker samt mot icke beta-laktamasproducerande H. influenzae

• Relativt kort halveringstid - bör doseras tre gånger per dygn

• Selektion av resistenta gramnegativa bakterier i tarm och luftvägar förekommer- ska därför användas sparsamt

31

Farmakologisk översiktPenicilliner forts

Amoxicillin-klavulansyra

• God effekt mot beta-laktamas producerande H. influenzae, M. catarrhalis och S. aureus ( ej MRSA)

• Diarré är vanligare än för amoxicillin- sannolikt större ekologisk störning

32

Farmakologisk översiktCefalosporiner

Risk för selektion av multiresistenta bakterier, inklusive pneumokocker och ESBL-producerande gramnegativa tarmbakterier.

Antibiotika-associerad diarré, inklusive Clostridium difficile-associerad diarré förekommer oftare med cefalosporiner än med orala penicilliner

33

Farmakologisk översiktDoxycyklin

• God aktivitet mot pneumokocker, H. influenzae, M. catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae och M. pneumoniae

• Ökande resistens hos pneumokocker- för närvarande cirka 7%

• Fotosensibilisering och diarréer

34

Farmakologisk översiktTrimetoprim-sulfa

• Bra mot pneumokocker, H. influenzae, M. catarrhalis och flertalet gramnegativa enterobakterier

• Ökad förekomst av resistens under det senaste decenniet

• Allergi kan vara en allvarlig biverkan

35

Farmakologisk översiktMakrolider och klindamycin

Erytromycin

• God effekt mot pneumokocker, M. catarrhalis, C. pneumoniae och M. pneumoniae

• Dålig effekt mot H. influenzae.

• Ökande resistens hos pneumokocker

• Nedsatt känslighet för penicillin ökar risken för erytromycinresistens

Azitromycin• In vitro-aktivitet som erytromycin

• Lång halveringstid medför stor risk för resistensutveckling

36

Farmakologisk översikt

Makrolider och klindamycin forts.

Klindamycin

• Bra mot makrolidkänsliga pneumokocker samt mot S. aureus

• Ökad risk för C. difficile associerad diarré

Fluorokinoloner

• Inte förstahands- eller andrahandsalternativ vid behandling av NLI

37

NLI hos vuxna

Definitioner

Pneumoni (lunginflammation):

• Symtom/statusfynd förenliga med akut nedre luftvägsinfektion i kombination med lungröntgenförändringar

• Symtom talande för pneumoni är feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta.

• Statusfynd är fokalt nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) och dämpning vid perkussion

38

NLI hos vuxna

Definitioner forts.

Akut bronkit (luftrörskatarr):

• Nytillkommen hosta med eller utan slembildning som led i en luftvägsinfektion och där hostan inte är orsakad av annan bakomliggande lungsjukdom.

• Orent andningsljud bilateralt

• Lätt obstruktivitet är inte ovanligt

• Normal lungröntgen

39

NLI hos vuxna

Definitioner forts.

Akut exacerbation av kronisk bronkit/KOL:

• Episodiskt förekommande försämring av grundsjukdomen som karakteriseras av ett eller flera av symtomen ökad dyspné, ökad sputumvolym och ökad sputumpurulens

40

NLI hos vuxna

Diagnostik öppen vård:

• Inte lungröntga alla

• Diagnos via anamnes och kliniska fynd

• Hos äldre patienter kan nedsatt allmäntillstånd vara enda symtom på pneumoni

• Eventuellt CRP-värde måste relateras till sjukdomsdurationen

Vid virusinfektioner är CRP nivåerna högst dag 3-4 varefter de vid okomplicerat förlopp sjunker till < 10 mg/L efter 7-10 dagar

41

NLI hos vuxnaDiagnostik forts:

Sannolik akut bronkit

• Opåverkad patient med ofta besvärande hosta som vanligen pågår cirka tre veckor

• Utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma, och utan fokala kliniska auskultationsfynd

• Förekomst av missfärgade upphostningar avgör inte behov av antibiotikabehandling

• Mätning av CRP behövs inte

• Ej antibiotikabehandling

• Om misstanke på obstruktivitet bör spirometri utföras (bronkdilaterande läkemedel kan ges på prov)

42

NLI hos vuxna

Diagnostik forts:

Sannolik pneumoni

• En påverkad patient med statusfynd som takypné (> 20/min) eller takykardi (> 120/min) och typiska symtom och statusfynd har sannolikt pneumoni

43

NLI hos vuxna

Diagnostik forts:

Oklar nedre luftvägsinfektion

• Vid mindre tydlig klinisk bild men CRP>100 mg/L är diagnosen pneumoni också sannolik

• Även vid nedre luftvägsinfektion med symtom som feber, hosta och dyspné > 1 vecka och CRP > 50mg/L är pneumoni vanligt

• Dessa patienter bör som regel antibiotikabehandlas

• Vid CRP värden på < 20 mg/L är en behandlingskrävande pneumoni osannolik

44

NLI hos vuxna

Diagnostik forts:

Oklar nedre luftvägsinfektion forts:

• Om patienten inte är allmänpåverkad kan i första hand exspektans med förnyad kontakt eller fördröjd antibiotikaförskrivning rekommenderas

• Lungröntgen bör övervägas framför allt för patienter med allvarliga bakomliggande sjukdomar

45

NLI hos vuxna

Övriga differentialdiagnostiska överväganden

Infektiösa

• Tuberkulos

• Kikhosta

Icke infektiösa

• Lungemboli

• Hjärtsvikt

• Astma bronkiale

• Lungcancer

46

NLI hos vuxna

Allvarlighetsbedömning vid pneumoni

• Vid pneumoni bör en allvarlighetsbedömning göras enligt CRB-65

• Mätning av syrgasmättnaden med pulsoximeter kan vara av värde

• Vid syrgasmättnad < 92 % hos en tidigare lungfrisk patient bör denne remitteras akut till sjukhus

Confusion (nytillkommen)Respiration ≥ 30/minBlodtryck (systoliskt < 90 mmHg eller diastoliskt ≤ 60 mmHg)Ålder ≥ 65 år

1 poäng för varje uppfylld markör

0 1 2

Hembehandlinglämplig

Sjukhusvårdalternativt öppen-vård meduppföljning

Sjukhusvårdsom regel

3-4

SjukhusvårdEventuellt IVA-vård

CRB-65poäng

Vårdnivå

NLI hos vuxnaAllvarlighetsbedömning med CRB-65

48

NLI hos vuxna

Akuta exacerbationer av kronisk bronkit/KOL

• Nytillkomna missfärgade upphostningar, ökad mängd upphostningar och ökad dyspné

• Missfärgade upphostningar är korrelerat till fynd av bakterier och höga bakterietal

• Sputumodling krävs inte för diagnos

49

NLI hos vuxnaVägledning för klinisk värdering av svårighetsgraden vid akut försämring av KOL

Lindrig-medelsvår exacerbation

Svår exacerbation Livshotande exacerbation

Allmänpåverkan Obetydlig-lindrig Påverkad, cyanos, ödem

Konfusion-koma

Dyspné Obetydlig-besvärande ansträngningsdyspné

Vilodyspné Uttalad vilodyspné

Andningsfrekvens < 25/min >25/min

Hjärtfrekvens < 110/min >110/min

Saturation (luftandning) ≥ 90 % < 90 % < 90 %

Blodgas Behöver vanligen ej mätas

pO2 < 8,0 kPa

pCO2 ≥ 6,5 kPa

pO2 < 6,5 kPa

pCO2 ≥ 9,0 kPa

pH < 7,3

50

NLI hos vuxnaHandläggning av vuxna patienter med nedre luftvägsinfektion som söker i

öppenvård.

Symtom och status talande för:

Sannolik akut bronkit

Sannolik pneumoni

Oklar nedre luftvägsinfektion

Exacerbation av kronisk bronkit/KOL

CRP (om patienten har mer än 24 timmars sjukdomsanamnes)

- - För pneumoni talar

CRP > 100 mg/L

CRP > 50 mg/L efter 1 v

Mot pneumoni talar:

CRP <20 mg/L

-

Mikrobiologisk diagnostik

- Överväg odling från sputum eller nasofarynx

- -

Lungröntgen Övervägs vid hög ålder eller allvarlig bakomliggande sjukdom

Spirometri Om uppgift saknas Rökare; KOL?

Kliniska tecken på obstruktivitet;astma?, KOL?

51

NLI hos vuxnaHandläggning av vuxna patienter med nedre luftvägsinfektion som

söker i öppenvård forts.

Symtom och status talande för:

Sannolik akut bronkit

Sannolik pneumoni

Oklar nedre luftvägsinfektion

Exacerbation av kronisk bronkit/KOL

Antibiotika-behandling - Penicillin V

Vid typ-1 allergi: doxycyklin

Överväg penicillin V till patient med allmänpåverkan, CRP talande för pneumoni eller lunginfiltrat. Överväg expektans med förnyad kontakt, eventuellt fördröjd antibiotikaförskrivning till övriga.

Amoxicillin, doxycyklin eller trimetoprim-sulfa

Rökprevention Ja Ja Ja Ja

Remiss till sjukhus - Patient som uppfattas som allvarligt sjuk, övervägs vid CRB-65 >1*

Patient som uppfattas som allvarligt sjuk

Svår/livshotande exacerbation

52

NLI hos vuxna

Behandling av akut bronkit

• Ingen nytta av antibiotikabehandling (oavsett om bronkiten orsakats av virus, mykoplasma eller klassiska bakterier)

• Viktigt med noggrann information till patienten om normalförloppet

• Råd om rökstopp för rökare

53

NLI hos vuxna

Behandling av pneumoni

• Förstahandsmedel vid pneumoni är penicillin V 1 gx3 i 7 dagar

• Vid terapisvikt eller typ 1 allergi mot penicillin rekommenderas doxycyklin i 7 dagar (200 mg dag 1-3, därefter 100mgx1)

54

NLI hos vuxnaBehandling av akuta exacerbationer av kronisk bronkit/KOL

Antibiotikabehandling är av nytta vid missfärgade upphostningar tillsammans med ökad mängd upphostningar och/eller ökad dyspné

Vid exacerbationer av kronisk bronkit/KOL i första hand:

• amoxicillin 500 mgx3

• eller doxycyklin (200 mg dag 1-3, därefter 100 mgx1),

• eller trimetoprim-sulfa (160/800 mgx2) användas.

• Behandling i 5-7 dagar

• Om missfärgade upphostningar saknas är antibiotikabehandling som regel inte nödvändig

55

NLI hos vuxna

Uppföljning av akut bronkit

• Vid akut bronkit i regel ej nödvändigt

• Vid recidiverande akut bronkit bör spirometri i efterförloppet övervägas.

Uppföljning av kronisk bronkit/KOL

• Vid akut exacerbation av kronisk bronkit/KOL är rutinmässig uppföljning inte nödvändig

• Vid oförändrat purulenta upphostningar 4-5 dagar efter insatt antibiotikabehandling bör eventuellt byte till annat antibiotikum

föregås av sputumodling

56

NLI hos vuxna

Uppföljning av pneumoni

• Vid pneumoni och oklar nedre luftvägsinfektion uppmanas patienten oavsett om antibiotikabehandling inletts eller inte att ta förnyad kontakt inom 2-3 dagar om inte förbättring skett

• Vid utebliven förbättring efter 3 dagars penicillinbehandling: Överväg utredning med lungröntgen om detta inte gjorts

• Vid misstanke om mykoplasmapneumoni kan man byta till doxycyklin

• Vid försämring bör infektionsklinik kontaktas

57

NLI hos vuxna

Uppföljning forts.

• Vid pneumoni ofta lämpligt att göra en uppföljning efter ca 6 veckor

• Om luftvägssymtom kvarstår bör en lungröntgen utföras och spirometri övervägas, vilket framförallt gäller rökare över 40-50 års ålder

• Rökare bör ges råd om rökstopp

58

NLI hos barn

• I förskoleåldern har barn i genomsnitt 6-10 luftvägsinfektioner per år

• Oftast akut bronkit som orsakas av virus

• Barn med hosta av oförändrad eller ökad intensitet bör bedömas efter 1 månad, tidigare om andra symtom tillkommer

59

Övre luftvägsinfektion hos barn• Ofta obstruktiva andningsbesvär i anslutning till övre

luftvägsinfektioner hos barn upp till 2 års ålder

• Ingen eller obetydlig feber men är ofta ordentligt andningspåverkade

• Inhalationsbehandling med bronkdilaterande läkemedel kan prövas (hjälper inte detta och barnet är fortsatt allmänpåverkat bör man remittera till barnklinik)

• Antibiotika är inte indicerat vid obstruktiv bronkit om det inte samtidigt finns tecken på bakteriell infektion

60

NLI hos barn

Barn upp till 2 år med pneumoni

• I början ofta inte hosta eller andra luftvägssymtom

• Akut feber och påverkat allmäntillstånd

• Svårtolkade symtom

• Viktigast att bedöma barnets allmäntillstånd!

61

NLI hos barn

Differentialdiagnostiska överväganden

• Övre luftvägsinfektion med hosta, förkylningssymtom som dominerande inslag.

-Barnen opåverkade men kan ha feber.

-Provtagning för t.ex. CRP bör inte ske.

-Behandling med antibiotika är inte indicerad

• Astma är den dominerande orsaken till långdragen hosta hos barn

• Andra infektiösa orsaker till hosta hos barn är pertussis och mera sällsynt tuberkulos

62

NLI hos barnNär ska vi misstänka pneumoni hos barn 6 mån-6 år?

Ingen misstanke Möjlig pneumoni Svår pneumoni

HuvudkriterierAllmäntillstånd (AT) Övre

luftvägssymtom och opåverkat AT

Trött, men ger god kontakt

Påverkat AT

Andningsfrekvens (normalt: <1år: <50/minut; =/>1 år: <40/minut)

Normal Ofta nära övre normalgränsen

Förhöjd (takypné)

Indragningar Inga Inga eller måttliga Kraftiga

Dricker och kissar Bra Ganska bra Dåligt

Oxygenmättnad (’saturation’)

>95% >92% < 92%

63

NLI hos barnNär ska vi misstänka pneumoni hos barn 6 mån-6 år?

Forts.

Tilläggskriterier

Ingen misstanke

Möjlig pneumoni

Svår pneumoni

Kroppstemperatur < 38oC Oftast < 39,5oC

Oftast >39oC

Hjärtfrekvens (normalt: <1 år: <160/minut; >1 år: <136/minut)

Normal Oftast normal Förhöjd (takykardi)

64

NLI hos barn När ska vi misstänka pneumoni hos barn

För alla barn gäller följande:

• För diagnos svår pneumoni är 1 av huvudkriterierna tillräckligt

• Barn med svår pneumoni remitteras till barnklinik

65

NLI hos barnNär ska vi misstänka pneumoni hos barn >6 år?

Ingen misstanke Möjlig pneumoni Svår pneumoni

Huvudkriterier

Allmäntillstånd (AT) Övre luftvägssymtom och opåverkat AT

Trött, men ger god kontakt

Påverkat AT

Andning Normal Mild andfåddhet kan förekomma

Subjektiva andningsbesvär; andningsfrekvens >30/minut

Indragningar Inga Inga eller måttliga Kraftiga

Dricker och kissar Bra Ganska bra Dåligt

Oxygenmättnad (’saturation’)

>95% >92% < 92%

66

NLI hos barnNär ska vi misstänka pneumoni hos barn >6 år? forts.

Tilläggskriterier

Ingen misstanke

Möjlig pneumoni

Svår pneumoni

Kroppstemperatur < 38oC Oftast < 39,5oC

Oftast >39oC

Hjärtfrekvens (normalt: 6-12 år: <136/minut; >12 år: <111/minut)

Normal Oftast normal Förhöjd (takykardi)

67

NLI hos barn Diagnostiska hjälpmedel i mellangruppen (’möjlig pneumoni’)

Den kliniska bilden är avgörande vid bedömningen

• CRP kan ge viss vägledning om patienten har mer än 24 timmars sjukdomsanamnes

• Flera välgjorda studier visar att sambandet mellan CRP och svårighetsgrad av bakteriell nedre luftvägsinfektion är svagt

• CRP kan inte differentiera mellan bakterier och virus

• CRP ska därför användas restriktivt

68

NLI hos barn Diagnostiska hjälpmedel i mellangruppen (’möjlig pneumoni’)

CRP forts.

• Om CRP > 80: Överväg att behandla med antibiotika

• Om CRP < 10: Avstå från behandling med antibiotika

• Om CRP 10-80: Ge råd om skärpt observation och att söka åter vid försämring

• Överväg telefonkontakt/återbesök och eventuellt nytt CRP efter 1-2 dygn

69

NLI hos barn Diagnostiska hjälpmedel i mellangruppen (’möjlig pneumoni’) forts

• Analys av leukocyter ger sällan någon vägledning vid diagnostik av pneumonier i öppenvård

• Lungröntgen kan inte differentiera mellan virus och bakterieorsakad pneumoni och har ingen plats i utredningen i öppenvård

70

NLI hos barn

Behandling

Fenoximetylpenicillin (pcV) i 3 doser/dag är förstahandsval

• Dosen bör vara hög så att adekvat serumkoncentration uppnås

• Den vanligaste orsaken till utebliven effekt av antibiotikabehandling hos förskolebarn är att det rör sig om en virusinfektion eller blandinfektion där viruskomponenten ännu inte läkt

71

NLI hos barn

Behandling forts.

Amoxicillin kan vara ett alternativ

• Absorberas bättre från tarmen,är mindre proteinbundet och har längre halveringstid och bättre smak än pcV

• Men ska användas sparsamt p.g.a resistensproblematiken

• Ska doseras 3 gånger dagligen

72

NLI hos barn

Behandling av nedre luftvägsinfektioner

Mykoplasmainfektion

• Vid utebliven effekt av 3 dagars penicillinbehandling mot pneumoni och misstanke om mykoplasmainfektion - byte till erytromycin (dygnsdos 3-4 gånger/dag för att motverka gastrointestinala biverkningar)

• Hos skolbarn är Mycoplasma pneumoniae vanlig orsak till pneumoni och kan under vissa år orsaka upp till 1/3 av pneumonierna

73

NLI hos barn

Behandling forts

• Vid typ 1-allergi mot penicillin kan man behandla pneumonin med erytromycin eller klindamycin

74

NLI hos barnBehandling av pneumoni hos barn med antibiotika per os. Observera att penicillin-doserna är högre än vad som tidigare rekommenderats.

Ålder Förstahandsval Val vid pc-allergi eller infektion med mykoplasma eller klamydia

Små barn som kräver mixtur <ca 5 år

PcV (fenoximetylpenicillin) oral suspension 20 mg/kg x3 i 7 dagar eller amoxicillin oral suspension 15 mg/kg x3 i 5 dagar

Erytromycin

Barn <35 kg: 10 mg/kg x4 i 7 dagar

Barn >35 kg: 0.5 g x4 i 7 dagar

Äldre barn som kan ta tabletter >ca 5 år

PcV-tabletter 12,5mg/kg x3 i 7 dagar

75

NLI hos barn

Vätska och oxygen:

• Svårt sjuka patienter som väntar på ambulanstransport bör få parenteral vätska (t.ex. Ringeracetat) samt oxygen för att minska andningsarbetet och upprätthålla en oxygensaturation >92%