hiponatremia: manejo del paciente desde los · hipernatremia hiponatremia . hiponatremia ......
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HIPONATREMIA:
MANEJO DEL PACIENTE DESDE LOS
HOSPITALES DE DÍA
LOURDES CALERA URQUIZU
F.E.A ONCOLOGIA MEDICA
HOSPITAL SIERRALLANA
FORMIGAL 23 JUNIO 2016
ESQUEMA
• CONSIDERACIONES GENERALES
• HIPONATREMIA: CLASIFICACIÓN
• SIADH: DIAGNÓSTICO, CAUSA Y TRATAMIENTO
• ANTAGONISTAS DE RECEPTOR DE VASOPRESINA
• ALGORÍTMO SEOM
•CONCLUSIONES
OSMOREGULACION
OSMOLARIDAD PLASMATICA =280-290MOSML/KG
K*
NA*
ESTRÉS HIPOTONICO
ESTRÉS HIPERTONICO
HIPONATREMIA HIPERNATREMIA
HIPONATREMIA
HIPONATREMIA: SODIO PLASMATICO < 135 mmol/l
ES LA ALTERACION HIDROELECTROLITICA MÁS FRECUNETE EN LOS
PACIENTES HOSPITALIZADOS (1)
7-22% DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS (2)
7% DE LOS PACIENTES AMBULATORIOS.
ES MAS FRECUENTE EN ANCIANOS
FACTOR PREDICTIVO DE MORBI-MORTALIDAD (3-4)
LA NORMALIZACIÓN DE LOS NIVELES DE Na+, DISMINUYE EL
RIESGO DE MORTALIDAD (5)
1. Adrogue HJ, N Engl J Med 2000;342:1581-9.
2. Hawkins RC. Clin Chim Acta 2003;337:169-72
3. Waikar SS, Ann J Medicine 2009;122 :857-865
4. Giovanni Corona.PLoS One. 2013; 8(12): e80451
5. Giovanni Corona.PLoS One. 2015; 10(4): e0124105
CLASIFICACIÓN DE LA HIPONATREMIA
Marco Martinez J. Endocrinol Nutr 2010; 57 (Supl.2): 2-9
BAJA
<280 mmol/l
VERDADERA
SIADH
[NA ] PLASMATICA < 135 mEq/L
OSMOLARIDAD PLASMATICA < 275 mOsm/Kg
VOLUMEN EXTRACELULAR NORMAL
AUSENCIA DE INSUFICIENCIA SUPRARENAL
HIPOTIROIDIMO
OSMOLARIDAD URINARIA > 100 mOsm/Kg
[NA ] URINARIA > 40
TRATAMIENTOS DE LA
HIPONATREMIA SECUNDARIA AL SIADH
1. IDENTIFICAR LA CAUSA DEL SIADH
2. TRATAR LA CAUSA PRECIPITANTE DEL SIADH
3. TRATAR LA HIPONATERMIA
GRAVEDAD
TIEMPO DE INSTAURACIÓN
SÍNTOMAS
TRATAMIENTO LIMITACIONES
SUERO HIPERTONICO - HIPONATREMIAS GRAVES O MUY SINTOMÁTICAS -DIFICIL DE MANEJAR - NO CONSENSO SOBRE LA TASA DE DIFUSION
RESTRICCION HIDRICA SUPLEMENTOS DE SAL
-MALA TOLERANCIA -LENTA CORRECCIÓN -NO EFICAZ SI GRAN ELEVACION DE AVP
UREA
-NO APROVADO EN HIPONATREMIA -MALA TOLERANCIA. 15-30 GR/DÍA -- AUMENTA LA OSMOLARIDAD DE LA ORINA FAVORECIENDO LA ELIMINACION DE AGUA
DEMECLOCICLINA -NO APROVADO EN HIPONATREMIA -ATB QUE ACTUA EN TUBULO COLECTOR Y DISMINUYE LA RESPUESTA DE ESTE A LA VASOPRESINA -NEFROTOXICIDAD. NO DISPONIBLE
ANTAGONISTAS DE LA VASOPRESINA
- ACTUAN SOBRE EL RECEPTOR V 2 -BUENA TOLERANCIA -- NO EN HIPONATREMIA SEVERAS O MUY SINTOMATICAS YA QUE LA RECUPERACION DE LA HIPONATREMIA ES LENTA -ALTO COSTE
Joseph G. Verbalis. Endocrinol Nutr. 2010; 57 (Supl. 2): 30-40.
TRATAMIENTOS DE LA
HIPONATREMIA SECUNDARIA AL SIADH
ANATAGONISTAS DEL DE LA VASOPRESINA
VASOPRESINA
Tomas Berl, M.D , N Engl J Med 2015;372:2207-16.
VAPTAN: VASOPRESINA ANTATAGONISTA COMERCIALIZADOS: MOZAVAPTAN, CONIVAPTAN, TOLVAPTAN
Antagonista de la
vasopresina
CONIVAPTAN TOLVAPTAN
APROVACIÓN HN EUVOLEMICA O
HIPERVOLEMICA
HN EUVOLEMICA O
(HIPERVOLEMICA)
VIA ENDOVENOSO ORAL
RECEPTOR V1 – V2 V2
M. ACCIÓN ACUARESIS ACUARESIS
METABOLIZACIÓN HEPATICA CY P-450 HEPATICA CY P-450
VIDA MEDIA 6-10 HORAS 6-8 HORAS
DOSIS 40 MG/DÍA / 4 DIAS 15-60 MG DIARIO
D.OSMOTICA NO NO
AUMENTO [NA*] 5,2 mEq/l del día 3-7 3,6 mEq/L a los 4 días
Tomas Berl, M.D , N Engl J Med 2015;372:2207-16
2 ESTUDIOS
FASE III
MULTICENTRICOS
RANDOMIZADOS
DOBLE CIEGO
2003-2005
CRITERIOS INCLUSION
HN EU-HIPERVOLEMICA
IC, CIRROSIS , SIADH
NA < 135
CRITERIOS EXCLUSION
HN HIPOVOLEMICA
NA < 120
CR>3,5
Child–Pugh >10
ALTERACION
NEUROLOGICA SEVERA
HIPOTIROIDISMO
INSUF SUPRARENAL
223
TOLVAPTAN
225 PLACEBO
TOLVAPTAN ELEVA DE FORMA EFICAZ LA [NA ]
EFECTOS SECUNDARIOS: AUMENTO DE LA SED,
POLAQUIURIA, SEQUEDAD DE BOCA, NO SDO, 4
PACIENTES SE SUPERO EL LIMITE DE AUMENTO DE
12 MEQU/DIA
TOLVAPTAN MEJORO LOS SINTOMAS COGNITIVOS
ESTUDIO SALTWATER
-ESTUDIO DE CONTINUACION
SALT 1 Y 2
-FASE III, ABIERTO,
MULTICENTRICO, NO
CONTROLADO
-MEDIA DE DIAS CON TOLVAPTAN
701
-111 PACIENTES DE PACIENTES
CON HIPONATREMIA QUE HABIAN
COMPLETADO SALT 1 -2
Berl T et al. J Am Soc Nephrol. 2010; 21(4): 705-12
SEGURIDAD TOLVAPTAN
CONTRAINDICACIONES DE LOS VAPTANES
HIPONATREMIA SEVERA O CON SINTOMAS CEREBRALES
SEVEROS
HIPONATREMIA HIPOVOLEMICA
PACIENTES CON ALTERACIÓN MENTAL QUE NO PUEDAN
RESPONDER AL ESTIMULO DE LA SED
PACIENTES EN ANURIA
CONCLUSIONES
•HIPONATREMIA ES EL TRASTORNO HIDROELECTROLITICO MÁS FRECUENTE •EL SIADH ES LA MÁS FRECUENTE DE HIPONATREMIA EN PACIENTES ONCOLÓGICOS •LA HIPONATREMIA GRAVE Y MUY SINTOMATICA ES UNA URGENCIAS Y HA DER SER TRATADA CON SS HIPERTONICO • LOS VAPTANES PRESENTAN UN MECANISMO DE ACCION SOBRE EL RECEPTOR DE LA VASOPRESINA •TOLVAPTAN PUEDE EMPLEARSE DE FORMA SEGURA EN EL MANEJO DE LA HIPONATREMIA LEVE MODERADA (FACIL DE MANEJAR Y CON POCOS EFECTOS SECUNDARIOS) •EL USO DE TOLVAPTAN PUEDE AYUDAR A DISMINUIR LA ESTANCIA HOSPITALARIA
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