influenza en pediatria
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BienvenidosBienvenidos
Dr. Rafael Dr. Rafael GustinGustin GarcíaGarcíaMédico PediatraMédico Pediatra
Instituto Nacional de Salud del NiñoInstituto Nacional de Salud del Niño
El VirusEl Virus
2
El Virus Influenza
�Virus RNA de una cadena
�Familia Orthomixoviridae
�Por su material nuclear, hay 3 tipos antigénicos: A, B y C
�Los subtipos A: determinados por H y N
Kingsbury D. W., Virology, IInd edition, New York, 1990, 1076-87
3
Neuraminidasa Hemaglutinina
Capa bilipídica
Proteína M
RNA
Kingsbury D. W., Virology, IInd edition, New York, 1990, 1076-87
4
Cepas del virus de la Influenza
• Tipo A
• Tipo B
• Tipo C
- Enfermedad moderada a grave- Animales y humanos- Todos los grupos de edad
- Epidemias leves- Solo humanos- Principalmente en niños
- No ocurre en epidemias- Raro en humanos
Hemaglutinina
H1H2H3H5H7
NeuraminidasaN1N2N7
Tipos de H y N
5
6
Virus de la influenza: Nomenclatura
� Tipo de virus (A o B)
� Hospedero animal del aislamiento: pato, pollo, cerdo
� Fuente geográfica del aislamiento: Asia, Rusia, Hong Kong)
� Número de la cepa
� Año del aislamiento
� Subtipo de H y N
A/ Swine/ Asian / 32/ 77/ (H2N2)
Hay A.J., Belshe B.R., Anderson E.L., Gorse G.J., Utf Westblom T. Textbook of human virology, IInd ed 1990:307-41
7
Betts FR, Douglas RG, Mandell G.l., Douglas RG, Bennett J.E., Principles and practice of infections
diseases, 3rd ed, 1990; 39:1306-25
8
Cambios antigénicos del virus de la influenza
Variación antigénica
- Cambios en el mismo subtipo- Asociado a epidemias
Cambio antigénico
- Cambios mayores- Cambio de subtipo- Asociado a pandemias
H2N2 H3N2
A/URSS/77 A/Brasil/78
Betts FR, Douglas RG, Mandell G.l., Douglas RG, Bennett J.E., Principles and practice of infections
diseases, 3rd ed, 1990; 39:1306-25
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10
11
Kilbourne E.D., Influena, plen um 1987:229-59
INFLUENZA: CIRCULACION DEL VIRUS DE INFLUENZA: CIRCULACION DEL VIRUS DE
INFLUENZA POR HEMISFERIOS Y ESTACIONESINFLUENZA POR HEMISFERIOS Y ESTACIONES
�Circulación:Noviembre - AbrilPico de infecciónDiciembre - Marzo
�Circulación:Transmisión e infección en cualquier época
�Circulación:Abril -Noviembrepico de infecciónMayo - Agosto
Espinal C. Modificado del CDC (9) Espinal C. Modificado del CDC (9) ProMEDProMED, , influenzxainfluenzxa Virus Virus VaccineVaccine, 1999. , 1999.
HtppHtpp://://wwwwww. . Healthnet.orgHealthnet.org//programsprograms//promed.htmlpromed.html
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EpidemiologíaEpidemiología
• Reservorio
• Transmisión
• Variación temporal
Humanos, animales (tipo A)
Respiratoria
Depende del hemisferio
Influenza: EpidemiologíaInfluenza: Epidemiología
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Influenza: Períodos de Influenza: Períodos de incubación y transmisiónincubación y transmisión
� Incubación: 1 a 4 días post exposición
� Transmisión: un día antes y 5 a 7 días después del principio de síntomas
� En niños: 7 ó más días
Influenza: transmisión de la Influenza: transmisión de la infeccióninfección
� Tos y estornudos de personas infectadas
� Contacto directo con persona infectada o superficies contaminadas
� Una vez introducida a una clínica u hospital, la influenza se disemina rápidamente
� No vacunados y otros pacientes: grupos de riesgo
� Puede infectarse hasta 70% del personal o de los pacientes
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15
Influenza: La magnitud de la epidemiaInfluenza: La magnitud de la epidemia
� En 4/9 epidemias: > 40,000 muertes
� >90% de las muertes en personas de ≥65 años
� Afecta todos los grupos de edad: mayor tasa de infección en niños y mayor mortalidad en >65 años
� Causa pandemias
Influenza: La magnitud de la epidemiaInfluenza: La magnitud de la epidemia
Personas con mayor riesgo de complicaciones y muerte:
� ≥65 años de edad� Niños <2 años de edad� Cualquier edad, con enfermedades subyacentes� Niños con aspirina durante mucho tiempo� Mujeres durante segundo o tercer trimestre de embarazo,
durante la estación de influenza (otoño/invierno)
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Catchingthe Flu
17
8 3 1 13 14
31 7 4 2 32 47
8 2 1 12 14
6 6 6 14
4 6 7
6 2 1 5 8
6 2 4 9
56 18 4 3 60 89
20 16 4 35 54
28 7 3 30 44
20 3 3 25 31
9 3 1 13 17
16 4 1 18 24
9 4 1 11 16
20 13 1 34 47
86 34 8 1 116 162
VSR
INFLUA
INFLUB
PARAIN1
PARAIN2
PARAIN3
PARAIN4
ADENOVI
Agentes
identificados
Total
VSR
INFLUA
INFLUB
PARAIN1
PARAIN2
PARAIN3
PARAIN4
ADENOVI
Agentes
identificados
Total
AÑOAño 2001
Año 2002
Neumonía
como
diagnóstico
de egreso
Bronquiolitis
como
diagnóstico
de egreso
Sindrome
coqueluchoi
de al egreso
Laringotraq
ueobronquit
is como
diagnóstico
de egreso
SOBA como
diagnóstico
de egreso
IRA baja
Total
“Agentes virales en niños menores de 1 año hospitalizados por IRA baja y su riesgo de ingreso a la UCI. Estudioclínico - epidemiológico en el HEP 2001 - 2002.”
Falcón y cols. Congreso Latinoamericano de Pediatría 2003
TENDENCIAS DE AGENTES VIRALES EN EL AÑO 2001 EN EL H.E.P.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
MES I MES II MES III MES IV MES V MES VI MES VII MES VIII MES IX MES X MES XI MESXII
VSR
INFZA
INFZB
PZA1
PZA2
PZA3
ADV
“Agentes virales en niños menores de 1 año hospitalizados por IRA baja y su riesgo de ingreso a la UCI. Estudioclínico - epidemiológico en el HEP 2001 - 2002.”
Falcón y cols. Congreso Latinoamericano de Pediatría 2003
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TENDENCIAS DE AGENTES VIRALES EN EL H.E.P. AÑO 2002
0
2
4
6
8
10
12
14
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MES I MES II MES III MES IV MES V MES VI MES VII MES VIII MES IX MES X MES XI MESXII
VSR
INFZA
INFZB
PZA1
PZA2
PZA3
ADV
Falcón y cols. Congreso Latinoamericano de Pediatría 2003
“Agentes virales en niños menores de 1 año hospitalizados por IRA baja y su riesgo de ingreso a la UCI. Estudioclínico - epidemiológico en el HEP 2001 - 2002.”
HistoriaHistoria
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Año Subtipo Extensión del brote
Emergencia de subtipos antigénicos de virus de Influenza A
asociados con enfermedad epidémica o pandémica
1889-90
1900-03
1918-19
1933-35
1946-47
1957-58
1968-69
1977-78b
H2N8a
H3N8a
H1N1
H1N1
H1N1
H2N2
H3N2
H1N1
Pandemia grave
Epidemia moderada
Pandemia grave
Epidemia leve
Epidemia leve
Pandemia grave
Pandemia moderada
Pandemia leve
aPor “seroarqueología” (estudio serológico retrospectivo de los supervivientes)bA partir de entonces no habían nuevos subtipos antigénicos de influenza virus A, hasta 1997 y 2002-3.
20
Hospital de Emergencia - Pandemia 1918
21
Murphy B.R., Webster R.G., Virology, Iind edition, New York, 1990, 1091-2
Ghendon Y. Introduction to pandemic influenza through history Eur Jour of Epid, 1994; 10:451-453
Complicaciones de la influenzaComplicaciones de la influenza
� PULMONARES:
– Neumonía viral primaria
– Neumonía bacteriana secundaria
22
Vaccine, 2009
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Complicaciones de la influenzaComplicaciones de la influenza
� NO PULMONARES:– Miositis
– Mioglobinuria
– Miocarditis y pericarditis
– Sd. tipo shock tóxico
– Sd. De Guillain Barré
– Mielitis Transversa
– Encefalitis
– Sd. De Reye (AAS)
Vaccine, 2009
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Influenza y AsmaInfluenza y Asma
The American Lung AssociationAsthma Clinical Research Centers
Un estudio multicéntrico, randomizado, doble ciego,placebo controlado en 2032 pacientes con asma entrelos 3 y 64 años concluyó que la vacuna de la influenzainactivada es segura en niños y adultos con asma ,inclusive con asma severa, y dada la morbilidad de la influenza, los pacientes con asma deben recibir la vacuna anualmente.
N Engl J Med, Nov 22, 2001
Influenza en niños en FinlandiaInfluenza en niños en Finlandia
� Un estudio de cohortes, prospectivo, en 1338 niños sanos menores de 13 años durante el invierno del 2000 y 2001, confirmó el importante rol del influenza (18.8%) como causante de infecciones respiratorias agudas en niños, y que la circulación del virus en la comunidad es por más tiempo de lo que se pensaba.
� Heikkinen et. al. Incidence of influenza in Finnish children, PIDJ Oct 2003
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Influenza e impacto socioeconómicoInfluenza e impacto socioeconómico
� En un estudio prospectivo realizado en Italia en 3771 niños menores de 14 años de edad que fueron atendidos por síntomas respiratorios durante la temporada de influenza del 2001 y 2002 ,y adicionalmente se randomizaron 303 niños de 6 meses a 5 años de edad para recibir la vacuna (n=202) o no (n=101) antes de la temporada; las conclusiones muestran influenza en el 9.3% y que el uso de la vacuna en niños sanos a cualquier edad reduce la carga socioeconómica en la comunidad.
� Principi et. al. Socioeconomic impact of influenza on healthy children and their families. PIDJ Oct 2003
Vacuna
26
INFLUENZA: Producción de la Vacuna
27
Vacuna contra InfluenzaVacuna contra Influenza
Composición
Trivalente
Virión total /parcialVirus inactivado
H3N2H3N2H1N1H1N1
BB
Vacunar
no vacunar
Casos
Tiempo óptimode vacunación
Mes
Pico deltiempo dede Influenza
28
Recomendaciones para la Recomendaciones para la Composición de las Vacunas de Composición de las Vacunas de
Influenza (OMS)Influenza (OMS)
A/Brisbane/59/2007
(H1N1)
A/Brisbane/10/2007
(H3N2)
B/Florida/4/2006
A/SalomonIsland/3/2006
(H1N1)
A/Brisbane/10/2007
(H3N2)
B/Florida/4/2006
Cepas
NorteSurHemisferio
2008 - 20092008TEMPORADA
(INVIERNO)
Recomendaciones para la Recomendaciones para la Composición de las Vacunas de Composición de las Vacunas de
Influenza (OMS)Influenza (OMS)
A/Brisbane/59/2007
(H1N1)
A/Brisbane/10/2007
(H3N2)
B/Brisbane/60/2008
A/Brisbane/59/2007
(H1N1)
A/Brisbane/10/2007
(H3N2)
B/Florida/4/2006
Cepas
NorteSurHemisferio
2009 - 20102009TEMPORADA
(INVIERNO)
29
Recomendaciones ACIPRecomendaciones ACIP
Personas entre los 6 meses y 18 años de edad y los mayores de 50 años
Recomendaciones ACIPRecomendaciones ACIP
� Enfermedades crónicas cardiovasculares y pulmonares incluidas asma.
� Enfermedades crónicas metabólicas:– Diabetes mellitus– Insuficiencia renal o hepática– Hemoglobinopatías– Inmunosupresión
� Enfermedad neurológica con compromiso respiratorio
� Mujeres que quedaran embarazadas durante la temporada de Influenza
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Recomendaciones ACIPRecomendaciones ACIP
� Personal de salud y contactos domiciliarios.
� Quienes requieran terapia prolongada con aspirina
Vacuna contra influenza: dosis por grupo de edad
Grupo de edad Dosis No. de dosis Ruta
6 – 35 meses 0.25 mL 1 ó 2 IM
3 – 8 años 0.50 mL 1 ó 2 IM
≥9 años 0.50 mL 1 IM
31
32
33
DiagnósticoDiagnóstico
34
Influenza: DiagnósticoInfluenza: Diagnóstico
Laboratorio� Hisopado nasofaríngeo o faríngeo
� Lavado o aspirado nasal
� Colectar muestras < de 2 días de enfermedad
� Pruebas rápidas (IF): resultados en <24 h (S: >70%, E:>90%). Esperar cultivo en los negativos
� Cultivo: resultados en 3 a 10 días
Influenza Diagnostic Table
Procedure Influenza TypesDetected
AcceptableSpecimens
Time forResults
Point-ofcare market
Viral Culture A and B NP swab2,throat swabnasal wash,bronquial washnasal aspirate,sputum
5-10days3
No
Immuno-fluorescenceDFA Antibody
Staining
A and B
NP swab2,throat swabnasal wash,bronquial washnasal aspirate,sputum
2-4hours
No
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Influenza Diagnostic Table
Procedure Influenza TypesDetected
AcceptableSpecimens
Time forResults
Point-ofcare market
RT-PCR5 A and B
NP swab2,throat swabnasal wash,bronquial washnasal aspirate,sputum
1-2days3
No
Serology A and B
paired acuteandconvalescentserumsamples6
>2 weeks
No
Influenza Diagnostic Table
Procedure Influenza TypesDetected
AcceptableSpecimens
Time forResults
Point-ofcare market
EnzymeInmunoAssay(EIA)
A and BNP swab2,throat swabnasal wash,bronquial wash
2 hours No
36
Influenza Diagnostic Table
Procedure Influenza TypesDetected
AcceptableSpecimens
Time forResults
Point-ofcare market
DirectigenFlu A(Becton-Dickinson)
ANP swab2,throat swabnasal wash,nasal aspirate,
<30minutes
Yes
A and B Yes
Rapid Diagnostic Tests
DirectigenFlu A+B(Becton-Dickinson)
NP swab2,throat swabnasal wash,nasal aspirate,
<30minutes
Influenza Diagnostic Table
Procedure Influenza TypesDetected
AcceptableSpecimens
Time forResults
Point-ofcare market
FLU OIA(ThermoBioStar)
A and B4
NP swab2,throat swabnasal aspirate,sputum
<30minutes
Yes
A Yes
Rapid Diagnostic Tests
NOW FluA Test
Nasal wash,NP swab2
<30minutes
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Antivirales
>1 año>1 añoTratamient
o y prevención
A y BTamiflu®oseltamivir
n/a>7 añosTratamient
oA y BRelenza®zanamivir
>1 añoAdultosTratamient
o y prevención
AFlumadine®
rimantadine
>1 año>1 añoTratamient
o y Prevención
ASymmetrel®
amantadine
Edad de prevención
Edad de tratamiento
Uso aprobado
Tipo de virus de Influenza
Nombre comercial
Fármaco
Fármacos antivirales contra Influenza: comparación
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� Inhibidores de la Neuroaminidasa son efectivos en acortar el tiempo de enfermedad en niños sanos
� En niños con factores de riesgo aún no está demostrada
� Es efectiva en reducir la incidencia de complicaciones secundarias
� Puede ser efctiva en el tratamiento profiláctico
� Tratamiento:– 1766 niños menores de 12 años
– 1243 con Influenza A
– 4 RCTs: 2 con Oseltamivir y 2 con Zanamivir
� Profilaxis:– 863 niños
– 3 RCTs: 1 con Oseltamivir y 2 con Zanamivir
Shun Shin M y col: BMJ, 2009
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� Conclusiones:– Pequeño beneficio en acortar la enfermedad en niños con influenza estacional y en reducir la trasmisión en el hogar
– Pequeño efecto en las exacerbaciones de asma y el uso de antibióticos
– El efecto en las complicaciones y en el actual A H1N1 aún no determinado
Shun Shin M y col: BMJ, 2009
WHO Issues Guidelines for Antiviral Treatment WHO Issues Guidelines for Antiviral Treatment
of H1N1 and Other Influenzaof H1N1 and Other Influenza -- 20092009
� Tratamiento A H1N1:– El Oseltamivir debe de iniciarse lo más rápido posible en pacientes con enfermedad severa y prograsiva, incluido en gestantes, neonatos y menores de 5 años de edad
– El Zanamivir sólo si el Oseltamivir no está disponible
– No está indicado en los grupos que no son de riesgo
40
GraciasGracias
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