jej miejsce w terapiijej miejsce w terapii ciciężko ... · endogenne inhibitory krzepniendogenne...

ANTYTROMBINA IIIANTYTROMBINA IIIjej miejsce w terapiijej miejsce w terapii

ciężko chorychciężko chorych

MałgorzataMałgorzata ZłotorowiczZłotorowicz CMKP WarszawaCMKP Warszawa

AT III

XIXI XIaXIa

IX IXa

TFTF

AT IIIAT III

XX XaXa

VIIVII

TFPITFPI

AT IIIAT III

VIIIVIII

BSBSVV

protrombina trombinaprotrombina trombinaABCABC

BCBC

TMTM

AT IIIAT III

fibrynogenfibrynogen

fibrynafibrynaFDP

FDP

FDP; D-dimery

XIIIa

fibryna

plazminaplazmina

plazminogen

T-PA;u-PA

Kopeć M.Łopaciuk S.hemostaza fizjologiczna. PZWL Warszawa, 2002:19-52

TROMBINATROMBINA

Stan zapalnyStan zapalny NamnażanieNamnażaniekomórekkomórek

HamowanieHamowanie

krzepnięciakrzepnięciaKrzepnięcieKrzepnięcie

HamowanieHamowanieFibrynolizyFibrynolizy

PAIPAI--11

TAFITAFI

APC ™,APC ™,Fibryna,Fibryna,aktywacjaaktywacjapłytekpłytek

SE,Aktywacja leukocytów,SE,Aktywacja leukocytów,

Chemotaksja, ET,PAFChemotaksja, ET,PAFfibroblastyfibroblasty

Semin.Thromb.Hemost.,1998,24(1),53-59

Kiedy dochodzi doKiedy dochodzi doaktywacji krzepnięcia ?aktywacji krzepnięcia ?

Niedotlenienie AktywacjaAktywacjakrzepnięciakrzepnięcia

Uwalnianie

z płytek

serotoniny

i histaminy

Inhibitory Fibrynoliza

Zwolnienie Obkurczanie Odsłonięcieprzepływu komórek błonyżylnego śródbłonka podstawnej

Agregacjai adhezja

płytek

Zakrzepica

zwolnienie przepływu krwi,zwolnienie przepływu krwi,zmiany w śródbłonku naczyń,zmiany w śródbłonku naczyń,zmiany w układzie krzepnięcia krwi.zmiany w układzie krzepnięcia krwi.

TriadaTriada VirchowaVirchowa

DysfunkcjaDysfunkcjanarządównarządów

Sepsa

UszkodzenieUszkodzenieśródbłonkaśródbłonka

LorenteLorente et al.et al. ChestChest.. 1993;103:1536;1993;103:1536;KidokoroKidokoro et al.et al. Shock.Shock. 1996;5:223;1996;5:223;

MestersMesters et al.et al. ThrombThromb HaemostHaemost.. 1996;75:902;1996;75:902;

K

rzepnię

cia

F

ibry

noliz

a

Zapalenie

DIC

EFKT – DIC

•ATIII

•BC

•FIBRYNOLIZA

UKŁAD KRZEPNIĘCIA A REAKCJA ZAPALNA

PROPRO--ZAPALNE CYTOKINYZAPALNE CYTOKINY

PLAZMINOGEN

PAI 1

ZAHAMOWANIEFIBRYNOLIZY

CRPCRP

TFTF

Neutrofile

Elastaza

Spadek AT IIIAT IIIi C1-inhibitor

ZahamowanieTMTM

Spadek BCBC

IntensiveIntensive CareCare Med.. 2001 supp.1Med.. 2001 supp.1

NASTĘPSTWA DICNASTĘPSTWA DIC

NiedobórNiedobórpłytek ipłytek iczynnikówczynnikówkrzepnięciakrzepnięcia

KoagulopatiaKoagulopatiaze zużyciaze zużycia

SKAZASKAZA

WtórnaWtórnaaktywacjaaktywacjafibrynolizyfibrynolizy

AktywacjaAktywacjaukładuukładudopełniaczadopełniacza

UszkodzenieUszkodzenieerytrocytówerytrocytów

MODSMODS

Upośledzeniedegradacji czczkrzepnięcia

UpośledzenieUpośledzeniesyntezysyntezy czczczczkrzepnięciakrzepnięcia

AktywacjaAktywacjaPK do KPK do K

UwolnienieUwolnieniekininkinin

Wzrost przepuszczalnościWzrost przepuszczalnościnaczyńnaczyń

Wartość diagnostyczna badań laboratoryjnych w DICWartość diagnostyczna badań laboratoryjnych w DIC

Fragment protrombiny 1+2Fragment protrombiny 1+2

DD--dimerdimer

AT IIIAT III

FibrynopeptydFibrynopeptyd AA

PF 4PF 4

FDPFDP

Liczba płytekLiczba płytek

TTTT

FibrynogenFibrynogen

PTPT

aPTTaPTT

War

tość

mal

ejąc

aW

artość

mal

ejąc

a

WgWg BickBick R.R.Semin.Thromb.Hemost,1998,24Semin.Thromb.Hemost,1998,24

Markery aktywacji krzepnięciaMarkery aktywacji krzepnięcia

••F 1+2F 1+2 –– markermarker XaXa

••FA; FBFA; FB

••TATTAT

••SFSF –– rozpuszczalna fibrynarozpuszczalna fibryna ––

marker trombinymarker trombiny

Markery aktywacji fibrynolizyMarkery aktywacji fibrynolizy

••PAPPAP

••DD--dimerydimery

Markery aktywacji hemostazy

tt--PAPA, PAI, PAI--1,t1,t--PA,PAI, PAP,PA,PAI, PAP,FDP,FDP, DD--dimerydimery

Aktywacji fibrynolizy

DD--dimerydimery,, PfPf 1+2, AT III,1+2, AT III,TAT,TAT, fibrynopeptydfibrynopeptyd AA

Aktywacji krzepnięciai fibrynolizy

BetaBeta--tromboglobulinatromboglobulina, PF4, PF4Aktywacji płytek

TMsTMs,, tt--PAPA,, vWfvWfUszkodzenieśródbłonka

Thromb.Haemostat. 1991;191;65:28

DICDIC -- leczenieleczenie

1. Rozsądne, ale1. Rozsądne, ale

agresywne leczenieagresywne leczenie

przyczynowe,przyczynowe,

2.Intensywna terapia2.Intensywna terapia

wspomagająca,wspomagająca,

3.Lecznicze uzupełnianie3.Lecznicze uzupełnianie

inhibitorów krzepnięcia.inhibitorów krzepnięcia.

4.Leczenie4.Leczenie

przeciwzakrzepowe.przeciwzakrzepowe.

Czy istnieje jedenCzy istnieje jedenlek na DIC ?lek na DIC ?

NIE !!!NIE !!!

Inhibitory trombinyInhibitory trombiny :: AT IIIAT III

Białko CBiałko C; Białko S; Białko S

HEPARYNAHEPARYNA ??????

O przeżyciu pacjenta z DIC decydujeO przeżyciu pacjenta z DIC decyduje

czasczas rozpoczęcia leczeniarozpoczęcia leczenia

NOWE LEKI W DICNOWE LEKI W DIC

Badania

Na zwierzętach

Na zwierzętach

Hamują

Aktywność TF

Transkrypcję genu TF

Inhibitory TF

p/ciałamonoklonalne

dwutiokarbaminiany

Badania

Na zwierzętach

Kliniczne

Na zwierzętach

Kliniczne

Hamują

kalikreinę,plazminę

IIa,Xa,plazminę,kalikreinę

IIa,XIa,XIIa,kalikreinę

Wiele proteaz

INHIBITORY PROTEAZ

Aprotynina

Gabeksan

A1-antytrypsyna

AT III

ZaawansowaneZaawansowanepraceprace

Mechanizm działaniaMechanizm działaniaRodzaj terapiiRodzaj terapii

Wg Carey M.Am.J.Hematol,1998,59,65-73

Nazwierzętach

Kliniczne

Nazwierzętach

Nazwierzętach

Hamuje wczesnąaktywację genu TNF,Il-6,TF

oInaktywuje Va,VIIIa

Wiąże IIa, aktywuje BC

Chroni przedindukowanymendotoksyną wzrostemTNF

Pentoksyfilina

oAPC

TM

AntagonistaPAF

ZaawansowaneZaawansowanepraceprace

Mechanizm działaniaMechanizm działaniaRodzaj terapiiRodzaj terapii

Endogenne inhibitory krzepnięciaEndogenne inhibitory krzepnięcia

AktywatorAktywatorfibrynolizyfibrynolizy

InhibitorInhibitorprocesuprocesuzapalnegozapalnego

VaVa;;

VIIIaVIIIa

BC + BSBC + BS

InhibitorInhibitorprocesuprocesuzapalnegozapalnego

TrombinaTrombina

KompleksKompleks TFTF--VIIaVIIa

IXa;Xa;XIa;XIIaIXa;Xa;XIa;XIIa

AT IIIAT III

DodatkowyDodatkowymechanizmmechanizm

MiejsceMiejscedziałaniadziałania

CzynnikCzynnik

InhInh. procesu. procesuzapalnegozapalnego

Inh.fibrynolizyInh.fibrynolizy

XIaXIa

XIIaXIIa

InhInh. C 1. C 1--esterazyesterazy

Inh.aktywacjiInh.aktywacjiBCBC

InhInh. fibrynolizy. fibrynolizy

TrombinaTrombina

XIaXIa

Alfa`1Alfa`1antytrypsynaantytrypsyna

InhInh. APC. APC

InhInh. fibrynolizy. fibrynolizyTrombinaTrombina

Alfa2Alfa2 --makroglobulinamakroglobulina

XaXa

KompleksKompleks TFTF--VIIaVIIa

TFPITFPI

Semin.Thromb.Hemost.,1998,24(1),33-34

AT IIIAT III:: jednołańcuchowa glikoproteina,jednołańcuchowa glikoproteina,zbudowana z 424 aminokwasówzbudowana z 424 aminokwasów

o m.c. 58000o m.c. 58000 -- 61000 D61000 D

Synteza

Miejscemagazynowania

w ustroju

Biologiczny okrespółtrwania

Wątroba, komórkiWątroba, komórkiśródbłonka,śródbłonka,megakariocyty,megakariocyty,

Osocze, śródbłonek,Osocze, śródbłonek,

65 godzin, w DIC 365 godzin, w DIC 3--44godziny,godziny,

NABYTENABYTE PRZYCZYNYPRZYCZYNY NIEDOBORUNIEDOBORU AT IIIAT III

1. Zwiększona utrata

Zespół nerczycowy

Plazmafereza

Krążenie pozaustrojowe

2. Zaburzona produkcja

Niewydolność wątroby

3. Terapia estrogenami

4. Terapia L-asparginazą w niektórychbiałaczkach

5. Zwiększone zużycie

DIC

Rozległe zabiegi operacyjne

Zakrzepica naczyń

Posocznica

wrodzony, uwarunkowany najczęściej genetycznieniedobór AT III.

TheThe ClinicalClinical SignificanceSignificance ofof InheretedInhereted AntithrombinAntithrombin DeficiencyDeficiency

U.U. AbildgaardAbildgaard et al.,et al., BiomBiom. Prog. 1990. Prog. 1990

Tło genetyczneTło genetyczne

Kiedy należy podejrzewać niedobór ATKiedy należy podejrzewać niedobór AT--III ?III ?

Kiedy rozpoznaje się niedobór ATKiedy rozpoznaje się niedobór AT--III ?III ?

Środki zapobiegawczeŚrodki zapobiegawcze

»» przewlekłe leczenie doustnymi lekamiprzewlekłe leczenie doustnymi lekamiprzeciwkrzepliwymiprzeciwkrzepliwymi

»» ciąża:ciąża: s.cs.c. heparyna 15.000. heparyna 15.000 --35.000 IU / dobę35.000 IU / dobę

»» operacja, uraz: 2.000 IU / dobę przez 2operacja, uraz: 2.000 IU / dobę przez 2--4 dni4 dni

Uraz/zakażenie

Uszkodzeniekomórek

KalikreinaKalikreina, dopełniacz,, dopełniacz,plazminaplazmina,, trypsynatrypsyna

XIIa

XIa

IXa

Xa

TF

VII VIIaVIIa

trombina

ATIIIATIII

Aktywność jej

stanowi 80%

Aktywność jej

stanowi 80%

aktywności

aktywności

antytrombinowej

antytrombinowej

osocz

a

osocz

aINAKTYWUJE

ELASTAZA

Działanie przeciwzapalne AT III

AT IIIAT III

TrombinaTrombinaGAGGAG

Uwalnianie prostacyklinyUwalnianie prostacykliny

Zahamowanie uwalnianiaZahamowanie uwalnianiaROSROS

ZahamowanieZahamowanieadhezjiadhezji

i agregacji płyteki agregacji płytekkrwikrwi

Zmniejszenie wydzielania

cytokin przez monocyty

ZablokowanieZablokowanie

fazy toczeniafazy toczenia

leukocytówleukocytów

Zahamowanie

transmigracji

leukocytów

ProstacyklinaProstacyklina Przeciwdziała agregacjiPrzeciwdziała agregacji

płytekpłytek

rozszerza naczyniarozszerza naczynia

hamuje akumulacjęhamuje akumulacjęcholesterolu wcholesterolu wmakrofagachmakrofagach

hamuje powstawaniehamuje powstawaniekomórek piankowatychkomórek piankowatych

stabilizuje błonęstabilizuje błonękomórkowąkomórkową

zwiększa rzut sercazwiększa rzut serca

Kwas arachidowy

PGG2

PGH2 PGI2

cyklooksygenaza

peroksydaza

New therapeutic implications of antithrombin III replacement indisseminated intravascular coagulation and multiple organfailure K. Okajima et al., Intensivmed. 1996

posocznica Gram-dodatnia DIC, ARDS, MOFAT-III: działanie przeciwkrzepliwe

dodatkowe działanie przeciwzapalne

AT-III wzmaga uwalnianie prostacyklinyprostacykliny z komórekśródbłonka na drodze interakcji z GAG-ami obecnymi napowierzchni komórki PGI2 hamuje wydzielanie cytokin, wolnych rodników tlenowych z

pobudzonych neutrofilów oraz TNF-u z pobudzonych monocytów

PGI2 hamuje aktywację leukocytów

Heparyna niweczy to działanie

Działanie przeciwzapalne AT III

MeningococcemiaMeningococcemia andand PurpuraPurpura FulminansFulminans inin AdultsAdults:: AcuteAcutedeficienciesdeficiencies ofof protein Cprotein C andand SS andand earlyearly TreatmentTreatment withwithAntithrombinAntithrombin IIIIII ConcentratesConcentrates

FourrierFourrier et al., 1989et al., 1989

Badanie 5 pacjentów z piorunującą plamicą (purpuraBadanie 5 pacjentów z piorunującą plamicą (purpura fulminansfulminans))

Stwierdzono spadek poziomu ATStwierdzono spadek poziomu AT--III, białka C i białka SIII, białka C i białka S

ATAT--III: natychmiast 60 IU /kg/ 3hIII: natychmiast 60 IU /kg/ 3h -- ““loadingloading dosedose”; 60 IU /kg/24h przez 2”; 60 IU /kg/24h przez 2dni +LMWH (20mg/24h)dni +LMWH (20mg/24h)

po 24hpo 24h aktywność ATaktywność AT--III całkowicie wróciła do normyIII całkowicie wróciła do normy, poziom, poziom białka Cbiałka Cpozostał niski upozostał niski u 4 pacjentów4 pacjentów

Dzięki uzupełnieniu AT III doszło do niezwykle szybkiejDzięki uzupełnieniu AT III doszło do niezwykle szybkiejpoprawy objawów ciężkiej infekcji z niewydolnościąpoprawy objawów ciężkiej infekcji z niewydolnościąwielonarządowąwielonarządową, łącznie z centralnym układem nerwowym,, łącznie z centralnym układem nerwowym,układem krążenia i nerkami)układem krążenia i nerkami)..

ATAT--III kompensuje ostry spadek aktywności białka CIII kompensuje ostry spadek aktywności białka C

ATAT--III + Heparyna może być bardziejIII + Heparyna może być bardziejskuteczna u pacjentek położniczych z DICskuteczna u pacjentek położniczych z DIC

Stosowanie samej ATStosowanie samej AT--III może być bardziejIII może być bardziejskuteczne niż jej połączenie z heparyną wskuteczne niż jej połączenie z heparyną wleczeniu DIC u pacjentów, u którychleczeniu DIC u pacjentów, u którychwystępują zaburzenia krzepnięcia iwystępują zaburzenia krzepnięcia iuszkodzenie narządów w mechanizmieuszkodzenie narządów w mechanizmieaktywacji leukocytówaktywacji leukocytów

AT-III Replacement DIC and MOF - K. Okajima;Intensive Care Med. 2001 supp.1

Uszkodzenie tkanek przez neutrofile

Granulocytwielojądrzasty

Czynniki rozpuszczoneendotoksynyleukotrienyskładowe dopełniaczacytokiny

Czynniki komórkowemartwicze tkankimikroorganizmy

Wolne rodniki tlenoweWolne rodniki tlenowemieloperoksydazamieloperoksydaza

oksydacja

PMNPMN elastazaelastaza

Uszkodzenietkanek

Zaburzeniaukładu

krzepnięcia

Zaburzeniaimmunologiczne

AT IIIAT III

Zalecana dawka AT III u chorych z DIC

20 - 40 j. / kg, utrzymując aktywnośćokoło 80-100%

monitorowanie aktywności AT III co 3 h

Rola AT III w DIC na tle posocznicy

dzień 1 dzień 1 – 4

AT III 90 – 120 IU/kg/3h 90 – 120 IU/kg/d

placebo (0,6% albumina) 3 ml/kg/d

Pacjenci (35)

DIC w przebiegu wstrząsu septycznego

Obserwacja 28 dni

Można było stosować: ME, MPLT, FFP, krioprecypitat

Fourrier i wsp.;1993 Chest,104;882-888

Fourrier i wsp., 1993 - wnioski:

AT III wpłynęła na poprawę lab. parametrów krzepnięciai skróciła czas trwania DIC

W grupie AT III odsetek zejść śmiertelnych był mniejszyniż w grupie placebo (jednak różnica nie byłastatystycznie istotna)

Dyskusja

Dawka: działanie p/zapalne AT III przy 100 - 150%

aktywności w osoczu

+ heparyna ? :

efektu p/zapalnego AT III

PLT i wzrost zapotrzebowania na przetoczenia ME(Blauhut i wsp., 1985; Thromb Res; 39: 81)

Koszty ! (Fourier i wsp. - 4 500 USD/pacjenta 70 kg/4dni)

Fourrier F. Intensive Care Med.1995;21; 264-268

SubstitutionSubstitution ofof ATAT--IIIIII inin ShockShock andand DICDIC

B.B. BlauhutBlauhut et al., 1985et al., 1985

BadanieBadanie randomizowanerandomizowane u 51 pacjentów weu 51 pacjentów wewstrząsie z DICwstrząsie z DIC

Kryteria włączenia: ATKryteria włączenia: AT--III< 70%III< 70%

3 grupy: 1.Heparyna3 grupy: 1.Heparyna 2. AT2. AT--IIIIII 3. AT3. AT--III & HeparynaIII & Heparyna

12 z 51 pacjentów zginęło, bez wyraźnego związku12 z 51 pacjentów zginęło, bez wyraźnego związkuz DICz DIC

czas trwania DIC najkrótszy w grupie ATczas trwania DIC najkrótszy w grupie AT--III (42h)III (42h)

jednoczesne stosowanie heparyny nie wykazałojednoczesne stosowanie heparyny nie wykazałododatkowych korzyścidodatkowych korzyści

Międzynarodowe badanie III fazy (próba

podwójnie ślepa, randomizowana)

23142314 pacjentów z ciężką posocznicą; aktywność

AT III w chwili włączenia - ok. 60% normy

1157 pacjentów - AT III (aktywność w osoczu

około 180%);

1157 pacjentów - placebo

Smith D.: 13th Annual Congress of the European Society of Intensive Care Medicine,Rome, Italy, 1 – 4 October 2000 (Crit Care 2000, 4: 347)Warren B.L. JAMA, 2001;286:1869-1878

Zastosowanie AT III w dużej dawce u chorych zciężką sepsą - KyberSept

Śmiertelność w 28 dniu obserwacji:

AT III - 38,9%; placebo - 38,7%; różnice

w odsetku zejść śmiertelnych były statystycznie

nieistotne także w 56 i 90 dniu obserwacji

W grupie AT III wystąpiła większa liczba (istotna

statystycznie) powikłań krwotocznych niż w

grupie placebo; heparyna nasilała krwawienia;

Smith D.: 13th Annual Congress of the European Society of Intensive Care Medicine,Rome, Italy, 1 – 4 October 2000 (Crit Care 2000, 4: 347)

Warren B.L. JAMA, 2001;286:1869-1878

Nie zaleca się stosowaniaNie zaleca się stosowania antytrombinyantytrombiny wwleczeniu ciężkiejleczeniu ciężkiej sepsysepsy oraz wstrząsuoraz wstrząsuseptycznego.septycznego. BadBad III fazy nie wykazałyIII fazy nie wykazałyżadnych korzyści ze stosowania wysokichżadnych korzyści ze stosowania wysokichdawekdawek antytrombinyantytrombiny, a przy podawaniu z, a przy podawaniu zheparyną zwiększało ryzyko krwawieniaheparyną zwiększało ryzyko krwawienia

SurvivingSurviving SepsisSepsis CampaignCampaign guidelinesguidelines forfor managementmanagement ofof severesevere sepsissepsis andand septicsepticshockshock Crit Care Med. 2004 Vol. 32, No3

Siła zaleceniaSiła zalecenia BB

Wysokie dawki AT III w leczeniu ciężkiejWysokie dawki AT III w leczeniu ciężkiej sepsysepsy uupacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Efektywność ipacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Efektywność i

bezpieczeństwobezpieczeństwo CritCrit CareCare MedMed: 2006:34(2);285: 2006:34(2);285--292292

Przeanalizowano grupę 1008 pacjentówPrzeanalizowano grupę 1008 pacjentówzakwalifikowanych do badaniazakwalifikowanych do badania KyberSeptKyberSept(At III(At III vsvs. placebo. placebo), u których przewidywana), u których przewidywanaśmiertelność wynosiła 30śmiertelność wynosiła 30--60% na podstawie60% na podstawieskali SAPS IIskali SAPS II

AT III n=490, placebo n=518, pacjenci obuAT III n=490, placebo n=518, pacjenci obugrup nie różnili sięgrup nie różnili się

Wyniki: dla grup otrzymujących heparynę wdawce profilaktycznej

Śmiertelność 28 dzień 56 dzień 90 dzień

Grupa AT III 36,9%36,9% 42,0%42,0% 45,5%45,5%

Grupa placebo 40,7%40,7% 48,8%48,8% 51,6%51,6%

Wyniki dla grup nie otrzymujących heparyny

Śmiertelność 28 dzień28 dzień 56 dzień56 dzień 90 dzień90 dzień

Grupa AT IIIGrupa AT III 35,7%35,7% 39,9%39,9% 42,8%42,8%

GrupaGrupa placeboplacebo 44,4%44,4% 55,2%55,2% 55,1%55,1%

KaplanKaplan--MeierMeier estimatesestimates ofof survivalsurvival inin patientspatients inin SAPS II,SAPS II, stratumstratum II (II (withwith predictedpredictedmortalitymortality betweenbetween 30%30% andand 60%)60%) whowho receivereceive highhigh--dosedose antithrombinantithrombin IIIIII andand placebo.placebo.p = .04.p = .04.

AT III + Hep. AT III

Bezpieczeństwo – częstość występowaniakrwawień śródczaszkowych:Grupa AT III n=5, z czego 4 chorych otrzymywało

również heparynęGrupa placebo n=1

DICDIC

HighHigh DoseDose ofof IntravenousIntravenous AntithrombinAntithrombin IIIIII WithoutWithout HeparinHeparin ininthethe TreatmentTreatment ofof DisseminatedDisseminated IntravascularIntravascular CoagulationCoagulationandand OrganeOrgane FailureFailure inin FourFour ChildrenChildren

S.S. FuseFuse et al., 1996et al., 1996

Doniesienie: 14 dzieci z DICDoniesienie: 14 dzieci z DIC andand MOFMOF

ZespółZespół Reye’aReye’a

Operacja na otwartym sercuOperacja na otwartym sercu

Niewydolność krążenia (2x)Niewydolność krążenia (2x)

ATAT--III podawano w dawce 120III podawano w dawce 120--150 U/kg/d. przez 2150 U/kg/d. przez 2--3 dni (bez3 dni (bezheparyny), (była to dawka ATheparyny), (była to dawka AT--III 3III 3--6 razy wyższa niż6 razy wyższa niżstosowana zazwyczaj)stosowana zazwyczaj)

Wszyscy opisywani pacjenci wyzdrowieli szybko i bezWszyscy opisywani pacjenci wyzdrowieli szybko i bezpowikłań w ciągu 14 dnipowikłań w ciągu 14 dni

Warto w tym miejscu postawić sobienastępujące pytania:

Jaka powinna być dawka AT III?Jaka powinna być dawka AT III?

Otóż efekt p/zapalny AT III jest uzyskiwanyjedynie przy poziomie AT III w osoczu ok.100 – 150% normy. Wydaje się, że korzystnywpływ AT III w posocznicy wynika właśnie zefektu p/zapalnego a nie antykoagulacyjnego

Czy stosować jednocześnie heparynę?

Wydaje się, że nie, gdyż osłabia efektp/zapalny AT III. Ponadto Blauhut i wsp.zanotowali wzrost zapotrzebowania naprzetoczenia ME u pacjentów z DIC, uktórych stosowano heparynę, co m.in.wynikało z tendencji do obniżenia liczby PLTu tych chorych.

Obniżony poziom AT III przy przyjęciu byłObniżony poziom AT III przy przyjęciu byłznamiennie niższy niż u tych którzy zmarliznamiennie niższy niż u tych którzy zmarli46 % v. 66 % ale nie jest to niezależny46 % v. 66 % ale nie jest to niezależnyczynnik śmiertelności .czynnik śmiertelności .

Crit. Care Med. 2002, 30, 271

AT IIIAT III –– czynnik rokowniczyczynnik rokowniczy

Intensive CareMed. 2001,27,91

Badaliśmy korelację miedzy aktywnością AT III

i poziomem D-dimerów w pierwszej i drugiejdobie a wynikiem leczenia – (28-dniową

przeżywalnością) u chorych leczonych w OIT zpowodu ostrego martwiczo-krwotocznegozapalenia trzustki (OZT),

AktywnoAktywnośćść AT IIIAT III poniponiżżej 73%ej 73% ((cutoffcutoff valuevalue))

wiwiąązazałła sia sięę ze zwize zwięększonkszonąą śśmiertelnomiertelnośściciąą w OZTw OZT((swoistośćswoistość 81,8%81,8%), czyli w grupie chorych, którzy), czyli w grupie chorych, którzyprzeżyli prawie 82% miało aktywność AT IIIprzeżyli prawie 82% miało aktywność AT IIIwiększą niż 73%.większą niż 73%.

ŻŻadenaden chory, u ktchory, u któórego stwierdzalirego stwierdzaliśśmymy

w drugiej dobie aktywnow drugiej dobie aktywnośćść AT IIIAT III 61%61% (pomimo(pomimo

uzupeuzupełłnienia) nie przenienia) nie przeżżyyłł (PPV(PPV –– 100%100%) przy) przyp=0,01p=0,01,,

AT IIIAT III

NaturalnyNaturalnyinhibitorinhibitor

krzepnięciakrzepnięcia

Inaktywuje plazminę,Inaktywuje plazminę,kalikreinękalikreinę, trypsynę, trypsynękomplement,komplement,

inaktywujeinaktywujeelastazęelastazę

Uwalnia PGI1Uwalnia PGI1

Wpływa hamująco narozprzestrzenianieprocesównowotworowych

Przy jej brakuPrzy jej brakuheparyna nie działaheparyna nie działa

CZY MA SWOJECZY MA SWOJEMIEJSCE W TERAPIIMIEJSCE W TERAPII

????Jest czynnikiem rokowniczymJest czynnikiem rokowniczym

Myślenie jest lepszeMyślenie jest lepszeniż wiedza posiadana, lecz nieniż wiedza posiadana, lecz nie

tak dobretak dobrejak umiejętność postrzeganiajak umiejętność postrzegania

W. Goethe

Dziękuję za uwagę