klinikinis atvejis. išemine širdies liga, metaboliniu sindromu ir cukriniu diabetu sergantis...

Klinikinis atvejis. Išemine širdies liga, metaboliniu sindromu ir cukriniu diabetu sergantis pacientas Angliavandenių ir riebalų apykaitos sutrikimai: bazinės žinios

Nutukimas: patogenezė, dietinio ir medikamentinio ir chirurginio gydymo galimybės

Arterinė hipertenzija, metabolinis sindromas ir cukrinis diabetas

Cukrinio diabeto diagnostika ir gydymas

IŠL diagnostikos ir eigos ypatumai, sergant cukriniu diabetu

Diabetinė dislipidemija ir jis korekcijos galimybės  

Kardiovaskulinės ligos ir metabolizmo sutrikimai: metabolinis sindromas, cukrinis diabetas,

dislipidemijos

Klinikinis atvejis. Išemine

širdies liga, metaboliniu

sindromu ir cukriniu diabetu

sergantis pacientas

Prof. Rimvydas Šlapikas

Rizikos veiksnių paplitimas EUROASPIRE duomenys

0102030405060708090

Rūkymas Antsvoris Nutukimas Centrinis nutukimas

Cukrinis diabetas

EUROASPIRE I

EUROASPIRE II

EUROASPIRE III

%

Bendrasis ir kardiovaskulinis mirtingumas. MRFT Studija: 12 metų stebėjimas

0

5

10

15

20

25

0

2

4

6

8Bendrasis

mirtingumasKardiovaskulinis

mirtingumas

p < 0.001 p < 0.001

Sergantys CD (n=5.163)

21.2% 6.1%

Nesergantys CD (n=347.815)

6.1% 2.6%

%%

MoterysMoterysVyraiVyrai

Cukriniu diabetu (CD) sergančių ligonių išgyvenamumas po MI: Minesotos Širdies studija

Sprafka JM et al. Diabetes Care 1991;14:537-543.

100

80

60

40

0

Išgy

vena

mum

as (

%)

Mėnesiai po MI

Nesergantys CD

n=228

n=1628

Mėnesiai po MI

Išgy

vena

mum

as(%

)

0 20 40 60

Sergantys CD

100

80

60

40

080 0 20 40 60 80

Sergantys CD

Nesergantys CD

n=156

n=568

Gliukozės apykaitos sutrikimo laipsnis ir Gliukozės apykaitos sutrikimo laipsnis ir koronarinės širdies ligos atsiradimo rizikakoronarinės širdies ligos atsiradimo rizika

0

1

2

3

4

5

Normali gliukozės tolerancija

SGT 2 tipo CD

Daž

nis/

1000

Eschwège E et al. Horm Metab Res. 1985;15(suppl):41-46.

SGT – sutrikusi gliukozės tolerancija

“Tiksinčio laikrodžio” hipotezė

WHO. Diabetologia 1985;28:615-640; Haffner SM et al. JAMA 1990;263:2893-2898.

Komplikacijos

Mikrovaskulinės

Makrovaskulinės

Lairodis pradeda tiksėti

Atsiradus hiperglikemjai

Prieš atsirandant hiperglikemijai

Metabolinio sindromo dažnis asimptominių keturiasdešimtmečių tarpe: Lietuvos Juvenilinės Hipertenzijos Programa

6,5% 5,4%

88,1%

MS vyraiMS moterysMS nėra

Metabolinio sindromo dažnis koronarine Metabolinio sindromo dažnis koronarine širdies liga (KŠL) sergančių ligonių ir širdies liga (KŠL) sergančių ligonių ir asimptominių keturiasdešimtmečių tarpe. asimptominių keturiasdešimtmečių tarpe. KMUK kardiologijos klinikos duomenysKMUK kardiologijos klinikos duomenys

%n=38

Ligonių sergančių nestabiliąja Ligonių sergančių nestabiliąja krūtinės angina GTT rezultataikrūtinės angina GTT rezultatai

Pacientas A.M., 66 metų

Stacionarizuotas į KMUK kardiologijos kliniką planinei

koronarografijai

Anamnezė

• Paskutinių 10 metų laikotarpiu 2X sirgęs pneumonija

• Antsvoris atsirado nuo 25 metų, apie 10 metų svoris 125-130 kg

• Padidėjęs AKS nustatytas prieš 12 metų• Prieš 2 metus diagnozuotas II tipo cukrinis diabetas• Apie 2 metai nedidelių fizinių krūvių metu dusina,

slegia krūtinę• 2007,05,12 įvyko miokardo infarktas, gydytas

apskrities ligoninėje• Po MI 2X buvęs PV• Iki miokardo infarkto rūkęs po 20 cigerečių/dieną

Objektyvi būklė

• Ūgis 173 cm, svoris 125 kg, KMI 41,8 kg/ m2• Juosmens apimtis 118 cm• Širdies tonai duslūs, ties širdies viršūne II laipsnio

sistolinis ūžesys, apatinės plaučių dalyse abiejose pusėse nedaug stazinių karkalų, blauzdų apatiniuose trečdaliuose edemos

• ŠSD 86 k/min, AKS 168/102 mm Hg st

Laboratoriniai tyrimai

• Glikemija 6,5 mmol/l, HbAIC 6,4%

• Kreatininas 167 mcmol/l, K 4,9 mmol/l• BC 6,8 mmol/, MTL-C 3,6 mmol/l, DTL-C 0,81

mmol/l, TG 4,56 mmol/l, ne DTL-C 5,99 mmol/l• Šlapimo tyrimas – be patologinių pokyčių

Ligonis M.B, 66 metų

Ligonis M.B, 66 metų. KSGDD 57 mm, IF 35%, III regurgitacija per MV

Ligonis M.B, 66 metų

Ligonis M.B, 66 metų

Ligonis M.B, 66 metų

Ligonis M.B, 66 metų

Ligonis M.B, 66 metų

Ligonis M.B, 66 metų

Ligonis M.B, 66 metų

Ligonis M.B, 66 metų

Diagnozė

• Mb. Ischaemicus cordis. Infarctus myocardii senex (2007.05). Angina pectoris cl.f. III. . Stenosis S3-90%, S4-95%, S7-100%, S9-95%, S12-75% (2008.01.04).

• Fibrillatio atriorum recens reccurens (TE-3). I.C. c.f.2.

• Hypertensio primaria II, R-4. Cardiopathia hypertensiva. Diabetes mellitus t.II. Nephropathia diabetica. Adipositas III. Dyslipidaemia. Syndromum metabolicum.

Gydymo tikslaiMetabolinių veiksnių

korekcija(statinai, antidiabetiniai,

trimetazidinas)

Pleotropinis poveikis(su tiesioginiu poveikiu nesusijusios savybės)

AKS korekcija(AKF, ARB,BAB,diuretikai)

Organų taikinių apsauga

Mirštamumo mažėjimas

Simptomų mažėjimas

AKFI, ARB, BAB, diuretikai, aspirinas,

aldosterono antagonistai

Gydymo principai

• Žymenų (AKS, lipidų, gliukozės, AKS) korekcija iki nustatytų tikslų• Gydymo ilgalaikiškumas• Gydymo saugumo, vaistų pašalinių reiškinių, vaistų sąveikos,

rizikos-naudos santykio, ekonominių veiksnių įvertinimas• Pleotropinio vaistų poveikio įvertinimas

•

Pacientų, sergančių išemine širdies liga ir cukriniu diabetu, gydymo tikslai

Žymenys Gydymo tikslai

AKS Sistolinis/diastolinisInkstų f-jos sutrikimas

<130/80 mmHg<125/75

Glikemija HbAICNevalgiusPo valgio:I tipo CDII tipo CD

≤ 6,5 proc.<6,0 mmol/l

7,5-9,0 mmol/l<7,5 mmol/l

Dislipidemija BCMTL-CDTL-C:VyramsMoterimsTG

<4,5 mmol/l≤1,8 mmol/l

>1,0 mmol/l>1,2 mmol/l<1,7 mmol/l

Pacientų, sergančių išemine širdies liga ir cukriniu diabetu, gydymo tikslai

Rizikos veiksniai Gydymo tikslaiArterinis kraujo spaudimas

Sistolinis/diastolinisInkstų f-jos sutrikimas

<130/80 mmHg<125/75

Glikemija HbAIC

NevalgiusPo valgio:I tipo CDII tipo CD

≤ 6,5 proc.<6,0 mmol/l

7,5-9,0 mmol/l<7,5 mmol/l

Dislipidemija BCMTL-CDTL-C:VyramsMoterimsTG

<4,5 mmol/l≤1,8 mmol/l

>1,0 mmol/l>1,2 mmol/l<1,7 mmol/l

AKS 168/102

HbAIC 6,4%Gliukozė 6,5

BC 6,8MTL-C -3,6DTL-C -0,81TG -4,56

Pacientų, sergančių išemine širdies liga ir cukriniu diabetu, gyvensenos korekcija

Gydymo tikslai

Rūkymo nutraukimas Privalomas

Reguliari fizinė veikla (min/dieną) >30-45

Svorio kontrolė (KMI) >25

Jei yra antsvoris, svorio ↓ (%) 10

Juosmens apimtis Vyrams<94 cm Moterims<80 cm

Pacientų, sergančių išemine širdies liga ir cukriniu diabetu, gyvensenos korekcija

Gydymo tikslai

Rūkymo nutraukimas Privalomas

Reguliari fizinė veikla (min/dieną) >30-45

Svorio kontrolė (KMI) >25

Jei yra antsvoris, svorio ↓ (%) 10

Juosmens apimtis Vyrams<94 cm Moterims<80 cm

KMI 41,8 kg/m2

J. a. 118 cm

Pacientų, sergančių išemine širdies liga ir cukriniu diabetu, dietos principai

Mitybos komponentai Gydymo tikslai

Druskos suvartojimas <6 d/dieną

Skaidulos >30 g/dieną

Tirpūs mono- ir disacharidai vengti

Riebalai (% dienos energijos)SotiejiTransPolinesotieji n-6Polinesotieji n-3

≤ 0-35<10<24-8

2 g/dieną linoleninės rūgšties

Ankstesnis gydymas

• Sustonit 6,5 mg

• Amlodipine 5 mg ?• Enalapril 10 mg• Furosemide 40 mg 1-2 X sav.• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mg• Simvastatini 10 mg

Medikamentinis gydymas

• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg

• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg

• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg

• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg

Mažina simptomusNeįtakoja išeičių(GISSI 3, ISIS 4)

Medikamentinis gydymas

• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg

• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg

• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg

• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg

BAB mažina simptomusir mirštamumą pacientams su KS disfunkcija ir NYHA II-IIV (IA)Metoprololas suc.(MERIT-HT)Nebivololas (SENIORS)Karvedilolas (COPERNICUS)Bisoprolol (CIBIS II)

Medikamentinis gydymas

• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg

• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg

AKFI mažina mirštamumą, esant KS disfunkcija (IA)Enalaprilis (CONSENSUS)Kaptoprilis (SAVE)Trandaloprilis (TRACE)Ramiprilis (AIRE)

Medikamentinis gydymas

• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg

• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg

AKFI mažina mirštamumą, nesant KS disfunkcijosRamiprilis (HOPE)Perindoprilis (EUROPA)

Medikamentinis gydymas

• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg

• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg

Kilpiniai diuretikai mažina simptomus ir hospitalizacijų sk (torazemidas) (IA)Pradinė dozė 20-40 mg

Medikamentinis gydymas

• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg

• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg

Aldosterono antagonistai mažina mirštamumą esasnt NYHA III-IV kartu su AFI, BAB, D (IB)Spironolaktonas (RALES)Eplerenonas (EPHESUS)

•Spironoplaktono 12,5-25 mg•K<5 mmol/l•Kreatinino <250 mcmol/l

Medikamentinis gydymas

• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg

• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg

Mažos aspirino dozės (<160mg) po MI mažina bendrąjį ir kardiovaskulinį mirštamumą

Medikamentinis gydymas

• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg

• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg

Amiodaronas skiriamas PV perspėjimuiPO MI su KS disfunkcija amiodaronas mažinas staigios mirties dažnį (EMIAT, CAMIAT)

Medikamentinis gydymas

• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg

• Isosorbid-5-mononitras 60 mg • Nebivolol 5 mg• Monopril 20 mg• Torasemide 10 mg kas II dieną• Spironolactoni 25 mg• Aspirini 100 mg • Amiodaroni 200 mg• Metformini 850 mgX2• Atorvastatini 20 mg

Statinai yra pirmo pasirinkimo vaistai po MI sergantiems CD (IA)Sergant lėtiniu ŠN, gydymo statinais nauda nėra įrodyta (CORONA)

Cukrinis diabetas ir širdies raumens revaskuliarizacija

Rekomendacijos RK ĮL

Atliekant širdies raumens revaskuliarizaciją, pirmenybė teikiama AKJO

IIa A

Atliekant elektyvinę PKI, indikuotini glikoproteinų IIb/IIIa inhibitoriai I B

Implantuojant PKI metu stentą, pirmenybė teikiama vaistą išskiriantiems stentams

IIa B

Sergantiems ūmiu miokardo infarktu, pirmo pasirinkimo revaskuliarizacijos metodas yra PKI

I A

RK rekomendacijų klasėĮL įrodymų lygmuo

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Mirtingumas po PTKA ir AKJO. BARI-1 tyrimas

Mir

ting

umas

Stebėjimo laikotarpis (metai) Stebėjimo laikotarpis (metai)

CD-PTKA

CD-AKJO

Be CD-AKJO

Be CD-PTKA

Ligoniai be Ligoniai be Q-MIQ-MI Ligoniai po Q-MILigoniai po Q-MI

0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5

0.220.220.160.160.070.070.060.06

0.790.79

0.290.290.270.27

0.170.17

Detre KM et al. N Engl J Med 2000;342:989-997.

Metabolinis sindromas (NCEP ATP III, 2001) (nustatomas, kai yra 3 požymiai)

Rizikos veiksnys Padidėjimo riba

Centrinis nutukimas Juosmens apimtis*

Trigliceridų koncentracija 1,7 mmol/l

DTL-C koncentracija<1,0 mmol/l vyrų <1,3 mmol/l moterų

Arterinis kraujospūdis 130/85 mm Hg

Gliukozė nevalgius 5,6 mmol/l

* Vyrų >102 cm; moterų >88 cm

Ligonis M.B, 66 metų

0

10

20

30

40

50

60

70

PlaceboKar

dial

inės

pas

ekm

ės/ 1

000

ligon

iųSistolinio arterinio kraujo spaudimo

sumažinimo įtaka kardialinių pasekmių išsivystymui. Syst-Eur studija.

Tuomilehto J et al. NEJM 1999;340: 677-684.

N=492; N=492; PP=0.002=0.002

Medikamentai

57.6

22.022.0

Rizika Rizika sumažėjosumažėjo

62%62%

N=4,203; N=4,203; PP=0.02=0.02

31.423.523.5

Placebo Medikamentai

Rizika Rizika sumažėjosumažėjo

25%25%

Sergantys CD Nesergantys CD