mr poli tth 170215

Morning ReportPoliklinik Neurologi17 Februari 2015

Supervisor: dr. M. Rahayu, M.Kes

Identity• Nama: Ny.E• Umur : 45 th• Jenis Kelamin : Perempuan• Alamat : Malang• Pekerjaan : IRT• No RM : 110xxxx• Tanggal kunjungan : 17 Februari 2015

Anamnesis• Keluhan Utama: nyeri kepala• Pasien menderita nyeri kepala sejak 1 bulan ini, terasa

berat seperti diikat di daerah dahi kanan dan kiri sampai di daerah belakang kepala seperti ditekan, nyeri tidak menjalar sampai daerah telinga, pundak, atau lengan dan tidak memberat dengan perubahan posisi kepala dan leher, batuk atau bersin, tidak berdenyut.

• Nyeri kepala dirasakan kurang lebih 30 menit sampai 45 menit, hilang timbul, timbul sewaktu-waktu terutama bila pasien kelelahan, intensitas ringan sampai sedang (tidak sampai mengganggu tidur), tidak bersifat progresif. Serangan dalam 1 bulan ini masih kurang dari 15 hari.

• Nyeri kepala tidak memberat pada pagi hari, tidak diperberat dengan aktivitas fisik, tidak ada muntah, tidak ada mual. Nyeri berkurang jika dipakai tidur.

• Kelemahan setengah badan (-), tebal setengah badan (-), bicara pelo (-), merot (-), pandangan double (-), pandangan kabur (-), silau bila terkena cahaya (-)

• Riwayat trauma(-), infeksi telinga (-), sinusitis(-), infeksi gigi (-), keluhan di mata (-), demam (-)

• RPD: HT (-), DM (-)• Riwayat pengobatan sebelumnya (-)

• Lifestyle : Konsumsi kopi (-), merokok (-)• Pasien memiliki kebiasaan sering memasak dan

menonton tv selama beberapa jam dalam sehari• Pasien tidak pernah berolahraga• Saat ini pasien sedang mengalami stres karena

suaminya tugas keluar kota

Pemeriksaan Fisik :- Status Interna

TD=120/70 mmHg N=80x/m RR=18x/m Kepala: an -/- ict -/-Leher: bruit carotis (-)Thoraks: cor S1S2 normal, murmur(-)

pulmo rh -/- wh -/-Abdomen: flat, supel, BS normal, met (-),

epigastric pain (-)Extremitas: edema -/-

Status Neurologi• GCS: 456 FL: Normal • MS: KK (-), kernig (-), brud I/II (-)• Nervus Kranialis: • PB isokor 3/3 mm , RC+/+ RK+/+• N.VII dan N.XII normal

Motoric: power 5 5 5 5Sensoric: normal

• RF : RP : B +2/+2 H -/- O -/- T +2/+2 T-/- G -/- K +2/+2 B-/- A +2/+2 C-/-• ANS : inkontinensia uri (-), alvi (-)Status lokalis:• Trigger point (+) di daerah frontal dan

oksipital• Neck stiffness (+)• Lhermitte (-)

Diagnosis

Diagnosis Klinis:• Kronic cefalgi di regio fronto-oksipital, intermitten,

30-45 menit setiap hari, dalam 1 bulan <15 kali• Bilateral, menekan • Trigger point (+) di regio frontal dan oksipital• Intensitas ringan-sedang• Reda dengan istirahat• Faktor Stress (+)

• Topical Dx: Muscle occpitofrontal

• Etiological Dx: Infrequent episodic TTH associated with pericranial tenderness

• DDx: Migraine• Dx.sekunder : -

Planning• Planning Diagnosis:

-

Planning therapy

• Paracetamol/Diazepam/Amytriptilin/Caffein (400/0,5/10/30) mg 1X1

• Psikoterapi supportif (KIE untuk mengurangi stress)

• Fisioterapi (massage)

THANK YOU