riesgo de incidencia de demencia asociado a dependencia para actividades cotidianas...
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2017 65
Laura Bosqued Molina
Riesgo de incidencia de demenciaasociado a dependencia paraactividades cotidianas en una
muestra comunitaria de personasmayores de 55 años
Departamento
Director/es
Medicina, Psiquiatría y Dermatología
Quintanilla López, Miguel ÁngelLobo Satué, Antonio
© Universidad de ZaragozaServicio de Publicaciones
ISSN 2254-7606
Director/es
Tesis Doctoral
Autor
Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es
UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA
Reconocimiento – NoComercial –SinObraDerivada (by-nc-nd): No sepermite un uso comercial de la obraoriginal ni la generación de obrasderivadas.
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Tesis Doctoral
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Reconocimiento – NoComercial – SinObraDerivada (by-nc-nd): No sepermite un uso comercial de la obraoriginal ni la generación de obrasderivadas.
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ISSN 2254-7606
Laura Bosqued Molina
RIESGO DE INCIDENCIA DE DEMENCIA ASOCIADO A
DEPENDENCIA PARA ACTIVIDADES COTIDIANAS EN UNA MUESTRA COMUNITARIA DE PERSONAS
MAYORES DE 55 AÑOS
Medicina, Psiquiatría y Dermatología
Director/es
Quintanilla López, Miguel Ángel
Lobo Satué, Antonio
Tesis Doctoral
Autor
2017
Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es
UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA
Reconocimiento – NoComercial –SinObraDerivada (by-nc-nd): No sepermite un uso comercial de la obraoriginal ni la generación de obrasderivadas.
Departamento
Director/es
© Universidad de ZaragozaServicio de Publicaciones
ISSN 2254-7606
Director/es
Tesis Doctoral
Autor
Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es
UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA
Reconocimiento – NoComercial – SinObraDerivada (by-nc-nd): No sepermite un uso comercial de la obraoriginal ni la generación de obrasderivadas.
RIESGODEINCIDENCIADEDEMENCIAASOCIADOADEPENDENCIAPARAACTIVIDADESCOTIDIANASEN
UNAMUESTRACOMUNITARIADEPERSONASMAYORESDE55AÑOS.
TESISDOCTORALDña.LauraBosquedMolina
DepartamentodeMedicina,PsiquiatríayDermatologíaFacultaddeMedicina.UniversidaddeZaragoza
Programadedoctorado:Medicina,Psiquiatríaydermatología(RD99/2011).Títulodelpresente trabajo: Riesgode incidenciadedemenciaasociadoadependenciaparaactividadescotidianasenunamuestracomunitariadepersonasmayoresde55años.Palabras Clave: Actividades cotidianas; Demencia; Alzheimer; Incidencia; Factor de riesgo;Estudioprospectivo;RegresióndeCox;Comunidad;PoblaciónGeneral;Ancianos.Áreas de Conocimiento del Consejo de Universidades: 745 (Psiquiatría); 615 (MedicinapreventivaySaludPública).MateriasdelaUNESCO:3211(Psiquiatría);3202(Epidemiología).MemoriaparaoptaralgradodeDoctorporlaUniversidaddeZaragozapresentadapor:
LauraBosquedMolinaFacultativoEspecialistadeÁreadePsiquiatríaHospitalClínicoUniversitariodeZaragoza
Directores:
Dr.AntonioLoboSatuéProfesorEméritodePsiquiatríaDepartamentodeMedicina,PsiquiatríayDermatología
FacultaddeMedicina UniversidaddeZaragoza.
Dr.MiguelÁngelQuintanillaLópezFacultativoEspecialistadeÁreadePsiquiatríaHospitalClínicoUniversitariodeZaragoza ProfesorAsociadodePsiquiatríaDepartamentodeMedicina,PsiquiatríayDermatología
FacultaddeMedicinaUniversidaddeZaragoza.
Losabajo firmantes:D.AntonioLoboSatué,ProfesorEméritodePsiquiatría,yD.MiguelÁngelQuintanilla López, F.E.A de Psiquiatría en elHospital ClínicoUniversitario de Zaragoza(HCUZ)yProfesorAsociadodePsiquiatría,ambospertenecientesalDepartamentodeMedicina,PsiquiatríayDermatologíadelaFacultaddeMedicinadelaUniversidaddeZaragoza,
En cumplimiento de la normativa vigente establecida en el artículo 6 del Real Decreto
99/2011,del28deEnero:
HACENCONSTAR:Que el trabajo original de investigación titulado: " Riesgo de incidencia de demencia
asociadoadependenciaparaactividadescotidianasenunamuestracomunitariadepersonasmayoresde55años.",quepresentaDña.LauraBosquedMolina,hasidorealizadobajonuestradirecciónyseconsideraadecuadoparaserdefendidocomoTesisparalaobtencióndelgradodeDoctorporlaUniversidaddeZaragoza.
Seemiteuninformefavorabledeestetrabajoysedestacanlosaspectosmásnotablesdel
mismoque,ajuiciodelosfirmantes,sonlossiguientes:§ Larevisiónbibliográficaesadecuadayestáactualizada.§ El motivo del estudio está justificado, dada la alta frecuencia de dependencia y de
demenciaenlapoblacióngeriátrica.§ Seplanteanobjetivosconcretosaestudio,plasmadosenunashipótesisdetrabajo,yse
aplicaunametodologíaadecuadaparasuinvestigación.§ El estudio de la dependencia y sus características en este grupo poblacional, y los
posteriores análisismultivariados que documentan el riesgo de demencia incidente,suponen además un enfoque novedoso respecto a otros estudios nacionales einternacionales.
§ Sepresentan resultados que se discuten en el contexto de la bibliografía nacional einternacional, y se finaliza con unas conclusiones que vienen respaldadas por losresultadoshallados.
§ Estasconclusionessonrelevantesparalaprácticamédico-psiquiátricaylasaludpública.
EnZaragoza,a22deFebrerode2017,Fdo:AntonioLoboSatuéProfesorEméritodePsiquiatríaUniversidaddeZaragozaFdo:MiguelÁngelQuintanillaLópezFacultativoEspecialistadeÁreadePsiquiatríaHCUZProfesorAsociadoPsiquiatríaUniversidaddeZaragoza
ElProyectoZARADEMP,yconsecuentementeelpresente trabajo,hasido llevadoacabograciasalafinanciacióndevariosproyectosdeinvestigaciónyotrosapoyosespecíficosporpartedediferentesinstitucionespúblicasyprivadas,principalmentelassiguientes:
§ Fondo de Investigación Sanitaria (FIS), Ministerio de Sanidad, Madrid, España.Expedientes:94-1562,98-0103,01-0255y04-2722.
§ Comisión InterministerialdeCienciayTecnología (CICYT),de laDirecciónGeneraldeInvestigación Científica y Técnica, Secretaría General de Universidades, Madrid.ExpedientenoSAF93-0453.
Asimismo,elapoyodelassiguientesinstitucioneshacontribuidoalaconsecucióndeestetrabajo:
§ HospitalClínicoUniversitario.ServicioAragonésdeSalud.GobiernodeAragón.
§ InstitutoAragonésdeCienciasdelaSalud(I+CS).ServicioAragonésdeSalud.GobiernodeAragón.
§ UniversidaddeZaragoza.
AGRADECIMIENTOS:Amisdirectores,AntonioLoboyMiguelÁngelQuintanillaportrasmitirmesuinterésporlas
personasmayores ypor la investigación, porhaberhechoposible esta Tesis ypor su apoyopersonalyprofesionalilimitado.
APatriciaGracia,ConchitadelaCámara,ydenuevoamisdirectores,porquesustrabajos
previoshanfacilitadoelmíogenerosamente.A mis compañeros del Grupo de Trabajo ZARADEMP, y a los entrevistadores que han
invertidotantashorasparasacaradelanteesteproyecto.A los ancianos de la ciudad de Zaragoza que tan amablemente aceptaron nuestra
intromisiónensuscasas.Aloscompañerosquehansidotestigosdemievoluciónlaboral:ServiciodePsiquiatríadel
HospitalClínicoUniversitariodeZaragoza,delHospitalSantaMaríadeLérida,delHospitalRoyoVillanovaydelHospitalErnestLlunch.
AmispadresEnriqueyMagdalena;yamishermanosCristianyJesica,porsupacienciaydisponibilidad.
AAlfonso,poracompañarmealolargodeesteyotrosmuchosproyectos.
ÍNDICE
ÍNDICE
ÍNDICE
ÍNDICE
I.INTRODUCCIÓN1
I.1.ENVEJECIMIENTO3
I.1.1.VISIÓNGLOBAL3I.1.2.ASPECTOSSOCIODEMOGRÁFICOS3I.1.2.1.Esperanzadevidamedia3I.1.2.2.Índicedeenvejecimiento4
I.2.LADEPENDENCIA4
I.2.1.CONCEPTODEDEPENDENCIA4I.2.2.CONCEPTODEESPERANZADEVIDALIBREDEINCAPACIDAD(EVLI)6I.2.3.EPIDEMIOLOGÍADELADEPENDENCIA7I.2.3.1.Introducción7I.2.3.2.Cuestionesmetodológicas7I.2.3.2.1.Definiciónoperativadedependencia7I.2.3.2.2.Valoraciónfuncionalenlademencia10I.2.3.2.3.Dificultadesmetodológicas10I.2.3.3.Prevalenciadedependenciaglobal11I.2.3.4.Prevalenciadedependenciaparacadaactividad11I.2.3.5.Tendenciasdemográficas11I.2.4.ORIGENDELADEPENDENCIA12I.2.4.1.El“procesodiscapacitante”12I.2.4.2.El“procesodiscapacitante”enlademencia:factoresasociados13
I.3.LADEMENCIA14
I.3.1.FACTORESDERIESGODEDEMENCIA15I.3.1.1.Edad15I.3.1.2.Sexofemenino15I.3.1.3.Niveleducativo16I.3.1.4.Estadocivilytipodeconvivencia16I.3.1.5.Antecedentesfamiliaresdedemencia16I.3.1.6.Factoresgenéticos17I.3.1.7.Factoresderiesgovascularesymetabólicos17I.3.1.7.1.Diabetes17I.3.1.7.2.Hipertensiónarterial18I.3.1.7.3.Obesidad18I.3.1.7.4.Colesterol18I.3.1.7.5.Tabaco18I.3.1.7.6.Alcohol19I.3.1.7.7.Accidentecerebrovascular(ACV)19I.3.1.7.8.Cardiopatíaisquémica19I.3.1.8.Depresión19I.3.1.9.Deteriorocognoscitivo20I.3.1.10.Estilodevida20
ÍNDICE
I.4.LADEPENDENCIACOMOPREDICTORDERIESGODEDEMENCIA20
I.5.JUSTIFICACIÓN27
I.6.HIPÓTESISYOBJETIVOS29I.6.1.HIPÓTESISGENERAL29I.6.2.HIPÓTESISESPECÍFICAS29I.6.3.OBJETIVOGENERAL29I.6.4.OBJETIVOSESPECÍFICOS29
II.MATERIALYMÉTODOS31
II.1.CONTEXTODELESTUDIO33
II.1.1ORIGENDELESTUDIO:ELPROYECTOZARADEMP33II.1.2.ÁMBITODELESTUDIO33
II.2.DISEÑODELESTUDIO34
II.2.1.ESTRATEGIAYDISEÑODELPROYECTOZARADEMP34II.2.2.CARACTERÍSTICASESPECÍFICASDELDISEÑODELPRESENTEESTUDIO37
II.3.TRABAJODECAMPO42
II.3.1.PROCEDIMIENTODELTRABAJODECAMPO42II.3.2.OLAI:ESTUDIODEBASEOBASELINE(ZARADEMP-I)42II.3.3.OLASII,IIIYIV:ESTUDIODESEGUIMIENTO(ZARADEMP-II,-IIIY-IV)43
II.4.MUESTRA44
II.4.1.TÉCNICASDEMUESTREOYTAMAÑOMUESTRALDELPROYECTOZARADEMPENFUNCIÓNDELOSERRORESTIPOIYTIPOII.44II.4.2.MUESTRAINICIAL45II.4.3.CAUSASDENOENTREVISTA46II.4.4.MUESTRAFINALDELESTUDIOZARADEMP-I48
II.5.DESCRIPCIÓNDELOSINSTRUMENTOS51
II.5.1.LAENTREVISTAZARADEMP51II.5.2.MINI-EXAMENCOGNOSCITIVO(MEC)OEXAMENCOGNOSCITIVO“MINI-MENTAL”(ECMM)DE30ITEMS52II.5.3.GERIATRICMENTALSTATE(GMS-B)53II.5.4.HISTORYANDAETIOLOGYSCHEDULE(HAS)54II.5.5.ELSISTEMACOMPUTARIZADOAGECAT54II.5.6.STATUSFUNCIONAL56II.5.6.1.EscaladeActividadesInstrumentalesdelaVidaDiaria(AIVD)(LawtonyBrody)56II.5.6.2.ÍndiceparalasActividadesBásicasdelaVidaDiaria(ABVD)(Katz)56II.5.6.3.Valoracióndeafectacióndelaesferasocial56II.5.6.4.Instruccionesparavalorarlasactividadescotidianas57II.5.7.CUESTIONARIOEURODEMDEFACTORESDERIESGO59
ÍNDICE
II.6.DESCRIPCIÓNDELASVARIABLESDELESTUDIO60
II.6.1.CARACTERÍSTICASSOCIODEMOGRÁFICAS60II.6.1.1.Edad60II.6.1.2.Sexo60II.6.1.3.Máximoniveldeestudiosalcanzados60II.6.1.4.Estadocivil61II.6.1.5.Tipodeconvivencia61II.6.2.FACTORESDERIESGOYENFERMEDADESVASCULARES61II.6.2.1.HipertensiónArterial61II.6.2.2.DiabetesMellitus62II.6.2.3.Enfermedadvascular62II.6.3.DIAGNÓSTICOAGECATDEDEPRESIÓN63II.6.4.EXPLORACIÓNCOGNOSCITIVA63II.6.4.1.ExamenCognoscitivoMini-Mental(ECMM)63II.6.5.DIAGNÓSTICODSM-IVDEDEMENCIAINCIDENTE63II.6.6.STATUSFUNCIONAL64II.6.6.1.Actividadesinstrumentalesdelavidadiaria(AIVD)64II.6.6.1.1.DependenciaparaAIVDenelestudiodebase(ZARADEMP-I)65II.6.6.1.2.DependenciaparacadaAIVDporseparadoenelestudiodebase(ZARADEMP-I)65II.6.6.1.3.DependenciadenuevaapariciónparaAIVDenelestudiodeseguimientoalos2años(ZARADEMP-II)65II.6.6.1.4.DependenciadenuevaapariciónparacadaAIVDporseparadoenelestudiodeseguimientoalos2años(ZARADEMP-II)65II.6.6.2.Actividadesbásicasdevidadiaria(ABVD)66II.6.6.2.1.DependenciaparaABVDenelestudiodebase(ZARADEMP-I)66II.6.6.2.2.DependenciaparacadaABVDporseparadoenelestudiodebase(ZARADEMP-I)66II.6.6.2.3.DependenciadenuevaapariciónparaABVDenelestudiodeseguimientoalos2años(ZARADEMP-II)66II.6.6.2.4.DependenciadenuevaapariciónparacadaABVDporseparadoenelestudiodeseguimientoalos2años(ZARADEMP-II)67
II.7.PROCESAMIENTOYANÁLISISDELOSDATOSDELESTUDIO67
II.8.ASPECTOSÉTICOSYLEGALES67
III.RESULTADOS69
III.1.ESTUDIODESCRIPTIVOENELESTUDIODEBASE71
III.1.1.SEGÚNCLASIFICACIÓNDEAIVD71III.1.1.1ComparacióndelascaracterísticassociodemográficassegúnAIVD71III.1.1.2ComparacióndelasvariablespsicopatológicassegúnAIVD72III.1.1.3ComparacióndelosindicadoresdesaludsegúnAIVD72III.1.2.SEGÚNCLASIFICACIÓNDEABVD73III.1.2.1.ComparacióndelascaracterísticassociodemográficassegúnABVD74III.1.2.2.ComparacióndelasvariablespsicopatológicassegúnABVD74
ÍNDICE
III.1.2.3.ComparacióndelosindicadoresdesaludsegúnABVD75
III.2.ANÁLISISDELAINCIDENCIADEDEMENCIAYDEENFERMEDADDEALZHEIMER76
III.2.1.SEGÚNCLASIFICACIÓNDEAIVD76III.2.2.SEGÚNCLASIFICACIÓNDEABVD78
III.3.ANÁLISISDELASTASASDEINCIDENCIADEDEMENCIAYDEENFERMEDADDEALZHEIMER80
III.3.1.SEGÚNCLASIFICACIÓNDEAIVD80III.3.2.SEGÚNCLASIFICACIÓNDEABVD82
III.4.ANÁLISISDELASCURVASDESUPERVIVENCIA84
III.4.1.SEGÚNCLASIFICACIÓNDEAIVD84III.4.2.SEGÚNCLASIFICACIÓNDEABVD89
III.5.ANÁLISISDESUPERVIVENCIA93
III.5.1.MODELOUNIVARIADODEREGRESIÓNDECOXPARALAMUESTRAENELESTUDIODEBASE93III.5.1.1.SegúnclasificacióndeAIVD93III.5.1.2.SegúnclasificacióndeABVD94III.5.2.MODELOMULTIVARIADODEREGRESIÓNDECOXPARALAMUESTRAENELESTUDIODEBASE95III.5.2.1.SegúnclasificacióndeAIVD95III.5.2.2.SegúnclasificacióndeABVD98III.5.3.MODELOUNIVARIADODEREGRESIÓNDECOXPARASUJETOSINDEPENDIENTESENELESTUDIODEBASE100III.5.3.1.SegúnclasificacióndeAIVD100III.5.3.2.SegúnclasificacióndeABVD102III.5.4.MODELOMULTIVARIADODEREGRESIÓNDECOXPARASUJETOSINDEPENDIENTESENELESTUDIODEBASE103III.5.4.1.SegúnclasificacióndeAIVD103III.5.4.2.SegúnclasificacióndeABVD105
IV.DISCUSIÓN107
IV.1.DELAMETODOLOGÍA:MUESTRAYDISEÑO109
IV.1.1.DELASMUESTRAS109IV.1.2.DELASTASASDERESPUESTA109IV.1.3.SESGODEINFORMACIÓN110IV.1.4.INSTRUMENTOSUTILIZADOS111IV.1.5.LIMITACIONESDELDISEÑODELESTUDIO111IV.1.6.ANÁLISISESTADÍSTICO112
IV.2.DELOSRESULTADOS112
IV.2.1.DELESTUDIODESCRIPTIVO112IV.2.1.1.Deladependencia113IV.2.1.2.Delasvariablessociodemográficas,psicopatológicasydesaludenfuncióndeladependencia114IV.2.1.2.1.Distribucióndelaedadsegúnlaclasificacióndedependencia114IV.2.1.2.2.Distribucióndelsexosegúnlaclasificacióndedependencia115IV.2.1.2.3.Distribucióndelniveleducativosegúnlaclasificacióndedependencia115
ÍNDICE
IV.2.1.2.4.Distribucióndelestadocivilytipodeconvivenciasegúnlaclasificacióndedependencia115IV.2.1.2.5.Distribucióndeindicadoresdesaludsegúnlaclasificacióndedependencia116IV.2.1.2.6.Distribuciónderendimientocognoscitivosegúnlaclasificacióndedependencia116IV.2.1.2.7.Distribucióndeladepresiónsegúnlaclasificacióndedependencia116IV.2.2.DELANÁLISISDEINCIDENCIA117IV.2.2.1.SegúnlaclasificacióndeAIVD117IV.2.2.2.SegúnlaclasificacióndeABVD118IV.2.3.DELANÁLISISDELASTASASDEINCIDENCIA118IV.2.3.1.SegúnlaclasificacióndeAIVD118IV.2.3.2.SegúnlaclasificacióndeABVD119IV.2.4.DELANÁLISISDELASCURVASDESUPERVIVENCIA119IV.2.4.1.SegúnlaclasificacióndeAIVD119IV.2.4.2.SegúnlaclasificacióndeABVD120IV.2.5.DELANÁLISISDESUPERVIVENCIA120IV.2.5.1.Paralamuestraenelestudiodebase121IV.2.5.1.1.ModelounivariadoderegresióndeCox121IV.2.5.1.2.ModelomultivariadoderegresióndeCox123IV.2.5.2.Parasujetosindependientesenelestudiodebase128IV.2.5.2.1.ModelounivariadoderegresióndeCox128IV.2.5.2.2.ModelomultivariadoderegresióndeCox129
V.CONCLUSIONES131VI.BIBLIOGRAFÍA135VII.ANEXOS151
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
2
INTRODUCCIÓN
3
I.1.ENVEJECIMIENTOI.1.1.VISIÓNGLOBAL
Lavejeznosedefineentérminoscuantitativos.Es imposibleestableceruncorteapartirdelcualseconsideraancianaunapersona.Ellosóloesadmisibleendossituaciones:aefectosadministrativos,cuyaexpresiónmásnotoria es la jubilación (en tornoa los65añosenEspaña), o enepidemiologíade cara aestudiosdeprevalenciaodeintervenciónentornoaundeterminadoproceso.Enamboscasossetratadedecisionesarbitrariasyorientativas,pormásquepuedansernecesariasparalosefectosquepersiguen1.
Resultamásadecuadohablardeenvejecimientoodeprocesodeenvejecerentérminosdinámicos.Es
algoqueseiniciaconelnacimiento(algunossitúanesteinicioentornoalos30añosalalcanzarselamáximaplenitud y empezar el dominio de los fenómenos catabólicos sobre los anabólicos) y es de naturalezamultifactorial. Eldenominador comúnmás importanteesunapérdidade losmecanismosde reservadelorganismo(delavitalidad),loquellevacomoconsecuenciaunaumentoenlavulnerabilidadantecualquiertipo de agresión, y con ello mayor probabilidad de sucumbir ante la enfermedad y la muerte (mayormorbilidadymayormortalidad)1.
I.1.2.ASPECTOSSOCIODEMOGRÁFICOSI.1.2.1.Esperanzadevidamedia
Laesperanzadevida(EV)es lamaneraclásicadeaproximarsealestadodesaluddelapoblación.Se
tratadeunindicadorquereflejanosóloelniveldesalud,sinoelnivelsocial,económicoysanitariodeunlugarconcreto.Laesperanzadevidaaunaedadxeselpromediodelnúmerodeañosqueseesperaquevivaunindividuodeesaedadx,sisemantienenlastendenciasactualesenlastasasespecíficasdemortalidadporedad.Talpromedioserefierealconjuntodelosindividuosdelapoblaciónynoaunindividuoenparticular,quepodrávivirmásdeloindicadoporlaesperanzadevidao,porelcontrario,fallecerantesdelaexpectativacorrespondiente2.
La EV al nacer en España en 2007 era 81,1 años. Lógicamente, amedida que aumenta la edad, la
esperanzadevidadisminuye:porejemplo,enesemismoaño2007,laesperanzadevidaalañodeedad,alos15años,alos45añosyalos65añosfue80,4,66,5,37,5y20,0años,respectivamente2.
Comoenlamayoríadelospaísesdesarrollados,enEspañasehaobservadounaevoluciónascendente
deesteindicadoradiferentesedadesalolargodelsiglopasado.Elincrementoenlaesperanzadevidaalnacerenlaúltimadécada—entre1995y2007—fuede3,1años2.
DesdeprincipiosdelsigloXXlaesperanzadevidahasidosuperiorenlasmujeresqueenhombres,con
unincrementopaulatinodeladiferenciaafavordelasmujeres.EnEspaña,laesperanzadevidaalnaceren2007era77,8añosenhombresy84,3añosenmujeres.Estadiferenciaafavordelasmujeressemantieneacualquieredad.Alos65años,laesperanzadevidaen2007era17,8añosenhombresy21,9añosenmujeres.Noobstante,elaumentode laesperanzadevidaen losúltimosañoshasidomayorenhombresqueenmujeres. La esperanza de vida al nacer aumentó entre 1995 y 2007 3,5 años enhombres y 2,7 años enmujeres2.
INTRODUCCIÓN
4
I.1.2.2.Índicedeenvejecimiento
Elíndicedeenvejecimientoexpresalaproporcióndepersonasmayoresde65añosexistentesenunacomunidadenrelaciónconeltotaldelapoblación.EnEspaña,enestosmomentosesteíndiceesdel18,2%,cuandohaceapenas25-30añosestabaenel11%y,aprincipiosdelsigloXX,enel5,2%.Lasprevisionessonhaciaelaumentodelmismoenlaspróximasdécadas,tantoporlaprogresivamayoresperanzadevidamediadelosciudadanoscomoporeldescensollamativoquehatenidolugarlatasadenatalidad.Así,seestimaqueserádel24,9%en2029ydel38,7%en20643.
Enelaño2001,seprodujoporprimeravezenlahistoriadeEspañalacircunstanciasignificativadeque
elnúmerodeciudadanosconmásde65añossuperasealdemenoresde15años.Lasprediccionesactualesnosindicanquelasdiferenciasabsolutasyrelativasvanaacentuarseenlospróximosañosdeformaque,sien2008estastasasestabanseparadaspor2,4puntos,en2060ladiferenciapuedealcanzarlos17puntos.Dichodeotraforma,eneseaño,deacuerdoconlosdatosactuales,habría2,3personasconmásde65añosporcadamenorde15años3.
Unfenómenoactual,eselconocidocomo“envejecimientodelenvejecimiento”,estoes,elincremento
especialmentesignificativoenlosnúmerosabsolutosyrelativosdeaquellaspersonasquehansuperadolos80 o incluso los cien años. Así, en el quinquenio comprendido entre 2003 y 2007, el incremento de lapoblaciónde65ymásañoshasidodeun4,9%,perolapoblaciónoctogenariahacrecidoenun21,1%.SegúnelpadrónmunicipalexistíaneneseañoenEspaña2.046.554personasmayoresde80añosquerepresentabael4,5%delapoblacióntotalyel27,2%delapoblaciónmayorde65.Lasprevisionesparael2060elevanestastasashastael13,1yel44%,respectivamente.Enelcasodeloscentenarios,seestimaquelapoblacióncentenariapasaríadelas14.828personasenlaactualidad,amásde372.000dentrode50años3.
Lasconsecuenciasdetodoloanteriorincidendirectamenteenlasaluddelapoblación,sobretodoala
horadeplanificaryestablecerprioridadesencuantoaladistribuciónderecursosyentodolorelacionadocon las campañas de prevención a cualquier nivel, incluyendo aspectos como el cribado precoz dedeterminadosprocesoscrónicos,lascampañasdehigiene,lasvacunaciones,olaluchaenprodeunestilodevidamássaludable.I.2.LADEPENDENCIAI.2.1.CONCEPTODEDEPENDENCIA
LaLey39/2006,de14dediciembre,dePromocióndelaAutonomíaPersonalyAtenciónalasPersonasensituacióndeDependenciaenelart.2.2defineladependenciacomo"elestadodecarácterpermanenteenqueseencuentranlaspersonasque,porrazonesderivadasdelaedad,laenfermedadoladiscapacidad,yligadasalafaltaoalapérdidadeautonomíafísica,mental,intelectualosensorial,precisandelaatencióndeotrauotraspersonasoayudasimportantespararealizaractividadesbásicasdelavidadiariao,enelcasode las personas con discapacidad intelectual o enfermedadmental, de otros apoyos para su autonomíapersonal4.
ElConsejodeEuropadefineladependenciacomo"lanecesidaddeayudaoasistenciaimportantepara
lasactividadesdelavidacotidiana",o,demaneramásprecisa,como"unestadoenelqueseencuentranlaspersonasqueporrazonesligadasalafaltaolapérdidadeautonomíafísica,psíquicaointelectual,tienen
INTRODUCCIÓN
5
necesidaddeasistenciay/oayudasimportantesafinderealizarlosactoscorrientesdelavidadiariay,demodoparticular,losreferentesalcuidadopersonal”5.
Estadefinición,plantealaconcurrenciadetresfactoresparaquepodamoshablardeunasituacióndedependencia: en primer lugar, la existencia de una limitación física, psíquica o intelectual que mermadeterminadascapacidadesdelapersona;ensegundolugar,laincapacidaddelapersonapararealizarporsímismo las actividades cotidianas; en tercer lugar, la necesidadde asistencia o cuidados por parte deuntercero.
Esaperspectivaescoherenteconelplanteamientode lanuevaclasificacióndediscapacidadesde la
OrganizaciónMundialdelaSalud(OMS),denominadaClasificaciónInternacionaldelFuncionamiento,delaDiscapacidad y de la Salud (CIF)6. La CIF propone el siguiente esquema conceptual para interpretar lasconsecuenciasdelasalteracionesdelasalud:-Déficitenelfuncionamiento(sustituyealtérmino“deficiencia”,talycomoseveníautilizandoporlaanteriorClasificaciónInternacionaldeDeficiencias,DiscapacidadesyMinusvalías,CIDDM,de1980):eslapérdidaoanormalidaddeunapartedel cuerpoodeuna función fisiológicaomental. Eneste contextoel término“anormalidad”seusaparareferirseaunadesviaciónsignificativadelanormaestadística(porejemplo,lamedianadeladistribuciónestandarizadadeunapoblación).-Limitaciónenlaactividad(sustituyeeltérmino“discapacidad”,talycomoseveníautilizadoenlaCIDDM):sonlasdificultadesqueunindividuopuedetenerenlaejecucióndelasactividades.Laslimitacionesenlaactividadpuedencalificarseendistintosgrados,segúnsuponganunadesviaciónmásomenosimportante,entérminosdecantidadocalidad,enlamanera,extensiónointensidadenqueseesperaríalaejecucióndelaactividadenunapersonasinalteracióndesalud.Entrelasactividadesquepuedenverselimitadasestánlasdenominadas“actividadesdelavidadiaria”,quesonaquellasqueunapersonahaderealizardiariamenteparapodervivirdeformaautónoma,integradaensuentornohabitualycumpliendosurolsocial.- Restricción en la participación: (sustituye el término “minusvalía”, tal y como se venía utilizado en laCIDDM):sonproblemasqueunindividuopuedeexperimentarensuimplicaciónensituacionesvitales.Lapresenciaderestriccionesenlaparticipaciónesdeterminadaporlacomparacióndelaparticipacióndeundeterminadoindividuoconlaparticipaciónesperadadeunindividuosindiscapacidadenunadeterminadaculturaosociedad.- Barrera: son todos aquellos factores ambientales en el entorno de una persona que condicionan elfuncionamiento y crean discapacidad. Pueden incluir aspectos como por ejemplo un ambiente físicoinaccesible, la falta de tecnología asistencial apropiada, las actitudes negativas de las personas hacia ladiscapacidad,ytambiénlainexistenciadeservicios,sistemasypolíticasquefavorezcanlaparticipación.-Discapacidad:enlaCIF,esuntérmino"paraguas"queseutilizaparareferirsealosdéficits,laslimitacionesenlaactividadylasrestriccionesenlaparticipación.Denotalosaspectosnegativosdelainteracciónentreelindividuoconunaalteracióndelasaludysuentorno(factorescontextualesyambientales).
Ladependenciapuedeentenderse, por tanto, comoel resultadodeunprocesoque se inicia con laaparicióndeundéficitenelfuncionamientocorporalcomoconsecuenciadeunaenfermedadoaccidente,quecomportaunalimitaciónenlaactividadqueafectaalasactividadescotidianas.Cuandoestalimitación
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nopuedecompensarsemediantelaadaptacióndelentorno,provocaunarestricciónenlaparticipaciónqueseconcretaenladependenciadelaayudadeotraspersonaspararealizarlasactividadesdelavidacotidiana.I.2.2.CONCEPTODEESPERANZADEVIDALIBREDEINCAPACIDAD(EVLI)
Enlamayoríadelospaísesdesarrollados,laesperanzadevida(EV)presentaunaevolucióntemporalascendente;sinembargo,ellonoimplicanecesariamentequetodoslosañosdevidaenlosqueseincrementaeste indicador sean años en buen estado de salud, ya que los individuos pueden sufrir enfermedades yproblemasdesaludquelesocasionenunapérdidadecalidaddevidaaunquenoproduzcanlamuertedemanera inmediata. En general, esto ocurre con las enfermedades denominadas crónicas, cuya presenciacontribuyeaquelatasademortalidadpierdaprogresivamentevalorcomoindicadordelasituacióndesaludde laspoblaciones. Seespecula sobre si, enel futuro,el aumentode laesperanza seacompañarádeunincrementodelamorbilidad,conunaugeprogresivodeenfermedadescrónicasytrastornosmentales,osilamayorduracióndelavidatranscurriráenbuenasalud,graciasalosprogresosmédicosyalaprevencióndelasenfermedades.
EnEspaña,laEVLIalnaceren2007era72,6años—71,3enhombresy73,8enmujeres—,presentando
importantes diferencias con la EV. Esa diferencia con la EV es precisamente lo que quiere reflejar laexpectativadeincapacidad:elpromediodelnúmerodeañosqueseesperaseanvividosenincapacidad.Laexpectativade incapacidaden2007erade8,5añosalnacer—6,5enhombresy10,5enmujeres—.LasdiferenciasentresexosenlaEVsereducendeformaimportantecuandosetieneencuentalosañosvividoslibresdeincapacidad,detalmaneraquelagananciadeañosdeesperanzadevidaenlasmujeresrespectoaloshombresserealiza fundamentalmenteaexpensasdeañosvividosen incapacidad(FIGURAI.2.2.).Porejemplo,lasmujeresvivíanenmedia6,5añosmásqueloshombresen2007;sinembargo,lamediadeañoslibresdeincapacidadfuesólo2,6añossuperiorenlasmujeresqueenhombres2.
FIGURA I.2.2. Esperanza de vida libre de incapacidad (EVLI) y expectativa deincapacidad(I),segúnsexo.España,2000y2007.
INTRODUCCIÓN
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I.2.3.EPIDEMIOLOGÍADELADEPENDENCIAI.2.3.1.Introducción
La salud funcional y las dificultadespara realizar las actividades cotidianas son indicadoresde saludgeneral complementarios de otros específicos sobre morbilidad, salud autopercibida, o carga deenfermedad.
Nosóloresultandeenfermedadesotrastornoscrónicos,sinoquepuedensercausaasuvezdenuevos
problemasdesalud.I.2.3.2.CuestionesmetodológicasI.2.3.2.1.Definiciónoperativadedependencia
Unade las categorizacionesmáscomunesdedependenciaeselgradodedificultadpara realizar lasactividadescotidianas,tambiéndenominadasactividadesdevidadiaria(AVD).Enestegrupodeactividadesseincluyenlasactividadesinstrumentalesdelavidadiaria(AIVD)ylasactividadesbásicasdelavidadiaria(ABVD).Elgradodedificultadquelapersonaexperimentapararealizarlasactividadescotidianasdenotasuniveldedependencia.
Acontinuaciónseexponenlasprincipalescaracterísticaseinstrumentosdemedidamásfrecuentespara
lasAIVDyABVD:ActividadesInstrumentalesdelaVidaDiaria(AIVD)LasAIVDmidenaquellasfuncionesquepermitenqueunapersonapuedaserindependientedentrode
lacomunidad(capacidadparahacerlacompra,lacomida,realizarlalimpiezadoméstica,elmanejodelasfinanzas...),esdecir,actividadesquepermitenlarelaciónconelentorno,sonactividadesmáselaboradas,quesepierdenantesquelasactividadesbásicasdelavidadiariayafectanalfuncionamientosocial,porloque su dependencia es un indicador de riesgo, especialmente en aquellas personas que viven solas.Requieren la toma de decisiones e interacciones difíciles con el medio o resolución de problemas quecapacitan al individuo para alcanzar la autonomía personal. Pueden verse influenciadas por el sexo, laeducación, lacultura, lasociedady laedad.Sudeterioropuedeserunmarcadorprecozde iniciodeunademencia7.
Lamásusadaes laescaladeLawtonyBrody8:esunodelos instrumentosdemedicióndeAIVDmás
utilizadointernacionalmenteylamásutilizadaenlasunidadesdegeriatríadeEspaña,sobretodoaniveldeconsultayhospitaldedía.Valora8items(capacidadparautilizarelteléfono,hacercompras,preparacióndelacomida,cuidadodelacasa,lavadodelaropa,usodemediosdetransporte,responsabilidadrespectoalamedicación y administración de su economía) y les asigna un valor numérico 1 (independiente) o 0(dependiente). La puntación final es la suma del valor de todas las respuestas. Oscila entre 0 (máximadependencia)y8(independenciatotal).Lainformaciónseobtienepreguntandodirectamentealindividuooasucuidadorprincipal.Eltiempomediorequeridoparasurealizaciónesde4minutos.Cualquiermiembrodelequipopuedeaplicarestaescalaperodebeestarentrenado.Unagranventajadeestaescalaesquepermiteestudiaryanalizarnosólosupuntuaciónglobalsinotambiéncadaunodelosítems.Hademostrado
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utilidadcomométododevaloraciónobjetivoybrevequepermiteimplantaryevaluarunplanterapéuticotanto a nivel de los cuidados diarios de los pacientes como a nivel docente e investigador. Detecta lasprimerasseñalesdedeteriorodelanciano.Aunquetambiénpresentaalgunaslimitaciones:lasvariablesqueseestudianestáninfluidasporaspectosculturalesydelentorno,porloqueesnecesarioadaptarlasalnivelculturaldelapersona;algunasactividadesrequierenseraprendidasorequierenlapresenciadeelementosexternospara su realización. Las actividades instrumentales sonademásdifícilesde valorar enpacientesinstitucionalizados por las limitaciones impuestas por el entorno social propio del centro. No todas laspersonas requieren lamismahabilidadanteelmismogradode complejidad y lapuntuacióndediversosparámetrosdelaescalapuedenreflejarciertassituacionessocialesmásqueelverdaderogradodecapacidaddelindividuo.Seconsideraunaescalamásapropiadaparalasmujeres(muchasdelasactividadesquemidela escalahan sido realizadas tradicionalmentepor ellas) pero también se recomienda su aplicación a loshombresaunquetodavíaestánpendientesdeidentificaraquellasactividadesinstrumentalesrealizadasporellossegúnlospatronessociales.Tieneunelevadocoeficientedereproductividadintereintraobservador(0.94).Nosehancomunicadodatosdefiabilidadyengeneral,esunaescalasensible,peropocoespecífica.
Existenotrasescalascomo:- CuestionariodeactividadesfuncionalesdePfeffer9:Preguntasobrelossiguientes11ítems:manejode
dinero,hacerlacompra,preparartéocaféyapagarelfuego,hacerlacomida,conocerlasnoticiasdesucomunidad,entenderydiscutirlasnoticiasderadioytelevisión,leerrevistasylibros,recordarcitasyfechasimportantes,manejodemedicación,viajarsolofueradesubarrio,saludaralasamistadesysalirsolo a la calle sin peligro. Cada ítem puntúa de desde 0 (normal) – 3 (totalmente dependiente). Laadministracióndeestaescalarequiereunmínimoentrenamientoporpartedelexaminador.Setardaenpasarentre2–10min.Engeneral lacuestionariodeactividadesfuncionalesdePfefferrequieremástiempodeadministraciónquelaescaladeAIVDdeLawtonyBrody.
- FunctionalAssessmentStaging(FAST)10:Escalautilizadaparaevaluarelestadofuncionalydeterminarel
estadioenqueseencuentraunademencia.Desdesuorigen,estaescalasedesarrollóespecíficamenteparalavaloraciónfuncionaldeancianoscondemencia,ymásconcretamenteparasuaplicaciónenlaenfermedaddeAlzheimer.Porestemotivo,esuninstrumentomuyespecífico,perotambiénlimitado.Consta de siete apartados, con subdivisiones en los apartados seis y siete. Se puede aplicarexclusivamente en la enfermedad de Alzheimer, ya que el cortejo evolutivo de los síntomas esdifícilmenteaplicableaotrotipodedemencia.Sigueunaescalaordinaldesde1,indicativodefunciónnormal,a7,indicativadedemenciagrave.Eltiempodeadministracióndelapruebaoscilaentre15y20minutos.
ActividadesBásicasdelaVidaDiaria(ABVD)
LasABVDmidenlosnivelesfuncionalesmáselementales(comer,usarelretrete,conteneresfínteres)ylosinmediatamentesuperiores(asearse,vestirse,andar)queconstituyenlasactividadesesencialesparaelautocuidado.Estándirigidasaunomismo,yligadasalasupervivenciaycondiciónhumana,esdecir,alasnecesidadesbásicasdecadaindividuo.Sonactividadesuniversales,serealizanentodaslas latitudesynoestán influidasnipor factoresculturalesniporelsexo.Serealizandiariamentede formaautomática.Unaspectoimportanteesquesudeterioroseproducedemaneraordenadaeinversaasuadquisiciónduranteeldesarrolloenlainfancia.Supérdidacompletaesincompatibleconlavidasinosonsustituidasporalgúncuidador7.
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Lasescalasmásusadasson:
- ÍndicedeKatz11:esunodelosmásampliamenteutilizadosymáscuidadosamenteevaluados.Setratade
unaescalasencillacuyosgradosreflejannivelesdedestrezaenseisfuncionessociobiológicas.Sucarácterjerárquicopermiteevaluardeformasencillaelestadofuncionalglobaldeformaordenada,compararindividuos y grupo, y detectar cambios a lo largo del tiempo. Es el patrón estándar con el quehabitualmente se compara la validez concurrente de otras escalas de valoración funcional. Escalaheteroadministrada.ConstadeseiselementosyevalúalasAVDproporcionandouníndicedeautonomía-dependencia en un breve tiempo de administración (unos veinte minutos). Estos seis ítems estánorganizados jerárquicamente según la secuencia en que los pacientes pierden y recuperan laindependenciapararealizarlos,locual,ajuiciodelosautores,reflejaunaorganizaciónprimariabiosocialdelindividuo,independientedeinfluenciasexternascomoelaprendizajeyelentornocultural.ElíndiceasíconsideradoconstituyeunaescalatipoGuttman,quesehamostradoaltamentereplicable,conunoscoeficientesde replicabilidadentre0.94 y 0.97. Está formadapor los siguientes ítems: alimentación,continencia,vestirse,traslados,usodelretreteybaño.Seconsideraindependienteaunapersonaquenoprecisaayudaoutilizaayudamecánica,ydependienteaaquellaquenecesitaayudadeotrapersona,incluyendolamerasupervisióndelaactividadporotro.
- ÍndicedeBarthel12:suusoestámenosgeneralizadoqueelíndicedeKatz.Porotraparte,eslaescalamás
utilizada internacionalmente para la valoración funcional de pacientes conpatología cerebrovascularagudaysuscomplicacionescomolademenciavascular.Suaplicaciónesespecialmenteútilenunidadesderehabilitación.Esunaescalaheteroadministrada.Evalúa10ABVD:comer,lavarse,vestirse,arreglarse,deposición,micción,iralretrete,trasladarsesillón-cama,deambulación,subirybajarescaleras;dandomás importancia que el índice de Katz a la puntuación de los ítems relacionados con el control deesfínteresylamovilidad.Encuantoasuscualidadespsicométricas,tieneunaaltavalidezconcurrenteconelíndicedeKatzygranvalidezpredictivademortalidad,estanciaeingresoshospitalarios,beneficiofuncionalenunidadesderehabilitación,delresultadofuncionalfinal,delacapacidadparaseguirviviendoenlacomunidadydelavueltaalavidalaboral.
- EscalaBayer-ADL13:creadaparadocumentarlasmejoríasprovocadasporlaintervenciónterapéuticaen
pacientes con demencia de leve a moderada. La escala permite evaluar los beneficios terapéuticosreflejadosenlasmejoríasdesucapacidadparallevaracabolasactividadesdiarias;asimismo,permiteidentificar loscambiosenlacompetenciapararealizar lasactividadesdiariasmuchoantesdequeloscambios patológicos en la memoria y la capacidad cognoscitiva sean evidentes. Sus característicaspsicométricas demuestran una elevada concordancia con instrumentos clínicos (Global DeteriorationScale–GDS-,ClinicalglobalImpression-CGI-)ycognoscitivos(Mini-MentalStateExamination–MMSE-).LaescalaBayer-ADL(B-ADL)contiene25preguntasconunaescaladetipoLikertde10puntos,enlaqueunapuntuaciónde1indicaqueladificultadnuncasepresenta,yunapuntuaciónde10,queladificultadsepresentasiempre.
- RapidDisabilityRatingScale-214:Esunaescaladeevaluaciónrápidadeladiscapacidad.Puedeserusadatantoensujetosinstitucionalizadoscomoenlacomunidad.Laadministraciónypuntuaciónessencilla,requiriendomenosde10min.Evalúaactividadesdelavidacotidianahaciendoespecialénfasisenlasactividadesbásicas.Constade18ítemsdivididosen3subescalas.Valoratambiénlasituaciónsensorialyafectivadelospacientesancianos.Laprimerasubescalaevalúaochocuestionesconelfindeanalizar
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elgradodeayudaquenecesitaelpacientepararealizardiversasAVD.Incluyesieteítemsdeactividadesbásicas:comer,andar,vestirse,etc.yunítemdeactividadesinstrumentalesoadaptativas:gestióndedinero,teléfono,compras,etc.Lasegundasubescalaevalúaelgradodediscapacidadquecomportalaalteraciónde3capacidadesderelación:comunicación,audiciónyvisión.Seevalúalaayudaquenecesitaelpacienteparalarealizacióndedeterminadasactividadescomosonladieta,lamedicación,lapresenciade incontinencia o la permanencia en cama. La tercera subescala evalúa 3 problemas especiales delámbitoneuropsiquiátrico:confusión,faltadecooperaciónydepresión,estosaspectospuedeninfluirenlassubescalasanteriores.Existencuatroopcionesderespuesta,desdenorequiereayudaaestotalmentedependiente.El rangode laescalaoscilaentre10–72puntos.Amayorpuntuaciónmayorgradodediscapacidad.
I.2.3.2.2.Valoraciónfuncionalenlademencia
Enlademencia,ymásconcretamenteenlaenfermedaddeAlzheimer,existeunapérdidaprogresivadela funcionalidad a lo largo del curso de la enfermedad. Diversos estudios han documentado la estrechainterrelaciónentrelasesferascogoscnitivas,conductualesyfuncionales,aunqueexistendiscrepanciasentrelaconcordanciaabsolutaentrerendimientocognoscitivoyfunción.Enlasfasesinicialessemanifiestaunaincapacidadparalarealizacióndeactividadescotidianasavanzadaseinstrumentalescomplejas,perosegúnavanzasevaperdiendoladestrezadeejecutarlasmásbásicas,conlaconsecuentepérdidadelamovilidadyelautocuidado,yportantodelaautonomíaeindependenciaelementalnecesariasparaquelapersonapuedavivirsinayudacontinuadeotros.PodemosestablecerunperfildepérdidadefuncionesquesigaelmodeloderegresiónestablecidoporPiaget.
La valoración funcional en la demencia es una tarea compleja, ya que la función es la expresióndemúltiplesinteracciones,ymásaúnenelpacientegeriátrico.Eldeteriorofuncionalnosóloesconsecuenciadelasituacióncognoscitiva,sinoquetambiénestádeterminadoporlacomorbilidadpsiquiátricaymédicayporladisminuciónsensorial.Porende,esfundamentalsiemprecorrelacionarlasituaciónfuncionalconelgrado de deterioro cognoscitivo, y la presencia de síntomas neuropsiquiátricos y comorbilidad con eldeteriorosensitivo15.
Laevaluacióndelacapacidadderealizarlasactividadescotidianasenlademenciaescrucialdesdeel
puntodevistapronósticoysehaconvertidoenunaherramientafundamentalenlaplanificacióndecuidados,yaquepermiteadecuarlosserviciossociosanitariosdisponiblesalamedidadelasnecesidadesindividualesy,portanto,optimizarlosrecursos.Elgradodeincapacidadsecorrelacionaconlamorbilidad,lamortalidad,lasobrecargadelcuidador,laposibilidaddeingresoeninstitución,lacalidaddevidayloscostes16.I.2.3.2.3.Dificultadesmetodológicas
En la práctica, el término dependencia ha tomado distinto significado dependiendo del momentohistórico,ydelparadigmacientíficoprevalente,biomédico,obiopsicosocial.Estasdistintasconcepcionessehan visto reflejadas en lasmúltiples definicionesoperativas utilizadas17. Así, por ejemplo, las actividadescotidianas se han medido por el grado de dificultad en su realización, por la necesidad de ayuda pararealizarlasoinclusoporlautilizacióndeayuda(personalotécnica)parallevarlasacabo18.Además,lalistadeactividadesincluidasenloscuestionariosvaríaentrecincoydiezactividadesqueseconsideranbásicaspara el cuidado personal. Estas variaciones en la forma de las preguntas y en el número y el tipo deactividadesincluidasenloscuestionariosdanlugaradiferenciasenlasestimacionesdelasprevalenciasde
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dependencia,ydificultantantoelestudiodetendenciasendistintaspoblacionesdeunmismopaíscomolascomparacionesinternacionales.I.2.3.3.Prevalenciadedependenciaglobal
Salvandolasdificultadesmetodológicasmencionadas,enunestudioprevioenpoblaciónmayorde55añosennuestracomunidad,hallamosunatasadedependenciaparaalgunaAIVDdel18,4%,yparaalgunaABVDdel12,8%.Asimismohallamosunaafectacióndelaesferasocialdel19,8%19.
Estas cifras de dependencia, a pesar de las diferencias de rango etario, son algo inferiores a otros
estudiosespañoles20-22.Respectoaestudiosinternacionales,enEstadosUnidosarrojanunascifrasgeneralesdedependencia
unpocomenoresalasnuestras,ylosestudioseuropeos,cifrasalgosuperioresenAIVDymuysimilaresalasnuestrasenABVD23.I.2.3.4.Prevalenciadedependenciaparacadaactividad
Ennuestracomunidad,obtuvimosparacadaAIVDlassiguientestasasdedependencia:usodepequeñascantidades de dinero, 9,4%; realizar llamadas telefónicas, 8,2%, uso del transporte público, 13,3%;responsabilizarsedelatomadelamedicación,10,7%;orientarseencallesfamiliares,7,0%;realizartareasdomésticassencillas8,0%;prepararlascomidas9,4%;ylavarlaropa9,8%19.
ParacadaABVDseobtuvo: incontinencia,8,4%;vestirse,6,2%;lavarse,7,3%;alimentarse,3,7%;iral
servicio,4,9%;ytrasladarse,5,8%19.Yencuantoalaafectacióndelaesferasocial:participaciónenactossocialesycomunitarios,17,1%;y
desarrollodehabilidadesespeciales,aficionesohobbies,15%19.Enesteestudio,losvaloresmáselevadosdeincapacidadseobtuvieronenlasactividadesdelaesfera
social,seguidasporlasAIVDyporlasABVD.Alcompararlastasasdedependenciaparacadaactividaddescritaspreviamenteconlasencontradasen
diversosestudios,observamosquelosporcentajesobtenidosparalasdistintasactividadesdifieren,aunquelosestudiosqueincluyenlavaloracióndeambostiposdeactividades,ladependenciasiempreresultamayorparaAIVDqueparaABVD20-22,24-27.I.2.3.5.Tendenciasdemográficas
En España, distintos estudios epidemiológicos señalan que la prevalencia de discapacidad entre laspersonas mayores ha aumentado ligeramente, pero menos de lo esperable teniendo en cuenta elenvejecimientopoblacional28.
A nivel internacional, el Centro de Estudios Demográficos de la Universidad de Duke lleva años
analizando la evolución de los problemas de dependencia en Estados Unidos. A través de sus registrosdescubrieronque,nosólolaprevalenciadedependenciahabíaexperimentadoreduccionesestadísticamente
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significativasduranteelperíodoanalizado(trasestandarizarporedadysexo),sinoquedichadisminuciónsehabíaintensificadoenlosúltimosaños.Así,sien1982el26,2%delosestadounidensesmayoresde65añosteníaproblemasdedependencia,esteporcentajesehabíareducidoal19,7%en1999.Además,advirtieronqueelritmoalquesehabíaproducidodichadisminuciónhabíaidoacelerandoconelpasodeltiempo29.
Estudioseuropeosmuestrantendenciassimilares.Enparticular,enFranciacompararonlaprevalenciadediscapacidadentredosgeneracionesdeancianoscon10añosdediferenciaydescubrieronunafuertedisminucióndelamisma.Hallaronunporcentajedeindividuostotalmenteindependientesun1%mayorenlasegundageneraciónconrespectoalaprimera30.
Ensuma,lasinvestigacionesrealizadashastaelmomentoanivelinternacionalhantendidoaconstatar
unaevoluciónfavorabledelosproblemasdedependenciaenlosúltimosaños.Sehasugeridoquelasmejorasenlascondicionesdevida,loshábitosdevidamássaludablesylosnuevostratamientosmédicoscontribuyenalogrardichamejoría31.Noobstante,laidentificacióndelosfactoresquehancausadodichaevolución,asícomolaimportanciarelativadecadaunodeellos,soncuestionesparalasquenoexistetodavíaunaclararespuesta.I.2.4.ORIGENDELADEPENDENCIAI.2.4.1.El“procesodiscapacitante”
ElmodelodelprocesodiscapacitantedeVerbruggeyJette32publicadoen1994proporcionaunmarcoparalainvestigacióndelasdiferenciasindividualeseneldesarrollodeladiscapacidad.Estemodelo,describeelprocesogeneraldecómolasenfermedadescrónicaspuedenono,darlugaralasdeficienciasylimitacionesfuncionales,yasuvez,determinarsituacionesfuturasdediscapacidad.
Las deficiencias se definen comodisfunciones y anomalías estructurales significativas enun sistema
corporal específico, las limitaciones funcionales como restricciones en la realizaciónde acciones físicas ymentales cotidianas, y la discapacidad como la presencia de dificultades para realizar las actividadescotidianasdebidoaunproblemadesaludofísico.Notarqueladiscapacidadnoesinherenteaunapersona,sinoquedenotaunarelaciónentreunapersonaysuentorno.Lamayoraportacióndeestemodeloes laincorporacióndefactorespersonalesyambientales,queaceleranoralentizanelproceso.Losfactoresintra-individualessonfactoresinherentesalossujetos,representanlasreaccionesdelossujetosconfrontadosconladeficiencia,limitaciónodiscapacidadfuncional.Puedenserloscambiosenelestilodevidayconducta,losatributospsicosocialesodeafrontamiento, y lasacciones con finesadaptativos. Finalmente, los factoresextra-individuales, son los factores ambientales establecidosen reacciónal déficit, limitación funcionalodiscapacidad. Pueden ser la atenciónmédica y rehabilitación, losmedicamentos y otros procedimientosterapéuticos,elapoyoexterno(asistenciapersonal,equiposespeciales,dispositivos),omodificacionesenelmedioambiente.Estos factorespodríanafectaralprocesode ladiscapacidadmediante laprevención,elretraso o la inversión de las transiciones de la independencia funcional a la discapacidad, pero tambiénpuedenempeorarelproceso.
Muchosfactoreshandemostradosucontribuciónenlaprogresióndeladiscapacidad.Lasenfermedades
cadiovasculares33-34, la hipertensión33, la artritis33,35, el accidente cerebrovascular36-37, la enfermedadobstructivacrónica38-39,lademencia40-44,ladiabetes35,45,ladepresión44-48,ylasdeficienciassensoriales46,49-50seasociaronaladiscapacidad.Tambiénalgunascaracterísticassociodemográficascomolaedadavanzada35-
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36,44,46,50-54, el sexo femenino36,44,46,51-56, la soltería35,57, el bajo nivel de ingresos35,44, el bajo nivel deestudios33,36,44,58, y el aislamiento social44,50,59. Sin embargo, el impacto de otros factores personales yambientaleshasidomenosinvestigado.
A través del modelo discapacitante, otros autores confirmaron que la edad, la enfermedad, y elrendimiento físico y cognoscitivo predecían los patrones de cambio y la estabilidad en la condición dediscapacidad60.I.2.4.2.El“procesodiscapacitante”enlademencia:factoresasociados
LaincapacidadpararealizardeformaautónomalasAVDesunresultadobasadoenlimitacionesfísicasy/ocognitivas61,barrerasambientalesy/oriesgopsicológico,yfactoresdeprotección32.
La investigaciónapoyaque ladiscapacidadenAVDestá vinculada constantemente con la capacidad
física60,62-64, la capacidad cognoscitiva62,65, ciertas características ambientales66-68 y factores psicológicos ymotivacionales, a destacar la motivación para ignorar el dolor, o completar la tarea69 y los síntomasdepresivos,tantoenestudiostransversales64comoenlongitudinales70-71,existiendoprocesosestrechamenteentrelazados72-73,yenciertomodo,recíprocos74.
Eneláreacognoscitiva,laliteraturacientíficarevisadarecogevariosmecanismosquepodríanexplicar
lanecesidaddeayudaodependenciaparalaprácticadelasactividadescotidianas.La ejecución de las pruebas de recuerdo demorado, y de reconocimiento visual y espacial, parece
predecirsignificativamenteelgradodedeteriorocognoscitivo75.Porsuparte,algunosautores,utilizandoelMini-MentalStateExamination(MMSE)hallaronqueelrendimientodisminuidoenrecuerdodemorado,ensustracción serial de 7, en orientación temporal y espacial y en capacidad visoconstructiva, predecía lapresencia de deterioro cognoscitivo 2 años más tarde en personas mayores de 50 años76. Además, laadaptaciónespañoladeestaprueba,elMini-ExamenCognitivodeLobo(MEC)77,tambiénhamostradosucapacidadpredictivadeldeteriorocognoscitivoennonagenarioscognitivamenteintactosalosdosañosdeseguimiento78.
Másrecientemente,distintasinvestigaciones79-81hanplanteadolahipótesisdequelafunciónejecutiva
eslacausacomúnprevalenteentrelaincapacidadpararealizarlasactividadescotidianasyeliniciodeunprocesodemencial.
Lafunciónejecutivaesmásbienunconjuntodefuncionesqueincluyen:
- Iniciativa,volición,creatividad: tenercreatividade iniciativaparaplanificaraccionesycrearalternativasantesituacionesnuevas.-Planificación,organización:capacidaddeformularhipótesis,realizarcálculosyestimacionescognitivasygenerarestrategiaspararesolverlosproblemasquesurjan.-Fluidez,flexibilidad:pararetroceder,corregirocambiar losplanesdeacuerdoa losresultadosparcialesobtenidos.-Atenciónselectiva,concentraciónymemoriaoperativa:lafunciónejecutivarequierelaparticipacióndelaatenciónselectivaparaaccionesespecíficasydeunaadecuadamemoriadetrabajoparamanteneractivoslospasosnecesariosenlosplanesdeacción.
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-Monitorización,controlinhibitorio:capacidaddemonitorizarlospasosparagarantizarellogrodelobjetivoeinhibirlosimpulsosquepuedanponerenriesgoeléxitodeunplan.
Lafunciónejecutivaseasociaalasdemencias.EnladécimaedicióndelaClasificaciónInternacionaldeEnfermedades(CIE-10)82,loscriteriosdiagnósticosdedemenciasebasaneneldeteriorodelamemoriayelpensamiento capaz de interferir en la vida cotidiana, pero incide en que trasciende los límites de unadismnesiaalafectaraotrasfuncionescognoscitivas.EnelManualDiagnósticoyEstadísticodelosTrastornosMentalesDSM5, aparece comounode los6dominios cognoscitivosquepuedenverseafectadosenunTrastornoNeurocognitivo.
Una función ejecutiva correcta es crítica para la seguridad e independencia del sujeto. Estudios
neuropsicológicosenancianos sugierenque ladisfunciónejecutivapuede serunpredictormás fiabledepérdidadeautonomíaqueeldeteriorodememoria80.
Cuando exploramos a un paciente con sospecha de deterioro cognoscitivo, con frecuencia damos
prioridadalapérdidadememoria.Peroladisfunciónejecutivapuedeocurrirsinestarasociadaaundéficitdememoria.Estoesposibleyaquefunciónejecutivaymemoriaoperanendiferentesáreasdelcerebro:lafunción ejecutiva depende de lamemoria de trabajo, que reside principalmente en el córtex prefrontal,mientrasqueotrostiposdememoriadependendeloslóbulostemporales,principalmente(Kennedy2008).
Porlotanto,lospacientescondeterioroenlafunciónejecutivanopresentannecesariamentedeterioro
enlamemoriauotrasáreascognoscitivas.Peroapesardeello,ladisfunciónejecutivaporsímismatieneconsecuenciassobrelavoluntad,eljuicioylaplanificaciónconunimpactomásgraveenlaautonomíadelpacientequeeldeteriorodelamemoria81.
En general, los profesionales utilizan el MMSE o el MEC para la detección precoz de deterioro
cognoscitivo,sinembargo,paraevaluarfuncionesejecutivasseríamásadecuadoutilizareltestdelreloj,elTrailMakingtest(parteB),oeltestdefluenciaverbal81.I.3.LADEMENCIA
SegúnlaCIE-1082,esunsíndromedebidoaunaenfermedadcerebral,denaturalezacrónicaoprogresiva,condéficitsdemúltiplesfuncionessuperiores(memoria,pensamiento,orientación,comprensión,cálculo,capacidaddeaprendizaje,lenguajeyjuicio,entreotras)yconcienciaclara.Enestaclasificación,eldéficitseacompañadedeteriorodelcontrolemocional,delcomportamientosocialodelamotivación,produciendoundeteriorointelectualapreciablequerepercuteenlasactividadescotidianas(asearse,vestirse,comerofunciones excretoras), con una duración del cuadro no inferior a seis meses y habiéndose obtenido lainformación de la exploración del paciente y de la anamnesis a una tercera persona. Este síndrome sepresentaenlaEnfermedaddeAlzheimer(EA),enlaenfermedadvasculocerebralyenotrascondicionesqueafectanalcerebrodeformaprimariaosecundaria.
Actualmente está en desarrollo la CIE-11, aunque no se anticipan cambios relevantes a la hora de
establecer el diagnóstico de demencia. Presenta la limitación de que, al haberse diseñado como unaclasificacióndeenfermedades,nosecontemplanlosestadiospreclínicospreviosalademencia.
INTRODUCCIÓN
15
Lasestimacionespublicadasdefrecuenciarelativadelosdiferentestiposdedemenciaenpoblacionesestudiadas, sondel 55-75%para la EA ydel 15-30%para la demencia vascular omixta, siendo losotrossubtiposmenosfrecuentesenlapoblacióngeneral83.
La tasa de prevalencia de demencia ajustada en nuestra comunidad, es del 5,5% para todas las
demenciasydel4,3%paralaEA83.SehandescritotasassimilaresenelproyectodecolaboraciónEURODEM84-
85,completadoen10ciudadesEuropeas,yenEstadosUnidos86-87.LaEAhapasadoaserreconocidaactualmentecomounodelosretossanitariosysocialesanivelglobal.
Noenvano,enconsonanciaconelenvejecimientodelapoblaciónmundial,ydadoquelaedadavanzadaeselprincipalfactorderiesgoparapresentarlaenfermedad,seestimaqueexistenactualmente35,6millonesdepersonascondemenciaentodoelmundo,yseprevéunincrementohasta65,7millonesdepersonasenelaño2030y115,4enelaño205088. Laspersonascondemenciay sus familias sevenafectadosanivelpersonal,emocional,económicoysocial.Además,loscostessocialesderivadosdelademenciasonenormes;enelaño2010seestimóuncosteanivelmundialde604billonesdedólares,correspondiendoel70%delmismoalospaísesdesarrollados88.Porlotanto,esprioritarioestablecersuscausaseinvestigarestrategiasdeprevención,asícomounacorrectaidentificaciónenfasestempranasquepermitademorarlaaparicióndedependencia severa y alteraciones de conducta, principales contribuidores al elevado coste de laenfermedad89.I.3.1.FACTORESDERIESGODEDEMENCIA
La patología de la demencia se desarrolla durante años antes de hacerse notar los síntomas ydeficiencias90. Por lo tanto, los estudios epidemiológicos de demencia deben realizarse en etapas mástempranas de la vida a fin de evaluar los factores de riesgomodificables que actúan91. Identificar estosfactorespondrádemanifiesto,probablemente,elgranpotencialalahoradereducirdeformaeficazlacargadedemenciaenlasdécadasposterioresmedianteesfuerzosdeprevenciónprimariosysecundarios92.I.3.1.1.Edad
Laedadpuedeserunfactorderiesgoporsísolaoreflejarelefectodeltiempoduranteelqueinfluyenotrosfactores.LaedadeselmayorfactorderiesgoparaEAydemenciavascular,perootrasdemenciasmenosfrecuentes(demenciaporcuerposdeLewy,enfermedaddeCreutzfeldt–Jakob)sonmáscomunesenlaedadmediade la vida93. Engeneral, laprevalenciade la EAyde lademencia vascular seduplica cada5añosaproximadamente.
Laincidenciadedemenciasemantienemásomenosestablehastalos65-70años(sobreloscincocasos
por1.000personas-año),yapartirde los70el crecimientoesexponencial (hasta65-75casospor1.000personas-añoalos90años)94-95.I.3.1.2.Sexofemenino
Variosestudiosrelacionanelsexofemeninoconmayorriesgodepadecerdemencia,especialmenteEA,aunqueotrosnoobservandichaasociaciónhastaedadesmuyavanzadas96.
INTRODUCCIÓN
16
En cuanto a la demencia vascular, el riesgo es superior en hombres en todos los grupos de edad,reduciéndoselasdiferenciastambiénenlosdemayoredad97.Sinembargo,estasdiferenciaspodríandeberseaotrosfactoresderiesgo.I.3.1.3.Niveleducativo
Algunosestudios,hanencontradounmayorriesgodedemenciaenpoblaciónconbajoniveleducativo98-
100; y otros, una relación inversa en la población conmayor grado de estudios101. En unmetanálisis dediferentesestudiosdecohorteshastaelaño2005102,seestimaquelossujetosconmenorniveleducativotienen,respectoalossujetosconmayorniveleducativo,unriesgorelativoparaEAde1,80(CI95%1,43-2,27);unriesgorelativoparaotrotipodedemenciasde1,32(CI95%0,92-1,88);yunriesgorelativoparademenciaengeneralde1,59(CI95%1,26-2,01).
Unestudioreciente103especificaquelapoblaciónconmayorniveleducativomantieneal iniciode la
enfermedadunmejorfuncionamientocognoscitivocomparadoconlapoblacióndemenorniveleducativo,sibieneldeterioroavanzamásrápidoymanifiestanunfuncionamientocognoscitivosimilaralosdosañosdeldiagnósticodedemencia.
Enelcasodelapoblacióndemenorniveleducativo,comienzanpresentandoquejasmnésicas,seguido
de deterioro cognoscitivo registrado a través del MMSE, alteración en AIVD y finalmente en ABVD, sinembargo,enlapoblacióndemayorniveleducativo,eldeteriorocomienzaenlasAIVDyABVD,coincidiendolaalteraciónenAIVDconlaaceleracióneneldeteriorocognoscitivo103.
Estoshallazgosapoyanlahipótesisdela“reservacognoscitiva”,sugiriendoquelapoblaciónconmayor
niveldeeducaciónpuederesistirmásdañocerebral,atravésdeuncerebromayor,omayorredundanciadecircuitosneuronales.Antesdeliniciodelaenfermedad,unavezeldañocerebralalcanzaciertolímitecrítico,lossujetosconmayorniveleducativosufrenunrápidodeteriorocognoscitivoysimultáneamente,sufrenundeterioroenlarealizacióndeAIVD103.
Hallazgospreviosapoyanlahipótesisdela“reservacognoscitiva”encontrandoqueparaunmayordaño
cerebralobjetivadoatravésdeplacasneuríticasosustanciaamiloide,elefectoenlacogniciónqueprovocaenlapoblacióndemayorniveleducativoesmenor103.I.3.1.4.Estadocivilytipodeconvivencia
Muchosestudioshan informadodeque lavidaenparejay lacalidadde larelaciónsecorrelacionanpositivamenteconlasaludy la longevidad104-105.Sinembargo,sonpocoslosestudiosquehanexaminadoespecíficamentelaasociaciónentreelestadocivilyelriesgodedemencia.Lacategorizacióndelestadocivildifiereunpocoentreestosestudios,peroengeneral,todosellosencontraronmayorestasasdedemenciaenpersonasviudasosolteras106-110,yenpersonasquevivíanacompañadas110-112.I.3.1.5.Antecedentesfamiliaresdedemencia
LosfamiliaresdeprimergradodepacientesconEAtienenentreun10yun30%másprobabilidadesdedesarrollarlaenfermedad113.Esposiblequecuandolademenciaenlosfamiliaresafectadosseiniciadespuésdelos75-80añosestahistoriafamiliarnoentrañeunriesgoaumentado.
INTRODUCCIÓN
17
I.3.1.6.Factoresgenéticos
LaEAdeorigengenéticorepresentasóloel0,5-1%deloscasos.Sóloun10%decasosdeEAdeiniciopresenil(60años)sedebeamutacionespocofrecuentesdealtapenetrancia(autosómicasdominantes)114.
LasmásfrecuentessonlasdePSEN1(30-70%),seguidodeAPP(10-15%)yPSEN2(5%).Elrestonotienenmutaciónidentificadahastaelmomento.
NosehaidentificadohastaahoraningunamutaciónsimplecausalparalaEAdeiniciotardío.Secree
que lamayoría de los casos son complejos e influidos por unamezcla de factores de riesgo genéticos yadquiridos115.Sehaimplicadoamuchosgenes116perosóloelalelo4deAPOEsehaconfirmadocomofactorderiesgoengrandesestudiospoblacionales.
LaasociaciónentreAPOE4yEAesmayorenmujeresqueenhombres,yentrelos55y65añosdeedad,
yesmásdébilenedadesmayores115.ElriesgodeEAdeiniciotardíoesmayorenhomocigotosAPOE4(8x)queenportadoresdeunasolacopia(3x),mientrasquetenerunalelo2sehaasociadoamenorriesgodeEAyedaddeinicioalgosuperior117.APOE4tambiénesprobablementefactorderiesgoparademenciavascularydemenciaporcuerposdeLewy93.
SehanestudiadomúltiplespolimorfismosyalgunossehanasociadoaEA,perosedesconocesuimpacto
realsobrelaenfermedadysuinteracciónconotrosfactoresyotrosgenes,porloquenotienenactualmenteutilidadclínica115,118.I.3.1.7.Factoresderiesgovascularesymetabólicos
Tradicionalmente, se consideraba la EAuna formadedemencia puramenteneurodegenerativa, y lademenciasecundariaainfartocerebralyenfermedadesvasculareseraclasificadacomodemenciavascular.Sinembargo,enlosúltimosaños,hacrecidolaevidenciadelpotencialimpactodelosfactoresderiesgoyenfermedadesvasculareseneldesarrollodelaEA119.I.3.1.7.1.Diabetes
Existeevidenciacientíficadequeladiabetesincrementaelriesgodedemencia,tantodemenciavascularcomoEA,independientementedelaedadalaquesedesarrollaladiabetes120.
La literaturamásreciente,concluyeque lossujetosdiabéticostienen, respecto losnodiabéticos,un
riesgorelativo(RR)de1,47(CI95%1,25-1,73)parademencia;conmayorriesgoparademenciavascular(RR2,38(CI95%1,79-3,18))queparaEA(RR1,39(CI95%1,16-1,66))121-122.
Losmecanismospotencialmenteimplicadosincluyen:laescasadisponibilidadeinactividaddeinsulina
enel cerebro,quepromueve la fosforilaciónde laproteína taue impide ladegradaciónde laproteínaβamiloide;unincrementodeproductosglucosilados;ymecanismosdeestrésoxidativo,inflamaciónydañovascular,anivelmacroscópicoymicroscópico123.
INTRODUCCIÓN
18
I.3.1.7.2.Hipertensiónarterial
La hipertensión arterial es un factor de riesgo cuando está presente en edadesmedias de la vida,mientrasquelaasociaciónenedadesavanzadasnoestátanclara,observándoseinclusounpatróndosis-respuesta en forma de U121. Algunos estudios encuentran asociación entre hipotensión en ancianos,especialmentebajapresióndiastólica,ymayorriesgodedemencia123.Laaterosclerosisresultantedeunahipertensiónmantenidaenlaedadmedia,ylahipoperfusióncerebralsecundariaadichaaterosclerosisyaunabajapresiónsanguínea,puedenserlasvíasbiológicasprincipalesquemedianestepatrónderiesgo124.
Algunosestudioshanencontradounpotencialefectoprotectordelostratamientosantihipertensivos
frente al futuro desarrollo de demencia125-126, pero los hallazgos a este respecto son inconsistentes127;posiblementeporelcortoperiododeseguimientodelosestudiosdisponibles,yporquelaintervenciónseplanteayaenedadesavanzadas121.I.3.1.7.3.Obesidad
La obesidad en la edad media de la vida es un factor de riesgo consistente para el desarrollo dedemencia;sinembargo,laobesidadenelancianoesunfactormásvariable122.
El incremento de riesgo de demencia asociado a la obesidad, está probablemente mediado por el
desarrolloderesistenciaalainsulina128.I.3.1.7.4.Colesterol
Un meta-análisis reciente de 18 estudios prospectivos129, que examinan la relación entre cifras decolesteroltotalyelriesgodedemencia(EAydemenciavascular),concluyequenivelesaltosdecolesterolenedadesmediasdelavida,ynoenedadestardías,incrementanelriesgodedemencia122.
SegúnlaúltimarevisiónCochrane130,laprescripcióndeestatinasenindividuosconriesgovascularen
edadestardíasnotieneefectoenlaprevencióndedemencia.I.3.1.7.5.Tabaco
Enestudioscasos-control,seobservaronresultadosinconsistentesdelefectodeltabacosobreelriesgodedemencia;e inclusoseobtuvieronresultadosdeunposibleefectoprotector,sesgadosporunamayorsupervivenciadelosnofumadores121.
EstudiosmásrecientesdecohorteslongitudinaleshanidentificadounmayorriesgodeEA(RR1,99)en
fumadores131.Enunmetaanálisisde19estudiosprospectivos,losfumadoresteníanmayorriesgodedemenciaquelos
no fumadores (RR 1,79 de EA, 1,78 de demencia vascular, 1,27 de demencia en general) y que los exfumadores(RR1,7deEA,peronodiferenciaparademenciavascularydemenciaengeneral)182.
INTRODUCCIÓN
19
OtrometaanálisismásrecientehallóunmayorriesgodeEAenfumadoresactuales(OR1,59),riesgonosignificativo de demencia vascular o demencia no especificada y no había una relación clara en exfumadores133.I.3.1.7.6.Alcohol
AlgunosestudioshanencontradounadisminucióndelriesgodeEAenconsumidoresdealcoholadosisbajas-moderadas (RR0,57 (CI95%0,44-0,74)),peroparecequeesteefectoprotectorse restringesóloalconsumodevino,ynoaldelicoresocerveza134.
Elconsumodealcoholadosiselevadas(cantidadesmayoresalequivalentedeunlitrodevinoaldíaen
hombres y medio litro de vino al día en mujeres), parece incrementar la probabilidad de deteriorocognoscitivo135.I.3.1.7.7.Accidentecerebrovascular(ACV)
LaprevalenciadedemenciaensujetosquehansufridounACV(demenciapost-ACV),estáentornoal30%enestudioscomunitarios(de3,5a5,8vecesmayorquelossujetosquenohansufridoACV)136-137,ysuincidenciaseincrementadel7%enelprimerañopost-ACVhastael48%tras25años.TenerunACVdoblaelriesgodedemencia138-139.Enlospaísesdesarrollados,laprevalenciadeEApost-ACVestáentreel19%140yel61%138,141.
En estos sujetos, la demencia puede ser resultado de lesiones vasculares, patología tipo Alzheimer,
cambiosenlasustanciablanca,ocombinacióndedichosfactores.I.3.1.7.8.Cardiopatíaisquémica
Lacardiopatíaisquémicaseharelacionadoconunmayorriesgodedeteriorocognoscitivoleve(DCL)detiponoamnésico(OR1,75(CI95%1,28-2,41),quesueleevolucionaraformasdedemencianodegenerativas,o vascular142; y también se ha encontrado relacionada, entre otros factores cardiovasculares, con undeterioromásrápidoenlaEA143.
Estaasociación,guardaposiblementerelaciónconunahipoperfusióncerebralcrónica144,yunamayor
prevalenciadelesionescerebralesdetipoisquémicoenestossujetos145.I.3.1.8.Depresión
Unmetaanálisis deestudiosde casos y controles yde cohortes, realizadoen2006, concluyóque ladepresiónnosóloesunsíntomaprodrómicosinotambiénunfactorderiesgodepadecerEA,yelintervaloentreeldiagnósticodedepresiónyeldeEAsecorrelacionaconunmayorriesgodeEA(OR2,03;1,53siseajustaporañostranscurridosentreeliniciodeladepresiónyeldesarrollodedemencia)146.
Unrecienteestudioennuestracomunidad,apoyalahipótesisdequeladepresiónseveraaumentael
riesgodeEA147.
INTRODUCCIÓN
20
I.3.1.9.Deteriorocognoscitivo
Los individuosconDCLdesarrollanEAcon índicesmásdetresvecessuperioresque laspersonassindeteriorocognoscitivo83,148-150,conunaconversiónademenciaanualdel10-15%deloscasos151-153.I.3.1.10.Estilodevida
DiversosestudioslongitudinaleshandetectadounefectoprotectorsobreelriesgodeDCLodemenciadelaimplicaciónenactividadessociales154-157,conunciertopatróndosis-respuesta121,158.SegúnelmodelodeSeemanyCrimmings159,laredsocialpuedeafectaralasaludhumanaatravésdemecanismospsicológicosyconductuales,quemedianconlavíabiológica158.
Algunos estudios, objetivan además el efecto protector de actividades de tipo mental155-156,160-162,
probablementedeformasecundariaaunamejoradela“reservacognoscitiva”158-159.Laactividadfísicatambiénhademostradomejorardeterminadasfuncionescognoscitivas,yejercerun
efectoprotectorfrentealademencia161,163-164;posiblementedeformasecundariaaunamejoradelasaludcardiovascular121,158.
Laafectaciónodependenciaparaalgunadelasactividadescotidianaspodríamermarestascondiciones
protectoras.I.4.LADEPENDENCIACOMOPREDICTORDERIESGODEDEMENCIA
Actualmente,eldiagnósticodelademencia,yenconcretodelaEA,sebasaenlaaplicacióndecriteriosclínicos,yaquehastalafechanosehanestablecidomarcadoresbiológicosconlafiabilidadyespecificidadnecesarias.
LoscriteriosdiagnósticosactualesdeEAconllevanalgunosinconvenientesimportantes.Elprincipalde
ellosesquecuando lospacientes cumplen los criteriosmencionadosyahandesarrolladounademencia,presentando un deterioro significativo en varias áreas cognoscitivas, por lo que el grado de patologíapresenteenelcerebroyaesgeneralizado.Porconsiguiente,probablementeesdemasiadotardeparaquepuedan beneficiarse de una posible intervención farmacológica que modifique el curso evolutivo de laenfermedad165.
DelanecesidadderealizarundiagnósticoprecozdeEAsurgieronnumerososconstructosyentidades
propuestasconlaintencióndeclasificaraaquellospacientesquepresentabanalteracionescognitivasleves,que potencialmente pudieran evolucionar a una demencia. El más conocido, de estos constructosdiagnósticos,eselconceptodedeteriorocognitivoleve(DCL),quefuedescrito inicialmenteporFlicker166
paraclasificaraungrupodepacientescondificultadescognoscitivas,perosindemencia.Noobstante,elconceptodeDCLmásampliamenteaplicadoeselquepropusoPetersen167paradefinir
alossujetosqueseencontrabanenunestadodetransiciónentreelenvejecimientocognoscitivofisiológicoylaEA.Lasactividadescotidianasdebíanpermanecerintactas.
INTRODUCCIÓN
21
AlgunosautoresseñalaronlaposibilidaddequeelDCLpodíadificultarlarealizacióndelasactividadescotidianas,queno impedirlasensu totalidad,y sobreesabasedemostraron laasociaciónentreDCLy ladificultad para realizar una amplia gama de actividades cotidianas, especialmente para vestirse, paramantenerunaadecuadahigienedentalyparausarelteléfono168.
En funcióndeestoshallazgos,Winblad169 propone los siguientes criterios: nonormal, nodemencia;
deteriorocognoscitivoindicadoporelsujetoy/oinformantesyportestcognoscitivosobjetivos,yactividadesbásicascotidianasinalteradasconmínimasalteracionesenactividadescotidianasinstrumentalescomplejas.
Respectoalaevoluciónclínicadeestospacientes,hayquetenerencuentaqueelDCLesunsíndrome
clínico,porloquenotodosvanaevolucionarademencia,yalgunosdeellossemantienenestableseinclusoalgunosregresanaunestadodefuncionamientocognoscitivonormal170.Porello,seestimaquelatasaanualdeconversiónademenciadepacientesconDCLesdel10-15%171-172,yqueestacifrapuedeaumentarhastaun50%despuésdetresañosdeseguimiento173.Sinembargo,notodoslospacientesconDCLevolucionaranaEA,sinoquetambiénloharánaotrasformasdedemencia.
Lamotivación de realizar un diagnóstico precoz de EA cuando la sintomatología todavía esmínima
impulsólarealizacióndenumerososestudiosconlafinalidaddecaracterizaraungrupomáshomogéneodentrode lospacientes conDCL, conunas tasasde conversiónmáselevadas.Deesta forma,estudiaronexhaustivamente las alteraciones en la realización de las actividades cotidianas, especialmente de lasactividades instrumentales cotidianas, en sujetos con DCL, con el fin de aumentar la especificidad delconstructoDCL.
Enunrecientemetanálisis174,delosúltimos15años,hallan497artículosrelacionadosconeltemade
estudio.Enfuncióndesuresumen,escogen37artículospararealizarlarevisión.EstarevisiónmuestrademaneraimpresionantequelosdéficitsenAIVDestánpresentesdeformaconstanteensujetosconDCL.
LasAIVDrequierenmayorfuncionamientoneuropsicológico,porloqueparecenestarmásafectadasen
sujetosconDCL.UnaidentificacióndeestedéficitesnecesariayaquelossujetosconDCLydéficitenAIVDparecentenerunmayorriesgodedesarrollardemenciaquelossujetosconDCLsindéficitenAIVD175-176.Dehecho,lossujetoscondéficitenAIVDpresentaronmayorriesgodedesarrollardemenciaquelossujetosconDCL175.
Distintasinvestigacionesapoyaronesteresultadorevelandoquelossujetoscondeteriorocognoscitivo,
pero sin limitaciones en AVD, no difieren en riesgo de los sujetos que no presentan deteriorocognoscitivo175,177-178.
Apareció así una nueva línea de investigación en la que las dificultades para realizar las AIVD se
considerarondeformaindependienteunpredictordeEA.AdestacarelestudiofrancésPaquid(PersonneÂgéesQuid),conocidoporexaminarlafaseprodrómica
delasdemencias,especialmentedelaEA,laepidemiologíadelasdemencias,yladependenciafuncionaldelaspersonasmayores179.Estegrupoestudióenprofundidadlarelacióndemencia-dependencia,reseñandoelinterésdelasAIVDeneldiagnósticodelasdemenciasyenlaprediccióndelaEA.
INTRODUCCIÓN
22
Su primer hallazgo en 1992 fue la relación entre cuatro AIVD con el deterioro cognoscitivo,independientementedelaedad,elsexoylaeducación:elusodelteléfono,elusodemediosdetransporte,laresponsabilidadparalatomademedicación,yelmanejodelasfinanzas.Deestaforma,definieronunapuntuaciónbasadaenestascuatroAIVD, resultadode lasumadeAIVDpara lasqueeradependienteunsujeto.Estapuntuación teníaunasensibilidadde0,62yunaespecificidadde0,80paraeldiagnósticodedeteriorocognoscitivo,yunasensibilidadde0,94yespecificidadde0,71paraeldiagnósticodedemencia.Además, observaron que la prevalencia de demencia (2,4%) se reducía en un factor de 12 en sujetosindependientesparaestascuatroAIVD180.
En los años sucesivos (1993, 1999), examinaron el riesgo de incidencia de demencia asociado a la
puntuacióndescrita.Hallaronquedichapuntuacióneraunfuertepredictordedemenciaenunaño(ajustadoporedadypuntuaciónECMM),tambiénen3años,peronoen5años40,181.
Investigandolasituaciónfuncionaldelossujetos10añosantesdeldiagnósticodedemenciaenelaño
2008,encontraronquelossujetosdependientesenalmenosdosdelasAIVDestudiadasteníanmayorriesgodedesarrollardemencia.Además,descubrieronqueladificultadparaelmanejodelasfinanzasconstituíaunpredictordedemencia10añosdespués182.
El estudio Paquid fue el primero en demostrar que los sujetos que desarrollaban una demencia
presentaban una incapacidad para realizar actividades cotidianas complejas hasta 10 años antes deldiagnóstico,locualconsideraronunmarcadortempranodelaenfermedad.
Deacuerdoalaevidencia,elestudioILSA177(2007)(ItalianLongitudinalStudyonAging),hallótasasde
riesgo de demencia superiores en sujetos dependientes para almenos una de las AIVD frente a sujetosindependientes,alolargode4añosdeseguimiento.
Asimismo,elestudioDESCRIPA183(2011)(DevelopmentofScreeningquidelinesanddiagnosticCriteria
forPredementiaAlzheimer’sdisease)encontróquelosparticipantescondependenciaparaalmenosunadelas AIVD estudiadas tenían una tasa más elevada de conversión a demencia que los participantesindependientes,enunoyendosaños.
ElestudioLEILA75+184(2011)(LeipzigLongitudinalStudyofAged)hallóresultadossimilares.Lossujetos
dependientes para almenos una de las AIVD estudiadas) tenían una tasamás elevada de conversión ademenciaque losparticipantes independientes,enunperiododeochoaños.ConfirmaronquepresentardependenciaparaalgunadelasAIVDestudiadasincrementabaelriesgodedesarrollardemencia,estimandountiempomediode6,7añoshastaeliniciodelamisma.
El estudio AgeCoDe185 (2012) (German Study on Ageing, Cognition, and Dementia in Primary Care
Patients),conresultadosafinesalosprevios,destacóqueladependenciaparaAIVDseasociabaaunamayorconversión,yenmenortiempo,ademencia.Asimismo,destacósuvalorpredictivoparademenciafutura.Deformaespecífica,encontróquelaresponsabilidadparalatomademedicaciónpropia,lascompras,limpiarlacasa,ylahabilidadparausareltransportepúblico,serelacionabandeformasignificativaconeldesarrollodedemencia.
INTRODUCCIÓN
23
ElestudioMAS178 (2013)(SydneyMemoryandAgeingStudy)secentróen lasAIVDdealtademandacognoscitiva,yestudiósufuncióncomopredictordedemenciaenunperiododedosaños.Losresultadosdeeste estudio apoyaron la evidencia previa de que restricciones en las AIVD, en concreto, AIVD de altademandacognoscitiva,podíanpredecireldeteriorocognoscitivo.
ElestudioCCSM186(2013)(CacheCountryMemoryStudy),ampliólainvestigacióndeladependenciafuncional, de manera que incluyó no sólo AIVD, sino también ABVD. Sus integrantes teorizaban que ladependencia para AVD era un fuerte predictor de demencia incidente y realizaron un análisis desupervivencia completo mediante modelos multivariados en los que controlaron por distintas variables(APOE, sexo, edad, nivel educactivo, 3-MS-R, síntomas depresivos). De esta forma, hallaron que ladependenciaparaAVD conllevabaun83%mayor riesgodedesarrollar demencia incidente respecto a lasituacióndeindependenciaenelestudiodebase.
Enlamismalínea,enelestudioSABE187(2015)(Saúde,bem-estareenvelhecimento)hallóunamayorproporción de sujetos independientes entre aquellos que no desarrollaron deterioro cognoscitivo, ydescubrieron que el número de actividades para las que un sujeto era independiente, era un predictorinversodedeteriorocognoscitivo.
Finalmente,laevidenciamásrecienteprovienedelacohortedelestudioILSA188(2016).Ampliandoel
seguimientohasta8años, informandemayorestasasdeincidenciadedemenciaenlamedidaenqueseincrementanelnúmerodeAIVDyABVDdeterioradas.
LaTABLAI.4.resumelasprincipalescaracterísticasyresultadosdelosestudiosquemidenlarelación
entredependenciaydeteriorocognoscitivoydemencia.
INTRODUCCIÓN
24
TABLAI.4.Dep
ende
nciayriesgo
dede
terio
rocog
noscitivo
/dem
encia.Estud
iosp
rospectiv
osenpo
blacióngene
ral.
Resulta
dos
Hombre
- Te
léfono
OR=
1,65(p<0
,01)
- Med
icaciónOR=
1,94(p<0
,05)
- Fina
nzasOR=
1,74(p<0
,01)
Mujer
- Te
léfono
OR=
1,35(p<0
,05)
- Tran
sporteOR=
1,33(p<0
01)
- Med
icaciónOR=
2,61(p<0
,01)
- Fina
nzasOR=
1,72(p<0
,01)
- (4AIVDscore=1
)OR=
7,7(IC95
%1,3-44,5)
- (4AIVDscore=4
)OR=
71,7(IC95
%11,1-46
3,4)
- (4AIVDscore=1
)OR=
2,34(IC95
%1,13-4,86
)
- (4AIVDscore=3
)OR=
4,54(IC95
%1,57-13
,1)
- ORmen
oresque
alos3añ
osdeseguim
ientoy
pierde
nsignificación
alajustarporeda
d.
- (4AIVDscore>1
)OR=
5,25(1,83–15
,02)
- (AIVD>=1
)HR=
3,38(IC95
%1,61-7,12
)
Dxde
terio
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men
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- Det.C
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scitivo=
M
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- CriteriosDSM
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demen
cia
- CriteriosDSM
-IIIR
demen
cia
- CriteriosDSM
-IIIR
demen
cia
- CriteriosDSM
-IIIR
demen
cia
- CriteriosDSM
-IIIR
demen
cia
Ítemsfun
cion
alesvalorad
os
- EscaladeLawton
- Teléfono
-
Tran
sporte
- Med
icación
- Fina
nzas
- Teléfono
-
Tran
sporte
- Med
icación
- Fina
nzas
- Teléfono
-
Tran
sporte
- Med
icación
- Fina
nzas
- Teléfono
-
Tran
sporte
- Med
icación
- Fina
nzas
- ÍndicedeKa
tz
- EscaladeLawton
Mue
stra
2792
1850
1582
1283
1517
2830
Años
5 1 3 5 10
4
Estudio
Barberger-Gateau,199
2
(PAQUIDStudy)180
Barbe
rger-Gateau,199
3
(PAQUIDStudy)181
Barberger-Gateau,199
9
(PAQUIDStudy)40
Pérès,200
6
(PAQUIDStudy)175
DiCarlo,200
7
(ILSAStudy)177
INTRODUCCIÓN
25
TABLAI.4.Dep
ende
nciayriesgo
dede
terio
rocog
noscitivo
/dem
encia.Estud
iosp
rospectiv
osenpo
blacióngene
ral.
Resulta
dos
- (4AIVDscore>1
)OR=
8,82
(IC95
%4,70-15
,56)
- Te
léfono
OR=
2,12(IC95
%1,16-3,90
)
- Tran
sporteOR=
3,23(IC95
%1,86-5,61
)
- Med
icaciónOR=
3,13(IC95
%1,70-5,75
)
- Fina
nzasOR=
6,04(IC95
%3,63-10
,05)
- (4AIVDscore>1
)OR=
4,75(IC9
5%2,58-8,72
)
- Te
léfono
OR=
2,46(IC95
%1,30-3,66
)
- Tran
sporteOR=
2,18(IC95
%1,30-3,66
)
- Med
icaciónOR=
3,49(IC95
%1,63-7,48
)
- Fina
nzasOR=
3,45(IC95
%1,97-6,03
)
- (4AIVDscore>1
)OR=
2,16(IC9
5%1,12-4,18
)
- Fina
nzasOR=
1,91(IC95
%1,07-3,42
)
- (4AIVDscore>1
)OR=
2,59(IC9
5%1,24-5,38
)
- Fina
nzasOR=
2,15(IC95
%1,13-4,08
)
- (AIVD>=1
)OR=
2,11(IC95
%1,51-3,13
)
- (AIVD>=1
)HR=
2,22(IC95
%1,50-3,29
)
Dxde
terio
ro
cogn
oscitiv
o/de
men
cia
- CriteriosDSM
-IIIR
demen
cia
- CriteriosDSM
-IIIR
demen
cia
- CriteriosDSM
-IIIR
demen
cia
- CriteriosDSM
-IIIR
demen
cia
- CriteriosDSM
-IV
demen
cia
- CriteriosDSM
-IV
demen
cia
Ítemsfun
cion
alesvalorad
os
- Teléfono
-
Tran
sporte
- Med
icación
- Fina
nzas
- Teléfono
-
Tran
sporte
- Med
icación
- Fina
nzas
- Teléfono
-
Tran
sporte
- Med
icación
- Fina
nzas
- Teléfono
-
Tran
sporte
- Med
icación
- Fina
nzas
- Teléfono
,com
pras,p
repa
rar
comida,m
antene
rlacasa
limpia,lavarropa
,transpo
rte,
med
icación,fina
nzas,d
inero.
- Schn
eekloth&Potthoff:
teléfono
,com
prar/prepa
rar
comida,tareas,transpo
rte,
med
icación,fina
nzas,
orientarsefu
era,visitaramigos.
Mue
stra
895
921
906
985
531
884
Años
2 5 7 10
2 8
Estudio
Pérès,200
8
(PAQUIDStudy)182
Sikkes,201
1
(DESCR
IPAStudy)183
Luck,201
1
(LEILA
Study)184
INTRODUCCIÓN
26
TABLAI.4.Dep
ende
nciayriesgo
dede
terio
rocog
noscitivo
/dem
encia.Estud
iosp
rospectiv
osenpo
blacióngene
ral. Resulta
dos
- (AIVD>=1
)HR=
2,77(IC95
%2,12-3,62
)
- Med
icaciónHR=
1,81(IC95
%2,14-4,14
)
- Co
mpraHR=
1,64(IC95
%1,13-2,38
)
- Labo
resh
ogarHR=
1,74(IC95
%1,13-2,66
)
- Tran
sporteHR=
1,68(IC95
%1,03-2,72
)
- (Totalsc
ore)OR=
3,74(CI9
5%1,91-7,31
))
- (ABV
D>=1
óAIVD>1)HR=
1,83(IC
95%
1,48
-2,27)
- RR
=2,15
(IC95
%1,26-3,65
)
- AIVD
1:H
R=1,69(IC
95%1,02-2,79
)-
AIVD
2-4:H
R=1,62(IC
95%0,98-2,67
)-
AIVD
>4:HR1,99
(IC9
5%0,90-4,38
)-
ABVD
1:H
R=1,10(IC
95%
0,70-1,74
)-
ABVD
2-3:H
R=0,87(IC
95%
0,42-1,78
)-
ABVD
>3:HR=
1,44(IC
95%
0,50-4,20
)
Dxde
terio
ro
cogn
oscitiv
o/de
men
cia
- CriteriosDSM
-IV
demen
cia
- CriteriosDSM
-IV
demen
cia
- CriteriosDSM
-IIIR
demen
cia
- Det.C
ogno
scitivo=
MMSEbreve<12
- CriteriosDSM
-
IIIR/DSM
-IVyCIE-
10dem
encia
Ítemsfun
cion
alesvalorad
os
- EscaladeLawton
- Ba
yerADLScale
- 7ABV
D:com
er,b
año/aseo
,and
ar
largasdistancias,m
ovilida
dsin
apoyo,sub
ir/bajar,iralbañ
o,
necesida
dde
recorda
toriopa
rael
aseo
.
- 11
AIVD:viajar,prepa
rarcomida,
lavarropa
,tareasho
gar,tareasmás
pesada
s,tfno.,com
pras,o
tras
compras,m
edicación,fina
nzas.
- ÍndicedeKa
tz
- EscaladeLawton
- ÍndicedeKa
tz
- EscaladeLawton
Mue
stra
3214
305
3547
2143
2830
Años
4,5
2 12
4 8
Estudio
Luck,201
2
(AgeCo
DeStud
y)18
5
Rep
perm
und,201
3
(MASStud
y)17
8
Fau
th,201
3
(CCSMStudy)186
Dias,201
5
(SABE
Study)187
DiCarlo,201
6(ILSAStudy)188
INTRODUCCIÓN
27
I.5.JUSTIFICACIÓN
Hoyendía,lamayoríadelaspersonaspuedenesperaravivirhastalos70añoseinclusomásallá.Lamayor esperanza de vida, sumada a las caídas importantes en las tasas de fecundidad, es la causamásimportantedelrápidoenvejecimientodelapoblacióndetodoelmundo.
Conlaedad,aumentanotablementeelriesgodepadecerdemencia.Dadaslasexpectativasmundiales
deenvejecimientopoblacional,cabeesperarquelaprevalenciadelaenfermedadsetripliqueenlospróximosaños.
El número abrumador de personas cuyas vidas son alteradas por la demencia, combinado con la
impactante carga sobre las familias y las naciones, lleva a la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) aconsiderarlademenciacomounaprioridaddesaludpública.
Actualmente,eldiagnósticodedemencia,yenconcretoEA,sebasaenlaaplicacióndecriteriosclínicos,
yaquehastalafechanosehanestablecidomarcadoresbiológicosconlafiabilidadyespecificidadnecesarias.Cuando los pacientes cumplen los criterios mencionados ya han desarrollado una demencia,
presentando un deterioro significativo en varias áreas cognoscitivas, por lo que el grado de patologíapresenteenelcerebroyaesgeneralizado.Porconsiguiente,probablementeesdemasiadotardeparaquepuedanbeneficiarsedeunaposibleintervenciónbiopsicosocial.
Resultafundamentalrealizarundiagnósticoprecozdelaenfermedad.Elverdadero“diagnósticoprecoz”delademenciaseríaelquepermitieradiagnosticarlapresenciadel
procesopatológicoantesdequeapareciesesíntomaalgunodelaenfermedad,nisiquieralaalteracióndelamemoriasinrepercusiónfuncionalquesueleencuadrarseenlacategoríade“deteriorocognoscitivoleve”oentidadessimilares.
Sinembargo,estetipodediagnósticoprecoz“verdadero”resultainaplicableenelmomentoactualpor
dosrazonesfundamentales.Laprimeradeellases lafaltadeunmarcadorbiológicode laenfermedadlosuficientementeespecíficoysensible,ylasegundalacarenciadeunaherramientaterapéuticapreventivaquejustifiquelarealizacióndeestetipodediagnóstico,quedeberíabasarseenelcribadosistemáticodelapoblaciónderiesgo(p.ej.,detodalapoblacióndeedadsuperioralos60años,cuandoelriesgodepadecerlaenfermedadcomienzaaaumentardeformasignificativa).
Alhablardediagnósticoprecoznosreferimosentoncesaldiagnósticoclínicodelaenfermedadquese
realizaloantesposible,esdecir,cuandoyahacomenzadolaaparicióndesíntomas,aunquenosecumplantodavíaloscriteriosnecesariosparaeldiagnósticodesíndromedemencial.
Desdeunpuntodevistaético,elaspectofundamentaldeldiagnósticoprecozeselderechodelpaciente
ydesusfamiliaresaconocersudiagnóstico.PerocuandonoexistíatratamientoalgunoparalaEA,comoocurríahastahacepocosaños,eldeseode
evitar al paciente una perspectiva tan grave favorecía el retraso del diagnóstico. Por ello, elmotormásimportanteparaconseguirundiagnósticoprecozhasidoladisponibilidaddeterapiaseficacespararetrasar
INTRODUCCIÓN
28
laevolucióndelaenfermedad,apartirdelaintroduccióndelosfármacosinhibidoresdelaacetilcolinesterasa(IACE).
Lógicamente,cabepensarqueelcomienzoprecozdeltratamientomantendríaalpacientedurantemástiempoenunasituaciónmenosevolucionadadelaenfermedad.Inclusopuedenplantearselosbeneficiosdeuntratamientoenfaseprodrómicadelsíndromedemencial.
Sinembargo,quizálaventajamásimportanteseaevitarsituacionespotencialmentepeligrosasparael
paciente comoel empleo inadecuadodemedicamentoso cometer errores financierosde consecuenciasgraves.
Conocereldiagnósticopermite llevaracaboaccionesparaprevenir factoresde riesgo (p.e.,de tipo
vascular,ahoraqueconocemoslaimportanciadeestosfactores).Asimismo,ofrece laoportunidadparaelpaciente, su familiayelclínicoderealizarunaplanificación
detalladadeloscuidadosquevaaprecisarelpacienteypermitelaimplicacióndelpacienteenlasdecisionesatomar,alfacilitarunconsentimientoinformado,untestamento,poderesovoluntadesanticipadas.
Porotraparte,eldiagnósticoprecozpermitelaeducacióndelosfamiliaresparaafrontarlasobrecarga
derivadadelaatenciónalpacientecondemencia,especialmenterelacionadaconlapresenciadetrastornospsiquiátricosydelcomportamiento,presentesenel90%deloscasos,yevitarlossentimientosdeculpaolosmecanismosdenegaciónquefrecuentementeafectanalacapacidaddecuidardelosfamiliares.
Porúltimo,otradelasventajasimportantesdeldiagnósticoprecozconsisteenelahorrodecostes.Al
establecersedeformatempranaunaterapiaeficazseretrasalaprogresióndelaenfermedadhacialasfasesavanzadas,enlasqueelcostedelaatenciónesmáselevado,aldisminuirlaautonomíadelpaciente.
De la necesidad de establecer un diagnóstico precoz de demencia, surgieron numerosos estudios
orientadosadescribirdeformaexhaustivalafaseprodrómicadelaenfermedad.La gran mayoría se centraron en el componente cognoscitivo, apuntando que la demencia podría
empezarhasta10añosantesdesudiagnósticobasándoseenexploracionesneuropsicológicas.Sinembargo,advirtieron que las primeras manifestaciones cognoscitivas de la enfermedad se acompañabanmayoritariamentedealteracionesenlarealizacióndelasactividadescotidianas,einiciaronunanuevalíneade investigación centrada en la capacidad de las actividades cotidianas para predecir el desarrollo dedemencia.
Barberger-Gateaufueelprimeroendemostrarquelaspersonasmayoresquenecesitabanayudapara
usarelteléfono,tomarselamedicación,manejareldineroyutilizarlosmediosdetransportepresentabanmayorriesgodedesarrollardemencia.
Eigualmenteotrosautoreshandestacadoelmayorriesgodedemenciaquepresentabanlaspersonas
mayoresdependientesparaeldesempeñodelasactividadescotidianas,fundamentalmentedelasAIVD.Ante la evidencia descrita, nos planteamos, dentro del estudio ZARADEMP, investigar de forma
exhaustiva larelaciónentredependenciaparaactividadescotidianasydemenciaennuestra localidad.En
INTRODUCCIÓN
29
concreto,estudiarsi ladependencia indicamayorriesgodedemencia incidente,yespecíficamentedeEAincidente,enunamuestrarepresentativadelapoblaciónmayorde55años,conelfindehallarindicadoresclínicosquefaciliteneldiagnósticoprecozdedemencia.I.6.HIPÓTESISYOBJETIVOSI.6.1.HIPÓTESISGENERAL
Elpresenteestudiosedesarrollaapartirdelahipótesisdequeladependenciapararealizaractividadescotidianassepuedeconsiderarunmarcadortempranodedemencia,yespecíficamentedeEA.I.6.2.HIPÓTESISESPECÍFICAS- Lasdiferentesvariablessociodemográficas(edad,sexo,niveleducacional,tipodeconvivenciayestado
civil),de salud física (hipertensiónarterial,diabetesmellitusyantecedentesdeenfermedadcerebro-vascular)ypsicopatológicas(depresiónyrendimientocognoscitivo)sedistribuyendedistintaformaensujetos dependientes cuando los comparamos con sujetos independientes para la práctica de lasactividadescotidianas.
- Ladependencia para realizar alguna actividad cotidiana se asocia conunmayorporcentaje de casos
incidentesdedemencia,yespecíficamentedeEA.- Ladependenciapararealizaralgunaactividadcotidianaseasociaconunamayortasadeincidenciade
demencia,yespecíficamentedeEA.- Ladependenciapararealizaralgunaactividadcotidianaindicamayorriesgodeincidenciadedemencia,
y específicamente de EA, y dicho incremento de riesgo semantiene tras ajustarlo por las diferentesvariablesdeconfusión.
- La dependencia de nueva aparición para realizar alguna actividad cotidiana indica mayor riesgo de
incidenciadedemencia,yespecíficamentedeEA,ydichoincrementoderiesgosemantienetrasajustarloporlasdiferentesvariablesdeconfusión.
I.6.3.OBJETIVOGENERAL
Aportar evidencia científica respecto a la relación entre dependencia para actividades cotidianas ydemencia en los ancianos, en concreto, estudiar si la dependencia indica mayor riesgo de demencia, yespecíficamentedeEA.I.6.4.OBJETIVOSESPECÍFICOS- Analizar diferencias en la distribución de diferentes variables sociodemográficas (edad, sexo, nivel
educacional,tipodeconvivenciayestadocivil),desaludfísica(hipertensiónarterial,diabetesmellitusyantecedentes de enfermedad cerebro-vascular) y psicopatológicas (depresión y rendimientocognoscitivo)entresujetosdependientesysujetosindependientesparaeldesempeñodelasactividadescotidianas.
INTRODUCCIÓN
30
- ExaminarlasdiferenciasenlaincidenciadedemenciayespecíficamentedeEA,alolargodelseguimiento,
entresujetosdependientesysujetosindependientesparalarealizacióndelasactividadescotidianas.- Examinar lasdiferenciasen la tasade incidenciadedemenciayespecíficamentedeEAentre sujetos
dependientesysujetosindependientesparalarealizacióndelasactividadescotidianas.- Evaluar,medianteanálisisdesupervivencia,elriesgodedemencia,yespecíficamentedeEA,ensujetos
dependientesyensujetosindependientesparaeldesempeñodelasactividadescotidianas,yexaminarlasdiferencias.
- Evaluar,medianteanálisisdesupervivencia,elriesgodedemencia,yespecíficamentedeEA,ensujetos
independientesenelestudiodebasequeresultandependientesenlaprimerafasedelseguimiento,yen sujetos que continúan siendo independientes en la primera fase del seguimiento, y examinar lasdiferencias.
MATERIALYMÉTODOS
MATERIALYMÉTODOS
MATERIALYMÉTODOS
32
MATERIALYMÉTODOS
33
II.1.CONTEXTODELESTUDIO
II.1.1ORIGENDELESTUDIO:ELPROYECTOZARADEMP
El marco de referencia en el cual está incluido el presente trabajo es el Proyecto
ZARADEMP189-190
, estudio europeo de salud en la población pregeriátrica y geriátrica de
Zaragoza.Esteestudionaciócomonaturalevolucióndesupredecesor,elEstudioZaragoza191
,
realizadoenunamuestramuchomenor y cuya finalidadera la realizacióndeunestudiode
prevalencia de las patologías más relevantes de la población geriátrica. Partiendo de la
experiencia adquirida en el Estudio Zaragoza, el Proyecto ZARADEMP fue planificado para
incrementarlacantidadycalidaddelosdatosprevios.
DadoelimportanteimpactoqueelProyectoZARADEMPhaocasionado,elEstudioZaragoza
hasidorenombradocomoZARADEMP-0.ElProyectoZARADEMPfueconcebidoconelobjetivo
principal de unificar criterios y medidas de incidencia e identificar factores de riesgo de la
demenciayladepresión,queayudenadiseñarestrategiasdeprevenciónyafomentarestilos
de vida saludables en la población anciana, teniendo en cuenta las dos patologías más
relevantes.Enellosebasaeldiseñodelproyecto,yhasidocuidadosamentetenidoencuenta
enlaproyección,planificación,análisisyelaboracióndelpresentetrabajodetesisdoctoral.
II.1.2.ÁMBITODELESTUDIO
ElsitioelegidoparaelestudiofuelaciudaddeZaragoza,quintaciudaddelestadoespañol
ycapitaldelaComunidadAutónomadeAragón.Elámbitogeográficodelestudioincluyeelárea
metropolitanadelaciudadylosbarriosperiféricosqueenelmomentodelmuestreodependían
de ella: Casetas, Garrapinillos, Juslibol, La Cartuja, Miralbueno, Montañana, Monzalbarba,
Movera,Peñaflor,SanGregorio,SanJuandeMozarrifar,SantaIsabel,VillamayoryVillarrapa.
LamuestraaestudiofueextraídadelCensoMunicipaldelaCiudaddeZaragozade1991.
EnaquellosmomentoslaComunidadAutónomadeAragóncontabacon1.188.817habitantes,
deloscuales594.394estabancensadoscomoresidentesdelaciudaddeZaragoza(siendopor
tantoel50%deltotaldeAragón)192-193
.
Esta ciudad y sus alrededores han sido tradicionalmente un área agrícola, aunque la
industrializaciónmodernadurantelosúltimos30añoshaproducidoimportantesmovimientos
migratorios;quesereflejanen laconcentraciónde lamitadde lapoblacióndeAragónen la
ciudaddeZaragoza.Unodelosdatosdemográficosmásrelevantesparaesteestudio,esquela
poblaciónde55ómásañosenlaciudaden1991erade153.851habitantes,querepresentanel
25,9%delapoblacióntotaldelaciudaddeZaragoza.
El ámbito del presente estudio es poblacional y general, incluyendo la población
institucionalizada. Los resultados obtenidos a partir de los datos extraídos en este proyecto
(procedentesdelosbancosdedatosdeZARADEMP-I,-II,-IIIy-IV),puedensergeneralizadosa
toda la población geriátrica de la ciudad de Zaragoza y, dadas las características de la zona
geográfica,puedenasimismosercomparadosyparcialmentegeneralizadosapoblacionesde
MATERIALYMÉTODOS
34
características similares, al menos en nuestro ámbito nacional y en países europeos u
occidentales, teniendo en cuenta las salvedades que estas poblaciones pudieran presentar.
Otrascomparacionesogeneralizacionesdiferentesalasreferidasdeberíanserllevadasacabo
consumocuidado,yteniendoencuentalasdiferenciasdecualquieríndolequepudieranexistir
entrelasdistintaspoblaciones.
II.2.DISEÑODELESTUDIO
II.2.1.ESTRATEGIAYDISEÑODELPROYECTOZARADEMP
ElProyectoZARADEMPfueconcebidocomounestudioepidemiológicoconcuatro“olas”.
Setratadeunestudioprospectivodecohortes,porlotantodetipolongitudinalyobservacional,
conproyecciónanalíticayparcialmentecausal(verFIGURAII.2.1.-1.DiseñogeneraldelProyecto
ZARADEMP).ElEstudioZaragozaprevio,alqueahorallamamosZARADEMP-0,permitióconocer
resultadosdeprevalenciayhainfluenciadolasdecisionessobreelmuestreo,losinstrumentos
ylosmétodos.Acontinuación,seespecificaránlascaracterísticasdetalladasdelasdistintasolas
ysusrespectivasfases(verFIGURAII.2.1.-2.DiseñoenfasesdelProyectoZARADEMP).
LaOlaI(ZARADEMP-I)esunestudiodebaseobaseline,detipotransversal,queintentabaidentificarunacohortedeindividuossindemencia,asícomolaprevalenciayladistribuciónde
loshipotetizadosfactoresderiesgodedemencia.Tambiénintentabadocumentarlaprevalencia
y distribución de demencia, depresión y morbilidad psiquiátrica, a efectos comparativos. El
trabajodecampodelaOlaIsesubdivideendosfases:
- FaseI:Losentrevistadoresestandarizadosolayinterviewers,estudiantesdemedicina
decursosavanzados,evalúanacadaindividuodelamuestraseleccionadamedianteun
instrumentodiseñadoyestandarizadoparaestefin,laentrevistaZARADEMP.El83,9%
delasentrevistasfueronrealizadasenlosdomiciliosparticularesdelosentrevistadoso
deun familiar;el12,9%de lasentrevistas fueron realizadasenunhospitaloenunaresidenciadeancianos;elresto,enaquelloscasosquelossujetosloprefirieron,enlasdependenciasdeinvestigacióndelhospital.
- FaseII:Losentrevistadores,supervisadosporunpsiquiatrainvestigador,procedenala
corrección de las entrevistas, obteniendo los “probables casos” de demencia y/o
deteriorocognoscitivoylos“nocasos”osujetossanos.Elpsiquiatraevalúanuevamente
ensudomicilioalosindividuosclasificadoscomo“probablescasos”paralavalidación
diagnóstica.
LasOlasII,IIIyIV(ZARADEMP-II,-IIIy-IV),sediseñaronparahacerunseguimiento,alos2,
alos5yalos12añosrespectivamente,delacohortedeindividuossindemencia;demodoque,
al final del estudio, pudiese ser identificado un número suficiente de casos incidentes de
demenciaparasometeraverificaciónlashipótesisprincipales.Elcriteriodeexclusiónenlastres
Olas (II, III y IV) es el siguiente: se excluyen de la muestra del estudio de base los casos
prevalentesdedemenciayloscasosdesospechaclínicadedemenciay/odeteriorocognoscitivo
MATERIALYMÉTODOS
35
(“probablescasos”).Adiferenciadelestudiodebase(OlaI),losestudiosdeseguimiento(Olas
II,IIIyIV)serealizanentresfases:
- FaseI:Losentrevistadoresnoprofesionalesestandarizados(“layinterviewers”)evalúana los individuossindemenciaensu lugarderesidencia,pormediode lasentrevistas
ZARADEMP-II, ZARADEMP-III y ZARADEMP-IV, análogas a la primera entrevista, con
algunasmejorasyvariablesañadidasnecesariasparalosestudiosdeseguimiento.
- FaseII:Aligualqueenelestudiodebase,seprocedealacorreccióndelasentrevistas
obteniendo los “probables casos” de demencia y/o deterioro cognoscitivo y los “no
casos”osujetossanos.Lossujetosclasificadoscomo“probablescasos”dedemencia
y/odeteriorocognoscitivo, sonevaluadosdenuevoensudomicilioporelpsiquiatra
para validación del diagnóstico. El diagnóstico final de demencia tenía que ser
consensuado por un panel de psiquiatras, de acuerdo con criterios clínicos
estandarizados.Lossujetoscondiagnósticodedemenciay/odeteriorocognoscitivoson
excluidosdelseguimiento.
- FaseIII:Seprocedióaldiagnósticohospitalariodelos“casos”incidentesdedemencia.
ParaestefinseelaboróeimplementóunProtocolodeDemencias,queincluye:historia
clínica completa del paciente, analítica y bioquímica de “screening” de demencias y
pruebasdeneuroimagen.
FIGURAII.2.1.-1.DiseñogeneraldelProyectoZARADEMP
Contexto
ElEstudioZARAGOZAoZARADEMP-0
Prevalenciadedemenciaydepresión
OlaI:ProyectoZARADEMP-I(N=4.803)
Estudiotransversal(Septiembre1994)
FaseI:“Layinterviewers”supervisados
FaseII:Psiquiatras(casosdudosos)
OlaIII:ProyectoZARADEMP-III(N=2.403)
Estudiodeseguimiento(Mayo1999)
FaseI:“Layinterviewers”supervisados
FaseII:Psiquiatras(“probablescasos”)
FaseIII:Fasehospitalaria(demencias)
OlaII:ProyectoZARADEMP-II(N=3.237)
Estudiodeseguimiento(Enero1997)
FaseI:“Layinterviewers”supervisados
FaseII:Psiquiatras(“probablescasos”)
FaseIII:Fasehospitalaria(demencias)
MATERIALYMÉTODOS
36
FIGURAII.2.1.-2.DiseñoenfasesdelProyectoZARADEMP
OlaIV:ProyectoZARADEMP-IV(N=1.197)
Estudiodeseguimiento(Octubre2006)
FaseI:“Layinterviewers”supervisados
FaseII:Psiquiatras(“probablescasos”)
FaseIII:Fasehospitalaria(demencias)
ZARADEMP-I
ESTUDIODEPREVALENCIA
“BASELINE”
ZARADEMP-II
ESTUDIODEINCIDENCIA
“SEGUIMIENTO”
Muestrainicial(N=9.739)
“CRIBADO/SCREENING”
FASEI.“Layinterviewers”
FASEII.Psiquiatras
EntrevistaZARADEMP-I
Criterios:ECMM,GMS,AVD
(n=4.803)
Casosyprobables
CasosdeDemencia
y/oDeterioro
cognoscitivo.
(N=746)
Nocasosde
Demenciay/o
Deterioro
cognoscitivo.
(N=4.057)
FASEI
“Layinterviewers”
EntrevistaZARADEMP-II
Criterios:ECMM,GMS,AVD
FASEII
Psiquiatras
EntrevistaZARADEMP-II
ConsensoClínicode3+
Psiquiatras
CriteriosDSM-IV
FASEIII
Psiquiatra,psicóloga/o
Diagnósticohospitalario
deloscasosincidentes.
ProtocolodeDemencias:
*HistoriaClínica
*Analíticaybioquímica
de“screening”de
Demencias.
*Neuroimagen
ENLASOLASIII,IVYV
(ZARADEMP-III,-IVy-V)
SEREPITENLAS
FASESI,II,YIII
MATERIALYMÉTODOS
37
II.2.2.CARACTERÍSTICASESPECÍFICASDELDISEÑODELPRESENTEESTUDIO
ElobjetivodeestetrabajocoincideconelobjetivofundamentaldelProyectoZARADEMP,
diseñadoparaelestudiodeincidenciadedemenciasenelancianoyelestudioanalíticodelos
casosincidentes189
.
Eldiseñodelestudiorealizadoparalapresentetesisdoctoralseajustaaldiseñogeneral
delProyectoZARADEMP,conalgunasdiferenciasqueexpondremosacontinuación.
En primer lugar, diseñamos un estudio descriptivo transversal para comparar entre los
sujetosdependienteseindependientesenelestudiodebase(ZARADEMP-I)ladistribuciónde
lasdistintasvariablessociodemográficas,desaludfísicaypsicopatológicas(verFIGURAII.2.2-1.
DiseñoespecíficodelpresenteestudioI).
A continuación, diseñamos un estudio analítico observacional de cohortes prospectivo
paraevaluar,ensujetosdependienteseindependientesenelestudiodebase(ZARADEMP-I),la
incidenciadedemenciaalolargodelseguimiento(ZARADEMP-II,-III,-IV)(verFIGURAII.2.2-1.y
FIGURAII.2.2-2.).
Estemismodiseñoloempleamosparaestudiar,ensujetosindependientesparaAIVDypara
ABVD en el estudio de base que resultan dependientes en la primera “ola” de seguimiento
(ZARADEMP-II), y en sujetos que permanecen independientes en la primera “ola” de
seguimiento((ZARADEMP-II),laincidenciadedemenciaenlassucesivas“olas”deseguimiento
(ZARADEMP-III,-IV)(verFIGURAII.2.2-3.yFIGURAII.2.2-4.).
Para los análisis específicos realizados en el presente trabajo utilizamos criterios de
exclusiónrestrictivos,eliminandodelamuestradelestudiodebase(ZARADEMP-I)nosólolos
casosprevalentesdedemencia,sinotambiénlossujetosconsospechaclínicadedemenciay/o
deteriorocognoscitivo,deformaqueseincluyenúnicamenteenelanálisisdeseguimientolos
sujetos“libresdesíntomascognoscitivos”enelestudiodebaseobaseline(n=4.057).
MATERIALYMÉTODOS
38
FIGURAII.2.2.-1.DiseñoespecíficodelpresenteestudioI(AIVD)
*SesustituyeporcadaunadelasAIVDenlossucesivosanálisis.Nota:varía“n”segúnlavariableenestudio.
OlaI:estudiodebase
BasededatosZARADEMP-I
(n=4.803)
SujetosAIVD*
“independientes”
(n=3.532)
SujetosAIVD*
“dependientes”
(n=512)
OlasII,IIIyIV:estudiode
seguimiento
Basesdedatos
ZARADEMP-II,-IIIy-IV.
Perdidos
seguimiento
(n=2.298)
“Nocasos”
demencia
(n=1.084)
“Casos”
demencia
(n=150)
Informacióninsuficiente
(n=13)
“Libresde
síntomascognoscitivos”
(n=4.057)
Deteriorocognoscitivoy/o
demencia
(n=746)
Perdidos
seguimiento
(n=411)
“Nocasos”
demencia
(n=38)
“Casos”
demencia
(n=63)
MATERIALYMÉTODOS
39
FIGURAII.2.2.-2.DiseñoespecíficodelpresenteestudioI(ABVD)
*SesustituyeporcadaunadelasABVDenlossucesivosanálisis.Nota:varía“n”segúnlavariableenestudio.
OlaI:estudiodebase
BasededatosZARADEMP-I
(n=4.803)
SujetosABVD*
“independientes”
(n=3.772)
SujetosABVD*
“dependientes”
(n=277)
OlasII,IIIyIV:estudiode
seguimiento
Basesdedatos
ZARADEMP-II,-IIIy-IV.
Perdidos
seguimiento
(n=2.501)
“Nocasos”
demencia
(n=1.092)
“Casos”
demencia
(n=179)
Informacióninsuficiente
(n=8)
“Libresde
síntomascognoscitivos”
(n=4.057)
Deteriorocognoscitivoy/o
demencia
(n=746)
Perdidos
seguimiento
(n=215)
“Nocasos”
demencia
(n=28)
“Casos”
demencia
(n=34)
MATERIALYMÉTODOS
40
FIGURAII.2.2.-3.DiseñoespecíficodelpresenteestudioII(AIVD)
*SesustituyeporcadaunadelasAIVDenlossucesivosanálisis.Nota:varía“n”segúnlavariableenestudio.
OlaI:estudiodebase
BasededatosZARADEMP-I
(n=4.803)
SujetosAIVDyABVD“independientes”
(n=3.412)
SujetosAIVDoABVD“dependientes”
(n=473)
OlaII:estudiodeseguimiento
BasededatosZARADEMP-II
(n=2.808)
Informacióninsuficiente
(n=172)
“Libresdesíntomascognoscitivos”
(n=4.057)
Deteriorocognoscitivoy/odemencia
(n=746)
SujetosAIVD*“independientes”
(n=2.488)
SujetosAIVD*“dependientes”
(n=176)
OlasII,IIIyIV:estudiode
seguimiento
Basesdedatos
ZARADEMP-II,-IIIy-IV.
Perdidos
seguimiento
(n=1.401)
“Nocasos”
demencia
(n=1.010)
“Casos”
demencia
(n=77)
Informacióninsuficiente
(n=31)
Perdidos
seguimiento
(n=127)
“Nocasos”
demencia
(n=32)
“Libresdesíntomascognoscitivos”
(n=2.695)
Deteriorocognoscitivoy/odemencia
(n=113)
“Casos”
demencia
(n=17)
MATERIALYMÉTODOS
41
FIGURAII.2.2.-4.DiseñoespecíficodelpresenteestudioII(ABVD)
*SesustituyeporcadaunadelasABVDenlossucesivosanálisis.Nota:varía“n”segúnlavariableenestudio.
OlaI:estudiodebase
BasededatosZARADEMP-I
(n=4.803)
SujetosAIVDyABVD“independientes”
(n=3.412)
SujetosAIVDoABVD“dependientes”
(n=473)
OlaII:estudiodeseguimiento
BasededatosZARADEMP-II
(n=2.808)
Informacióninsuficiente
(n=172)
“Libresdesíntomascognoscitivos”
(n=4.057)
Deteriorocognoscitivoy/odemencia
(n=746)
SujetosABVD*“independientes”
(n=2.537)
SujetosABVD*“dependientes”
(n=158)
OlasII,IIIyIV:estudiode
seguimiento
Basesdedatos
ZARADEMP-II,-IIIy-IV.
Perdidos
seguimiento
(n=1.433)
“Nocasos”
demencia
(n=1.015)
“Casos”
demencia
(n=89)
Perdidos
seguimiento
(n=116)
“Libresdesíntomascognoscitivos”
(n=2.695)
Deteriorocognoscitivoy/odemencia
(n=113)
“Casos”
demencia
(n=9)
“Nocasos”
demencia
(n=33)
MATERIALYMÉTODOS
42
II.3.TRABAJODECAMPO
II.3.1.PROCEDIMIENTODELTRABAJODECAMPO
Unavezfinalizadoelmuestreo,ypreparadoelbancodedatosinicial(N=9.739sujetos),se
procedió a la recogida de datos a través de los entrevistadores no profesionales o “layinterviewers”.Elprocesodel trabajodecampodescritoacontinuación,se llevóacabode la
misma forma a lo largo de las cuatro “olas” del Proyecto ZARADEMP finalizadas hasta elmomento.
Enprimerlugar,seinformóalosancianossobreelestudiomedianteunacartapersonal
firmada por los responsables del Proyecto ZARADEMP.A continuación, se concretó una cita
mediantellamadatelefónicacuandofueposibley,encasocontrario,sevisitósudomicilio.Se
realizaron hasta tres llamadas telefónicas alternando el horario de llamada con el fin de
conseguirunacitaconelsujetoaentrevistar.Enelcasodenoconseguiresacita,serealizaron
tresvisitasdomiciliariasantesdeconsiderarsequeexistíaunproblemadedirecciónoqueel
individuo no había sido encontrado. En un pequeño número de ancianos que objetaron ser
entrevistados,losinvestigadores“senior”contactaronpersonalmenteconlosindividuosconel
fin de conseguir la cita para la entrevista. Si el anciano había sido institucionalizado, era
entrevistado en la institución. Siguiendo la legislación española vigente, se obtuvo un
consentimientoinformadodecadaunodelosindividuosparticipantes(odeunparientecuando
éloellanopodíacomprender los términosdelacuerdo).Seregistróel teléfono familiary la
dirección,asícomodatosmédicosypsiquiátricosrelevantesproporcionadosporlafamiliaque
pudieranserutilizadosencasosderechazoopérdidaenlas“olas”deseguimiento.
II.3.2.OLAI:ESTUDIODEBASEOBASELINE(ZARADEMP-I)
Enesta“ola”seutilizóundiseñoepidemiológicodescreening,elestudiodecampoempezó
enSeptiembrede1994.Los“layinterviewers”administraronlaEntrevistaZARADEMP,contodos
susinstrumentosincorporados.Enestafasedelestudio,tambiénsemidiólatensiónarterial,la
alturayelpesodecada individuo.Paraayudarseenelprocesodiagnóstico, seutilizaronen
algunoscasosinformesmédicos,queamenudoguardaneneldomiciliolospacientesespañoles
yquepuedenincluirdatosdelaboratorio.
Las entrevistas tuvieron una duración entre 25 y 90 minutos. Los individuos fueron
clasificadoscomo“probablescasos”enbasealospuntosdecorteglobalesdelGeriatricMental
State(GMS)y/oalospuntosdecorteestándarenelExamenCognoscitivoMini-Mental(ECMM),
previamentecomunicadosyconunosbuenoscoeficientesdevalidez152-153
.Lospuntosdecorte
utilizados se decidieron en base a un adecuado valor predictivo negativo. Además, los
psiquiatrasinvestigadoresrevisaronconcienzudamentelosdatosdecadaancianosupervisando
individualmentealos“layinterviewers”,concluyendofinalmenteeldiagnósticode“demencia”,
“depresión”u“otros”enlos”casos”detectados.Paraeldiagnósticodedemencia,fuepreciso
documentar un deterioro en actividades cotidianas debido precisamente al deterioro
cognoscitivo.En los casosdudosos, lospsiquiatras investigadores repitieronelexamenenel
domiciliodelanciano.
MATERIALYMÉTODOS
43
Los “subcasos” de demencia también fueron diagnosticados, en base a puntuaciones
“borderline” en los mismos instrumentos. Algunos de estos “subcasos” podrían ser casos
incipientesdedemencia,yportantopodríancontaminartantoelestudiodeincidenciacomoel
estudiodefactoresderiesgoencasosincidentes.Consecuentemente,fueroneliminadospara
lasOlasII,IIIYIV.
II.3.3.OLASII,IIIYIV:ESTUDIODESEGUIMIENTO(ZARADEMP-II,-IIIY-IV)
Losancianosquenofueronconsiderados“casos”ni“subcasos”dedemenciaodeterioro
cognoscitivo en la Ola I, forman la cohorte para los estudios de “seguimiento”, Ola II o
ZARADEMP-II,OlaIIIoZARADEMP-IIIyOlaIVoZARADEMP-IV.LaOlaIIcomenzóenEnerode
1997,laOlaIIIenMayode1999ylaOlaIVenOctubre2006.Enlastres“Olas”deseguimiento,
sediseñóunestudiodecribadoepidemiológicoendosfases.
EnlaFase1,los“layinterviewers”administraronlaEntrevistaZARADEMPydetectaronlos
“probables casos” con el mismo procedimiento descrito en la Ola I. Sin embargo, los
entrevistadoresfueron instruidosparaser“sensibles”,puestoque los falsospositivospodíancorregirseenlasegundafase.Todoslos“probablescasos”dedemenciafueronexaminadosen
laFase2,unamediadedosmesesmástardeydemodociegoalosresultadosdelaFase1,porpsiquiatrasinvestigadoresestandarizadosenlosmétodos.Tambiénfueronevaluadostodoslos“borderlinenocasos”segúncriteriosGMS,paracorregirposibleserroresenelprocedimiento
decribadoyparaminimizarelriesgodefalsosnegativos.Sedecidióunperíododedosmeses
entreambasfasesenvistadelaexperienciapreviadelgrupo,paraminimizarlaposibilidadde
falsospositivosdedemenciadebidosasíndromescerebralesagudos.LospsiquiatrasutilizarontambiénlaEntrevistaZARADEMPconsusinstrumentos incorporados, incluyendolaEscaladeHachinski
154
, para ayudar a discriminar entre demencia degenerativa primaria y demencia
vascular.Losancianos fueronexaminadosensudomicilio,conexcepciónde losqueestabaninstitucionalizados o aquellos individuos que prefirieron venir para su examen a lasdependencias del hospital. Para ayudar en el proceso diagnóstico, se realizó un examen
neurológicoyseutilizaroninformesmédicoscuandoestabandisponibles.Cuandoseconsideróque la información proporcionada por el anciano o anciana seleccionados no era fiable, seentrevistótambiénainformadoresexternos.
Todoslosprobables“casos”incidentesyloscasosdudososdedemenciaidentificadospor
lospsiquiatrasfueronpresentadosenunpaneldepsiquiatras,constituidoporunmínimode
cuatro especialistas, que examinó toda la documentación disponible. Para el diagnóstico de
“caso”incidentededemencia,ydeltipodedemencia,seconsiderónecesariounacuerdodeal
menostresdeloscuatropsiquiatrasdelpanel.AunquelaexperienciapreviaenZARADEMP-0
sugirióunadificultaddeconvenceralosancianosparaacudiralhospitalparasuevaluación,se
programó también una Fase 3 o fase hospitalaria para confirmar el diagnóstico y tipo de
demenciaentantospacientescomofueseposible.Elprotocolodiagnósticosedescribeen la
secciónII.6.5.
MATERIALYMÉTODOS
44
II.4.MUESTRA
II.4.1. TÉCNICAS DE MUESTREO Y TAMAÑO MUESTRAL DEL PROYECTO ZARADEMP EN
FUNCIÓNDELOSERRORESTIPOIYTIPOII.
SeobtuvounamuestraaleatoriadelapoblacióncensadaenlaciudaddeZaragozaenel
año1991,tantodehombrescomomujeresde55omásañosdeedad.Elúnicocriteriopara
perteneceraestamuestrafuesuperarestaedad.Estapoblaciónuniversoestabaconstituida
por153.851individuos,deloscuales66.456eranhombres(43,2%)y87.395mujeres(56,8%).
La muestra fue estratificada por género y edad, en categorías de 5 años. Las siguientes
consideracionesguiaroneldiseño190
:
1. Las tasasde incidenciadedemencia comunicadasen labibliografía internacional con
anterioridad al diseño del proyecto ZARADEMP arrojaban cifras considerablemente
variables;calculandouna tasaglobalde incidenciadeuncasopor100personas/añoen
basealosresultadosdelEstudioZaragoza(ZARADEMP-0)191
;
2. Los estudios caso-control comunicados previamente, utilizaban casos hospitalarios o
casos prevalentes, y las “odds ratios” diferían en relación con los distintos factoresanalizados;
3. La distribución de los potenciales factores de riesgo seleccionados también variaba
considerablementeenloscontrolesdelosdistintosestudios;
Puesto que el objetivo principal de este Proyecto era obtener medidas fiables de la
asociación causa-efecto, se calculó un tamaño muestral para el estudio caso-control que
permitieseladeteccióndeunriesgorelativo(RR)=3,conunniveldeconfianzadel95%yuna
potenciadel80%ómás.Enbasealabibliografíaexaminada,seconsideróunafrecuenciamedia
de exposición a los factores de riesgo de un 5%, tomando el ejemplo del traumatismo
craneoencefálico. Se han comunicado frecuencias más altas para factores como
acontecimientos vitales significativos o antecedentes familiares de demencia, pero también
frecuencias más bajas para factores como el síndrome de Down o la enfermedad de
Parkinson189
.
Seconsideróqueelnúmeroadecuadodecasos incidentesdedemenciapara teneruna
adecuadapotenciaestadísticaenloscálculosderiesgo,seríade179casos194
.Paraobtenereste
númerode casos, y teniendo en cuenta la tasa global de demencia esperada y los aspectos
logísticos,talcomolosrecursosdelgrupoinvestigadorylostiemposdelestudio,paracoincidir
con otros proyectos incorporados en los estudios EURODEM, se consideró adecuado un
seguimientodurante5añosdeaproximadamente3.580individuossindemencia190
.
Paracalculareltamañomuestralinicial,esteProyectotambiénseapoyóenlossiguientes
datosdeZARADEMP-0190-191
:a)unaprevalenciaglobaldedemenciaesperadadeun5,5%;b)el
altovalorpredictivonegativodelosinstrumentosdecribado(crucialenlaOlaI,cuandohabía
MATERIALYMÉTODOS
45
queseleccionarindividuossindemenciaparaelestudiodeseguimiento),talcomolasversiones
españolasdelMiniMentalStatusExamination (MMSE)195
(97,8%)yelGeriatricMentalState
(GMS)196
(98,3%); c) la tasadeno respuesta. Todos estos datos se conocíanpor estratos de
edad191
.Demodosimilar,podíanhacerseestimacionessobreladistribuciónporgéneroyedad
delapoblaciónsobrelatasaanualesperadademigración(promedio)enlosaños1986-1991,y
sobrelastasasanualesdemortalidad,específicasporgéneroyedad.
De acuerdo con esto, y considerando las expectativas menos optimistas, el tamaño
muestralinicial,calculadoparaestimarlafrecuenciadepotencialesfactoresderiesgoconun
errordel2%,fuede10.916individuos.Traselprimerañodelestudiodecamposecorrigióa
9.739 individuos,a lavistade losdatospreliminaresdeprevalenciadedemenciaydeterioro
cognoscitivo, lamortalidad, la tasadeno respuesta, lamigracióndeclaradaenel censo y la
migracióndetectadaporlosentrevistadores.
II.4.2.MUESTRAINICIAL
ElprimerbancodedatosdelProyectoZARADEMP,unavezrealizadoelmuestreo,consistía
en 9.739 sujetos mayores de 55 años (4.019 hombres y 5.720 mujeres), considerada una
muestra suficientemente representativapara la generalizaciónde los resultados apoblación
general.Traselmuestreoylaconstruccióndeestaprimerabasededatos,seprocedióallevar
acaboelestudiodecampo.Talcomoeradeesperar,notodoslossujetosdelamuestrainicial
(N=9.739)completaríanlaentrevistaencadaunadelasmediciones.LaTABLAII.4.2.muestra
laestratificacióndelamuestrainicialporgruposde5añosdeedadygénerodelossujetos.
TABLAII.4.2.Estratificacióndelamuestrainicialsegúnedadysexo
TOTAL R* DEM**
Varón55-59 664 403 24
Mujer55-59 789 436 37
Varón60-64 665 378 16
Mujer60-64 811 455 29
Varón65-69 574 324 17
Mujer65-69 841 433 48
Varón70-74 503 255 23
Mujer70-74 786 344 62
Varón75-79 415 171 27
Mujer75-79 756 241 91
Varón80+ 1198 297 99
Mujer80+ 1737 320 273
Total 9739 4057 746
Total:númerodesujetosquefueronseleccionadosdelcensomunicipal.
*R:númerodesujetosquefueronentrevistadosexcluyendolosDEM.
**DEM:númerode“probablescasosdedemenciaodeteriorocognoscitivo”.
MATERIALYMÉTODOS
46
II.4.3.CAUSASDENOENTREVISTA
Lascausasdenoentrevistahansidoagrupadasencuatrocategorías:
- Ilocalizables:
Se consideró como un sujeto ilocalizable, cuando no fue posible contactar con él o
conseguirinformaciónsobrecómoydóndepoderhacerlo,trasrealizar3intentosporteléfono
adiferenteshorasdeldíay3visitasa ladirecciónqueconstabacomosudomicilio, también
preferentementeadiferenteshorasdeldía.
En cada una de estas visitas al domicilio, se intentaba obtener información sobre el
paraderodel sujetoa travésde los vecinos. Si trasestas indagaciones seobteníaunanueva
dirección,seiniciabaunnuevociclode3llamadastelefónicasy3visitasaesanuevadirección,
recabando nuevamente información de los vecinos si fuese necesario, antes de considerar
definitivamentealsujetocomoilocalizable.
En los casos en los que no constaba en los datos el número de teléfono del sujeto a
entrevistar, se intentó localizar un número de teléfono a través de listas de abonados
telefónicos,ysinoeraposiblelocalizarningúnteléfonodecontacto,serealizabanlasdiferentes
visitasaldomiciliodelsujeto.
- Emigrados:
Seconsideróqueunsujetohabíaemigradocuando,alnolocalizaralsujeto,seaveriguaba
deformaconcluyentequeelsujetoestabaempadronadoenotromunicipio,ovivíafueradela
ciudaddeZaragozaodesusbarriosperiféricosincluidosenelestudio.
Sinembargo,si seaveriguabaquepasabatemporadasenZaragozaoenalgunodeesos
barriosperiféricos,seaplazabalaentrevistahastaquesepudierarealizarcoincidiendoconesas
temporadas.
- Negativas:
Seconsiderócomounanegativacuandoelsujetosenegabaaparticiparoaconcertaruna
citao,unavezconcertada,sequisoretirardelestudioysenegóacolaborarenlaentrevista.
Tambiénseconsideraroncomonegativas,lasentrevistasquenosepudieronrealizarporquelos
familiaresnostrasmitieronlanegativadelsujetoononospermitieroncontactarconél.Además,
sieraposible,serecogíainformacióndelosmotivosaducidosporelsujetoparanoparticiparen
elestudio.
- Fallecidos:
Seconsiderócomounsujetofallecidocuando,deformafiable,teníamosconstanciadeque
elsujetohabíafallecido.Seindagólacausadelfallecimientoysecompletó,enaquelloscasos
enquefueposible,unmodeloresumidodeentrevistaespecíficoparaestoscasos,enelquese
recogíandiferentesaspectos:
-Sobreelfallecimiento:fechaycausaúltima.
MATERIALYMÉTODOS
47
-Sobrelosposiblesfactoresderiesgoaestudio:antecedentesmédicosypsiquiátricos,
personalesyfamiliares.
- Sobre la posible presencia de una demencia: si presentaba una demencia en el
momentodelfallecimientoysiestafuelacausadelfallecimiento.Encualquiercaso,se
preguntabaalinformanteelestadocognoscitivoyfuncionaldelsujetoenlosdosúltimos
añosantesdelfallecimiento,ademásderealizarlelaspreguntascorrespondientesdela
seccióndepreguntasalinformantedelaentrevistaZARADEMP(sección11,verANEXO
A).
LaTABLAII.4.3.resumelosmotivosdenorespuesta,porsexo.Encadaunadelascuatro
olas, la proporción de no respuesta debida a rechazos fue significativamente más alta en
mujeres,comparadaconlosvarones.
TABLAII.4.3.Motivosdenorespuestasegúnelsexoenlascuatro“olas”
Emigrados Fallecidos Ilocalizables Negativas Total
N (%) N (%) N (%) N (%) N
ZARADEMPI*
Mujeres 220 (7,5) 968 (32,8) 473 (16,0) 1.289 (43,7) 2.950
Varones 127 (6,4) 874 (44,1) 269 (13,6) 712 (35,9) 1.982
Total 347 (7,0) 1.842 (37,3) 742 (15,0) 2.001 (40,6) 4.932
ZARADEMPII
Mujeres 32 (7,2) 124 (28,0) 45 (10,1) 242 (54,6) 443
Varones 33 (8,6) 161 (42,0) 29 (7,6) 160 (41,8) 383
Total 65 (7,9) 285 (34,5) 74 (9,0) 402 (48,7) 826
ZARADEMPIII
Mujeres 36 (9,0) 118 (29,6) 58 (14,5) 187 (46,9) 399
Varones 31 (8,7) 174 (48,6) 47 (13,1) 106 (29,6) 358
Total 67 (8,9) 292 (38,6) 105 (13,9) 293 (38,7) 757
*Seeliminaron4entrevistasenelcontroldecalidad.
MATERIALYMÉTODOS
48
II.4.4.MUESTRAFINALDELESTUDIOZARADEMP-I
Debidoa lascausasdenoentrevista,de lamuestra inicial (n=9.739),untotalde4.803
individuoscompletaronlaOlaI(ZARADEMP-I)delestudio,queconstituyelamuestra“real”y
definitivadelestudiodebase.LaTABLAII.4.4.-1.muestraladistribuciónporgéneroygrupode
edadenelmomentodelaentrevista.
TABLAII.4.4.-1.Distribucióndelamuestrasegúnedadysexoenlascuatro“olas”
ZARADEMP-I ZARADEMP-II
Edad Varones Mujeres Total Varones Mujeres Total
55-59 77 88 165 0 0 0
60-64 439 484 923 254 279 533
65-69 391 474 865 333 382 715
70-74 345 492 837 293 358 651
75-79 245 372 617 218 317 535
80+ 535 861 1,396 350 453 803
Total 2.032 2.771 4.803 1.448 1.789 3.237
ZARADEMP-III ZARADEMP-IV
Edad Varones Mujeres Total Varones Mujeres Total
55-59 0 0 0 0 0 0
60-64 68 77 145 0 0 0
65-69 272 295 567 0 0 0
70-74 263 291 554 150 158 308
75-79 196 292 488 166 188 354
80+ 262 387 649 206 329 535
Total 1.061 1.342 2.403 522 675 1197
MATERIALYMÉTODOS
49
En la FIGURA II.4.4.-1. puede observarse la pirámide poblacional de la muestra de
ZARADEMP-I(estudiodebaseobaselinedelProyectoZARADEMP).
FIGURAII.4.4.-1.PirámidedelamuestradeZARADEMPI
En la FIGURA II.4.4.-2. puedeobservarse ladistribuciónpor sexo y grupodeedadde la
muestradeZARADEMPI(estudiodebaseobaselinedelProyectoZARADEMP).
FIGURAII.4.4.-2.DistribucióndelamuestradeZARADEMPIporsexoygrupodeedad
12 % 11 % 10 % 9 % 8 % 7 % 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % 0 % 1 % 2 % 3 % 4 % 5 % 6 % 7 % 8 % 9 % 10 % 11 % 12 %
55-60
61-65
66-70
71-75
76-80
81-85
86ymás
Mujeres Varones
46,7% 47,6% 45,2% 41,2% 39,7% 39,2% 37,9%
53,3% 52,4% 54,8% 58,8% 60,3% 60,8% 62,1%
De55a59
años
De60a64
años
De65a69
años
De70a74
años
De75a79
años
De80a84
años
85ómásaños
Mujeres
Hombres
MATERIALYMÉTODOS
50
La TABLA II.4.4.-2. muestra otras características demográficas de los ancianos de la
muestra.Lamayoríadeellosestabancasadosoeranviudosenelmomentodelaentrevistayla
mayoríateníanunalimitadaescolarización.
Traseliminarlos“casos”y“subcasos”dedemencia(n=742)paraelseguimiento,seinvitó
aparticipara4.061individuosenlaOlaII,quefuecompletadapor3.237deellos,conunatasa
derechazodel9,9%(n=402).
Tres mil ciento sesenta individuos fueron invitados a participar en la Ola III, que fue
completadapor2.403deellos,conunatasaderechazodel9,3%(n=293).
TABLAII.4.4.-2.Característicassociodemográficasdelamuestraenlascuatro“olas”
ZARADEMPI ZARADEMPII ZARADEMPIII ZARADEMPIV
Característica N (%) N (%) N (%) N (%)
Estadocivil
Soltero 389 (8,1) 228 (7,0) 185 (7,7) 83 (6,9)
Casado/Pareja 2.796 (58,2) 2.013 (62,2) 1.468 (61,1) 885 (73,9)
Viudo 1.494 (31,1) 908 (28,1) 692 (28,8) 196 (16,4)
Separado/
Divorciado
65 (1,4) 50 (1,5) 40 (1,7) 20 (1,7)
Religioso 45 (0,9) 31 (1,0) 17 (0,7) 11 (0,9)
Sindatos 14 (0,3) 7 (0,2) 1 (0,0) 2 (0,2)
Total 4.803 3.237 2.403 1197
NivelEducativo
Sinestudios 521 (10,8) 243 (7,5) 151 (6,3) 54 (4,5)
Primarios
completos
1.729 (36,0) 1.102 (34,0) 795 (33,1) 550 (46,0)
Primarios
incompletos
1.778 (37,0) 1.285 (39,7) 978 (40,7) 367 (30,7)
Bachillerato 363 (7,5) 297 (9,2) 240 (10,0) 89 (7,4)
Universitarios 354 (7,3) 288 (8,9) 226 (9,4) 131 (10,9)
Sindatos 58 (1,2) 22 (0,7) 13 (0,5) 6 (0,5)
Total 4.803 3.237 2.403 1197
MATERIALYMÉTODOS
51
II.5.DESCRIPCIÓNDELOSINSTRUMENTOS
II.5.1.LAENTREVISTAZARADEMP
Para la realizacióndel proyecto ZARADEMP, sediseñóunaentrevista semiestructurada,
cuya fiabilidad y validez ha sido constatada previamente por nuestro grupo. La entrevista
ZARADEMPrecoge la informaciónsobrediferentesaspectos relevantespara losobjetivosde
estudiodeeste sectorde lapoblación (ANEXOA). La TABLA II.5.1.muestra las seccionesde
informaciónquefueronrecogidas.
TABLAII.5.1.SeccionesdelaEntrevistaZARADEMP
01.ENTREVISTADORYENTREVISTA
02.DATOSSOCIODEMOGRÁFICOS
03.ESTADODESALUD
04.EXAMENCOGNOSCITIVOMINI-MENTAL(ECMM)
05.ANTECEDENTESMÉDICOSPERSONALES
06.ANTECEDENTESMÉDICO/PSIQUIÁTRICOSFAMILIARES
07.MEDICIONES
08.EXPLORACIÓNPSIQUIÁTRICA(GMS-B,HAS)
09.ANTECEDENTESPSIQUIÁTRICOSPERSONALES
10.STATUSFUNCIONAL
11.PREGUNTASALINFORMANTE
12.CONSIDERACIONESFINALES
13.ÍTEMSDEOBSERVACIÓNGMS
14.FIABILIDAD
15.RESUMENFINAL(ENTREVISTADOR)
16.DIAGNÓSTICO(ENTREVISTADOR)
17.*RESUMENFINAL(PSIQUIATRA)
18.*CRITERIOSDIAGNÓSTICOSDEDEMENCIADSM-IV
19.*DIAGNÓSTICO(PSIQUIATRA)
*Seccionesincluidasenlasentrevistasdeseguimiento(ZARADEMP-II,-III,-IVy-V)
Acontinuación,seenuncianysedescribenlosinstrumentosqueseencuentranendicha
entrevistayqueaportanlosdatosnecesariosparaelpropósitodelpresenteestudio.Todosestos
instrumentos internacionales han sido estandarizados previamente en España, por nuestro
grupoinvestigadoroporotrosgruposderelevancia.
·ExamenCognoscitivoMini-Mentalde30ítems(ECMM-30).
·GeriatricMentalState(GMS-B).
·HistoryandAetiologySchedule(HAS).·ElsistemacomputerizadoAGECAT.
·ÍndiceparalasActividadesBásicasdelaVidaDiariadeKatz.
·EscaladeActividadesInstrumentalesdelaVidaDiariadeLawtonyBrody.
·CuestionarioEURODEMdefactoresderiesgodedemencia.
MATERIALYMÉTODOS
52
II.5.2. MINI-EXAMEN COGNOSCITIVO (MEC) O EXAMEN COGNOSCITIVO “MINI-MENTAL”
(ECMM)DE30ITEMS
Esteinstrumento,ampliamenteutilizadoentodoelmundo,fuedesarrolladoporFolsteiny
cols.en1975195
:elMini-MentalStateExamination(MMSE);yhallegadoaconvertirse,conel
paso del tiempo, en el instrumento de cribado de las funciones cognoscitivas más usado
internacionalmente,sobretodoenelmarcodeestudiosepidemiológicos.
En1980,elinstrumentofuevalidadoporLoboycols.endiferentesmuestrasdenuestro
medio (pacientes geriátricos, neurológicos, psiquiátricos y médicos), para su utilización en
nuestro contexto social y cultural197
. De esa manera, fue desarrollado el Mini-Examen
Cognoscitivo o ExamenCognoscitivo “Mini-Mental” (MECo ECMM) en su versión en lengua
española198
, versión incluida en la entrevista ZARADEMP (ver en el ANEXO A: entrevista
ZARADEMP-I,páginas8-9delamisma).
Se trata de un test breve, que no sólo detecta déficits cognoscitivos globales, sino que
explora además áreas intelectivas específicas: orientación temporal y espacial, memoria de
fijaciónyevocación,ejerciciosdeconcentraciónycálculo,yaspectos lingüísticos,tantoen la
construcción comoen la abstraccióndel lenguaje.Deestamanera, todos estos factores son
evaluadossobreunapuntuaciónmáximade30puntos,siendolainterpretacióninmediata198
.
Talcomofueroncalculados,comprobadosypublicadosporLoboysuequipoenunsegundo
estudiodere-validaciónyre-estandarización199
, lospuntosdecortevaríansegún laedaddel
sujeto: 27/28 para adultos no geriátricos, y 23/24 para los sujetos de 65 ómás años. Este
instrumentopuedeutilizarse,conlasdebidascorrecciones,enindividuoscondéficitsvisuales,
individuos analfabetos y en sujetos con otros déficits o características diferenciales
específicas198
.
En diversos estudios, entornos clínicos y epidemiológicos, el ECMM ha demostrado su
utilidadysencillezdeaplicación(sepuedeaplicaren lacabeceradelenfermoconunabreve
formación),subrevedad(diezminutossonsuficientesparacompletarlo,enlamayoríadelos
casos),yunosbuenoscoeficientesdesensibilidad,especificidadypoderdiscriminativo.Estos
datoshansidoyapublicados191,199
,porloquenonosextenderemosensucomentario.
Sin embargo, el hecho de carecer de valores del 100% en cuanto a sensibilidad y
especificidad,indicaquepuedehaberfalsospositivosynegativos.Entrelasposiblescausasde
losfalsospositivosestán:laedadavanzada,escolarizacióndeficiente,problemasdepsicastenia,
simulaciones,apatía,ycasosdetrastornosdepresivosgraves.Porotraparte,laslesionesfocales
delsistemanerviosocentralyunniveleducacionalprevioelevadopuedenalterarelrendimiento
delECMM,dandolugarafalsosnegativos.
MATERIALYMÉTODOS
53
II.5.3.GERIATRICMENTALSTATE(GMS-B)
El Geriatric Mental State (GMS) es el instrumento de evaluación psiquiátrica más
ampliamente utilizado en investigación en población geriátrica200
. El GMS es una entrevista
clínica semiestructurada para evaluar el estadomental del individuo, y ha sido adaptado y
estandarizado con éxito a través de diferentes culturas; únicamente se encontraron cifras
pobresdeespecificidadenlaIndiayunasensibilidadInfra-óptimaenLatinoamérica200
.
SeseleccionaronenesteestudiodiferentesseccionesdelGMS-B,unaversiónabreviada
parasuutilizaciónenpoblacióngeneral,ensuversiónespañola,paraseradministradapor“layinterviewers”201. El instrumento cubre importantes áreas sintomáticas de los trastornosmás
frecuentesenlapoblacióngeneral,yselepuedeaplicarelprogramacomputerizadoAGECAT196
(VerANEXOA;EntrevistaZARADEMP-I;páginas23-31).
El“puntodecorteglobal”,discriminaentre“nocasos”y“casos”.Lafiabilidadyvalidezde
la versión española del GMS-B, tras las oportunas traducción y contra-traducción, han sido
previamente comunicadas en muestras hospitalarias y en población general, tanto en su
utilizaciónpor“layinterviewers”comoporpsiquiatras201-202
.
Seexploraba, fundamentalmente, lapresenciadedemencia,depresiónoansiedad201-202
.
Para las áreas cognoscitivas, se administran tres secciones: “orientación”, “memoria” y
“concentración”, que se completaron en nuestro estudio con el ECMM y otras pruebas
complementariasenlos“probablescasos”(testdelreloj203-204
ySIDAM205-206
).Entrelassecciones
queexploranlaafectividad,laprincipaleslareferidaalossíntomasdepresivos,aunquesindejar
de lado otros aspectos como “síntomas somáticos”, “soledad”, “sentimientos de culpa”,
“lentitud” y “pérdida de interés”. La exploración de los trastornos de angustia/ansiedad, se
realiza en las secciones de “preocupación”, “ansiedad general”, “tensión”, “irritabilidad” y
“síntomasneurovegetativos”.Tambiénseincluyenseccionesqueexploranposiblestrastornos
psicóticos,como“dificultadesdepensamiento”,“persecución”,“distorsióndelapercepción”y
“fenómenos alucinatorios”, que pueden estar asociados con los procesos de deterioro
cognoscitivo.
Aposteriori,elentrevistadordebevalorarlasposiblesdificultadesdecomunicación,tanto
patológicascomono,quesehayanobjetivadodurantelaentrevista,yhacerunjuiciosobrela
fiabilidadde losdatosobtenidosenbasea loobservadoenelpaciente.Entre lasdiferentes
seccionesseencuentrandistribuidosvariosítemsdeobservación,queprescindentotalmente
de la subjetividad del entrevistado y que se basan en lo observado por el examinador. El
psiquiatra supervisor revisa los casos dudosos, y garantiza la fiabilidad y la validez de los
resultadosobtenidosporelentrevistador.
Este instrumento, integrado en la entrevista ZARADEMP-I, tiene un contenido
psicopatológicoadecuadoyrepresentativodelostrastornospsiquiátricosdelaedadgeriátrica,
ygenerasuficienteinformaciónparaefectuarundiagnósticopsiquiátrico,nosolosobresignos
ysíntomas,sinoqueayudaadiscriminarclaramenteentrelos“casos”ylaspersonassanas.Es
ademásuninstrumentomanejableencuantoasuformatoytiempodeaplicación.
MATERIALYMÉTODOS
54
Parafinalizar,elGMStambiénprevélaposibilidaddequeelsujetoseencuentreenestado
graveoinclusoinconsciente,encuyocasolaentrevistadebesercompletadaensussecciones
observables,sobretodoenlosapartadosreferidosalasdificultadesdecomunicación.
II.5.4.HISTORYANDAETIOLOGYSCHEDULE(HAS)
ElHistoryandAetiologySchedule(HAS)esunmétodoestandarizadoderecogidadedatos,
tantodelahistoriaclínicacomodeposiblesetiologíasdeenfermedad,apartirdeuninformador
o delmismo individuo, cuando se juzga que este último es fiable. Se concentra en aquellos
rasgosqueseesperaseanrelevantesparaeldiagnósticopsiquiátricoenpersonasancianas,y
resultacrucialparacomplementarelGMSyfacilitarunprocesodiagnóstico,comoelquesehizo
en este estudio, con el sistema DSM-IV207
. Se ha desarrollado un método diagnóstico
computerizado aplicable a la entrevista psiquiátrica estandarizada, el HAS-AGECAT, y se ha
comunicado un buen grado de acuerdo (kappa = 0,76) cuando el psiquiatra estandarizado
utilizabalaversiónespañola208
.
En la entrevista ZARADEMP-I se han integrado diferentes secciones del HAS (Ver en el
ANEXOA;Pág.32-33de laentrevistaZARADEMP-I),yaque,ademásde la recogidadedatos
sobreelestadomental,sonfundamentaleslosdatosproporcionadosporesteinstrumentopara
distinguirlosdiferentesestadosyparasubclasificarlosdiagnósticos.
En las secciones incluidasen laentrevista, se recogendatosdeanamnesisdelpaciente,
tanto las características del trastorno actual (comienzo, duración, forma de comienzo,
evolución,tratamientosrecibidos,etc.)comodatosdelahistoriapersonalpsiquiátricaprevia;
lo que nos permite tener una informaciónmuy detallada de su evolución clínica, haciendo
especialhincapiéenlostrastornoscognoscitivosyafectivos.
Laversiónespañola,seobtuvomedianteunsistemaequivalentealutilizadoconelGMS,
conelcorrespondienteprocesodetraducciónycontra-traducción.Elsistemadevaloracióny
correccióndelosdatosrecogidosesasimismomuysimilaraldelGMS.
II.5.5.ELSISTEMACOMPUTARIZADOAGECAT
ElAutomatedGeriatricExaminationforComputerAssistedTaxonomy (AGECAT)201,esunprogramacomputerizadoqueanalizalosdatosGMS.EnelestadioIdelalgoritmodelAGECAT,
elprogramaagrupalosítemsdelGMSen“síntomascomponentes”,agrupadosasuvezenocho
“clusters”(o“síndromes”)diagnósticos.EnelestadioII,todoslosnivelesencada“cluster”secomparan entre sí y se genera un diagnóstico principal y, cuando procede, un diagnósticoalternativo.
Analizandoesteinstrumentomásendetalle,trascondensaren150síntomasindividuales
laentrevista,aquellosasuvezsoncondensadosen31grupos,teniendoencuentanosólosu
relevanciaclínica,sinotambiénsucontribuciónaldiagnósticofinaldeunsíndromeparticular.
Estosgrupossecombinanparaformarnivelesdeconfianzadiagnósticade0a5enlamayoría
MATERIALYMÉTODOS
55
deloscasos,yasíconformarochosíndromesdiferentes.Estosnivelesdeconfianzasecomparan
deacuerdoconunsistemajerárquicodelossíndromes,empezandoporelorgánicoyacabando
con el referido a la ansiedad, para llegar a producir el diagnóstico principal, un diagnóstico
secundario y, si procede, otro alternativo; así como los niveles de confianza de los ocho
“clusters”sindrómicos.
CuandosedesarrollóelAGECAT,todaslasdecisionesfuerontomadasusandouncriterio
clínico,ynobasadasenelanálisisestadísticodelosdatos.Sedesarrollóunsistemateóricode
laexperienciaclínicay,traslacorrespondientetraducciónaunlenguajeinformático,seprobó
contralosdatosexistentesdediferentesmuestras.
El sistema AGECAT utiliza, en los diferentes estadios del proceso, tanto el sistema
diagnóstico de los algoritmos y árboles de decisión, como el de comparación de niveles de
síntomas.Lospuntajesdelosgrupos,obtenidosporsumadelospuntajesdeloscomponentes
incluidos,seusanjerárquicamente,segúncriteriosclínicos,paraproducirnivelesdeconfianza
de los “clusters” sindrómicos (en general, del 0 al 5: a mayores niveles, mayor confianza
diagnóstica).Lacomparacióndelmétodoconeljuiciodepsiquiatrasexperimentados,muestra
queniveles de 3 ómás enun síndrome, representanun “caso”. Elmanejo de los pacientes
geriátricos puede resultar difícil cuando coexiste patología en dos ómás síndromes, pero el
AGECATindica,nosóloladistinción“caso”/”nocaso”,sinoademáslosnivelesencadaunode
lossíndromes.
Lasiguienteetapa,consisteenlacomparacióndelosnivelessindrómicosproducidosenel
estadio anterior. El proceso se halla jerarquizado, comenzando la comparación del nivel
orgánico contra el de esquizofrenia, y continuando de la misma manera hasta concluir las
comparacionesentretodoslossíndromes.Elordenjerárquicodelos“clusters”sindrómicosque
hemos utilizado en este estudio es el siguiente: “organicidad” (que se corresponde con el
diagnóstico de demencia), “depresión psicótica” (que puede ser asimilable con la depresión
mayor)y“depresiónneurótica”(quepuedeserasimilableconladepresiónmenorodistimia)
169
. Los “clusters” neuróticos se desprecian si se alcanza un nivel de confianza elevado encualquieradelos“clusters”psicóticos.Conrespectoaloscriteriosdiagnósticos,aunquepartede los definidos en el DSM-III fueron incluidos, no se puede decir que el AGECAT siga
completamente dichos criterios. El AGECAT reconoce un “caso” diagnóstico, que requiere
alguna intervención, a partir de un nivel de confianza 3 ó más en alguno de los “clusters”sindrómicos.Porello,enlacomparacióndelosresultadosAGECATconlaopinióndepsiquiatras
experimentados, es de esperar que el primero tienda a sobrediagnosticar los trastornos.
Asimismo,lospuntajes1y2representan“subcasos”,yexisteevidenciadequepuedeserun
métodoadecuadoparaidentificarestadiosprecocesdeenfermedad201
.
ConelfindeadaptarlaversiónespañoladelGMSalsistemacomputerizadodediagnóstico
AGECAT, se establecieron los oportunos contactos con los autores, mediante estancias de
miembros del equipo en el Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Liverpool,
estandarizándose personalmente en el método y profundizando, entre otros aspectos, en
aquellosdestinadosaunperfectoacoplamientodelAGECATenEspaña208-209
.
MATERIALYMÉTODOS
56
II.5.6.STATUSFUNCIONAL
II.5.6.1.EscaladeActividadesInstrumentalesdelaVidaDiaria(AIVD)(LawtonyBrody)
LaescaladeLawtonyBrodyesuninstrumentoheteroadministrado8
quepermitevalorarla
capacidaddelsujetopararealizarlasAIVDnecesariasparavivirdemaneraindependiente.
Sevalorandiferentesáreascomo:lacapacidadpararealizarllamadastelefónicas,elusode
pequeñascantidadesdedinero,elusodeltransportepúblico,elresponsabilizarsedelatomade
medicación, el orientarse en calles familiares, el realizar tareas domésticas sencillas (uso de
electrodomésticos,hacercafé),elprepararlacomidayellavarlaropa.
Tiene una buena validez concurrente210
con otras escalas de AIVD y con escalas de
valoración cognoscitiva como el MMSE. Desde su creación ha servido de modelo a escalas
posterioresdeAIVD211
pesealocualsiguesiendolaescalamásrecomendadaparalavaloración
deAIVD.
Es una escala sencilla, breve y de fácil aplicación. En nuestro país ha sido utilizada en
múltiples estudios212-216
tanto para la valoración geriátrica como para definir las cualidades
métricasdeotrasescalasdeAIVD.
II.5.6.2.ÍndiceparalasActividadesBásicasdelaVidaDiaria(ABVD)(Katz)
El Índice de Katz es una escala heteroadministrada11
ampliamente difundida para la
valoraciónfuncionaldelanciano.LosestudiosrealizadosenEspaña,confirmansuvalidezysu
fiabilidad217
, así como su utilidad en nuestromedio218
. Permite evaluar la autonomía de las
personasancianasenseisABVD.
Losseisítemsestánordenadosjerárquicamente,incluyendolosnivelesmáselementales
defunciónfísica(comer,usodelbañoycontroldeesfínteres)ylosinmediatamentesuperiores
(asearse,vestirseycaminar).Enconcretoserecogendatosreferentesa:independenciaparael
baño,elvestido,elusodelW.C.,lamovilidad,lacontinenciadeesfínteresylaalimentación.
Se seleccionó este índice porque probablemente se trate del índice de ABVD más
utilizado219
. De hecho, es el patrón estándar (“gold standard”) con el que habitualmente se
comparalavalidezconcurrentedeotrasescalasdevaloraciónfuncional220
.
II.5.6.3.Valoracióndeafectacióndelaesferasocial
Sevaloralaparticipaciónenactossocialesocomunitariosylarealizacióndehabilidades
especiales,aficionesohobbies.
Ladisminucióndelasactividadesdeocioodelasrelacionessocialesseharelacionadocon
padecimientodetrastornospsiquiátricosenpoblaciónanciana.
MATERIALYMÉTODOS
57
II.5.6.4.Instruccionesparavalorarlasactividadescotidianas
No había preguntas estructuradas para rellenar estas secciones en la entrevista
ZARADEMP-I.Seinstruyóalosentrevistadoresparaformularlascomoconsiderarannecesario
para adquirir la información suficiente para rellenar las tablas completamente. Se proponía
utilizarlasfrasesdelglosarioparaponerejemplos.
La información que se pretendía recoger era si existía deterioro en las actividades
cotidianassobreelnivelpreviodeactividadesqueserealizabananteriormente.Lainformación
sedebía recogerde la formamásobjetivaposible.En los "casos"eraútil lapresenciadeun
informante.
Serecomendabaevitar,enloposible,lapuntuación“3”(“Nuncalohace”),indagandoqué
pasaríasilotuviesequerealizar,ypuntuar0,1,2basándoseendichainformación.Aunqueen
nuestroentornoesposibleque,enesosrangosdeedad,losentrevistadosvaronesnorealicen
algunaslaboresdelhogar,estonodebíadarseporhecho.Delmismomodo,nodebíaasumirse
queunsujetodiscapacitadoodependienteparaunadelasactividadeshubieradeserloentodas
lasdemáso,alcontrario,queunsujetosanofueratotalmenteindependienteentodaslasáreas.
Nodebíanhacersejuiciospreviosalaobtencióndelainformaciónycadaactividaddelatabla
debíapreguntarseespecíficamenteysercalificadaindependientementedelasdemás.
Se instruyóa losentrevistadoresparaquevaloraran fundamentalmente ladiscapacidad
debidaaldeteriorocognoscitivo.
Sedetallaronenelglosarioloscriteriosparavalorarelgradodedependencia(definiciones
ydiferenciasentrelascodificaciones"1"y"2"enambastablas)paracadaactividad.
ParalasAIVDsonlossiguientes:
• Usodepequeñascantidadesdedinero.Disminucióndelacapacidadparallevarlascuentas
delacasaydisminucióndelahabilidadparaelmanejoyplanificacióndeasuntosfinancieros
(bancos,etc.):
1=Seconfundeavecesenloscambios.Debenacompañarlealbancoaunqueaúnseocupade
asuntosfinancierosconayuda.
2=Nopuedehacerlacompraporincapacidadenelusodeldinero.Nopuedeocuparsedesus
cuentas/bancos.
• Realizarllamadastelefónicas.
1=Haceusohabitualdelteléfonoperoocasionalmenteconfundenúmeros,tienedificultadesen
marcarlos, etc. Recoge las llamadas pero en ocasiones olvida elmensaje o no sabe dar una
respuestaadecuada.
2=Lasdificultadesanterioressonmuyfrecuentesohaperdidolacapacidadtotaldemanejarel
teléfono.Nosabemarcarnibuscarlosnúmeros.Sicogeelteléfononoseenteradelmensaje.
MATERIALYMÉTODOS
58
• Usodeltransportepúblico.
1= Puede usarlo pero ocasionalmente se confunde de línea, se pasa de parada o tiene que
preguntar.
2=Lasdificultadesanterioressonmuyfrecuentesoesincapazdecogerporsímismounautobús
ountaxi.
• Responsabilizarsedelatomademedicación.
1=Tomalamedicaciónsoloperoleayudanaprepararlay/otienenquerecordarleavecesla
toma.
2=Porsímismonopuedetomarmedicación(sistemáticamentenoseacuerdaoseconfundeen
loquedebetomar).
• Orientación en calles familiares. (Valorar si perderse o vagar sin rumbo es ahora una
característica del comportamiento del sujeto. No valorar si el sujeto se ha mudado
recientementealvecindario,quizásparaingresarenunaresidencia,etc.Valorarsielsujeto
estabayafamiliarizadoconelvecindarioperoahorasepierdeenél).
1= Sehaperdidoen callesno familiaresperopor lasqueanteriormente sehabíamanejado
(barriodeloshijos,centrodelaciudad...).
2=Sehaperdidoencallesfamiliares(tienequepreguntaraalguien,lehantenidoquellevara
casa...).
• Realizar tareas domésticas sencillas (hacer café, usar electrodomésticos...). Comete
erroresenlastareashabituales:olvidaapagarlaluz,elbutano,etc.Dificultadesenhacerla
compra(norecuerdaoseequivocaenlosproductosquedebecomprar,...):
1=Erroresocasionalesendichastareas.
2=Erroressistemáticos.
• Prepararlascomidas.
1= En ocasiones ha dejado quemarse la comida o la hace cada vezmás sencilla pero sigue
manteniendodichaactividad.
2=Apenasseocupadeestaactividadporerroresfrecuentes.
• Lavarlaropa.
1=Olvidosyerroresocasionalesenlaplanificacióndelacoladayenelmanejodelalavadora
perosiguehaciéndoloconayuda.
2=Erroresfrecuentesoincapacidaddeocuparsedeestaactividad.
ParalasABVDsonlossiguientes:
• Incontinencia.Faltaderetencióndeorinay/oheces.
1=incontinenciaocasional.
2=usapañalodebenrecordarleconstantementeelusodelbaño.
MATERIALYMÉTODOS
59
• Vestirse.
1=fallosocasionalesalvestirse,abotonarse,atarseloszapatos...
2=erroresenlasecuenciaoincapacidadtotal.
• Lavarse.
1=ayudaparabañocompletootareascomplejas(afeitarse,cortarseuñas...).
2=dificultadesenelaseodiario.
• Alimentarse.
1=dificultadesenelmanejodecubiertos.
2=hadeseralimentado.
• Iralservicio
1=ocasionalmenteprecisaayudaparairalservicio.
2=incapazdeir.
• Trasladarse(cama,silla,coche).
1=Precisaayudaparaentrarysalirdelacama,levantarsedelasilla,etc.
2=Apenaspuederealizardesplazamientosporlacasasolo.
TodosestosapartadoseinstrumentosseincluyenenlaentrevistaZARADEMP-I(ANEXOA:
páginas34y35)
II.5.7.CUESTIONARIOEURODEMDEFACTORESDERIESGO
ElCuestionariodeFactoresdeRiesgoutilizadoenesteestudio,fuediseñadoporelGrupo
de trabajo EURODEM221-222
. El instrumento puede ser utilizado por entrevistadores no
profesionalesentrenados(“layinterviewers”),eintentaincluirinformaciónrelacionadaconlos
siguientes potenciales factores de riesgo de demencia: antecedentes médicos, incluyendo
enfermedadescardiovasculares(hipertensiónarterial,infartodemiocardio,angina),accidentes
cerebrovasculares (ACV), traumatismos craneoencefálicos, epilepsia, síndrome de Down,
enfermedad de Parkinson, diabetes mellitus y enfermedades tiroideas; menopausia;
antecedentes psiquiátricos (depresión); hábitos tabáquicos y de alcohol; utilización de
medicamentos, incluyendopsicofármacos; y antecedentesde saludgeneral. Cada ítem en la
entrevistahasidodefinidooperativamente,deacuerdoconcriteriospreviamenteacordadosen
elGrupoEURODEM.
LaEntrevistaZARADEMPincorporaademásunaseccióndeexamenfísico,contrastadapor
los entrevistadores, que incluye: la toma de tensión arterial, siguiendo los estándares de la
OrganizaciónMundialdelaSalud(OMS)223
,ylamedicióndelaalturayelpesodecadaindividuo.
MATERIALYMÉTODOS
60
II.6.DESCRIPCIÓNDELASVARIABLESDELESTUDIO
Todas las variables empleadas para este estudio han sido codificadas a partir de la
informaciónrecogidaenlaentrevistaZARADEMP-I(ANEXOA).
II.6.1.CARACTERÍSTICASSOCIODEMOGRÁFICAS
II.6.1.1.Edad
Paraelanálisisdelosdatosseutilizalaedadenelmomentodelaentrevista,calculadaa
partirdelafechaderealizacióndelaentrevistaylafechadenacimientodelsujeto,obtenida
delCensoMunicipaldelaCiudaddeZaragoza.Estecálculosellevaacaboparalograrlasincronía
con lamedición del resto de la información recogida y para evitar errores causados por los
entrevistadores.
II.6.1.2.Sexo
El sexo de los sujetos de la muestra es comunicado a los entrevistadores antes de la
entrevista, partiendo de la información del Censo Municipal de la ciudad de Zaragoza. No
obstante,escomprobadoporelentrevistadorconelfindesubsanarposibleserroresdelPadrón
Municipal.Setratadeunavariabledicotómicaobinaria,conlosvalores“varón”y“mujer”.
II.6.1.3.Máximoniveldeestudiosalcanzados
Hacereferenciaalmáximoniveldeestudiosformalescompletados.Esdecir,losrealizados
dentro de un sistema de educación formal (escuela, universidad, etc.). No incluye aquellos
realizadosporsucuenta.Elentrevistadorfuefamiliarizadocon lasdistintasvaloracionesque
incluye esta pregunta, de forma que se pudiera escoger fácilmente la respuesta apropiada.
Originalmente,fuecodificadoennueveniveles:
·Ninguno
·Primariosincompletos
·Primarioscompletos
·FPincompleta
·FPcompleta
·Bachilleratoincompleto
·Bachilleratocompleto
·Graduado/Diplomado
·Licenciado/Superior
MATERIALYMÉTODOS
61
Paraevitarcategoríasconunnúmeropequeñodesujetosenelanálisismultivariado,en
esteestudiocondensamosentreslosnivelesanteriores:
·Ninguno(sinestudios)
·Primarios
·Superiores
En la categoría “primarios”, se incluyen los sujetos con estudios primarios completos e
incompletos; en la categoría “superiores”, se incluyen los estudios de FP completos e
incompletos, los de Bachillerato completos e incompletos y los de Graduado/Diplomado y
Licenciado/Superior.
II.6.1.4.Estadocivil
Hacereferenciaalestadocivildelossujetos,sedecidieroncincoposibilidadesexclusivas
entresí:
·Soltero
·Casado/pareja
·Separado/divorciado
·Viudo
·Religioso
Enelpresenteestudioseagruparonlascategorías“soltero”y“religioso”.
II.6.1.5.Tipodeconvivencia
Estavariablefuecategorizadaencuatronivelesenfuncióndeconquiénresidelapersona
entrevistada:
·Solo
·Cónyuge
·Hijos
·Otros
Enelpresenteestudioseagruparonlascategorías“cónyuge”,”hijos”y“otros”,resultando
unavariabledicotómicaconlosniveles“solo”y“acompañado”.
II.6.2.FACTORESDERIESGOYENFERMEDADESVASCULARES
II.6.2.1.HipertensiónArterial
Los criterios utilizados para identificar la hipertensión en los sujetos estudiados,
correspondenalosítems05006delasección5ª(tomamedicaciónantihipertensiva(AHT)enel
MATERIALYMÉTODOS
62
momentodelaentrevista)y07001-07004delasección6ªdelaEntrevistaZARADEMP-I(dos
tomasdetensiónarterialespaciadasporunintervalodedosminutos)(ANEXOA).
SielsujetoinformótomarAHTy/omostrabacifraselevadasdetensiónarterial(TASmedia
≥140ounaTADmedia≥90),fuecodificadocomocasodehipertensiónarterial(HTA).
II.6.2.2.DiabetesMellitus
En esta variable se utilizaron los ítems 05071-75 de la sección 5ª de la Entrevista
ZARADEMP-I(diagnósticodediabetesytratamientopautado)(ANEXOA).
Fueroncodificadoscomocasosdeestaenfermedad,lossujetosquereferíanundiagnóstico
médico de Diabetes Mellitus y seguían algún tipo de tratamiento específico (dieta,
hipoglucemiantesoralesoinsulina).
II.6.2.3.Enfermedadvascular
Enestavariablesetuvieronencuentalassiguientesenfermedadesdelsistemavascular:
anginadepecho, infartodemiocardioyaccidentecerebrovascular.Lavariableresultante,es
unavariabledicotómicaquecodificasilossujetosentrevistadoshansufridoonocualquierade
estoseventosvasculares.
- Anginadepecho
Lapresenciadeanginadepecho,fuevaloradaenfuncióndelosítems05009-05011dela
sección5ªdelaEntrevistaZARADEMP-I(episodiosdedolorprecordial,diagnósticomédicode
anginaytratamientoespecífico)(ANEXOA).
Sielentrevistadoinformóundiagnósticofirmedeestaenfermedadporpartedeunmédico
yademásestabatomandotratamientoespecífico, fuecodificadocomocasodeANGINA.Los
sujetos que aportaban información dudosa, incongruente o no fiable fueron excluidos del
análisis.
- Infartodemiocardio
Paracrearestavariable,seutilizaronlosítems05013-15delasección5ªdelaEntrevista
ZARADEMP-I(episodiode“ataquealcorazón”,hospitalizaciónydiagnósticomédicodeinfarto
demiocardio)(ANEXOA).
Se codificaron como casos de infarto de miocardio los sujetos que dijeron haber sido
diagnosticadosdeestaenfermedadporunmédicoyademásreferíanhabersidohospitalizados.
MATERIALYMÉTODOS
63
- AccidenteCerebro-Vascular(ACV)
Fueronutilizadoslosítems05027-28delasección5ªdelaEntrevistaZARADEMP-I(unoo
más episodios de: embolia, derrame cerebral, coágulo, trombosis, hemorragia cerebral,
apoplejía,hemiplejía,parálisis,infartocerebral,ictus,osimilar;demásde24horasdeduración)
(ANEXOA).
Secodificaroncomocasos,lossujetosquereferíanundiagnósticomédicodealmenosun
episodio de ACV. Los sujetos que aportaban información dudosa, incongruente o no fiable,
fueronexcluidosdelanálisis.
II.6.3.DIAGNÓSTICOAGECATDEDEPRESIÓN
LabateríaGMS-AGECAT,talycomohasidoexplicadaendetalleconanterioridad,genera
diagnósticospsiquiátricosapartirdeuncomplejoalgoritmobasadoeninformaciónclínica.El
AGECATreconoceun“caso”diagnósticosignificativoapartirdeunniveldeconfianza3ómás
en los “cluster” sindrómicos correspondientes (demencia, depresión, ansiedad), generados a
partirdelossíntomasrecogidosenelGMS.
Paracodificarlavariablequeidentificaloscasosprevalentesdedepresión:secodificaron
como“deprimido”o“casos”dedepresiónenZARADEMP-I,los“casos”dedepresiónneurótica
(menor)ylos“casos”dedepresiónpsicótica(mayor).
II.6.4.EXPLORACIÓNCOGNOSCITIVA
II.6.4.1.ExamenCognoscitivoMini-Mental(ECMM)
Secodificaron los ítemsdelECMM-30 (ítems04022-34de la sección4ªde laEntrevista
ZARADEMP-I,aexcepcióndelosítems04026y04030;ANEXOA),ysuspuntuacionesdirectas
fueronconsideradascomounavariablecontinua.
II.6.5.DIAGNÓSTICODSM-IVDEDEMENCIAINCIDENTE
Como ya hemos explicado (ver apartado II.2), el diseño y procedimiento del presente
estudiodoctoralparadiagnosticar casosdedemencia incidente, coincideplenamente conel
diseñoyprocedimientoreferidosenelestudioZARADEMP.
Cada“ola”deseguimiento(OlasII,IIIyIV)estádiseñadaendosfases(FasesIyII).Enla
FaseI,los“layinterviewers”,entrenadosparatenerunaltoniveldesensibilidad,administranla
EntrevistaZARADEMPacadasujetoyseleccionanlos“probablescasos”dedemenciabasándose
encriteriosGMS-HAS.EnlaFaseII,lospsiquiatrasinvestigadoresexaminantantolos“probables
casos” como los “borderline no casos” (sujetos que manifiestan un pobre rendimientocognoscitivo –p.ej. baja puntuación en el ECMM-, pero no cumplen criteriospara síndrome
demencial), paraminimizar el riesgo de falsos negativos. Lospsiquiatras utilizan también la
EntrevistaZARADEMPconsusinstrumentosincorporados,queenlasolasII(ZARADEMP-II),III
MATERIALYMÉTODOS
64
(ZARADEMP-III)yIV(ZARADEMP-IV)incluyeademásunprotocoloparaeldiagnósticodelostipos
más prevalentes de demencia según criterios DSM-IV. Esta sección está diseñada como un
“checklist”,enumerandolosdistintossíntomas/signosrecogidosalo largodelaentrevistayagrupándolosenfuncióndeloscriteriosDSM-IVdedemencia(VerANEXOB-SECCIÓN18DELAS
ENTREVISTASZARADEMP-II,-IIIy-IV).
Todoslos“probablescasos”incidentesylos“casosdudosos”dedemenciaidentificadospor
lospsiquiatras,sonpresentadosenunpaneldepsiquiatrasqueexaminatodaladocumentación
disponible. Para el diagnóstico de “caso” incidente de demencia, y definición del tipo de
demencia,seconsideranecesariounacuerdodealmenostresde loscuatropsiquiatrasque
conformanelpanel.
Entantospacientescomofueposible,serealizótambiénunaFaseIII,ofasehospitalaria,
paraconfirmareldiagnósticoytipodedemencia.
II.6.6.STATUSFUNCIONAL
Secreóunavariablebinariacomocriteriototaldedependenciaenactividadesdelavida
diaria(AVD).LasAVDrecogentantolasactividadesinstrumentalesdevidadiaria(AIVD)como
las actividades básicas de vida diaria (ABVD). De esta manera, los sujetos que fueron
consideradosentodaslasAVDcomo“independientes”(entodasycadaunadelasAIVDyABVD),
fueron clasificados como “independientes”; y los sujetos que “precisaban ayuda” o eran
“dependientes”enalmenosunadelasAVD,eranclasificadoscomo“dependientes”.Losdatos
pertenecientes a la categoría “nunca lo hace”, fueron excluidos de los análisis dada su
ambigüedad.
Acontinuaciónexponemosdeformadetalladacadaunodelossubgruposquecomponen
lasAVD,tambiénllamadasactividadescotidianas.
II.6.6.1.Actividadesinstrumentalesdelavidadiaria(AIVD)
Sevaloran8actividadespresentesenlaescaladeLawtonyBrody.Lasactividadesvaloradas
enesteestudioson:usodepequeñascantidadesdedinero,realizacióndellamadastelefónicas,
usodeltransportepúblico,responsabilidadenlatomadelamedicación,orientaciónencalles
familiares,realizacióndetareasdomésticassencillas,preparacióndelascomidasylavadodela
ropa.Elítem“realizarcompras”delaescalaoriginalnoseharecogidodeformaindividualsino
quesehaincluidoenelítem“tareasdelhogar”.Ensulugarsevalorala“orientaciónencalles
familiares”. El estudio de este ítem, que está relacionado con lamovilidad y la orientación,
parece de sumo interés por su posible relación con los procesos neurodegenarativos del
anciano.Porelloyparamantenerelnúmerodeochoactividadesinstrumentalesvaloradasse
decidióincluirlodentrodelaescala.
MATERIALYMÉTODOS
65
II.6.6.1.1.DependenciaparaAIVDenelestudiodebase(ZARADEMP-I)
SecreóunavariablebinariacomocriteriototaldedependenciaenAIVD.Lossujetosque
fueron considerados “independientes” en todas las AIVD fueron clasificados como
“independientes”;ylossujetosque“precisabanayuda”oeran“dependientes”enalmenosuna
de lasAIVDeran clasificados como “dependientes”. Enel siguiente apartadoexponemos las
actividadesincluidasenelgrupodeAIVD.
Se considera que de un individuo se ha obtenido información suficiente en el
funcionamientogeneralenactividadesinstrumentalesdevidadiariacuando,almenos,existe
informacióndecincodelasochoactividades.
II.6.6.1.2.DependenciaparacadaAIVDporseparadoenelestudiodebase(ZARADEMP-I)
Sevaloraindividualmentecadaactividad.Cadaactividadtiene4posiblespuntuaciones:0,
independiente;1,precisaayuda;2,dependiente;3,nuncalohace.Lasdefinicionesoperativas
decadapuntuaciónparacadaactividadsedefinieronpreviamenteenelapartadoII.5.6.4.yse
incluyeronenelglosariodeinstruccionesqueseentregabaacadaentrevistador.
En el presente estudio, se agruparon las categorías “precisa ayuda” y “dependiente”
resultandounavariabledicotómica“dependiente”/”independiente”.Losdatospertenecientes
a las categorías “no preguntado” o “no consta” son información perdida. Los datos
pertenecientes a la categoría “nunca lo hace” fueron excluidos de los análisis dada su
ambigüedadysesumanalainformaciónperdida.
II.6.6.1.3.DependenciadenuevaapariciónparaAIVDenelestudiodeseguimientoalos2años
(ZARADEMP-II)
Seconsidera“dependenciadenuevaaparición”paraAIVDsiel individuoesconsiderado
“independiente”enelestudiodebase(ZARADEMP-I),yresulta“dependiente”enlasiguiente
“ola”deseguimiento(Ola-IIoestudioZARADEMP-II)siguiendolosmismoscriteriosdelapartado
II.6.6.1.1.
II.6.6.1.4. Dependencia de nueva aparición para cada AIVD por separado en el estudio deseguimientoalos2años(ZARADEMP-II)
SevaloraindividualmentecadaAIVD.Seconsidera“dependenciadenuevaaparición”siel
individuoesconsideradocomo“independiente”enelestudiodebase(ZARADEMP-I),yresulta
“dependiente”enlasiguiente“ola”deseguimiento(Ola-IIoestudioZARADEMP-II)siguiendo
losmismoscriteriosdelapartadoII.6.6.1.2.
MATERIALYMÉTODOS
66
II.6.6.2.Actividadesbásicasdevidadiaria(ABVD)
Como tales se consideran aquellas tradicionalmente incluidas en el índice de Katz. En
concreto se valora: continencia de esfínteres, vestirse, lavarse, alimentarse, ir al servicio y
trasladarse.
Aunque la entrevista ZARADEMP-I también incluye la actividad “orientación dentro de
casa”,alnoestaresteítemincluidoenelíndicedeKatz,sehadecididonoincluirloenelpresente
estudio.
II.6.6.2.1.DependenciaparaABVDenelestudiodebase(ZARADEMP-I)
SecreóunavariablebinariacomocriteriototaldedependenciaenABVD.Lossujetosque
fueron considerados “independientes” en todas las ABVD fueron clasificados como
“independientes”;ylossujetosque“precisabanayuda”oeran“dependientes”enalmenosuna
de lasABVDeranclasificadoscomo“dependientes”.Enel siguienteapartadoexponemos las
actividadesincluidasenelgrupodeABVD.
Se considera que de un individuo se ha obtenido información suficiente en el
funcionamientogeneralenactividadesdevidadiariacuando,almenos,existeinformaciónde
cuatrodelasseisactividades.
II.6.6.2.2.DependenciaparacadaABVDporseparadoenelestudiodebase(ZARADEMP-I)
Sevaloraindividualmentecadaactividad.Lasposiblespuntuacionesson:0,independiente;
1, precisa ayuda; 2, dependiente. Las definiciones operativas de cada puntuación para cada
actividadsedefinieronpreviamenteenelapartado II.5.6.4. y se incluyeronenelglosariodeinstruccionesqueseentregabaacadaentrevistador.
En el presente estudio, se agruparon las categorías “precisa ayuda” y “dependiente”
resultandounavariabledicotómica“dependiente”/”independiente”.Losdatospertenecientes
alascategorías“nopreguntado”o“noconsta”soninformaciónperdida.
II.6.6.2.3.DependenciadenuevaapariciónparaABVDenelestudiodeseguimientoalos2años
(ZARADEMP-II)
Seconsidera“dependenciadenuevaaparición”paraABVDsielindividuoesconsiderado
“independiente”paraABVDenelestudiodebase(ZARADEMP-I),yresulta“dependiente”para
ABVDenlasiguiente“ola”deseguimiento(Ola-IIoestudioZARADEMP-II)siguiendolosmismos
criteriosdelapartadoII.6.6.2.1.
MATERIALYMÉTODOS
67
II.6.6.2.4. Dependencia de nueva aparición para cada ABVD por separado en el estudio deseguimientoalos2años(ZARADEMP-II)
SevaloraindividualmentecadaABVD.Seconsidera“dependenciadenuevaaparición”siel
individuoesconsideradocomo“independiente”enelestudiodebase(ZARADEMP-I),yresulta
“dependiente”enlasiguiente“ola”deseguimiento(Ola-IIoestudioZARADEMP-II)siguiendo
losmismoscriteriosdelapartadoII.6.6.2.2.
II.7.PROCESAMIENTOYANÁLISISDELOSDATOSDELESTUDIO
Enprimerlugar,secontrastólanormalidaddelasvariablescuantitativasmedianteeltest
deKolmogorov-Smirnov.Paratestardiferenciasentreambosgruposenelestudiodebasese
utilizóelcontrastedeindependenciadeχ2(Chi-Cuadrado)paralasvariablescategóricasyel
contrastetdeStudentparalascontinuas.Laincidenciadedemenciasecalculóconelcociente
entreelnúmerodecasosnuevosenlasolasdeseguimientoyelnúmerodepersonasenriesgo
de desarrollarla. Para el cálculo de las tasas de incidencia de demencia, se incluyó en el
numerador el númerode casos nuevos en las olas de seguimiento, y en el denominador, el
productodelnúmerodepersonasenriesgodedesarrollarlaporlosañosquecadaunadeellas
permaneceenriesgo.Comolademenciaincidentesólosepodíadiagnosticarenlosmomentos
definidosdelasevaluacionesdeseguimiento,eltiempodeiniciodelaenfermedadseestableció
en el puntomedio entre elmomentodel diagnóstico y la fechade la anterior entrevista. El
análisisdesupervivenciadeKaplan-Meierseutilizóparadeterminareltiempohastalademencia
incidente.SeutilizólapruebadeLog-Rankparacompararlasdistribucionesdesupervivenciade
tiempoademenciaincidentedelossubgrupos.Paradeterminarelriesgoasociadoaldeterioro
funcional en el desarrollo de demencia, se aplicaronmodelos de riesgos proporcionales de
Cox225
enlosquegradualmentecontrolamosporpotencialesconfusores.EnelModeloinicial(0)
analizaremoselriesgobrutodedemenciaenambossubgrupossincontrolarporningunaotra
variable. El Modelo 1 incluirá variables de control sociodemográficas (edad, sexo, nivel de
estudios,estadocivil,tipodeconvivencia).ElModelo2adicionalmenteincluiráelrendimiento
cognoscitivo.ElModelo3adicionalmenteincluirádepresión,yfinalmenteelModelo4incluirá
losindicadoresdesalud(hipertensiónarterial,diabetesmellitus,antecedentesdeenfermedad
cerebrovascular).Paracadavariablesecalcularonloscoeficientesderiesgo(HR)yelICdel95%.
SecalcularonlosresiduosdeSchoenfeldparaprobarlaasunciónderiesgosproporcionalesde
losmodelosderiesgosproporcionalesdeCox.Elniveldesignificaciónsefijóen0,05paratodos
losanálisis.
LosanálisisestadísticosserealizaronconelsoftwaresestadísticoIBMStatisticalPackage
fortheSocialSciences(IBMSPSSversión20paraMac).
II.8.ASPECTOSÉTICOSYLEGALES
Sehanmantenidoalolargodetodoelestudiolosprincipioséticosfundamentalesparala
investigaciónmédicaensereshumanos,deacuerdoalaDeclaracióndeHelsinkiadoptadaporla18ªAsambleaMédicaMundial(Helsinki,Finlandia,enjuniode1964)yenmendadaporla29ª
Asamblea(Tokio,Japón,Octubre1975)226
.
MATERIALYMÉTODOS
68
Seharespetadolalegislaciónvigenteenmateriadetratamientoyproteccióndedatosde
carácterpersonalentodaslasfasesdelestudio,deacuerdoconlaLeyOrgánica5/1992,de29
deoctubre, deRegulacióndel TratamientoAutomatizadode losDatos deCarácter Personal
(Vigentehastael14deenerode2000)yconlaLeyOrgánica15/1999,de13dediciembre,de
ProteccióndeDatosdeCarácterPersonal226
.
Seasumió,desdelaplanificaciónyeliniciodelProyecto,elcompromisodeinformaralos
ancianosacercadetodoslosdetallesdelestudio,seelaboróyadministróunconsentimiento
informadoporescrito,quelosentrevistadoresdebíanentregaralosparticipantesyleérseloen
casodeincapacidadparasulecturaocomprensión.Laparticipaciónenelestudioporpartede
losancianosyancianasencuestadosfue,entodomomento,voluntaria.Segarantizóentodo
momentolaprivacidad,confidencialidadyseguridaddelainformaciónpersonaldelosancianos
entrevistados.
En este sentido, una vez que los entrevistados aceptaban participar en el proyecto, la
informaciónacumuladafueconsideradacomo“datossensibles”,yseutilizóun“procedimiento
dedisociación”.Seutilizaronsobresselladosconlosregistrosindividualesbajolacustodiadel
investigadorprincipal,quedebían serabiertospreviamentea lasentrevistasde seguimiento
programadasparacadasujeto.Enlospasosfinalesdelainvestigación,losregistrosindividuales
serándestruidosdespuésdelavalidacióndela informaciónpertinentemediante lastécnicas
habitualesdemuestreoygestióndelosdatos.
Porlotanto,paraelcontrastedelashipótesisdelpresenteestudio,ysucorrespondiente
análisisdedatos,nosehautilizadoningúntipodeinformaciónpersonaldelosparticipantes,
siendotodalainformaciónutilizadaanónimacompletamente.
Finalmente, el Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón (CEICA) y el Fondo de
InvestigaciónSanitariaaprobaronelproyectosegúnlalegislaciónespañola.
RESULTADOS
RESULTADOS
RESULTADOS
70
RESULTADOS
71
III.1.ESTUDIODESCRIPTIVOENELESTUDIODEBASE
III.1.1.SEGÚNCLASIFICACIÓNDEAIVD
De los 4.803 sujetos entrevistados en el estudio de base, 4.757 (99,0%) cumplieron los
criteriosdeclasificacióndeactividadesinstrumentalesdelavidadiaria(AIVD).Concretamente,
3.757 sujetos (78,2%) fueron clasificados como “independientes” y 997 (20,8%) como
“dependientes”(FIGURAIII.1.1).
FIGURAIII.1.1.DistribucióndeAVDinstrumentales.
III.1.1.1ComparacióndelascaracterísticassociodemográficassegúnAIVD
La comparaciónde las características sociodemográficas en el estudio debase según la
clasificacióndeAIVDsepresentanenlaTABLAIII.1.1.1.
TABLAIII.1.1.1.Comparaciónde lascaracterísticassociodemográficasenelestudiodebasesegún laclasificacióndeAIVD
Variables INDEPENDIENTES(N=3757)
DEPENDIENTES(N=997)
Media D.T. Media D.T. p
Edad 70,9 8,5 82,6 8,5 <0,001
N % N %
Sexo
Varón 1711 45,5 303 30,4 <0,001
Mujer 2046 54,5 694 69,6
Niveleducacional
Analfabeto 314 8,4 194 19,9 <0,001
Primarios 2792 74,1 714 73,4
Medios/Superiores 650 17,4 65 6,7
Tipodeconvivencia
Solo 673 17,9 122 12,2 <0,001
Acompañado 3084 82,1 875 87,8
AVDInstrumentales
Dependiente
Independiente
RESULTADOS
72
Estadocivil
Soltero/religioso 337 9 89 9 <0,001
Casado/pareja 2444 65,2 339 34,1
Separado/divorciado 55 1,5 10 1
Viudo 912 24,3 556 55,9
D.T.:Desviacióntípica
p:Valorp
En comparación con los sujetos “independientes”, los “dependientes” fueron demedia
11,7 añosmayores (p<0,001), siendomayor la proporción demujeres en este último grupo
(p<0,001).
De igual forma, los sujetos “dependientes” tuvieron mayor probabilidad de ser
analfabetos(p<0,001),viudos(p<0,001)yviviracompañados(p<0,001).
III.1.1.2ComparacióndelasvariablespsicopatológicassegúnAIVD
La comparaciónde las variablespsicopatológicas: rendimiento cognoscitivo (puntuación
MMSE)ydepresión(diagnósticoAGECAT)enelestudiodebasesegúnlaclasificacióndeAIVD
serecogeenlaTABLAIII.1.1.2.
En comparación con los sujetos “independientes”, los “dependientes” tuvieron una
puntuaciónmediaenelMMSE6,9puntos inferior(p<0,001)yunmayorporcentajedecasos
dedepresión(p<0,001).
III.1.1.3ComparacióndelosindicadoresdesaludsegúnAIVD
Lacomparacióndelosindicadoresdesaludenelestudiodebasesegúnlaclasificaciónde
AIVDsemuestraenlaTABLAIII.1.1.3.
TABLA III.1.1.2. Comparación de las variables psicopatológicas en el estudio de base según laclasificacióndeAIVD
Variables INDEPENDIENTES(N=3757)
DEPENDIENTES(N=997)
Media D.T. Media D.T. p
PuntuaciónMMSE 27,1 2,8 20,2 8,1 <0,001
N % N %
Depresión
Nocaso 3374 89,8 830 83,2 <0,001
Caso 383 10,2 167 16,8
D.T.:Desviacióntípica
p:Valorp
RESULTADOS
73
Encuantoalestadodesalud,sehallóunmayorporcentajedesujetosconantecedentes
de enfermedad cerebro-vascular (p<0,001) en el grupo de AIVD “dependientes” en
comparaciónconelgrupodeAIVD“independientes”.
III.1.2.SEGÚNCLASIFICACIÓNDEABVD
De los 4.803 sujetos entrevistados en el estudio de base, 4.789 (99,7%) cumplieron los
criteriosdeclasificaciónsegúnlavariableprincipal:“clasificacióndeactividadesbásicasde la
vida diaria (ABVD)”. Concretamente, 4172 sujetos (86,9%) fueron clasificados como
“independiente”y617(12,8%)como“dependiente”(FIGURAIII.1.2).
FIGURAIII.1.2.DistribucióndeAVDbásicas.
AVDBásicas
Dependiente
Independiente
TABLAIII.1.1.3.ComparacióndelosindicadoresdesaludenelestudiodebasesegúnlaclasificacióndeAIVD
Variables INDEPENDIENTES(N=3757)
DEPENDIENTES(N=997)
N % N % p
Hipertensión
Nocaso 1217 32,4 311 31,5 0,593
Caso 2535 67,6 677 68,5
DiabetesMellitus
Nocaso 3276 88 844 85,7 0,061
Caso 448 12 141 14,3
Antecedentesdeenfermedadcerebro-vascular
Nocaso 3369 89,7 762 76,6 <0,001
Caso 385 10,3 233 23,4
p:Valorp
RESULTADOS
74
III.1.2.1.ComparacióndelascaracterísticassociodemográficassegúnABVD
La comparaciónde las características sociodemográficas en el estudio debase según la
clasificacióndeABVDsepresentanenlaTABLAIII.1.2.1.
TABLAIII.1.2.1.Comparaciónde lascaracterísticassociodemográficasenelestudiodebasesegún laclasificacióndeABVD
Variables INDEPENDIENTES(N=4172)
DEPENDIENTES(N=617)
Media D.T. Media D.T. p
Edad 72,1 9,2 82,9 8,6 <0,001
N % N %
Sexo
Varón 1817 43,6 210 34 <0.001
Mujer 2355 54,6 407 66
Niveleducacional
Analfabeto 397 9,6 120 20,2 <0,001
Primarios 3069 74,2 428 72,2
Medios/Superiores 671 16,2 45 7,6
Tipodeconvivencia
Solo 3438 82,4 553 89,6 <0,001
Acompañado 734 17,6 64 10,4
Estadocivil
Soltero/religioso 378 9,1 54 8,8 <0,001
Casado/pareja 2560 61,5 227 37
Separado/divorciado 61 1,5 4 0,7
Viudo 1163 27,9 328 53,5
D.T.:Desviacióntípica
p:Valorp
En comparación con los sujetos “independientes”, los “dependientes” fueron demedia
10,8 añosmayores (p<0,001), siendomayor la proporción demujeres en este último grupo
(p<0,001).
De igual forma, los sujetos “dependientes” tuvieron mayor probabilidad de ser
analfabetos(p<0,001),viudos(p<0,001)yvivirsolos(p<0,001).
III.1.2.2.ComparacióndelasvariablespsicopatológicassegúnABVD
La comparaciónde las variablespsicopatológicas: rendimiento cognoscitivo (puntuación
MMSE)ydepresión(diagnósticoAGECAT)enelestudiodebasesegúnclasificacióndeABVDse
recogeenlaTABLAIII.1.2.2.
RESULTADOS
75
En comparación con los “independientes”, los “dependientes” tuvieron una puntuación
mediaenelMMSE8,5puntosmenor(p<0,001)yunmayorporcentajedecasosdedepresión
(p=0,001).
III.1.2.3.ComparacióndelosindicadoresdesaludsegúnABVD
Lacomparacióndelosindicadoresdesaludenelestudiodebasesegúnlaclasificaciónde
ABVDsemuestraenlaTABLAIII.1.2.3.
TABLAIII.1.2.3.ComparacióndelosindicadoresdesaludenelestudiodebasesegúnlaclasificacióndeABVD
Variables INDEPENDIENTES(N=4172)
DEPENDIENTES(N=617)
N % N % p
Hipertensión
Nocaso 1330 31,9 213 35 0,139
Caso 2835 68,1 395 65
DiabetesMellitus
Nocaso 3624 87,6 527 86,7 0,555
Caso 512 12,4 81 13,3
Antecedentesdeenfermedadcerebro-vascular
Nocaso 3691 88,5 463 75,4 <0,001
Caso 480 11,5 151 24,6
p:Valorp
Encuantoalestadodesalud,sehallóunmayorporcentajedesujetosconantecedentes
de enfermedad cerebro-vascular (p<0,001) en el grupo de ABVD “dependientes” en
comparaciónconelgrupodeABVD“independientes”.
TABLA III.1.2.2. Comparación de las variables psicopatológicas en el estudio de base según laclasificacióndeABVD
Variables INDEPENDIENTES(N=4172)
DEPENDIENTES(N=617)
Media D.T. Media D.T. p
PuntuaciónMMSE 26,6 3,4 18,1 9,6 <0,001
N % N %
Depresión
Nocaso 3716 89,1 520 84,3 0,001
Caso 456 10,9 97 15,7
D.T.:Desviacióntípica
p:Valorp
RESULTADOS
76
III.2.ANÁLISISDELAINCIDENCIADEDEMENCIAYENFERMEDADDEALZHEIMER
Para el estudio de demencia y EA incidente, excluimos del seguimiento a 746 sujetos
diagnosticados de deterioro cognoscitivo/demencia en el estudio de base. La muestra
resultantesecomponede4.057participanteslibresdesíntomascognoscitivosqueiniciaronel
tiempodeseguimientoenSeptiembrede1994.La fecha finaldelestudiose fijóenOctubre
2006.
De los 4.057 sujetos incluidos en el estudio, 213 (5,3%) fueron casos incidentes de
demencia,siendo133(3,3%)deEA.
III.2.1.SEGÚNCLASIFICACIÓNDEAIVD
La TABLA III.2.1.-1. muestra la comparación de la incidencia acumulada de demencia
segúnlaclasificacióndeAVDinstrumentalesydecadaAIVDporseparado.
La incidenciaacumuladadedemenciaenelgrupodeAIVD“dependientes” fueel tripleencomparaciónconelgrupodeAIVD“independientes”(p<0,001).
SegúnlaclasificacióndecadaunadelasAIVD,laincidenciaacumuladadedemenciaenel
grupode“dependientes”fuemayorqueenelgrupode“independientes”,variandoentre2,5-
3,5vecesmayorsegúnlaactividad,deformaestadísticamentesignificativa.
TABLAIII.2.1.-1.IncidenciaacumuladadedemenciasegúnlaclasificacióndeAIVDydecadaAIVDporseparado
VariablesNocaso(N=3844)
Caso(N=213)
N % N % p
AVDinstrumentales
Independiente 3382 95,8 150 4,2 <0,001
Dependiente 449 87,7 63 12,3
Usodinero
Independiente 3659 95,4 178 4,6 <0,001
Dependiente 101 83,5 20 16,5
Usoteléfono
Independiente 3658 95,1 187 4,9 <0,001
Dependiente 83 82,2 18 17,8
Usotransportepúblico
Independiente 3338 96,1 137 3,9 <0,001
Dependiente 252 85,7 42 14,3
Responsabilizarsedelamedicación
Independiente 3534 95,1 182 4,9 <0,001
Dependiente 140 88,1 19 11,9
RESULTADOS
77
La TABLA III.2.1.-2.muestra la comparación de la incidencia acumulada de EA según la
clasificacióndeAVDinstrumentalesydecadaAIVDporseparado.
LaincidenciaacumuladadeEAenelgrupodeAIVD“dependientes”fuemásde2,5vecesmayorencomparaciónconelgrupodeAIVD“independientes”(p<0,001).
En concreto, la incidencia acumulada de EA en el grupo de “dependientes” para “usodinero”, “uso transporte público”, “tareas domésticas” fue triple, cuádruple y doblerespectivamente en comparación con el grupo de “independientes” para cada actividad
(p<0,001;p<0,001;p=0,033respectivamente).
Orientarseencallesfamiliares
Independiente 3721 95 196 5 0,005
Dependiente 68 87,2 10 12,8
Tareasdomésticas
Independiente 3334 95,3 166 4,7 0,001
Dependiente 96 88,1 13 11,9
Prepararcomidas
Independiente 2761 95,4 133 4,6 0,001
Dependiente 107 88,4 14 11,6
Lavarlaropa
Independiente 2661 95,6 123 4,4 <0,001
Dependiente 112 87,5 16 12,5
p:Valorp
TABLA III.2.1.-2. Incidencia acumulada de EA según la clasificación de AIVD y de cada AIVD porseparado
VariablesNocaso(N=3924)
Caso(N=133)
N % N % p
AVDinstrumentales
Independiente 3435 97,3 97 2,7 <0,001
Dependiente 476 93 36 7
Usodinero
Independiente 3724 97,1 113 2,9 <0,001
Dependiente 110 90,9 11 9,1
Usoteléfono
Independiente 3724 96,9 121 3,1 0,199
Dependiente 95 94,1 6 5,9
Usotransportepúblico
Independiente 3392 97,6 83 2,4 <0,001
Dependiente 265 90,1 29 9,9
RESULTADOS
78
III.2.2.SEGÚNCLASIFICACIÓNDEABVD
LaTABLAIII.2.2.-1.muestralacomparacióndelaincidenciaacumuladadedemenciasegún
laclasificacióndeAVDbásicasydecadaABVDporseparado.
La incidenciaacumuladadedemenciaenelgrupodeABVD“dependientes” fuemásde2,5vecesmayorencomparaciónconelgrupodeABVD“independientes”(p<0,001).
En concreto, la incidencia acumulada de demencia en el grupo de “dependientes” para
“vestirse”, “lavarse”, “trasladarse” fue 2,5-3 veces mayor de forma estadísticamente
significativa,encomparaciónconelgrupode“independientes”paracadaactividad(p=0,012;
p<0,001;p<0,001respectivamente).
Responsabilizarsedelamedicación
Independiente 3601 96,9 115 3,1 0,116
Dependiente 150 94,3 9 5,7
Orientarseencallesfamiliares
Independiente 3791 96,8 126 3,2 0,535
Dependiente 74 94,9 4 5,1
Tareasdomésticas
Independiente 3389 96,8 14 3,2 0,033
Dependiente 101 92,7 8 7,3
Prepararcomidas
Independiente 2807 97 87 3 0,145
Dependiente 114 94,2 7 5,8
Lavarlaropa
Independiente 2706 97,2 78 2,8 0,003
Dependiente 118 92,2 10 7,8
p:Valorp
TABLAIII.2.2.-1.IncidenciaacumuladadedemenciasegúnlaclasificacióndeABVDydecadaABVDporseparado
VariablesNocaso(N=3844)
Caso(N=213)
N % N % p
AVDBásicas
Independiente 3593 95,3 179 4,7 <0,001
Dependiente 3836 87,7 34 12,3
Incontinencia
Independiente 3508 95,1 179 4,9 0,081
Dependiente 144 91,7 13 8,3
RESULTADOS
79
La TABLA III.2.2.-2.muestra la comparación de la incidencia acumulada de EA según la
clasificacióndeAVDbásicasydecadaABVDporseparado.
LaincidenciaacumuladadeEAenelgrupodeABVD“dependientes” fuemásdeldobleencomparaciónconelgrupodeABVD“independientes”(p=0,001).
Según la clasificacióndecadaABVDpor separado,ningunade lasdiferenciasalcanzó la
significaciónestadística.
Vestirse
Independiente 3771 94,9 204 5,1 0,012
Dependiente 63 87,5 9 12,5
Lavarse
Independiente 3752 95 198 5 <0,001
Dependiente 83 84,7 15 15,3
Alimentarse
Independiente 3815 94,8 211 5,2 0,786
Dependiente 21 91,3 2 8,7
Iralservicio
Independiente 3791 94,8 207 5,2 0,075
Dependiente 45 88,2 6 11,8
Trasladarse
Independiente 3760 95 199 5 <0,001
Dependiente 75 84,3 14 15,7
p:Valorp
TABLA III.2.2.-2. Incidencia acumulada de EA según la clasificación de ABVD y de cada ABVD porseparado
VariablesNocaso(N=3924)
Caso(N=133)
N % N % p
AVDBásicas
Independiente 3658 97 114 3 0,001
Dependiente 258 93,1 19 6,9
Incontinencia
Independiente 3576 97 111 3 0,214
Dependiente 149 94,9 8 5,1
Vestirse
Independiente 3844 96,7 131 3,3 1,000
Dependiente 70 97,2 2 2,8
RESULTADOS
80
III.3.ANÁLISISDELASTASASDEINCIDENCIADEDEMENCIAYENFERMEDADDEALZHEIMER
Latasadeincidenciadedemenciafuede7por1.000personas-año(IC95%:6,1-8)yde
EAde4,4por1.000personasaño(IC95%3,7–5,2).
III.3.1.SEGÚNCLASIFICACIÓNDEAIVD
En la TABLA III.3.1.-1. se muestran las tasas de incidencia de demencia por 1.000
personas-añosegúnlaclasificacióndeAIVDydecadaAIVDporseparado.
EnelgrupodeAIVD“dependientes” latasadeincidenciadedemencia fuecasi5vecesmayor en comparación con el grupo de AIVD “independientes”, siendo dicha diferencia
estadísticamentesignificativa,yaquesuICnocontuvoelvalornuloRTI=1.
SegúnlaclasificacióndecadaAIVDporseparado,latasadeincidenciadedemenciaenel
grupode“dependientes”paracadaactividadfueentre4y7vecesmayorencomparacióncon
elgrupode“independientes”,deformaestadísticamentesignificativa.
TABLA III.3.1.-1. Tasasde incidenciadedemencia según la clasificacióndeAIVDyde cadaAIVDporseparado(por1.000personas-año)
Casos
incidentesTI IC95% RTI IC95%
AVDinstrumentales
Independiente 150 5,4 4,9–6,3 1
Dependiente 63 25,6 20–32,8 4,8 3,6–6,4
Usodinero
Independiente 178 6 5,2–7 1
Dependiente 20 40 25,8–62,1 6,6 4,2–10,5
Lavarse
Independiente 3824 96,8 126 3,2 0,060
Dependiente 91 92,9 7 7,1
Alimentarse
Independiente 3893 96,7 133 3,3 0,764
Dependiente 23 100 0 0
Iralservicio
Independiente 3868 96,7 130 3,3 0,514
Dependiente 48 94,1 3 5,9
Trasladarse
Independiente 3832 96,8 127 3,2 0,121
Dependiente 83 93,3 6 6,7
p:Valorp
RESULTADOS
81
Usoteléfono
Independiente 187 6,3 5,5–7,3 1
Dependiente 18 46 29–73 7,3 4,5–11,8
Usotransportepúblico
Independiente 137 6,2 4,2–5,8 1
Dependiente 42 30,9 22,8–41,8 6,3 4,4–8,8
Responsabilizarsedelamedicación
Independiente 182 6,4 5,5–7,4 1
Dependiente 19 29,3 18,7–45,9 4,6 2,9–7,3
Orientarseencallesfamiliares
Independiente 196 6,6 5,7–7,6 1
Dependiente 10 27,4 14,7–50,9 4,2 2,2–7,9
Tareasdomésticas
Independiente 166 6,1 5,2–7,1 1
Dependiente 13 31,5 18,3–54,3 5,2 2,9–9,1
Prepararcomidas
Independiente 133 5,8 4,9–6,8 1
Dependiente 14 26,9 15,9–45,4 4,7 2,7–8,1
Lavarlaropa
Independiente 123 5,5 4,6–6,6 1
Dependiente 16 30,3 18,6–49,5 5,5 3,3–9,3
TI:Tasadeincidencia
RTI:Razóndetasasdeincidencia
IC:Intervalodeconfianza
En laTABLAIII.3.1.-2.semuestran lastasasde incidenciadeEApor1.000personas-año
segúnlaclasificacióndeAIVDydecadaAIVDporseparado.
En el grupo deAIVD “dependientes” la tasa de incidencia de EA fue más de 4 vecesmayor en comparación con el grupo de AIVD “independientes”, siendo dicha diferencia
estadísticamentesignificativa,yaquesuICnocontuvoelvalornuloRTI=1.
SegúnlaclasificacióndecadaAIVDporseparado,latasadeincidenciadeEAenelgrupode “dependientes” para cada actividad fue entre 2,5 y 7 veces mayor que en el grupo de“independientes”,siendodiferenciasestadísticamentesignificativas.
TABLAIII.3.1.-2.TasasdeincidenciadeEAsegúnlaclasificacióndeAIVDydecadaAIVDporseparado(por1.000personas-año)
Casos
incidentesTI IC95% RTI IC95%
AVDinstrumentales
Independiente 97 3,5 2,9–4,2 1
Dependiente 36 14,6 10,6–20,3 4,2 2,9–6,2
RESULTADOS
82
Usodinero
Independiente 113 3,8 3,2–4,6 1
Dependiente 11 22 12,2–39,8 5,8 3,1–10,7
Usoteléfono
Independiente 121 4,1 3,4–4,9 1
Dependiente 6 15,3 6,9–34,1 3,7 1,7–8,5
Usotransportepúblico
Independiente 83 3 2,4–3,7 1
Dependiente 29 21,3 14,8–30,7 7,1 4,7–10,9
Responsabilizarsedelamedicación
Independiente 115 4,1 3,4–4,9 1
Dependiente 9 13,9 7,2–26,6 3,4 1,7–6,8
Orientarseencallesfamiliares
Independiente 126 4,2 3,5–5 1
Dependiente 4 11 4,1–29,2 2,6 1-7
Tareasdomésticas
Independiente 111 4,1 3,4–4,9 1
Dependiente 8 19,4 9,7–38,8 4,8 2,3-9,7
Prepararcomidas
Independiente 87 3,8 3,1–4,7 1
Dependiente 7 13,4 6,4–28,2 3,6 1,7–7,7
Lavarlaropa
Independiente 78 3,5 2,8–4,4 1
Dependiente 10 19 10,2–35,2 5,4 2,8–10,5
TI:Tasadeincidencia
RTI:Razóndetasasdeincidencia
IC:Intervalodeconfianza
III.3.2.SEGÚNCLASIFICACIÓNDEABVD
EnlaTABLAIII.3.2.-1.semuestranlastasasdeincidenciadedemenciapor1.000personas-
añosegúnlaclasificacióndeABVDydecadaABVDporseparado.
En el grupo deABVD “dependientes” la tasa de incidencia dedemencia fuemás de 4vecesmayorencomparaciónconelgrupodeABVD“independientes”,siendodichadiferencia
estadísticamentesignificativa,yaquesuICnocontuvoelvalornuloRTI=1.
SegúnlaclasificacióndecadaABVDporseparado,latasadeincidenciadedemenciaenel
grupode“dependientes”paracadaactividadfuede2a7vecesmayorencomparaciónconel
grupo de “independientes”, siendo diferencias estadísticamente significativas salvo para
“alimentarse”.
RESULTADOS
83
En laTABLAIII.3.2.-2.semuestran lastasasde incidenciadeEApor1.000personas-año
segúnlaclasificacióndeABVDydecadaABVDporseparado.
EnelgrupodeABVD“dependientes”latasadeincidenciadeEAfuecasi4vecesmayoren comparación con el grupo de ABVD “independientes”, siendo dicha diferencia
estadísticamentesignificativa,yaquesuICnocontuvoelvalornuloRTI=1.
SegúnlaclasificacióndecadaABVDporseparado,exceptopara“alimentarse”,quenosepuederealizarelanálisisporquenohaysujetosdependientesquedesarrollenEA, la tasade
incidenciadeEAenel grupode“dependientes”para cadaactividad fuede2 a casi 5 vecesmayor en comparación con el grupo de “independientes”, de forma estadísticamente
significativasalvopara“vestirse”.
TABLAIII.3.2.-1.TasasdeincidenciadedemenciasegúnlaclasificacióndeABVDydecadaABVDporseparado(por1.000personas-año)
Casos
incidentesTI IC95% RTI IC95%
AVDBásicas
Independiente 179 6,2 5,3–7,1 1
Dependiente 34 25,6 18,3–35,9 4,2 2,9-6
Incontinencia
Independiente 179 6,4 5,5–7,4 1
Dependiente 13 14,5 8,4–25 2,3 1,3–4
Vestirse
Independiente 204 6,8 5,9–7,8 1
Dependiente 9 39,5 20,6–76 5,8 3–11,4
Lavarse
Independiente 198 6,6 5,7–7,6 1
Dependiente 15 42,7 25,7–70,8 6,5 3,8–10,9
Alimentarse
Independiente 211 7 6,1–8 1
Dependiente 2 25,8 6,5–103,2 3,7 0,9–14,9
Iralservicio
Independiente 207 6,9 6–7,9 1
Dependiente 6 36,2 16,3–80,7 5,3 2,4–11,9
Trasladarse
Independiente 199 6,6 5,8–7,6 1
Dependiente 14 46,5 27,5–78,5 7 4,1–12,1
TI:Tasadeincidencia.
RTI:Razóndetasasdeincidencia.
IC:Intervalodeconfianza.
RESULTADOS
84
TABLAIII.3.2.-2.TasasdeincidenciadeEAsegúnlaclasificacióndeABVDydecadaABVDporseparado(por1.000personas-año)
Casos
incidentesTI IC95% RTI IC95%
AVDBásicas
Independiente 114 3,9 3,3–4,7 1
Dependiente 19 14,3 9,1–22,5 3,7 2,3–5,9
Incontinencia
Independiente 111 4 3,3–4,8 1
Dependiente 8 8,9 4,5–17,9 2,3 1,1–4,6
Vestirse
Independiente 131 4,4 3,7–5,2 1
Dependiente 2 8,8 2,2–35,1 2 0,5–8,2
Lavarse
Independiente 126 4,2 3,5–5 1
Dependiente 7 19,9 9,5–41,8 4,7 2,2–10,2
Alimentarse
Independiente 133 4,4 3,7–5,2
Dependiente 0 0 - - -
Iralservicio
Independiente 130 4,3 3,6–5,1 1
Dependiente 3 18,1 5,8–56,2 4,2 1,3–13,2
Trasladarse
Independiente 127 4,2 3,6–5 1
Dependiente 6 19,9 9–44,4 4,7 2,1–10,7
TI:Tasadeincidencia
RTI:Razóndetasasdeincidencia
IC:Intervalodeconfianza
III.4.ANÁLISISDELASCURVASDESUPERVIVENCIA
III.4.1.SEGÚNCLASIFICACIÓNDEAIVD
LascurvasdesupervivenciadedemenciasegúnlaclasificacióndeAIVDydecadaAIVDse
muestranenlasFIGURASIII.4.1.-1y-2.
Lasmediasdetiempodesupervivenciadedemenciasegún laclasificacióndeAIVDyde
cadaAIVDsemuestranenlaTABLAIII.4.1.-1.
LacomparacióndelascurvasdesupervivenciasegúnlaclasificacióndeAIVDmuestraque
laprobabilidaddesobrevivira lademenciaesmenorensujetos“dependientes”cuandosecomparaconsujetos"independientes”(p<0,001).
RESULTADOS
85
En concreto, la media del tiempo de supervivencia a la demencia de los sujetos
“dependientes”fuede11,3años(IC95%:10,9–11,8),significativamente inferiora lade los
sujetos“independientes”(13,9años;IC95%:13,8–14).
Según la clasificación de cada AIVD, la comparación de las curvas de supervivencia
muestraquelaprobabilidaddesobreviviralademenciaesmenorensujetos“dependientes”paracadaunadelasAIVDporseparadocuandosecomparaconlossujetos“independientes”
(p<0,001).
FIGURAIII.4.1.-1.CurvasdesupervivenciadedemenciasegúnclasificacióndeAIVD
FIGURAIII.4.1.-2.CurvasdesupervivenciadedemenciasegúnclasificacióndecadaAIVD
Usodinero Usoteléfono Usotransportepúblico
Tomamedicación Orientacióncalle Tareasdomésticas
RESULTADOS
86
Prepararcomidas Lavarlaropa
TABLAIII.4.1.-1.TiempodesupervivenciademenciasegúnlaclasificacióndeAIVDydecadaAIVD
Media IC95% p
AVDinstrumentales
Independiente 13,9 13,8-14 <0,001
Dependiente 11,3 10,9-11,8
Usodinero
Independiente 13,8 13,7–13,9 <0,001
Dependiente 10,1 9,1–11,1
Usoteléfono
Independiente 13,8 13,7–13,9 <0,001
Dependiente 9,7 8,6–10,8
Usotransportepúblico
Independiente 13,9 13,8-14 <0,001
Dependiente 10,9 10,3–11,6
Responsabilizarsedelamedicación
Independiente 13,8 13,7–13,9 <0,001
Dependiente 10,2 9,5–10,9
Orientarseencallesfamiliares
Independiente 13,8 13,7–13,8 <0,001
Dependiente 10,6 9,6–11,7
Tareasdomésticas
Independiente 13,8 13,7–13,9 <0,001
Dependiente 10,5 9,5–11,5
Prepararcomidas
Independiente 13,8 13,7–13,9 <0,001
Dependiente 10,8 9,8–11,7
Lavarlaropa
Independiente 13,9 13,8-14 <0,001
Dependiente 10,6 9,6–11,5
IC:Intervalodeconfianza
p:Valorp
RESULTADOS
87
Las curvas de supervivencia de EA según la clasificación de AIVD y de cada AIVD se
muestranenlasFIGURASIII.4.1.-3y-4.
Lasmediasdetiempodesupervivenciadedemenciasegún laclasificacióndeAIVDyde
cadaAIVDsemuestranenlaTABLAIII.4.1.-2.
LacomparacióndelascurvasdesupervivenciasegúnlaclasificacióndeAIVDmuestraque
laprobabilidaddesobreviviralaEAesmenorensujetos“dependientes”cuandosecompara
consujetos"independientes”(p<0,001).
Enconcreto,lamediadeltiempodesupervivenciaalaEAdelossujetos“dependientes”
fue de 12,1 años (IC 95%: 11,8 – 12,5), significativamente inferior a la de los sujetos
“independientes”(14,1años;IC95%:14–14,1).
Según la clasificación de cada AIVD, la comparación de las curvas de supervivencia
muestraquelaprobabilidaddesobreviviralaEAesmenorensujetos“dependientes”paracada una de las AIVD por separado cuando se compara con los sujetos “independientes”,
siendodiferenciasestadísticamentesignificativassalvopara“orientarseencallesfamiliares”.
FIGURAIII.4.1.-3.CurvasdesupervivenciadeEAsegúnclasificacióndeAIVD
FIGURAIII.4.1.-4.CurvasdesupervivenciadeEAsegúnclasificacióndecadaAIVD
Usodinero Usoteléfono Usotransportepúblico
RESULTADOS
88
Tomamedicación Orientacióncalle Tareasdomésticas
Prepararcomidas Lavarlaropa
TABLAIII.4.1.-2.TiempodesupervivenciaEAsegúnlaclasificacióndeAIVDydecadaAIVD
Media IC95% p
AVDinstrumentales
Independiente 14,1 14–14,1 <0,001
Dependiente 12,1 11,8–12,5
Usodinero
Independiente 14 14–14,1 <0,001
Dependiente 11,4 10,6–12,2
Usoteléfono
Independiente 14 13,9–14,1 0,002
Dependiente 11,6 10,9–12,2
Usotransportepúblico
Independiente 14,1 14,1–14,2 <0,001
Dependiente 11,6 11,1–12,2
Responsabilizarsedelamedicación
Independiente 14 13,9–14,1 <0,001
Dependiente 11 10,5–11,6
Orientarseencallesfamiliares
Independiente 14 13,9–14,1 0,071
Dependiente 11,7 11–12,4
Tareasdomésticas
Independiente 14 13,9–14,1 <0,001
Dependiente 11,4 10,6–12,1
RESULTADOS
89
III.4.2.SEGÚNCLASIFICACIÓNDEABVD
LascurvasdesupervivenciadedemenciasegúnlaclasificacióndeABVDydecadaABVD
semuestranenlasfigurasFIGURASIII.4.2.-1y-2.
LasmediasdetiempodesupervivenciadedemenciasegúnlaclasificacióndeABVDyde
cadaABVDsemuestranenlaTABLAIII.4.2.-1.
La comparación de las curvas de supervivencia según la clasificación de ABVDmuestra
quelaprobabilidaddesobreviviralademenciaesmenorensujetos“dependientes”cuandosecomparaconsujetos"independientes”(p<0,001).
En concreto, la media del tiempo de supervivencia a la demencia de los sujetos
“dependientes”fuede10,7años(IC95%:10,2–11,3),significativamente inferiora lade los
sujetos“independientes”(13,8años;IC95%:13,7–13,9).
Según la clasificación de cada ABVD, la comparación de las curvas de supervivencia
muestraquelaprobabilidaddesobreviviralademenciaesmenorensujetos“dependientes”para cada una de las ABVD por separado cuando se compara con los sujetos
“independientes”,siendodiferenciasestadísticamentesignificativassalvopara“alimentarse”.
FIGURAIII.4.2.-1.CurvasdesupervivenciadedemenciasegúnclasificacióndeABVD
Prepararcomidas
Independiente 14 14–14,1 0,001
Dependiente 11,8 11,1–12,5
Lavarlaropa
Independiente 14,1 14–14,1 <0,001
Dependiente 11,4 10,5–12,2
IC:Intervalodeconfianza
p:Valorp
RESULTADOS
90
FIGURAIII.4.2.-2.CurvasdesupervivenciadedemenciasegúnclasificacióndecadaABVD
Incontinencia Vestirse Lavarse
Alimentarse Iralservicio Trasladarse
TABLAIII.4.2.-1.TiempodesupervivenciademenciasegúnlaclasificacióndeABVDydecadaABVD
Media IC95% p
AVDBásicas
Independiente 13,8 13,7-13,9 <0,001
Dependiente 10,7 10,2-11,3
Incontinencia
Independiente 13,8 13,7–13,9 0,004
Dependiente 11,5 10,9–12
Vestirse
Independiente 13,7 13,6–13,8 <0,001
Dependiente 10 8,6–11,5
Lavarse
Independiente 13,8 13,7–13,8 <0,001
Dependiente 9,7 8,5-11
Alimentarse
Independiente 13,7 13,6–13,8 0,068
Dependiente 9,9 7,9-12
Iralservicio
Independiente 13,7 13,6–13,8 <0,001
Dependiente 9,6 8,2-11
RESULTADOS
91
Las curvas de supervivencia de EA según la clasificación de ABVD y de cada ABVD se
muestranenlasFIGURASIII.4.2.-3y-4.
Lasmediasde tiempode supervivenciadeEA según la clasificacióndeABVDyde cada
ABVDsemuestranenlaTABLAIII.4.2.-2.
La comparación de las curvas de supervivencia de EA según la clasificación de ABVD
muestraquelaprobabilidaddesobreviviralademenciaesmenorensujetos“dependientes”cuandosecomparaconsujetos"independientes”(p<0,001).
Enconcreto,lamediadeltiempodesupervivenciaalaEAdelossujetos“dependientes”
fue de 11,5 años (IC 95%: 11,1 – 12), significativamente inferior a la de los sujetos
“independientes”(14años;IC95%:13,9–14,1).
Según la clasificación de cada ABVD, la comparación de las curvas de supervivencia
muestraqueexceptopara“alimentarse”,quenosepuederealizarelanálisisporquenohaysujetosdependientesquedesarrollenEA, laprobabilidaddesobrevivira laEAesmenorensujetos“dependientes”paracadaunadelasABVDporseparadocuandosecomparaconlos
sujetos “independientes”, siendo diferencias estadísticamente significativas salvo para
“vestirse”.
FIGURAIII.4.2.-3.CurvasdesupervivenciadeEAsegúnclasificacióndeABVD
Trasladarse
Independiente 13,8 13,7–13,8 <0,001
Dependiente 9 7,9–10,2
IC:Intervalodeconfianza
p:Valorp
RESULTADOS
92
FIGURAIII.4.2.-4.CurvasdesupervivenciadeEAsegúnclasificacióndecadaABVD
Incontinencia Vestirse Lavarse
Alimentarse Iralservicio Trasladarse
TABLAIII.4.2.-2.TiempodesupervivenciaEAsegúnlaclasificacióndeABVDydecadaABVD Media IC95% p
AVDBásicas
Independiente 14 13,9–14,1 <0,001
Dependiente 11,5 11,1-12
Incontinencia
Independiente 14 13,9–14,1 0,026
Dependiente 11,9 11,4–12,3
Vestirse
Independiente 14 13,9-14 0,363
Dependiente 12,1 11,5–12,7
Lavarse
Independiente 14 13,9–14,1 <0,001
Dependiente 11 9,9-12
Alimentarse*
Independiente - - -
Dependiente - -
Iralservicio
Independiente 14 13,9-14 0,011
Dependiente 10,6 9,6–11,6
RESULTADOS
93
III.5.ANÁLISISDESUPERVIVENCIA
III.5.1.MODELOUNIVARIADODEREGRESIÓNDECOXPARALAMUESTRAENELESTUDIODEBASE
III.5.1.1.SegúnclasificacióndeAIVD
Los resultados del análisis de regresión de Cox univariado para la muestra en estudio
segúnlaclasificacióndeAIVDsepresentanenlaTABLAIII.5.1.1.
LossujetosAIVD“dependientes” tuvieron4,5vecesmás riesgodedemenciay4vecesmásde EA en comparacióncon los sujetosAIVD“independientes” (HR=4,55; IC95%:3,38–
6,12;HR=4;IC95%:2,72–5,88;respectivamente).ComoelICnocontuvoelvalornulo(HR=1),
elriesgohalladofueestadísticamentesignificativo.
Los sujetos “dependientes” para cada AIVD por separado incrementaron el riesgo de
demenciade4acasi7vecesencomparaciónconlossujetos“independientes”,siendoriesgos
estadísticamente significativos, y el riesgo de EA de 2,5 a 7 veces, siendo riesgos
estadísticamentesignificativossalvopara“orientarseencallesfamiliares”.
TABLAIII.5.1.1.HazardRatiosdedemenciayEAsegúnAIVDparalamuestraenestudio
Demencia EA
HR IC95% HR IC95%
AVDinstrumentales
Independiente 1 1
Dependiente 4,55 3,38–6,12 4,00 2,72–5,88
HR IC95% HR IC95%
Usodinero
Independiente 1 1
Dependiente 6,20 3,89–9,87 5,30 2,84–9,88
HR IC95% HR IC95%
Usoteléfono
Independiente 1 1
Dependiente 6,74 4,14–10,98 3,46 1,52–7,88
Trasladarse
Independiente 14 13,9–14,1 <0,001
Dependiente 10,5 9,6–11,3
IC:Intervalodeconfianza
p:Valorp
*:Nosecalculatiempodesupervivenciaporquesehancensuradotodosloscasos
RESULTADOS
94
HR IC95% HR IC95%
Usotransportepúblico
Independiente 1 1
Dependiente 6,15 4,34–8,71 6,90 4,51–10,57
HR IC95% HR IC95%
Responsabilizarsedelamedicación
Independiente 1 1
Dependiente 4,31 2,68–6,94 3,24 1,64–6,40
HR IC95% HR IC95%
Orientarseencallesfamiliares
Independiente 1 1
Dependiente 3,92 2,07–7,40 2,43 0,90–6,58
HR IC95% HR IC95%
Tareasdomésticas
Independiente 1 1
Dependiente 4,94 2,80–8,72 4,44 2,16–9,12
HR IC95% HR IC95%
Prepararcomidas
Independiente 1 1
Dependiente 4,66 2,68–8,12 3,57 1,65–7,74
HR IC95% HR IC95%
Lavarlaropa
Independiente 1 1
Dependiente 5,51 3,25–9,32 5,44 2,81–10,62
HR:HazardRatio.
IC:intervalodeconfianza.
III.5.1.2.SegúnclasificacióndeABVD
Los resultados del análisis de regresión de Cox univariado para la muestra en estudio
segúnlaclasificacióndeABVDsepresentanenlaTABLAIII.5.1.2.
LossujetosABVD“dependientes”tuvieron4y3,5vecesmásriesgodedemenciaydeEArespectivamente, encomparacióncon los sujetosABVD“independientes” (HR=4,03; IC95%:
2,79–5,82;HR=3,52; IC95%:2,16–5,74; respectivamente).Comoel ICnocontuvoelvalor
nulo(HR=1),elriesgohalladofueestadísticamentesignificativo.
Los sujetos “dependientes” para cada ABVD por separado incrementaron el riesgo de
demenciade2a6,5vecesencomparacióncon los sujetos “independientes”, siendo riesgos
estadísticamente significativos, y, excepto para “alimentarse”, que no se puede realizar el
análisis porque no hay sujetos dependientes que desarrollen EA, el riesgo de EA de 2 a 4,5
veces,siendoriesgosestadísticamentesignificativossalvopara“vestirse”.
RESULTADOS
95
TABLAIII.5.1.2.HazardRatiosdedemenciayEAsegúnABVDparalamuestraenestudio
Demencia EA
HR IC95% HR IC95%
AVDbásicas
Independiente 1 1
Dependiente 4,03 2,79–5,82 3,52 2,16–5,74
HR IC95% HR IC95%
Incontinencia
Independiente 1 1
Dependiente 2,24 1,27–3,93 2,22 1,08–4,54
HR IC95% HR IC95%
Vestirse
Independiente 1 1
Dependiente 5,53 2,83–10,82 1,90 0,47–7,68
HR IC95% HR IC95%
Lavarse
Independiente 1 1
Dependiente 6,12 3,61–10,38 4,47 2,08–9,60
HR IC95% HR IC95%
Alimentarse*
Independiente 1 1
Dependiente 3,39 0,84–13,67 - -
HR IC95% HR IC95%
Iralservicio
Independiente 1 1
Dependiente 5,03 2,23–11,33 3,98 1,26–12,51
HR IC95% HR IC95%
Trasladarse
Independiente 1 1
Dependiente 6,47 3,75–11,17 4,30 1,89–9,80
HR:HazardRatio.
IC:intervalodeconfianza.
*:nosecalculaHRporquesehancensuradotodosloscasos.
III.5.2.MODELOMULTIVARIADODEREGRESIÓNDECOXPARALAMUESTRAENELESTUDIODEBASE
III.5.2.1.SegúnclasificacióndeAIVD
LosresultadosdelanálisisderegresióndeCoxmultivariadoparalamuestraenelestudio
debasesegúnlaclasificacióndeAIVDsepresentanenlasTABLASIII.5.2.1.-1.y-2.
RESULTADOS
96
TABLAIII.5.2.1.-1.HazardRatiosdedemenciasegúnAIVDparalamuestraenestudio Modelo1 Modelo2 Modelo3 Modelo4
HR IC95% HR IC95% HR IC95% HR IC95%
AVDinstrumentales
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 1,62 1,12–2,35 1,51 1,04–2,19 1,53 1,05–2,22 1,50 1,03–2,18
Usodepequeñascantidadesdedinero
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 1,69 1,02–2,79 1,47 0,89–2,44 1,51 0,91–2,51 1,46 0,88–2,43
Realizarllamadastelefónicas
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 1,74 1,02–2,96 1,32 0,77–2,27 1,31 0,72–2,26 1,32 0,77–2,27
Usodeltransportepúblico
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 2,05 1,36–3,10 1,96 1,29–2,97 1,97 1,30–2,99 1,91 1,25–2,91
Responsabilizarsedelatomademedicación
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 1,60 0,97–2,64 1,46 0,88–2,42 1,47 0,89–2,43 1,48 0,89–2,46
Orientacióncallesfamiliares
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 1,74 0,91–3,34 1,64 0,86–3,15 1,71 0,89–3,29 1,66 0,86–3,22
Realizartareasdomésticassencillas
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 1,40 0,77–2,57 1,22 0,67–2,25 1,25 0,68–2,29 1,24 0,67–2,29
Prepararcomida
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 1,27 0,69–2,33 1,06 0,58–1,96 1,08 0,58–2,00 1,03 0,56–1,92
Lavarlaropa
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 1,46 0,82–2,59 1,26 0,71–2,24 1,28 0,72–2,29 1,23 0,68–2,20
HR:HazardRatio.
IC:intervalodeconfianza.
RESULTADOS
97
Los sujetos AIVD “dependientes” tuvieron un riesgo de demencia un 62%mayor (HR =
1,62, IC 95%: 1,12 – 2,35) que los “independientes” y un riesgodeEAun30%mayor (HR=
1,30, IC 95%: 0,82 – 2,06) tras ajustarlo por las distintas características sociodemográficas
(edad,sexo,niveleducacional,tipodeconvivenciayestadocivil)enelmodelo1.Endemencia
elICnocontuvoelvalornulo(HR=1)yelriesgohalladofueestadísticamentesignificativo,no
asíenEA.
TABLAIII.5.2.1.-2.HazardRatiosdeEAsegúnAIVDparalamuestraenestudio Modelo1 Modelo2 Modelo3 Modelo4
HR IC95% HR IC95% HR IC95% HR IC95%
AVDinstrumentales
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 1,30 0,82–2,06 1,19 0,75–1,90 1,21 0,76–1,92 1,17 0,73–1,88
Usodepequeñascantidadesdedinero
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 1,15 0,59–2,24 0,98 0,50–1,91 1,00 0,51–1,96 1,00 0,51–1,97
Realizarllamadastelefónicas
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 0,65 0,28–1,55 0,49 0,20–1,16 0,48 0,20–1,15 0,50 0,21–1,19
Usodeltransportepúblico
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 1,86 1,12–3,08 1,75 1,05–2,90 1,75 1,05–2,92 1,68 1,00–2,82
Responsabilizarsedelatomademedicación
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 0,99 0,48–2,02 0,89 0,43–1,82 0,89 0,43–1,83 0,95 0,46–1,95
Realizartareasdomésticassencillas
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 1,05 0,49–2,26 0,89 0,41–1,93 0,91 0,42–1,96 0,92 0,43–2,00
Prepararcomida
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 0,79 0,34–1,81 0,64 0,28–1,48 0,65 0,28–1,51 0,61 0,26–1,43
Lavarlaropa
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 1,28 0,62–2,63 1,07 0,52–2,22 1,09 0,53–2,27 1,01 0,48–2,11
HR:HazardRatio.
IC:intervalodeconfianza.
RESULTADOS
98
Atendiendoa cadaAIVDpor separadoenelmodelo1, los sujetos “dependientes”para
“usodeldinero”,“usodelteléfono”y“usodeltransportepúblico”incrementaronelriesgode
demenciadeformaestadísticamentesignificativa(HR=1,69,IC95%1,02–2,79;HR=1,74,IC
95% 1,02 – 2,96; HR = 2,05, IC 95% 1,36 – 3,10; respectivamente) en comparación con los
sujetos “independientes”. Asimismo, los sujetos “dependientes” para “uso del transporte
público”incrementaronelriesgodeEAdeformaestadísticamentesignificativa(HR=1,86,IC
95%1,12–3,08)encomparaciónconlossujetos“independientes”.
Adicionalmente, tras añadir al ajuste el rendimiento cognoscitivo, la depresión y los
indicadoresdesalud(modelo4),aquellossujetosAIVD“dependientes”tuvieronunriesgodedemenciaun50%mayor(HR=1,50,IC95%:1,03–2,18)quelos“independientes”yunriesgodeEAun17%mayor (HR=1,17, IC95%:0,73–1,88)que los “independientes”,aunqueenamboscasosnoalcanzólasignificaciónestadística.
Atendiendoa cadaAIVDpor separadoenelmodelo4, los sujetos “dependientes”para
“usodeltransportepúblico”incrementaronelriesgodedemenciadeformaestadísticamente
significativa(HR=1,91,IC95%1,25–2,91)encomparaciónconlossujetos“independientes”.
III.5.2.2.SegúnclasificacióndeABVD
LosresultadosdelanálisisderegresióndeCoxmultivariadoparalamuestraenelestudio
debasesegúnlaclasificacióndeABVDsepresentanenlasTABLASIII.5.2.2.-1.y-2.
TABLAIII.5.2.2.-1.HazardRatiosdedemenciasegúnABVDparalamuestraenestudio
Modelo1 Modelo2 Modelo3 Modelo4
HR IC95% HR IC95% HR IC95% HR IC95%
AVDbásicas
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 2,10 1,43–3,08 2,03 1,39–2,98 2,10 1,43–3,08 2,00 1,35–2,96
Incontinencia
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 1,39 0,79–2,47 1,34 0,75–2,37 1,36 0,77–2,42 1,37 0,77–2,43
Vestirse
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 2,09 1,06–4,14 1,97 1,00–3,91 2,00 1,01–3,96 1,86 0,93–3,71
Lavarse
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 2,43 1,41–4,19 2,30 1,33–3,97 2,35 1,36–4,06 2,29 1,32–3,97
RESULTADOS
99
Los sujetosABVD “dependientes” tuvieronmás del doble de riesgo de demencia (HR =
2,10, IC 95%: 1,43 – 3,08) que los “independientes” y un riesgodeEAun75%mayor (HR=
1,75, IC 95%: 1,06 – 2,89) que los “independientes” tras ajustarlo por las distintas
característicassociodemográficas(edad,sexo,niveleducacional,tipodeconvivenciayestado
civil)enelmodelo1.EndemenciaelICnocontuvoelvalornulo(HR=1)yelriesgohalladofue
estadísticamentesignificativo,noasíenEA.
Iralservicio
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 2,54 1,12–5,78 2,32 1,01–5,29 2,36 1,03–5,41 2,23 0,97–5,10
Trasladarse
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 2,64 1,51–4,59 2,41 1,38–4,21 2,55 1,45–4,48 2,30 1,28–4,12
HR:HazardRatio.
IC:intervalodeconfianza.
TABLAIII.5.2.2.-2.HazardRatiosdeEAsegúnABVDparalamuestraenestudio Modelo1 Modelo2 Modelo3 Modelo4
HR IC95% HR IC95% HR IC95% HR IC95%
AVDbásicas
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 1,75 1,06–2,89 1,66 1,00–2,75 1,69 1,02–2,81 1,66 1,00–2,76
Incontinencia
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 1,27 0,61–2,63 1,19 0,57–2,46 1,21 0,58–2,51 1,18 0,57–2,47
Lavarse
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 1,74 0,80–3,81 1,59 0,73–3,48 1,61 0,73–3,52 1,50 0,68–3,29
Iralservicio
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 2,09 0,66–6,65 1,79 0,56–5,78 1,81 0,56–5,86 1,66 0,52–5,36
Trasladarse
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 1,63 0,71–3,75 1,45 0,63–3,33 1,50 0,64–3,49 1,44 0,62–3,34
HR:HazardRatio.
IC:intervalodeconfianza.
RESULTADOS
100
AtendiendoacadaABVDporseparadoenelmodelo1, lossujetos“dependientes”para
“vestirse”, “lavarse”,“iral servicio”y“trasladarse” incrementaronel riesgodedemenciade
formaestadísticamentesignificativa(HR=2,09, IC95%1,06–4,14;HR=2,43, IC95%1,41–
4,19; HR = 2,54, IC 95% 1,12 – 5,78; HR = 2,64, IC 95% 1,51 – 4,59; respectivamente) en
comparaciónconlossujetos“independientes”.
Adicionalmente, tras añadir al ajuste el rendimiento cognitivo, la depresión y los
indicadoresdesalud(modelo4),aquellossujetosABVD“dependientes”tuvieroneldoblederiesgodedemencia(HR=2,00,IC95%:1,35–2,96)quelos“independientes”yunriesgodeEAun66%mayor(HR=1,66,IC95%:1,00–2,76)quelos“independientes”.EndemenciaelIC
nocontuvoelvalornulo(HR=1)yelriesgohalladofueestadísticamentesignificativo,noasíen
EA.
AtendiendoacadaABVDporseparadoenelmodelo4, lossujetos“dependientes”para
“lavarse” y “trasladarse” incrementaron el riesgo de demencia de forma estadísticamente
significativa(HR=2,29,IC95%1,32–3,97;HR=2,30,IC95%1,28–4,12)encomparacióncon
lossujetos“independientes”.
III.5.3.MODELOUNIVARIADODEREGRESIÓNDECOXPARASUJETOSINDEPENDIENTESENELESTUDIODEBASE
III.5.3.1.SegúnclasificacióndeAIVD
LosresultadosdelanálisisderegresióndeCoxunivariadoparasujetosindependientesen
elestudiodebasesegúnlaclasificacióndeAIVDsepresentanenlaTABLAIII.5.3.1.
Los sujetos AIVD “dependientes de nueva aparición” en la “Ola II” del seguimiento
(n=176)tuvieroncercadelcuádruplederiesgodedemenciaymásdeltripledeEA,alolargodecasi10añosde seguimiento (Enero1997-Octubre2006),encomparacióncon los sujetos
AIVD “independientes” (HR=3,70; IC 95%: 2,19 – 6,26; HR=3,43; IC 95%: 1,74 – 6,77;
respectivamente). Como el IC no contuvo el valor nulo (HR=1), el riesgo hallado fue
estadísticamentesignificativo.
Lossujetos“dependientesdenuevaaparición”para“usodeldinero”,“usodeltransportepúblico”y“responsabilizarsedelamedicación”,incrementaronelriesgodedemenciade3a
7vecesencomparaciónconlossujetos“independientes”,yelriesgodeEAde3a9,5veces,
deformaestadísticamentesignificativa.Elmayorriesgoobtenidodedemenciapara“usodel
teléfono”,“orientarseencallesfamiliares”,“realizartareasdomésticas”y“lavarlaropa”,yde
EA para “realizar tareas domésticas”, no alcanzó la significación estadística. No se pudo
calcular el HR de demencia y de EA para “preparar comidas” , y el HR de EA para ”uso del
teléfono”,orientarseencallesfamiliares”y“lavarlaropa”dadoquenoseregistraroncasosde
demenciay/oEAenlossujetosdependientesdenuevaapariciónparacadaunadeellas.
RESULTADOS
101
TABLAIII.5.3.1.HazardRatiosdedemenciayEAsegúnAIVDparasujetosindependientesenelestudiodebase Demencia EA
HR IC95% HR IC95%
AVDinstrumentales
Independiente 1 1
Dependiente 3,70 2,19–6,26 3,43 1,74–6.77
HR IC95% HR IC95%
Usodinero
Independiente 1 1
Dependiente 7,02 3,07–16,05 9,56 3,83–23,87
HR IC95% HR IC95%
Usoteléfono*
Independiente 1 1
Dependiente 1,08 0,15–7,78 - -
HR IC95% HR IC95%
Usotransportepúblico
Independiente 1 1
Dependiente 3,30 1,60–6,82 3,26 1,30–8,16
HR IC95% HR IC95%
Responsabilizarsedelamedicación
Independiente 1 1
Dependiente 5,08 2,22–11,60 6,88 2,76–17,18
HR IC95% HR IC95%
Orientarseencallesfamiliares*
Independiente 1 1
Dependiente 2,48 0,61–10,06 - -
HR IC95% HR IC95%
Tareasdomésticas
Independiente 1 1
Dependiente 1,29 0,18–9,26 1,96 0,27–14,12
HR IC95% HR IC95%
Prepararcomidas*
Independiente 1 1
Dependiente - - - -
HR IC95% HR IC95%
Lavarlaropa*
Independiente 1 1
Dependiente 0,97 0,14–6,97 - -
HR:HazardRatio.
IC:intervalodeconfianza.
*:nosecalculaHRporquesehancensuradotodosloscasos.
RESULTADOS
102
III.5.3.2.SegúnclasificacióndeABVD
LosresultadosdelanálisisderegresióndeCoxunivariadoparasujetosindependientesen
elestudiodebasesegúnlaclasificacióndeABVDsepresentanenlaTABLAIII.5.3.2.
Los sujetos ABVD “dependientes de nueva aparición” en la “Ola II” del seguimiento
(n=158)tuvieroncasieldoblederiesgodedemenciaymásdeldobledeEA,alolargodecasi10 años de seguimiento (Enero 1997-Octubre 2006), en comparación con los sujetos ABVD
“independientes” (HR=1,80; IC 95%: 0,91 – 3,58; HR=2,27; IC 95%: 1,04 – 4,90;
respectivamente). Como el IC contuvo el valor nulo (HR=1), el riesgo hallado no fue
estadísticamentesignificativoparademenciaperosíparaEA.
Lossujetos“dependientesdenuevaaparición”para“vestirse” incrementaronmásde7
veces el riesgo de demencia, y los sujetos “dependientes de nueva aparición” para
“incontinencia”incrementaronmásde2,5veceselriesgodeEA,encomparaciónconsujetos
“independientes” para la misma, de forma estadísticamente significativa. El mayor riesgo
halladodedemenciapara“incontinencia”,“lavarse”y“trasladarse”,ydeEApara“vestirse”y
“lavarse”noalcanzólasignificaciónestadística.NosepudocalcularelHRdedemenciaydeEA
para “alimentarse” e “ir al servicio”, y el HR de EA para “trasladarse” dado que no se
registraron casos de demencia y/o EA en los sujetos dependientes de nueva aparición para
cadaunadeellas.
TABLA III.5.3.2. Hazard Ratios de demencia y EA según ABVD para sujetos independientes en elestudiodebase
Demencia EA
HR IC95% HR IC95%
AVDbásicas
Independiente 1 1
Dependiente 1,80 0,91–3,58 2,27 1,04–4,90
HR IC95% HR IC95%
Incontinencia
Independiente 1 1
Dependiente 1,80 0,88–3,72 2,59 1,18–5,68
HR IC95% HR IC95%
Vestirse
Independiente 1 1
Dependiente 7,32 1,80–29,70 5,81 0,81–41,97
HR IC95% HR IC95%
Lavarse
Independiente 1 1
Dependiente 3,65 0,90–29,70 2,88 0,40–20,79
RESULTADOS
103
HR IC95% HR IC95%
Alimentarse*
Independiente 1 1
Dependiente - - - -
HR IC95% HR IC95%
Iralservicio*
Independiente 1 1
Dependiente - - - -
HR IC95% HR IC95%
Trasladarse*
Independiente 1 1
Dependiente 2,30 0,32–16,48 - -
HR:HazardRatio.
IC:intervalodeconfianza.
*:nosecalculaHRporquesehancensuradotodosloscasos.
III.5.4.MODELOMULTIVARIADODEREGRESIÓNDECOXPARASUJETOSINDEPENDIENTESENELESTUDIODEBASE
III.5.4.1.SegúnclasificacióndeAIVD
LosresultadosdelanálisisderegresióndeCoxmultivariadoparasujetosindependientes
enelestudiodebasesegúnlaclasificacióndeAIVDsepresentanenlasTABLASIII.5.4.1.-1.y-
2.
TABLAIII.5.4.1.-1.HazardRatiosdedemenciasegúnAIVDparasujetos independientesenelestudiodebase Modelo1 Modelo2 Modelo3 Modelo4
HR IC95% HR IC95% HR IC95% HR IC95%
AVDinstrumentales
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 2,42 1,39–4,21 2,18 1,25–3,80 2,21 1,27–3,86 2,09 1,17–3,73
Usodepequeñascantidadesdedinero
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 3,63 1,53–8,63 3,38 1,43–7,96 3,38 1,43–7,96 3,03 1,19–7,71
Usodeltransportepúblico
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 1,70 0,79–3,67 1,58 0,73–3,41 1,60 0,74–3,47 1,52 0,70–3,32
RESULTADOS
104
LossujetosAIVD“dependientesdenuevaaparición”tuvieronunriesgo2,5vecesmayor
dedemencia(HR=2,42,IC95%:1,39–4,21)quelosAIVD“independientes”,ycasieldoblede
riesgo de EA (HR=1,93, IC 95% 0,94 – 3,96) tras ajustarlo por las distintas características
sociodemográficas (edad, sexo, nivel educacional, tipo de convivencia y estado civil) en el
modelo 1. En demencia, como el IC no contuvo el valor nulo (HR=1), el riesgo hallado fue
estadísticamentesignificativo,noasíenEA.
AtendiendoacadaAIVDporseparadoenelmodelo1,lossujetos“dependientesdenueva
aparición” para “uso del dinero” y “responsabilidad para la toma de medicación”
incrementaronelriesgodedemenciadeformaestadísticamentesignificativa(HR=3,63y3,87
respectivamente)encomparaciónconlossujetos“independientes”.Elmayorriesgoobtenido
para“usodeltransportepúblico”noalcanzólasignificaciónestadística.
Responsabilizarsedelatomademedicación
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 3,87 1,68–8,94 3,42 1,47–7,94 3,52 1,51–8,19 3,90 1,67–9,13
HR:HazardRatio.
IC:intervalodeconfianza.
TABLAIII.5.4.1.-2.HazardRatiosdeEAsegúnAIVDparasujetosindependientesenelestudiodebase Modelo1 Modelo2 Modelo3 Modelo4
HR IC95% HR IC95% HR IC95% HR IC95%
AVDinstrumentales
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 1,93 0,94–3,96 1,76 0,86–3,61 1,77 0,86–3,63 1,55 0,73–3,33
Usodepequeñascantidadesdedinero
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 4,09 1,55–10,82 3,91 1,50–10,18 3,91 1,50–10,18 3,57 1,24–10,31
Usodeltransportepúblico
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 1,35 0,51–3,53 1,28 0,49–3,35 1,28 0,49–3,37 1,18 0,44–3,13
Responsabilizarsedelatomademedicación
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 5,24 2,07–13,27 4,51 1,76–11,56 4,57 1,78–11,76 5,14 1,97–13,41
HR:HazardRatio.
IC:intervalodeconfianza.
RESULTADOS
105
Adicionalmente, tras añadir al ajuste el rendimiento cognitivo, la depresión y los
indicadores de salud (modelo 4), aquellos sujetos AIVD “dependientes de nueva aparición”
mantuvieronmásdeldoblederiesgodedemencia(HR=2,09,IC95%:1,17–3,73)respectoalos“independientes”yun55%másderiesgodeEA (HR=1,55, IC95%:0,73–3,33)quelos“independientes”,aunquesóloendemenciadeformaestadísticamentesignificativa.
AtendiendoacadaAIVDporseparadoenelmodelo4,lossujetos“dependientesdenueva
aparición” para “uso del dinero” y “responsabilidad para la toma de medicación”mantuvieron el riesgo de demencia adicional de forma estadísticamente significativa (HR =
3,03,IC95%1,19–7,71;HR=3,90,IC95%1,67–9,13respectivamente)encomparacióncon
lossujetos“independientes”.
III.5.4.2.SegúnclasificacióndeABVD
LosresultadosdelanálisisderegresióndeCoxmultivariadoparasujetosindependientes
enelestudiodebasesegúnlaclasificacióndeABVDsepresentanenlasTABLASIII.5.4.2.-1.y-
2.
TABLAIII.5.4.2.-1.HazardRatiosdedemenciasegúnABVDparasujetosindependientesenelestudiodebase Modelo1 Modelo2 Modelo3 Modelo4
HR IC95% HR IC95% HR IC95% HR IC95%
Vestirse
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 4,70 1,11–19,97 4,51 1,07–19,02 4,51 1,07–19,04 5,30 1,24–22,66
HR:HazardRatio.
IC:intervalodeconfianza.
TABLAIII.5.4.2.-2.HazardRatiosdeEAsegúnABVDparasujetosindependientesenelestudiodebase Modelo1 Modelo2 Modelo3 Modelo4
HR IC95% HR IC95% HR IC95% HR IC95%
ABVD
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 1,74 0,79–3,85 1,68 0,76–3,72 1,69 0,76–3,73 1,78 0,80–3,96
Incontinencia
Independiente 1 1 1 1
Dependiente 2,09 0,95–4,62 2,00 0,90–4,41 2,00 0,90–4,42 2,17 0,98–4,83
HR:HazardRatio.
IC:intervalodeconfianza.
RESULTADOS
106
Los sujetos “dependientes de nueva aparición” para “vestirse” tuvieron un riesgo de
demenciacasi5vecesmayor(HR=4,70, IC95%1,11–19,97)que los“independientes”tras
ajustarloporlasdistintascaracterísticassociodemográficas(edad,sexo,niveleducacional,tipo
deconvivenciayestadocivil)enelmodelo1.Comoel ICnocontuvoelvalornulo(HR=1),el
riesgohalladofueestadísticamentesignificativo.
Adicionalmente, tras añadir al ajuste el rendimiento cognitivo, la depresión y los
indicadores de salud (modelo 4), aquellos sujetos “dependientes de nueva aparición” para“vestirse”mantuvieronunriesgodedemenciamásde5vecesmayor(HR=5,30,IC95%:1,24–22,66)respectoalos“independientes”,deformaestadísticamentesignificativa.
Los sujetos ABVD “dependientes de nueva aparición” tuvieron un riesgo de EA un 74%
mayor(HR=1,74,IC95%0,79–3,85)quelos“independientes”trasajustarloporlasdistintas
característicassociodemográficas(edad,sexo,niveleducacional,tipodeconvivenciayestado
civil) en el modelo 1. Como el IC contuvo el valor nulo (HR=1), el riesgo hallado no fue
estadísticamente significativo. Tampoco alcanzó la significación estadística el riesgo de EA
segúnlaclasificaciónde“incontinencia”enningunodelosmodelos.
DISCUSIÓN
DISCUSIÓN
DISCUSIÓN
108
DISCUSIÓN
109
IV.1.DELAMETODOLOGÍA:MUESTRAYDISEÑOIV.1.1.DELASMUESTRAS
Lamuestrainicialseseleccionóapartirdelapoblacióngeneral(elcenso)delaciudaddeZaragoza,loqueimplicaquenohubounprocesodeexclusióndeindividuosporningunacausarelativa a su origen, clase social o lugar de residencia (se incluyeron también los individuosinstitucionalizados,ingresadosenresidenciasdeancianos,centrospsiquiátricos...).
Sedecidiótrabajarconunamuestraaleatoriadelalistadelcensode1991delaciudadde
Zaragoza.Seseleccionarontantohombrescomomujeresde55ómásaños,estratificadosporsexoyedad(encategoríasde5años).Alutilizarunsistemaaleatorioconafijaciónproporcionalla muestra es representativa de la comunidad de origen. Se obtuvo una muestra de 9739individuos.Existendatosqueapoyanelsuficientetamañodelamuestraalahoradegeneralizarlos resultados obtenidos a la población general98,189,191 por lo que consideramos que estamuestrainicialesapropiadaalospropósitosdelestudio.
Alahoradepoderrealizarlascomparacionestendremosencuenta:
- Laedadalaqueserefierenlosdiferentesestudios(habitualmentesobremayoresde65
años).Nosotrosempleamoslaedadde55ómásañosaltratarsedeunaprimerafasedeunestudiolongitudinalenelqueesprecisocontarconladeteccióndesuficientescasosincidentesdedemenciaenelseguimiento.Estonospermitiráexaminarlasituacióndedependenciatempranamente,yobservarcómoevoluciona.
- El lugar de residencia (exclusión o no de individuos institucionalizados). En nuestro
estudionoseexcluyeronlosindividuosinstitucionalizadossinoqueselesentrevistóenlainstitucióndondeestabanviviendoenelmomentodelaentrevista.Alnoexcluiralosindividuos presumiblemente más dependientes, como los que viven en residencias,nuestramuestraeslomásrepresentativaposibledelapoblacióngeneral.
IV.1.2.DELASTASASDERESPUESTA
Otropuntodeinterésencuantoalametodologíaeslatasaderespuesta,yaquesiéstaesmuybajaoconsesgoslimitaríalafuerzadelasconclusionesalcanzadas.Entodaencuestadesaludexisteunpotencialsesgodeselecciónligadoalosnorespondedores227.Porellosehantomadodistintasmedidasparaqueestesesgoseamínimoenelpresenteestudio.Enelprocesodelocalizacióndelosindividuosprocuramossermuycuidadososparaquelosdatosobtenidosfuesenlomásrepresentativoylomáscercanoposiblealarealidad.Serealizabantresvisitasdomiciliariasantesdeconsiderarsequeexistíaunproblemadedirecciónoqueelindividuonohabía sidoencontrado.Nosedabaaun individuopor ilocalizablehastaqueno seagotabantodaslasfuentesdisponibles(revisióndedatoscensales,informacióndevecinosofamiliares,etc.).Algunosdelosancianosfueronseguidos,sobretodoenperiodosestivales,hastalugarestemporalesderesidencia,enhogaresruralesoenlosdomiciliosdesushijos.Enpacientesconprocesospatológicosagudosquehubieranprecisadohospitalizaciónlaentrevistaserealizaba
DISCUSIÓN
110
enelmismohospital sielestadoclínico lopermitíaoseesperabaa lamejoríadeeste.Sielancianohabíasidoinstitucionalizadoeraentrevistadoenlainstitución.
Latasaderespuestaobtenidapornuestroestudio,trasexcluirlaspérdidasesperadasdela
muestra(losqueemigraronylosfallecidos),fuedel63,6%enlaOlaI,87,2%enlaOlaII,85,8%enlaOlaIII.Latasaderechazofuedel20,5%enlaOlaI,9,9%enlaOlaII,9,3%enlaOlaIII.
Losestudiosepidemiológicosclásicos228consideranmuyaceptableunatasaderespuesta
por encima del 70% en estudios con muestras amplias como el estudio Framingham deproblemasvasculares229.
Demodosimilar,lastasasderespuestahalladasennuestroestudiosonconsistentescon
lascomunicadasenestudiosepidemiológicosdedemenciasimilares:Barberguer-Gateau180enGironnde(Francia)tuvounatasaderespuestadel68,9%;Sikkes183endiversaspoblacionesdeEuropaobtuvounatasaderespuestadel86,2%(7%rechazos);Luck184enLeipzig (Alemania)comunicóunatasaderespuestadel74,6%(14,2%rechazos);yFauth186enUtah(EEUU)notificóunatasaderespuestadel58,6%.
Alrealizarelanálisispormenorizadodelatasaderespuestaensuconjuntonosehallaron
diferenciasestadísticamentesignificativasencuantoaladistribuciónporsexoenlossujetosnoentrevistadosrespectoalossujetosentrevistados.Síseencontraron,sinembargo,diferenciasestadísticamentesignificativasencuantoaladistribuciónporestratosdeedad.Aquílatasadeno-entrevistaseincrementaenlosestratosdemayoredad.Dichoincrementosecompensaenparteconeldesplazamientoetariodelamuestraentrevistada(retrasotemporaldeunostresañosentreelmomentodelaobtencióndelmuestreocensalyeltrabajodecampo).Seobtieneasíungrupoetarioenestosestratossimilaralamuestrainicial.
Creemosquelatasaderespuestadenuestroestudioesaceptable,porloqueconsideramos
quelatasaderespuestay,enparticular, latasadenegativasnohansesgadoseriamentelosresultados.IV.1.3.SESGODEINFORMACIÓN
Elsesgodeinformaciónexistenteenunaencuestadesaluddependefundamentalmentede la validez y fiabilidad del instrumento demedida utilizado y de los errores sistemáticosdebidos a los entrevistadores. La validez y fiabilidad del método y de los instrumentosempleadosparalaexploraciónpsicopatológicaycognoscitivadelancianohansidodebidamentedocumentadas.Laestrategiadeselecciónyentrenamientodelosentrevistadoresasícomoelcontroldesuactividadduranteeltrabajodecampocontribuyótantoaminimizarelsesgodelobservadorcomoamejorarlosnivelesdeparticipación.
DISCUSIÓN
111
IV.1.4.INSTRUMENTOSUTILIZADOS
Encuantoalosinstrumentos,sehanutilizadoenloposibleinstrumentosestandarizadosyvalidadosennuestromedio,talcomosedescribeenelapartado“MaterialyMétodo”.Lavalidezy fiabilidad de alguno de los instrumentos empleados están acreditadas por la experienciainvestigadoradenuestrogrupoenestudiosepidemiológicosenpoblaciónanciana230-231.
Encuantoa laentrevistaglobal,sehautilizadolametodologíaestándardelaentrevista
ZARADEMP-I, unificada para el grupo EURODEM, con el fin de permitir posteriormente lacomparabilidad de los resultados de los estudios de los diferentes grupos al tratarse de unestudiomulticéntricoeuropeo189-190.IV.1.5.LIMITACIONESDELDISEÑODELESTUDIO
Losresultadosdelpresenteestudioestánsujetosaalgunaslimitaciones.En primer lugar, el problema de la deserción, relevante en estudios que evalúan la
demencia a nivel poblacional ya que los rechazos y abandonos no son independientes deldesarrollodelaenfermedad232-233.Esprobablequepartedeloscasosincidentesdedemenciadurante los12añosdeseguimientocomenzarana rechazar lasentrevistasy/oabandonarelestudio.Sinembargo,estefactornodeberíahaberafectadoanuestrosresultadosamenosquelos rechazos/abandonos tuvieran diferentes tasas de cambio en la capacidad funcional encomparaciónconaquellosqueaceptanelseguimientoapesardeldeterioro.
Ensegundolugar,noregistramoslafuentedeinformaciónenlaevaluacióndelacapacidad
pararealizarlasactividadescotidianas.Probablemente,elporcentajedesujetosquerespondenporsímismosfuemayoralinicio,yaquelossujetoseranmásjóvenes.Estehechoesimportanteporque los sujetos tienden a calificarse comomás independientes en comparación con susfamiliaresoinformantes234-235.Sinembargo,silosfuturoscasosdedemenciasobreestimaronsucapacidadparafuncionarenlavidadiaria,elpresenteestudiohabríasubestimadolarelaciónentrelarestricciónfuncionalyelriesgodedemenciaposterior.Ennuestracohorte,tratamosdeminimizartalefectomediantelaobservacióndirectadelossujetosensuentornoporpartedelos psiquiatras, quienes pudieron corregir la información aportada por los sujetos o susinformantes.Comodebilidad,losdatossobrelacomorbilidadfueronauto-reportados.
Otraslimitacionespotencialesdelestudiodependendelprocesodiagnóstico:lademencia
incidente sólo se podía diagnosticar en los momentos definidos de las evaluaciones deseguimiento,porloqueeltiempodeiniciodelaenfermedadseestablecióenelpuntomedioentreelmomentodeldiagnósticoylafechadelaanteriorentrevista;ylaproporcióndecasosdedemenciaquecompletaronelprotocolodiagnósticohospitalariofue limitada.Peseaello,consideramos que nuestros resultados no se han alterado de forma importante, ya que elacuerdoentreelpanelyeldiagnósticohospitalariofuesignificativo.
DISCUSIÓN
112
Entre las limitaciones de la encuesta, encontramos que los ítems que evalúan elrendimiento funcional de lasAIVDdifieren levemente de los ítems incluidos en la escala deLawton y Brody. Mientras la escala de Lawton y Brody (8 ítems) evalúa la capacidad para“realizar compras” de forma aislada, en nuestro estudio la incluimos en la evaluación de lacapacidadpara“realizarlastareasdelhogar”.Paramantenerelmismonúmerodeítemsquelaescala original, y por considerarlo de interés, en nuestro estudio incluimos en su lugar“orientarseencallesfamiliares”.
Finalmente, seleccionamos los factores que podrían estar vinculados al desarrollo dedemenciasegúnlaevidenciacientíficadisponibleenelmomentodeplanificarelestudio,peroesprobablequelosresultadosfuncionalesensujetoscognoscitivamentesanos,yensujetoscondemencia,tambiénseasocieaotrosfactores(cognoscitivosynocognoscitivos).Mencionarenestepuntoque,peseahaberrecogidomuestrasbiológicasparainvestigarlafuncióndelaleloapoE4,nosehapodidoincluirenelpresenteestudioyaqueseencuentraenprocesodeanálisis.IV.1.6.ANÁLISISESTADÍSTICO
Paralosprincipalesanálisisdelpresenteestudio,utilizamosanálisisdesupervivencia,quetienenlaventajadeevaluardatosalolargodeunperiododeobservación,másqueconferirelanálisisaunexamentransversaldeleventofinal.ElegimoselmodeloderegresióndeCoxfrentealmodelodelaregresiónlogísticaporquepermitetenerencuentaelfactortiempo,aportandoennuestrocasounaestimaciónderiesgomásajustada,yaqueeldesarrollodeunademenciaocurretrasunperiododetiempovariableparacadasujetoynotodoslossujetosmantienenelmismo tiempo de seguimiento. Así, el modelo de regresión de Cox valora el efecto de ladependenciasobrelafuncióndedesarrollodedemencia,yademáspermiteafirmarqueesteefectopuedeseratribuidoaladependenciafrenteaotrasvariablesdeconfusiónencualquierpuntoposiblealolargodelperiodo.ElparámetroobtenidomedianteestemodeloeslaHazardratio (HR), que corresponde a tasas instantáneas de ocurrencia del suceso. En definitiva, elmodelodeCox realizaunpromedio, demaneraponderada,de lasHazardRatio (HR)de losdiversosmomentosenlosqueseproduceelsuceso236.IV.2.DELOSRESULTADOSIV.2.1.DELESTUDIODESCRIPTIVO
Lacomparabilidaddelosresultadosobtenidosenesteyenotrosestudiossobrepersonas
mayoressehallalimitadaporimportantesdiferenciasmetodológicas.Así,losgruposdeedadylasescalasdevaloraciónde laautonomíautilizadasvaríandeunestudioaotro, invalidandocomparacionesnuméricasdirectas.Noobstante,siconsideramosunúnicoycomúnprocesodediscapacidad32,resultainteresantecompararlasdistintasvariablessociodemográficas,desaludypsicopatológicas,queresultanestarasociadasaladependencia,conelfindeidentificarlosfactoresqueconducenaldesarrollodelademencia.
DISCUSIÓN
113
IV.2.1.1.Deladependencia
Delapoblaciónestudiada,obtenemosunporcentajedesujetos“dependientes”paraAIVDdel20,8%ydesujetos“dependientes”paraABVDdel12,8%.ElporcentajededependenciaesmayorparaAIVDenlamedidaenqueestasactividadesrequierenunamayorintegridadfísicaycognoscitivaquelasABVD.
Según los estudios nacionales el porcentaje depersonas dependientes paraAIVD, varía
desdeun23,3%enelestudiodeEscobar20hastaun53,5%enelestudiodeMillán-Calenti21.Graciani22 arroja cifras intermedias (40,1%). Todos ellos, muestran cifras superiores a lasnuestras. Esta discordancia podría explicarse por la diferencia de rango etario de nuestramuestra, que incluye población más joven (55 ó más años), o por otras diferenciasmetodológicas.
ParalasABVD,elporcentajevaríadesdeun12,9%enelestudiodeEscobar20hastaun37,3%
enelestudiodeTomás111.Encontramoscifras intermediasenGraciani22 (19,1%)yenMillán-Calenti21(34,6%).
Enlosestudiosqueincluyenambostiposdeactividades,ladependenciasiempreresulta
mayorparaAIVDqueparaABVD20-22,24,26-27,30.En la Encuesta de Discapacidad, Autonomía personal y situaciones de dependencia
(EDAD)237de2008,elporcentajedepersonascondiscapacidadparalafranjadeedadde65a79añosesdel31,2%,yparaelgrupode80ymásaños,del26,7%.Deestas,afirmaqueel74%tienedificultadesparalasactividadesbásicasdelavidadiaria.Nuevamente,hallamosquelascifras expuestas son algo superiores a las nuestras, aunque también lo es el rango etariomuestral.
Respectoaestudios internacionales,enEEUUobtienencifrasgeneralesdedependencia
algoinferioresalasnuestras186,detallandounporcentajededependenciaparaAIVDyABVDdel18,1%.EnCanadá27,obtienencifrassimilaresalasnuestrasendependenciaparaABVD(14,5%)perofrancamentesuperioresendependenciaparaAIVD(58,6%).EnEuropa,elestudiofrancésPAQUID23,181publicainicialmenteunadependenciadel14,5%paraABVDydel30%paraAIVD,ytrasunañodeseguimiento,del27,3%paraAIVD,cifrasmuysimilaresalasnuestrasenABVDyalgosuperioresenAIVD.Porotraparte,enAlemaniahallancifrassustancialmenteinferioresenAIVD185,registrandounadependenciadel9,7%paraAIVD.
Cabereseñarlamayorsimilituddenuestrascifrasconlasobtenidasanivelinternacional
encomparaciónconlasobtenidasanivelnacional,hechoqueorientasobrelavalidezexternafavorabledenuestrosresultados.
Enlasúltimasdécadas,laesperanzadevidasehaalargadodeformaconsiderable.Eltemor
alrespectoesquelamayorsupervivenciadelaspersonasancianasconlleveunincrementodepersonasconmalasaludoconmalacalidaddevida.Porestarazón,nosepuedeconsiderarelprogreso en la esperanza de vida sin tener en cuenta la evolución de la prevalencia de
DISCUSIÓN
114
discapacidad,locualconstituyeunindicadortempranodeloscambiosdesaludenlapoblaciónanciana.
Aesterespecto,hemosdeseñalareldescensodelapoblacióndependienteparaAIVDen
elestudiodelgrupoPAQUID.Añosmástarde,estemismogrupoexaminadeformaespecíficalaevolución de la prevalencia de la discapacidad. De este modo, revelan para una primerageneracióndesujetosde75-84años(nacidosentre1903-1912)unascifrasdedependenciadel38,6%paraAIVDydel5,8%paraABVD,yparaunasegundageneracióndesujetosde75-84años(nacidosentre1913-1922)unascifrasdedependenciadel4,2%paraABVDydel31,5%paraAIVD,concluyendoque,enunlapsodetiempode10años,seadvierteundeclivesignificativoenlaprevalenciadeladiscapacidad30.
Estudios realizados en distintos países europeos, incluido España17,28, y no europeos27,
apoyan estos resultados, afirmando que la prevalencia de la discapacidad disminuyó en lasúltimasdosdécadasdelsigloXX.
En la misma línea, la EDAD237 del año 2008 anota que el número de personas con
discapacidadhacrecido,sinembargo,estecrecimientohasidomenorqueelcrecimientodeltotaldelapoblación,porloquelatasadediscapacidadharegistradounadisminuciónde0,5%.Añadequelosmayoresdescensostuvieronlugarentrelaspersonasde75a79años(del16,2%)yenelgrupodeedadde80a84años(del10,2%).
Ensuma,laevidenciaempíricadisponiblecoincideenseñalarquelamayorlongevidadde
laspersonasmayoresnohacomportado,almenosenlosúltimosaños,reduccionesparalelasenelestadodesaludmediodelasmismas,esdecir,queelincrementoenlaesperanzadevidanoseacompañanecesariamentedeunincrementoenlaprevalenciadediscapacidad.
Dehecho,comoacabamosdepresentar,ladiscapacidadtiendeaincrementarseenmenor
medidadeloesperado,ylatasadediscapacidadtiendeadisminuir.Noobstante,elqueestaevoluciónfavorablesigaproduciéndoseenlospróximosañosdependerá,lógicamente,dequelosfactoresquelahanhechoposiblecontinúenoperandoenelfuturo.IV.2.1.2. De las variables sociodemográficas, psicopatológicas y de salud en función de ladependenciaIV.2.1.2.1.Distribucióndelaedadsegúnlaclasificacióndedependencia
Ennuestroestudio,observamosquelossujetos“dependientes”tienenmayoredadquelossujetos“independientes”.Enconcreto,segúnlaclasificaciónAIVD,sonunamediade11,7másancianos,ysegúnlaclasificaciónABVD,sonunamediade10,8añosmásancianos.
Previamente,ydeformaunánime,estudiosanálogosasocianlaedadavanzadaconmayor
prevalenciadedependencia21-22,26,56,111-112,238.
DISCUSIÓN
115
IV.2.1.2.2.Distribucióndelsexosegúnlaclasificacióndedependencia
Sistemáticamente,sehadescritoenmúltiplesestudioslaasociacióndelsexofemeninoconunamayorprevalenciadedependencia20-22,26,56,111-112,238.
Ennuestroestudio,obtenemosresultadossimilares,observandounamayorproporciónde
mujeres,frenteavarones,enelgrupodesujetos“dependientes”,tantoparaAIVDcomoparaABVD,sibienlacuantíaesmayorparaAIVD.
EstehechopodríadeberseaquealgunasAIVDestánasociadasalpapeltradicionaldela
mujerenlasociedad,provocandounainfraestimacióndeladificultaddelosvaronesparalasAIVDalcontestaréstosendichaspreguntas“nuncalohace”.
Aunque quizás, la mayor esperanza de vida o la mayor prevalencia de enfermedades
crónicasobservadaenmujerestambiénpodríaexplicarestacircunstancia.IV.2.1.2.3.Distribucióndelniveleducativosegúnlaclasificacióndedependencia
En nuestro estudio, encontramos una mayor probabilidad de que los sujetos“dependientes”fuerananalfabetos.Elefectodelosrecursosformativossobrelaautonomíaenlavejezhasidoexpuestopreviamenteporunaampliavariedaddeautores20,22,26,111.
Laasociaciónentredependenciayniveleducativopuedesercompleja.Talvezsedebaa
quelaspersonasconmenorniveleducacionalhabitualmentepertenecenanivelessocialesmásbajos,yenestesentido,puedanestarmásexpuestasapatologíascrónicas,oaquesevigilenytratenmenosadecuadamentedichaspatologías38.
Aunque por otra parte, el nivel educativo también pudiera ser un factor adquirido que
modulase laexpresióndelcursode laenfermedad.Enestesentido,algunosautoresafirmanquelaeducaciónesunodelosprincipalescomponentesdelareservacognoscitiva,entendidacomolacapacidaddelcerebroadultoparahacerfrentealosefectosdelprocesodegenerativoneurológico. Así, un mayor nivel educativo podría minimizar o retrasar la aparición de ladependenciaendistintasenfermedadesneurodegenerativascomoeselcasodelademencia239.IV.2.1.2.4. Distribución del estado civil y tipo de convivencia según la clasificación dedependencia
En nuestro estudio, encontramos una mayor probabilidad de que los “dependientes”fueranviudos.
La relación entre la viudedad y el mayor riesgo de dependencia ha sido previamente
estudiada21,26.Estarelaciónpuedeestarcondicionadaporunamayoredaddelaspersonasquepierdensucónyuge,conelincrementoderiesgoanteriormenteexpuestoquesuponelaedad.
DISCUSIÓN
116
Por otro lado, las personas que no presentan discapacidad tienden a residir en susdomicilios, solos o con su cónyuge, mientras que las personas que alcanzan determinadosgradosdedependenciadebenafrontarunposibletrasladoyaseadeellosacasadesushijosodeloshijosalacasapaternao,incluso,unainstitucionalización.
En nuestro estudio encontramos una mayor probabilidad de que los “dependientes”
vivieranacompañados,relaciónpreviamenteobservadaporotrosautores26,111-112.IV.2.1.2.5.Distribucióndeindicadoresdesaludsegúnlaclasificacióndedependencia
Laspersonasdependientespresentanunapeorsituacióndesaludengeneral(conmayornúmerodeenfermedadescrónicas,consumodemedicamentosypeorpercepcióndelpropioestadodesalud)21-22,26,111-112.
Nuestros resultados son consistentes con los previos, de manera que encontramos un
mayorporcentajedesujetosconantecedentesdeenfermedadcerebrovascularenelgrupode“dependientes”.
La relación específica entre los antecedentes de enfermedad cerebrovascular y
dependenciaparaAVD,hasidopublicadapreviamente56,240.IV.2.1.2.6.Distribuciónderendimientocognoscitivosegúnlaclasificacióndedependencia
Como se explica en el apartado Material y Métodos, obtenemos el rendimientocognoscitivoa travésde laversiónespañoladel “Mini-Mental StatusExamination”.Este testexcluye preguntas sobre la esfera afectiva y/o alteraciones del contenido del pensamiento,centrándoseenlosaspectoscognoscitivosdelasfuncionesmentales195,199.
A travésdeeste indicador, endiversosestudios seestablece la relaciónentreel déficit
cognoscitivo y la incapacidad para realizar actividades cotidianas, tanto básicas, comoinstrumentales22,180,241.
Nuestrosresultados,acordesalaevidencia,muestranunapuntuaciónmediaenelMMSE
de 6,9 puntos menor en los sujetos “dependientes” en comparación con los sujetos“independientes”.IV.2.1.2.7.Distribucióndeladepresiónsegúnlaclasificacióndedependencia
Lossíntomasdepresivostienenunefectonegativosobrelascapacidadesfuncionalesdelaspersonasmayores.Enestudiostransversalesylongitudinalessehademostradoquelosancianosque viven en la comunidad afectados por este problema tienenmayor discapacidad física ysocial111.
Acorde a la evidencia, en nuestro estudio hallamos un mayor porcentaje de casos de
depresiónenelgrupodesujetosdependientesfrentealgrupodesujetosindependientes,tanto
DISCUSIÓN
117
para AIVD (16,8% y 10,2% de sujetos respectivamente) como para ABVD (15,9% y 10,9%respectivamente).IV.2.2.DELANÁLISISDEINCIDENCIA
Al comparar los porcentajes de incidencia acumulada de demencia hallados en nuestroestudioconlosencontradosporotrosautores,observamosalgunasdiferencias.Noobstante,todoslosestudiosseñalandeformaunánimelamismadireccióndelefecto.
Aunque se apliquen los mismos conceptos para AIVD y ABVD, tanto las escalas de
valoracióncomosuaplicación,difierenentrelosdistintosestudios,limitandoasílaposibilidadderealizarcomparacionesdirectas.IV.2.2.1.SegúnlaclasificacióndeAIVD
Ennuestroestudio,encontramosquelaincidenciaacumuladadedemenciaenelgrupodeAIVD “dependientes” fue el triple en comparación con el grupo de AIVD “independientes”(12,3% Y 4,2% respectivamente). Hallamos una diferencia similar entre ambos grupos en laincidenciadeEA(7%y2,7%respectivamente).
Afínanuestrosresultados,Barberger-Gateauseñalóque,independientementedelaedad,
lossujetosdependientesparaalmenosunadelas4AIVDqueincluyóensuestudio(“usodelteléfono”, “usodel transportepúblico”, “usodeldinero”y“responsabilidadpara la tomademedicación”),multiplicabanpor11laincidenciadedemenciaalolargode1añodeseguimiento,ylossujetosdependientesparalas4AIVDlamultiplicabanpor318181.
Años más tarde, señaló el mismo efecto. La incidencia de demencia en sujetos
independienteseradel1,6%,yascendíahastael25,8%ensujetosdependientesparaalmenos3delas4actividadesestudiadas40.
Observamos que los porcentajes publicados por Barberger-Gateau difieren
considerablementedelosquehallamosennuestroestudio.EstehechoprobablementesedebaalavariabilidadenlasAIVDestudiadasyenlostiemposdeseguimientorealizadosentreotrasdivergenciasmetodológicas. En particular, el estudio PAQUID examina exclusivamente las 4AIVDquehallaronasociadasalrendimientocognoscitivo,alolargode3añosdeseguimiento.Encambio,nosotrosestudiamoslas8AIVDincluidasenlaescaladeLawtonyBrody,alolargode12añosdeseguimiento.
En estudios similares, observamos que la incidencia de demencia en sujetos AIVD
dependientessiempreesmayorqueensujetosAIVDindependientes175,183-186.Pérès, miembro del grupo PAQUID, advirtió que el porcentaje de casos incidentes de
demenciasemultiplicabapor7ensujetosdependientesparaalmenos2delasAIVDestudiadasporsucompañeroBarberger-Gateau,encomparaciónconlossujetosindependientes(21,9%y3,2%respectivamente)175.
DISCUSIÓN
118
Encontramosotrosestudiosenelámbitointernacionalconhallazgosparecidosalnuestro.
DesdeSikkes183yFauth186queindicaneldobledecasosincidentesdedemencia,hastaLuck184-185,queal igualquenosotros,encuentraeltripledecasosincidentesdedemenciaensujetosdependientes,respectodesujetosindependientes.
Enbaseanuestrosresultados,yalaevidenciarevisada,podemosafirmarquelasituación
dedependenciaparaAIVDseasociaamayorincidenciadedemencia.IV.2.2.2.SegúnlaclasificacióndeABVD
LaincidenciadedemenciaenelgrupodeABVD“dependientes”fuemásde2,5vecesmayorencomparaciónconelgrupodeABVD“independientes”(12,3%y4,7%respectivamente).ParalaEAfuemásdeldoble(6,9%y3%respectivamente).
Pese a una exhaustiva revisión bibliográfica, no encontramos análisis de incidencia de
demenciasegúnelrendimientofuncionalenABVDenlaliteraturarevisada.Nuestrateoría,esquelasituaciónfuncionalrespectodelasABVD,nohasidoobjetodeestudiocomoprecursorde demencia en base a la hipótesis de que se afectan una vez la enfermedad ya se hallaestablecida,conloquenotendríasentidohablardeincidenciauotrosanálisisparecidos.
No obstante, algunos autores, al igual que nosotros, han considerado la posibilidad de
encontrarsujetosque,previoarecibireldiagnósticodedemencia,fuerandependientesparaeldesempeñode lasABVD,y laposibilidaddequeestadependencia lescomportaraunmayorriesgodedesarrollarlaenfermedad.Paraello,realizandistintosanálisis,sibienentrelosanálisisrealizadosporlosmismos,noseincluyenlosdeincidencia.Expondremossusresultadosenlosapartadoscorrespondientes.
Ennuestroestudio, confirmamos lahipótesisdeque la afectaciónenel ejerciciode las
ABVDprevioaldiagnósticodedemencia,seasociaconunamayorincidenciadedemencia.IV.2.3.DELANÁLISISDELASTASASDEINCIDENCIAIV.2.3.1.SegúnlaclasificacióndeAIVD
Ennuestroestudio,encontramosquelatasadeincidenciadedemenciaenelgrupodeAIVD“dependientes”fuecasi5vecesmayorencomparaciónconelgrupodeAIVD“independientes”(RTI=4,8).TasamuysimilaraalaquerecientementehareveladoDiCarloenItalia(RTI=5,64)188.
En particular, los sujetos AIVD dependientes presentaron una tasa de 25,6 por 1000
personas/añoylossujetosAIVDindependientesde5,4por1000personas/año;cifrasinferioresa las descritas por Luck en el estudio AgeCoDe (59,4 por 1000 personas/año en sujetosdependientesy18,4por1000personas/añoensujetosindependientes)185,sibienlasdiferenciaspodríandebersealamayoredaddelamuestradeLuck,quienincluyepersonasde75añosomás,ynosotrosde55añosomás.
DISCUSIÓN
119
ParalaEA,tambiénsehallamosunadiferenciasignificativa(RTI=4,2).En el estudio de las AIVD por separado, destaca “uso del teléfono”. Los sujetos con
dificultadesparautilizarelteléfonopresentaronunatasa7vecesmayorencomparaciónconlossujetosquenonecesitabanayuda.
Parael restodeAIVD,encontramosque la tasaesde4a7 vecesmayoren los sujetos
dependientesencomparaciónconlossujetosindependientes.Enlaliteraturarevisada,noencontramosreferenciasdeestudiosqueanalicenlatasade
incidenciadecadaAIVDporseparado.IV.2.3.2.SegúnlaclasificacióndeABVD
Ennuestroestudio,encontramosque la tasade incidenciadedemenciaenel grupodeABVD “dependientes” fue más de 4 veces mayor en comparación con el grupo de ABVD“independientes”(RTI=4,2).
En particular, los sujetos ABVD dependientes presentaron una tasa de 25,6 por 1000
personas/año y los sujetos ABVD independientes de 6,2 por 1000 personas/año; cifrasmuysimilaresalashalladasporDiCarlo188(25,36por1000personas/añoensujetosdependientesy8,44por1000personas/añoensujetosindependientes).
ParalaEA,tambiénsehallamosunadiferenciasignificativa(RTI=3,7).Atendiendoa cadaABVD,destaca la actividad “trasladarse”, demaneraque los sujetos
dependientespresentaronunatasa7vecesmayorquelossujetos independientes(RTI=7).ElrestodeABVDmultiplicaronde2a7veceslatasa.
Aligualquesucedíaconelanálisisdeincidencia,noencontramosestudiosqueexaminen
latasadeincidenciadedemenciasegúnelrendimientofuncionalenABVD.IV.2.4.DELANÁLISISDELASCURVASDESUPERVIVENCIAIV.2.4.1.SegúnlaclasificacióndeAIVD
Ennuestroestudio,encontramosqueeltiempomediodesupervivenciaalademenciaen el grupo de AIVD “dependientes” es significativamente inferior al del grupo de AIVD“independientes”(11,3y19,3añosrespectivamente).TambiénloesenelcasodelaEA(12,1y14,1añosrespectivamente).
Laevidenciadisponiblealrespectoeslimitada,noobstante,todoslosestudiosrevisadosincluyenasercionessimilaresalanuestra.
DISCUSIÓN
120
Enparticular,Luck184arrojóuntiempomediodesupervivenciade6,3añosparasujetosdependientes frente a un tiempo de 7,4 años para sujetos independientes. En un segundotrabajo185,sibienlascifrassonalgomenores,persistelaventajadelossujetosindependientessobre los sujetos dependientes (5,1 años para sujetos dependientes; 6,2 años para sujetosindependientes).
Ennuestroestudio, comopodemosobservar, las cifrashalladas son superiores, aunque
estadiscrepanciaprobablementesedebaadiferentesaspectosmetodológicos,entreellos,lasdiferentescaracterísticassociodemográficasdelamuestra,fundamentalmentelaedad.IV.2.4.2.SegúnlaclasificacióndeABVD
Ennuestroestudio,encontramosqueeltiempomediodesupervivenciaalademenciaen
el grupo de ABVD “dependientes” es significativamente inferior al del grupo de ABVD“independientes”(11,3y19,3añosrespectivamente).TambiénloesenelcasodelaEA(11,5y14añosrespectivamente).
Enlaactualidad,talycomosucedíaconelanálisisdeincidenciaydelatasadeincidencia,
no hallamos publicaciones al respecto. Pensamos que la razón de que las ABVD no esténincluidasenestetipodeanálisis,tienequeverconlahipótesisqueantessugeríamosbasadaenquelasABVDseafectanunavezlaenfermedadyasehallaestablecida.Noobstante,recordemosquealgunosautoresquesilasconsideraron,realizaronalgunosanálisisespecíficos,descritosenelapartadocorrespondiente.IV.2.5.DELANÁLISISDESUPERVIVENCIACAMBIODEPERSPECTIVA
Enlaactualidad,lamayoríadelosestudiosconsideraladependenciapararealizarlasAVDcomounaconsecuenciadeldeteriorocognoscitivoy/odelademencia.
De forma específica, mantienen que los sujetos con demencia o en fase preclínica de
demencia,primerosufrenundetrimentoenlasAIVDmáscomplejas,yenfasesmásavanzadas,enlasABVD.
Enconsecuencia,utilizanlavaloraciónfuncionalcomounaherramientadiagnóstica(véase
queseincluyecomocriterioclínicoparaeldiagnósticodedemencia),ocomounindicadordeldeclivequeseproducealolargodelcursodelademencia.
En nuestro estudio empero, no utilizamos la dependencia para AVD para diagnosticar
demenciaoparavalorarelimpactodelademenciaenlasAVD.Másbien,evaluamoselgradoen que la dependencia para AVD en personas mayores, libres de demencia y deteriorocognoscitivo,señalalaposteriorincidenciadedemencia.
DISCUSIÓN
121
Esdecir,utilizamosladependenciaparaAVDcomounindicadorderiesgoparalaaparicióndelafuturademencia,nocomounamaneradeseguirlaprogresióndelademenciaolatasadecambiofuncionaleneltiempo.
Es de esperar que la dependencia para AVD y el riesgo de desarrollar demencia se
relacionen a través del deterioro cognoscitivo en lamedida en que es un factor que ambastienenencomún.Porestemotivo,hemosdecididoincluirlocomovariabledecontrol.
Deestamanera,podremosconfirmarsilosaspectoscognoscitivosevaluadosporelMMSE,
sonel factor comúnparaqueambos,deterioro funcional yMMSE, identifiquenel riesgodedemencia incipiente, o si los aspectos no cognoscitivos de las AVD (físicos, psicológicos y/oambientales)oaspectoscognoscitivosnocontempladosenelMMSE(funciónejecutiva),siguensiendolosindicadoresclaveparadeterminarelriesgodedemencia.
Igualmente,incluimoscomovariablesdecontroldistintosfactoresquehandemostradode
formasólidayconsistenteaumentarelriesgodedemencia.IV.2.5.1.ParalamuestraenelestudiodebaseIV.2.5.1.1.ModelounivariadoderegresióndeCox
Ennuestroestudioencontramosque,segúnlaclasificaciónenAIVD,unsujetodependientetiene un riesgo 4,5 veces mayor de desarrollar demencia en comparación con un sujetoindependiente,ysegúnlaclasificaciónenABVD,elriesgoes4vecesmayor.ObservamosqueesteriesgosemantienesignificativoparaeldesarrollodeEnfermedaddeAlzheimer(EA),sibienlascifrassonalgoinferiores(HR=4y3,52respectivamente).
Nuestrosresultadosdemuestranqueeldeteriorofuncional,evaluadoatravésdelasAIVD
y de las ABVD, indica mayor riesgo de demencia 12 años antes de que se diagnostique laenfermedad.Hastalafecha,esteestudioincluyeelmayortiempodeseguimientorealizado.
Atendiendo a cada una de las AVD por separado, encontramos que todas ellas, salvo
“orientarseencallesfamiliares”y“alimentarse”,indicanmayorriesgodedesarrollardemencia.En nuestro estudio, la prevalencia de dependencia para “orientarse en calles familiares” y“alimentarse”esmuybaja,loquelimitalapotenciaestadísticadelestudio.
LasAIVDqueindicanmayorriesgoson“usodelteléfono”,“usoddeldinero”,y“usodel
transporte público” (HR= 6,74; 6,20 y 6,15 respectivamente), y las ABVDque indicanmayorriesgoson“trasladarse”y“lavarse”(HR=6,47y6,12respectivamente).
Graciasalainvestigaciónenpersonasmayores,haypruebasconvergentessobreelpapel
delrendimientofuncional242-244,yenespecialdelasdificultadesenlagestiónfinanciera182,245,enlaprediccióndeldesarrollodedemencia.Diezañosantesde laapariciónde lademencia, larestricción en el manejo de las finanzas fue el predictor más fuerte de futuro declivecognoscitivo182, consistente con otras investigaciones246. Se ha postulado que los procesos
DISCUSIÓN
122
mnésicosimplicadosenlamanipulacióndelasfinanzaspuedenserparticularmentecomplejosenlamedidaquerequierenlarecuperaciónactivadeinformación40.
MásalládelarelaciónconsistenteentreelfuncionamientocognoscitivogeneralylasAIVD,enlaliteraturaencontramosvariosestudiosquetratandeidentificardeformaespecíficacuálessonlosprocesoscognoscitivosimplicadosenlaejecucióndelasAIVD.
Algunas investigaciones recientes han encontrado que la memoria247, el aprendizaje
verbal248,lashabilidadesmotoras242,ylavelocidadpsicomotora250seasocianconeldesempeñode las AIVD. Aunque la mayor parte de investigadores se han centrado en el papel de lasfuncionesejecutivas251-253.Loshallazgossugierenquelasfuncionesejecutivasdesempeñanunpapelimportanteenlaproducciónylaprediccióndelfuturodeteriorocognoscitivo80.
Royall80 realizó un meta-análisis de 68 estudios que examinaron los determinantes
cognoscitivosdelestadofuncional,ydafedelosretosmetodológicosyteóricosqueconllevaelanálisisdeestarelación.Lavariabilidadhalladafueenorme,convaloresdel0%al80%enlospredictores cognoscitivosdeAIVD.Engeneral,unpromediodel21%de la variabilidaden lacapacidadfuncional,podríaserpredichaportodaslasmedidascognoscitivascombinadas(porejemplo, las funcionesejecutivas,memoria,habilidadesvisuoespaciales), conunadesviaciónestándarde20.2%.Del21%de la variabilidadexplicadapor todas lasmedidas cognitivas,elfuncionamiento cognitivo general representó el 12%, las funciones ejecutivas 6,5%, y lamemoriadel1,9%.
La evidencia sugiere que ambos, función ejecutiva ymemoria, se correlacionan con las
AIVD. No obstante, después de controlar por las distintas variables demográficas y elfuncionamiento cognoscitivo general, sólo la función ejecutiva predijo el rendimiento enAIVD254-256.
Lasfuncionesejecutivas,ayudanaorganizar laconducta,generaro inhibirrespuestas,y
regular otras habilidades cognoscitivas como la memoria. Los procesos ejecutivos tambiénpermiten a una persona elaborar e implementar estrategias de compensación para otrashabilidadescognoscitivasquesepuedanhaberdebilitado,comolapercepciónespacial.
Secomprobóque,inclusosilapraxis,lamemoria,laatención,ellenguaje,ylacapacidad
depercepciónestabanintactos,unsujetopodíaserincapazdecompletarlasAIVDacausadeladisfunciónejecutiva.
En base a la evidencia disponible, se ha postulado que la relaciónmás fuerte entre el
rendimientocognoscitivoylasAIVDseestableceatravésdelasfuncionesejecutivas.
DISCUSIÓN
123
IV.2.5.1.2.ModelomultivariadoderegresióndeCox
Cuandoincluimosenelmodelolasdistintascaracterísticassociodemográficas(edad,sexo,niveleducacional,tipodeconvivenciayestadocivil)lossujetosAIVD“dependientes”tuvieronun riesgo de demencia un 62% mayor que los AIVD “independientes”; y los sujetos ABVD“dependientes”tuvieroneldoblederiesgodedemenciaquelosABVD“independientes”.
Conestosresultados,seconfirmaquelasAIVDyABVDindicanmayorriesgodedesarrollar
demenciaindependientementedelaedad,sexo,niveleducacional,tipodeconvivenciayestadocivil.
Fillenbaum245fueelprimeroenseñalarquelasAIVDexplicabanel23,3%delavarianzaen
lapuntuacióndelMMSE,independientementedelaedad,sexo,razayeducaciónrecibida.Sobreestabase,Barberger-Gateau180,miembrodelgrupoPAQUID,investigóquéAIVDen
concreto se relacionabande forma significativa con el rendimiento cognoscitivo, evaluado atravésdelMMSE,independientementedelaedad,sexoyniveleducacional.Encontróque,paraloshombres,“elusodelteléfono”,“laresponsabilidadenlatomademedicación”,y“usodeldinero”, seasociabade formasignificativaconel rendimientocognoscitivo (ORdedeteriorocognoscitivode1,65;1,94y1,74respectivamente).Losmismosítemsresultaronsignificativosparalasmujeres,ademásdeladependenciapara“usarmediosdetransporte”(ORdedeteriorocognoscitivode1,35;2,61;1,72y1,33respectivamente).
OtrosautorestambiénhanrelacionadolasAVDconelrendimientocognoscitivo187,257.En los años sucesivos, Barberger-Gateau181, decidió examinar el riesgo de desarrollar
demenciaenfuncióndelgradodedeterioroenlas4AIVDquehallópreviamenterelacionadasconelrendimientocognoscitivo.Trasunañodeseguimiento,descubrióquelaORdedemenciaincipiente,enelmodeloajustadoporedad,seincrementabadeformasignificativadesdeel10,6ensujetosdependientespara1delasAIVDestudiadas,hastael318,4ensujetosdependientespara las4AIVDestudiadas.Deesta forma, reafirmóque lasAIVD indicabanmayorriesgodedesarrollardemencia.
Pérès175,miembrodelgrupoPAQUIDigualmente,continúolalabordeevaluarelimpacto
delarestricciónenAIVDeneldesarrollodedemencia.Trasdosañosdeseguimiento,hallóunaOR de demencia incipiente de 4,69 en sujetos dependientes almenos para 2 de las 4 AIVDestudiadaspor sucompañeroBarberger-Gateau (teléfono, transporte,medicación, finanzas),independientemente de la edad, el sexo y el nivel educacional. Al incluir en el modeloantecedentesde ictus, infartoagudodemiocardio,diabetes,disnea,clínicadepresiva,déficitvisualoauditivo,yconsumodefármacos,obtuvounaORdedemencia incipientede5,25ensujetosdependientesalmenospara2delas4AIVDestudiadas,confirmandodenuevoquelasAIVDindicabanmayorriesgodedesarrollardemencia.
En algunos estudios, como por ejemplo el conocido estudio de Framingham258, se ha
documentado, a través de test neuropsicológicos, la existencia de una fase preclínica de
DISCUSIÓN
124
demenciaquepudieraempezar10añosantesdeldiagnóstico,oinclusoantes.Porestemotivo,Pérès182decidióevaluarsilarestricciónenesasmismas4AIVDsemanteníacomoindicadorderiesgo de demencia tras un periodo de seguimiento de 10 años. Descubrió que los sujetosdependientesalmenospara2delas4AIVDestudiadas,independientementedelaedad,sexoyniveleducacional,manteníanunmayorriesgodedemenciafrenteasujetosindependientes(OR=2,59IC95%1,24-5,38),revalidandoasísuhipótesisdeque10añosantesdeldiagnósticodedemencia, los sujetosque finalmentedesarrollaban laenfermedad, realizabanpeor lasAIVDindependientementedesuscaracterísticassociodemográficas.
Ante laevidenciaarrojadapornuestroestudioyporeldeotrosautores,sugerimosquetanto lasAIVDcomo lasABVDpodrían serútilesenel cribadode sujetos conalto riesgodedesarrollardemencia,entendiendoquelasAVDrequierenhabilidadesdeorientaciónymemoriaprocesualquesevenafectadasenelcursodelademencia,sindescartarporelloquelasAVDpuedan medir áreas específicas del comportamiento y del funcionamiento que no esténincluidasenelMMSE.
Delimitarlossujetosquefinalmenterecibiráneldiagnósticodedemenciaseríaposiblea
travésdeunaevaluaciónfuncional,alincluirfactorescomunesdedemencia,probandoasísuutilidadenelcribadodesujetosbajomayorriesgodedemenciaincipiente.
Atendiendo a cada AIVD por separado, cuando incluimos en el modelo las variables
sociodemográficas,encontramosque lasactividadesquemantienende formasignificativa laprediccióndemayorriesgodedemenciaensujetosdependientes,encomparaciónconsujetosindependientes,son“usodelteléfono”,“usodeldinero”,y“usodeltransportepúblico”(HR=1,69;1,74y2,05respectivamente).EsteresultadocoincideconelhalladoporelgrupoPAQUID.Ensuestudio,Pérès182,registraunmayorriesgodedemenciaensujetosdependientesparael“uso del teléfono”, “uso del dinero” y “uso del transporte”, en comparación con sujetosindependientes,enunperiododeseguimientode5años,independientementedelaedad,sexooniveleducacional(OR=2,46;3,45y2,18respectivamente).Observamosquenuestrascifrasson algo inferiores, hecho que pudiera deberse a la aplicación de criterios diferentes deautonomía,almayorrangoetariodenuestramuestra,y/oalainclusióndeunmayornúmerode variables sociodemográficas. Por otra parte, la pérdida de significancia del resto deactividades plantea la hipótesis de que el riesgo asociado a lasmismas se sustentara sobrealgunasdelascaracterísticassociodemográficasdelamuestra,odequenoreúnansuficientepotenciaestadística.
Atendiendo a cada ABVD por separado, cuando incluimos en el modelo las variables
sociodemográficas,encontramosque lasactividadesquemantienende formasignificativa laprediccióndemayorriesgodedemenciaensujetosdependientes,encomparaciónconsujetosindependientes,son“vestirse”,“lavarse”,“iralservicio”y“trasladarse”(HR=2,09;2,43;2,54y 2,64 respectivamente). A nuestro saber, este es el primer estudio que evalúa de formaespecífica la relación entre las distintas ABVD y la demencia incipiente, por lo que nodisponemosdereferenciasconlasquepodercontrastarnuestrosresultados.Noobstante,deformaindirecta,encontramosevidenciasimilarenunestudiorealizadoporelgrupoPAQUID258.En este estudio, describen de forma pormenorizada la estructura jerárquica de las ABVD,
DISCUSIÓN
125
apuntandoque lasprimerasABVDquesedeterioranenelprocesodemencial son“lavarse”,“vestirse”, “trasladarse” y “alimentarse”. De igual forma, otros autores informan sobre laestructura jerárquica de las ABVD, y coinciden en señalar que las primeras ABVD que sedeterioraneneltranscursodelademenciason“lavarse”,“vestirse”,e“iralservicio”. Comopodemosnotar,lasprimerasABVDqueseafectancoincidenconlasABVDquepredicenmayorriesgodedemenciaincipiente.
Adicionalmente,trasañadirennuestroestudioelrendimientocognoscitivo,ladepresióny
losindicadoresdesalud,lossujetosAIVD“dependientes”tuvieronunriesgodedemenciaun50%mayorquelosAIVD“independientes”;ylossujetosABVD“dependientes”tuvieroneldoblederiesgodedemenciaquelosABVD“independientes”.
Se confirma que las AIVD y ABVD indican mayor riesgo de desarrollar demencia
independientementede lascaracterísticassociodemográficas,elrendimientocognoscitivo, ladepresiónylosindicadoresdesalud.
Nos gustaría señalar que, aun incluyendo las puntuaciones delMMSE en elmodelo, el
riesgo de demencia aparece de forma independiente, interpretando que, o bien los sujetosdependientes tienen mayor riesgo de demencia por factores no cognoscitivos (médicos opsicosociales) comunes entre el deterioro funcional y la demencia, o bien hay algún factorcognoscitivo no recogido en el MMSE, que sí se refleja en el rendimiento funcional (p.e.disfunciónejecutiva).
A nuestro parecer, lo importante es, que desconociendo sendos factores, las AVD se
presentan como un instrumento de cribado que recoge en mayor cuantía los factores queconducen al desarrollo de demencia en comparación con los test neuropiscológicosconvencionales, y por tanto, podrían detectar en mayor medida el riesgo de desarrollardemenciahasta12añosantesdesudiagnóstico.
Esmás,estudiospreviosquecategorizansumuestranosóloenbasealestadofuncional,
sinotambiénalrendimientocognoscitivo,descubrenquelossujetoscondeteriorocognoscitivo,perosinlimitacionesenAVD,nodifierenenriesgodelossujetosquenopresentandeteriorocognoscitivo175,177-178.Esteenunciadoconfirmaquelavaloraciónfuncionalesdeterminantealahoradeestimarelriesgodedesarrollardemencia.
Ensuma,seconfirmaquelasAVDtienenensímismasunvalorpronósticoadicionalparael
desarrollo de demencia, probablemente mediante la detección de los primeros déficitsexperimentadosenlavidareal,másalládelosquepudierandetectarlostestneuropsicológicoshabituales.
Enlaliteraturarevisada,encontramosestudiosquearrojanevidenciassimilares.Adestacar
elgrupofrancésPAQUID.Barberger-Gateau40quisocomprobarsilapuntuaciónenlas4AIVDestudiadassemanteníacomoindicadorderiesgodedemenciaalos3yalos5añosdelestudioinicial.Resultóque,alos3años,lapuntuacióndelnúmerodeAIVDparalasqueunsujetoeradependiente,predecíamayorriesgodedemenciaincipiente(ensujetoslibresdedemenciaen
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elcribadoinicialyenelprimerañodeseguimiento),independientementedelaedad(OR=3,77para1AIVDhastaOR=9,45paralas4AIVD),peronoasíalos5años.AlincluirelMMSEenelmodelo,lasORseredujeroneinclusolapuntuaciónde4perdiósusignificancia,explicandoque,altratarsedesujetosgravementedeteriorados,nolespudieronadministrarelMMSE,yporellono alcanzaron suficiente potencia estadística. Al mismo tiempo, examinó la variación en lapuntuaciónde las4AIVD,entreelestudiodebaseyelestudiodeseguimientoa los3años,como indicadorde riesgodedemenciaa los5años, independientementede laedadyde lavariaciónenelMMSE.Deestaforma,descubrióunaOR=2,48paraelincrementodeunpuntoenlacalificacióndelas4AIVD(IC95%1,74-3,52).Comprobóque,independientementedelapuntuación en el MMSE, el riesgo de desarrollar demencia se mantenía estadísticamentesignificativo(OR=2,19IC95%1,03-4,59),aligualqueennuestroestudio.
Porotro lado,DiCarlo177,atravésdelestudio ILSA(ItalianLongitudinalStudyonAging),confirmóigualmentelarelaciónentrelasAIVDylademenciaalobservarqueeldeterioroen1ómásAIVD,evaluadoatravésdelaescaladeLawton,resultóasociadoaunmayorriesgodedemencia a lo largo de 4 años de seguimiento (HR 3,38 IC95% 1,61-7,12, p=0,001),independientementede laedad, sexo,niveleducacional,antecedentesdeangina, infartodemiocardio,fallocardiaco,fibrilaciónauricular,diabetes,hipertensión,accidentecerebrovascularyconsumodetabacoy/oalcohol.Además,enelpresenteaño,hapublicadounnuevoestudio188en el que amplía el periodo de seguimiento hasta 8 años. De nuevo, incluye las variablespreviamentedescritas.Traselanálisisdefiendeque,detodasellas,eldeterioroenAIVDeselpredictormásfuertededemencia.Ensusresultados,muestraunaHRdedemenciaincipientede1,69(IC95%1,02-2,79,p=0,041)parasujetosAIVDdependientesencomparaciónconsujetosAIVDindependientes.
EnelestudioeuropeoDESCRIPA183 (DevelopmentofScreeningguidelinesanddiagnosticCriteriaforPredementiaAlzheimer’sdisease),SikkesdefendióquelasAIVDpodíanpredecireldesarrollodedemenciaenunoydosañosdeevolución(OR=2,20IC95%1,51-3,13;OR=2,11IC95%1,33-3,33 respectivamente), independientementede la edad, sexo, nivel educacional,puntuaciónMMSE,deteriorodememoriayclínicadepresiva.
Luck184, en Alemania (estudio LEILA: Leipzig Longitudinal Study of the Aged), tambiénadvirtióquelasAIVDseasociabandeformasignificativaademencia.Enconcreto,publicóunaHRdedemencia incipientede2,22(IC95%1,50-3,29), independientementede laedad,sexo,estadocivil,residenciasanitaria/domicilioprivado,infarto,ictus,traumatismocraneoencefálico,diabetes,Parkinsonydeterioroauditivoy/ovisual.
Estemismoautor,enelestudioalemánAgeCoDe185(Ageing,Cognition,andDementiainPrimaryCarePatients)confirmólaasociacióndeAIVDydemencia(HR=2,77IC95%2,12-3,62),independientementedelaedad,sexo,aleloapoe4,antecedentesdeictus,clínicadepresivaydeterioroauditivoy/ovisual.Enparticular,descubrióquelatomademedicación,lascompras,las tareasdelhogar, yelusodel transportepúblico, seasociabande formasignificativa condemenciaincipiente(HR=1,81;1,64;1,74y1,68respectivamente).
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Reppermund178,enAustralia(estudioMAS:SydneyMemoryanAgeingStudy),deacuerdocon losanteriores,presentóunaORdedemencia incipientede3,74 (IC95%1,91-7,31)enelmodeloajustadoporedad,sexo,niveleducacional,sexodelinformante,puntuaciónenlaGDS,antecedentes de diabetes, hipertensión arterial, dislipemia, fumador y tratamientoantihipertensivo.
ElúnicoestudioquerecogealigualqueelnuestrotantoAIVDcomoABVD,perodeformaconjunta,eselrealizadoenEstadosUnidosporFauth186(estudioCCMS,CacheCountryMemoryStudy).Enél,laautora,defiendequelasituacióndedependenciaparaAVDofreceaportacionesúnicas en el riesgo de demencia incidente, incluso tras controlar por el estado cognoscitivoglobal, y en base a sus resultados, sugiere que la dependencia para AVD es un predictorestadísticamentesignificativodedemenciaincidente(HR=1,83,p<0,001),independientementedelsexo,edad,aleloapoe4,puntuación3MS-Rysíntomasdepresivos.
Siguiendo con los resultados de nuestro estudio, en el modelo totalmente ajustado,atendiendoa lasAIVD,encontramosqueúnicamente lossujetosdependientespara“usodeltransporte público” mantienen mayor riesgo de demencia en comparación con losindependientes(HR=1,91).Elriesgoasociadoa“usodelteléfono”y“usodeldinero”dejadeser significativo. Previamente, Barberger-Gateau señalaba 4 AIVD con un importantecomponentecognoscitivo,entrelasqueseencontrabanel“usodelteléfono”y“usodeldinero”.DadoqueenelmodelototalmenteajustadoincluimoslapuntuaciónenelMMSE,pudieraserque el riesgo de desarrollar demencia adscrito al “uso del teléfono” y “uso del dinero”correspondieraengranparteafactorescognoscitivosqueseríandetectadostantoporelMMSE,comoporlaevaluaciónfuncional,probandoasílaexistenciadefactorescognoscitivoscomunesentrelasAIVDyelMMSE.
Respectoal“usodeltransportepúblico”,descubrimosquemantienelapredicciónderiesgoindependientementedeposiblesfactorescognoscitivoscomunesconelMMSE.Aligualquelasanteriores, Barberger la relacionó con el rendimiento cognoscitivo, sin embargo, en nuestroestudiopareceserquelapredicciónderiesgoquecomportatambiénsedebeaotrosfactores.Estosotrosfactorespudieranserfísicosoambientales.Luck184-185descartóalgunodeellos,aldemostrarqueeldeterioroenelusodeltransporteduplicabaelriesgodedesarrollardemencia(HR=1,68IC95%1,03-2,72);independientementedeldéficitvisualy/oauditivo.
Enelmodelototalmenteajustado,atendiendoalasABVD,encontramosqueúnicamentelossujetosdependientespara“lavarse”y“trasladarse”mantienenmayorriesgodedemenciaencomparaciónconlosindependientes(HR=2,29y2,30respectivamente).
Así, nuestros resultados demuestran que ciertas ABVD también tienen la capacidad deinformardemayorriesgodedemencia12añosantesdequesediagnostiquelaenfermedad.
Hastalafecha,segúnlarevisiónbibliográficaquehemosrealizado,apenassehanestudiadolas ABVD como posibles indicadores de riesgo. Consideramos que este hecho se debe a lahipótesisplanteadaaliniciodeladiscusión,queproponequelasABVDsedeterioranenlasfases
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másavanzadasdelademencia,cuandoyasehallaestablecida.Bajoestesupuesto,notendríasentidotratardeinvestigarsipuedenpredecironoeliniciodelaenfermedad.
Empero,nuestroestudiodemuestralautilidaddelasABVDengeneral,ydealgunasdeellasenparticular.PonedemanifiestoquehaysujetosdependientesparaABVD,quesinpresentarsíntomasdedeteriorocognoscitivo,sufrirándemencia.AunquepuedaparecerinverosímilqueunsujetodependienteparaABVDnopresentedeteriorocognoscitivoatravésdelMMSE,hemosderecordarqueestenoeselúnicofactorqueconducealasituacióndedependencia,yquehayfactores cognoscitivos no evaluados por losmétodos convencionales que aún hoy se estáninvestigandocomoindicadorestempranosdedemencia.
Enestalínea,encontramoselestudiodePérès175quepresentamospreviamente,enelqueevidenciaunaproporciónmuyaltadesujetossindeteriorocognoscitivodentrodelosfuturoscasosdedemencia.Enbasea sus resultados,afirma lanecesidaddequeotrosdominiosnoevaluados,relacionadosconlademencia,sehallenafectados.
Amododeconclusión,nuestroestudioproporcionaevidenciacientíficadelautilidaddelasAVD,tantobásicascomoinstrumentales,enladeteccióndepersonasconriesgodedemencia.Delmismomodo,evidenciamosalgunosfactoresquepermitenlapredicciónderiesgo,aunquenollegamosadetallarsucontribuciónespecíficadadoquetalpropósitoexcederíalosobjetivosplanteadosenelpresentetrabajodetesis.
Deestaforma,proponemosqueeldeteriorofuncionalseconsidereunindicadortempranode demencia, ya que pudiera ser un instrumento útil, práctico y sencillo para el cribado desujetosconaltoriesgodedesarrollardemencia.IV.2.5.2.ParasujetosindependientesenelestudiodebaseIV.2.5.2.1.ModelounivariadoderegresióndeCox
En nuestro estudio encontramos que, según la clasificación en AIVD, un sujeto“dependientedenuevaaparición”tieneunriesgocasi4vecesmayordedesarrollardemenciaencomparaciónconunsujeto“independiente”,ysegúnlaclasificaciónenABVD,casieldoblederiesgo,aunquesóloesestadísticamentesignificativoenAIVD.ObservamosqueparalaEA,elrendimientoenAIVDyenABVDtambiénseasociaconmayorriesgodeformaestadísticamentesignificativa(HR=3,43y2,27respectivamente).
Sicomparamosdirectamentelosresultadosobtenidossobrelatotalidaddelamuestra,con
losresultadosobtenidossobrelossujetosindependientesenelestudiodebase,observamoscifras menores en este segundo grupo. Pudiéramos pensar que este efecto se debe alincrementoderiesgosegúnavanzalaevolucióndeladependencia,sinembargo,debemostenerencuentaqueeltiempodeseguimientodelossujetosindependientesenelestudiodebaseesmenor (casi 10 años frente a 12 años para la totalidad de lamuestra), y que perdemos unnúmerosignificativodecasosdedemenciaalseleccionarasujetostotalmenteindependiente,y
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libresporcompletodecualquierdeteriorocognoscitivo(n=94frentean=213),disminuyendoasílapotenciadenuestroestudio.
Noobstante,elhechomásrelevanteesque,peselaslimitaciones,encontramosunriesgoincrementado de desarrollar demencia de forma estadísticamente significativa en sujetosdependientesparaAIVDdenuevaaparición.
En base a nuestros resultados, podemos afirmar que la aparición de la situación de
dependencia en AIVD indica mayor riesgo de demencia casi 10 años antes de que sediagnostique la enfermedad. Hasta donde alcanza nuestro conocimiento, este es el primerestudio que evalúa en particular la dependencia de nueva aparición, aportando así unaevidenciaexclusiva.
AtendiendoacadaunadelasAIVDporseparado,encontramosquelapérdidarecientede
la capacidad para “uso del dinero”, “uso del transporte público”, y “responsabilizarse de lamedicación”predicenmayorriesgodedemenciaincipiente(multiplicaelriesgode3a7veces),por lo que aconsejamos supervisar vehemente la situación cognoscitiva de los sujetos quepresentendenovoalgunadiscapacidadeneldesempeñodeestasAIVD.
Lo mismo ocurre en sujetos que inician una situación de dependencia para “vestirse”
(multiplicanpor7elriesgodedesarrollodedemencia).Losdistintosestudiosrevisadosexaminandeformatransversal, porloquenopodemos
realizarcomparacionesnuméricasdirectas.Empero,algunosestudioshantratadodeidentificarquéAIVDenconcretotienenmayor
capacidadparapredecirelriesgodedesarrollardemencia.En1992,Barberger-Gateau180 señaló las4AIVD quehallómásespecíficasdedeterioro
cognoscitivo incipiente: “uso del teléfono”, “uso del dinero”, “uso del transporte público” y“responsabilizarsedelamedicación”,ycomprobósucapacidadparapredecirdemenciaatravésdeuníndicesumadelasAIVD(deestas4)paralasqueeradependienteunsujeto.Detallóunasensibilidadde0,94yunaespecificidadde0,71paraeldiagnósticodedemencia.
Talycomopodemosobservar,lasAIVDquenosotrosdescubrimosasociadasamayorriesgo
dedesarrollardemencia,coincidenconlasAIVDqueBarberger-Gateauhallómásespecíficasdedeterioro cognoscitivo incipiente, y capaces de predecir el desarrollo de demencia. De estamanera,podemos concluirque lapredicciónde riesgo dedemenciadeestasAIVDnoesunhallazgo aislado, sino que ha mostrado ser consistente, y por ello deberíamos incluir suevaluaciónennuestraprácticaclínicahabitualconpersonasmayores.IV.2.5.2.2.ModelomultivariadoderegresióndeCox
Cuandoincluimosenelmodelolasdistintascaracterísticassociodemográficas(edad,sexo,niveleducacional,tipodeconvivenciayestadocivil)lossujetosAIVD“dependientesdenueva
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aparición”tuvieronmásdeldoblederiesgodedemenciaquelosAIVD“independientes”;ycasiel doble de riesgo de EA, riesgo que se mantiene al añadir el rendimiento cognoscitivo, ladepresiónylosindicadoresdesalud.
Así,podemosafirmarqueelcomienzodelasituacióndedependenciaenAIVDmantienela
premisademayorriesgodedemenciacasi10añosantesdequesediagnostiquelaenfermedad.AtendiendoacadaunadelasAIVDporseparado,encontramosquelapérdidarecientede
lacapacidadpara“usodeldinero”y“responsabilizarsedelamedicación”indicanmayorriesgode demencia incipiente de forma estadísticamente significativa (multiplican el riesgo casi 4veces),riesgoquesemantieneenelmodelototalmenteajustado.
Lo mismo ocurre en sujetos que inician una situación de dependencia para “vestirse”
(multiplicanpor5elriesgodedesarrollodedemencia).Porlotanto,aunqueunsujetoobtengapuntuacionesdentrodelanormalidadenlostest
neuropsicológicos, si observamos que comienza a presentar dificultades para estas AVDdebemos contemplar con especial ahínco la posibilidad de que vayan a iniciar un procesodemencialyestrecharelseguimientodadoqueestasAVDhandemostradosucapacidadparapredecirmayorriesgo.
De nuevo, encontramos que las AIVD que indican mayor riesgo de demencia,
independientementede lasdistintas variablesde control, coincidencon las señaladasporelautorBarberger-Gateau180,constatandoasísuutilidadenladeteccióndedemenciaincipiente.
CONCLUSIONES
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TraslapresentacióndelosResultadosysuDiscusión,yconlaslimitacionesmetodológicasexpuestas,esposibleestablecerlassiguientesconclusiones:1.Enapoyodelahipótesisgeneral,eltrabajohapermitidodocumentar,ycuantificarelriesgodedemenciayenconcretoEAenpersonascondependenciaenactividadescotidianas,enunamuestrarepresentativadelapoblaciónmayorde55añosdelaciudaddeZaragoza.2. La prevalencia de la dependencia para actividades cotidianas instrumentales, según loscriterios establecidos en la metodología, se establece en un 20,8%, y para actividadescotidianasbásicas,enun12,8%.
Como era de esperar, se confirma que haymás dependencia cuantomayor edad y enrelaciónaalgunasvariablessociodemográficas,psicopatológicas,ydesaludfísica.• Ladependenciaseincrementaconlaedad,deformaquelossujetosAIVD“dependientes”
sonunamediade11.7añosmásancianosylosABVD“dependientes”unamediade10,8añosmásancianos.
• Hayunamayorproporcióndemujeresenelgrupode“dependientes” tantoparaAIVD,comoparaABVD.
• Seconfirmalarelaciónentreelniveldeestudios,elestadociviloeltipodeconvivenciayla dependencia. Hallamos que es más probable que los AIVD “dependientes” fuerananalfabetos, viudos y vivieran acompañados, y los ABVD “dependientes” fuerananalfabetos,viudosyvivieransolos.
• Hayunamayorproporcióndecasosdedepresiónenelgrupodesujetos“dependientes”tantoparaAIVD,comoparaABVD.
• Destacamos cómo la dependencia se incrementa conforme peor es el rendimientocognoscitivomedidoporpuntuaciónenelExamenCognoscitivoMini-Mental,obteniendolossujetosAIVD“dependientes”unapuntuaciónmediade6,9puntosmenor,ylosABVD“dependientes”unapuntuaciónmedia8,5puntosmenor.
• Encuantoalestadodesalud,seconfirmalarelaciónentreelmismoyladependencia,demanera que hay un mayor porcentaje de sujetos con antecedentes de enfermedadcerebrovascularenelgrupode“dependientes”tantoparaAIVD,comoparaABVD.
3.Laincidenciadedemenciaalolargodeltiempodeseguimiento(12,5años)seestableceenun5,3%,encontrandoque,enelgrupodesujetosAIVD“independientes”fuedel4,2%yenelgrupodesujetosAIVD“dependientes”del12,3%(3vecesmayor).ParalasABVD,fuedel4,7%en el grupo de “independientes”, y del 12,3% en “dependientes” (2,5 veces mayor). Seconfirma que hay más casos de demencia en el grupo de sujetos “dependientes” cuandoexaminamosdeformaindependientecadaunade lasAVD(porcentajede2a4vecesmayorsegúnactividad).4.Latasadeincidenciadedemenciaglobalajustadaporedadfuede7por1000personas-año.En el grupodeAIVD “independientes” fue del 5,4 por 1000personas-año, y en el grupodeAIVD“dependientes”de25,6por1000personas-año(4,8vecesmayor).ParalasABVD,fuedel6,2por1000personas-añoenelgrupode“independientes”,ydel25,6por1000personasaño
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enelgrupode“dependientes”(4,2vecesmayor).AtendiendoacadaunadelasAVD, latasadeincidenciasiempreesmayorenelgrupode“dependientes”(de2a7vecesmayor).5.Lamediadeltiempodesupervivenciaalademenciaesmenorenlossujetos“dependientes”encomparaciónconlossujetos“independientes”enloreferentealasAIVD,ABVD,ycadaunadelasAVDporseparado.RespectoalasAIVD,lossujetos“dependientes”tuvieronunamediade 11,3 años, y los “independientes”, de 13,9 años. Respecto a las ABVD, los sujetos“dependientes”tuvieronunamediade10,7años,ylos“independientes”de13,8años.6. Los sujetos “dependientes” tienen mayor riesgo de demencia que los sujetos“independientes”atendiendoalasAIVD(HR=4,55),ABVD(HR=4,03),cadaunadelasAIVDporseparado(HRde4a7),ycadaunadelasABVDporseparadoexceptuando“iralservicio”(HRde 2 a 6). El incremento de riesgo se mantiene para AIVD (HR=1,50), “uso del transportepúblico” (HR=1,91), ABVD (HR=2), “lavarse” (HR=2,29) y “trasladarse” (HR=2,30),independientementedelasdistintasvariablessociodemográficas,ladepresión,elrendimientocognoscitivoylosindicadoresdesalud.7. Los sujetos “dependientes de nueva aparición” tienenmayor riesgo de demencia que lossujetos “independientes”atendiendoa lasAIVD (HR=3,70), “usodeldinero” (HR=7,02), “usodeltransportepúblico”(HR=3,30),“responsabilizarsedelamedicación”(HR=5,08)y“vestirse”(HR=7,32). El incremento de riesgo se mantiene para AIVD (HR=2,09), “uso del dinero”(HR=3,03), “responsabilizarse de la medicación” (HR=3,90) y “vestirse” (HR= 5,30),independientementedelasdistintasvariablessociodemográficas,ladepresión,elrendimientocognoscitivoylosindicadoresdesalud.8. Si bien no se puede afirmar que sea la dependencia en sí la que aumenta el riesgo dedemencia,laevaluaciónfuncionaldelossujetosesunaherramientaútil,prácticaysencillaquepermitemejorar la capacidad del clínico de predecir el futuro desarrollo de la enfermedad.Estopuede tener implicacionespara identificaraquellaspersonasconmayor riesgo,a findeoptimizarlosrecursosdisponibles.
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