seksueel overdraagbare aandoeningen: ver van mijn bed? eric van wijngaerden

Seksueel Seksueel overdraagbare overdraagbare aandoeningenaandoeningen

::ver van mijn ver van mijn

bed?bed?Eric Eric

Van WijngaerdenVan Wijngaerden

SOASOA

Gans spectrum van virale, bacteriële, Gans spectrum van virale, bacteriële, fungale en parasitaire aandoeningenfungale en parasitaire aandoeningen

Klassieke SOA vs andere infecties die Klassieke SOA vs andere infecties die occasioneel of overwegend seksueel occasioneel of overwegend seksueel worden overgedragenworden overgedragen

Update vanuit het standpunt van de Update vanuit het standpunt van de internist, voor de huisartsinternist, voor de huisarts

Topics anno 2007Topics anno 2007

SOASOA

SyfilisSyfilisGonorrhoeaGonorrhoeaNB:NB:

Lymphogranuloma venereumLymphogranuloma venereumHIV infectieHIV infectie

Syfilis Syfilis

Syfilis Syfilis

Systemische infectieziekte Systemische infectieziekte veroorzaakt door spirocheet: veroorzaakt door spirocheet: Treponema pallidumTreponema pallidum

Primaire, secundaire, tertiaire Primaire, secundaire, tertiaire manifestaties en vaak latente manifestaties en vaak latente infectie NB:congenitale syfilisinfectie NB:congenitale syfilis

Extreem efficiënte overdracht vanuit Extreem efficiënte overdracht vanuit ulceratieve letsels vol treponemenulceratieve letsels vol treponemen

Evolutie epidemiologie BelgiëEvolutie epidemiologie België

P r im a ry a n d s e c u n d a ry s y p h il is c a s e s , m a n d a to ry n o t if ic a t io n , B e lg iu m , 1 9 5 2 -2 0 0 4

0

50

100

150

200

250

300

350

D a ta s o u rc e s : M in is te ry o f P u b lic H e a lth , F le m is h C o m m u n ity , F re n c h C o m m u n ity , B ru s s e ls (C O C O M )

IPH - 2 0 0 5

Notifications of infectious syphilis in selected EU countries, 1976-2002

Source: Fenton K et al, Sex Transm Infect, 2004I P H - 2005

0

5

10

15

20

25

30

35

P e riod 1 P e riod 2 P e riod 3 ¨P e ri od 4 P e rio d 5

Nu

mbe

r of

syp

hilis

dia

gno

ses

M S M

Hete ro M

W om en

I P H - 2 0 0 5

S y p h il is c a s e s p e r s e x a n d s e x u a l o r ie n ta t io n , S e n t in e l N e tw o rk o f C lin ic ia n s , B e lg iu m , O c t . - J a n . p e r io d s , 2 0 0 0 - 2 0 0 5

A Sasse, A Defraye, G Ducoffre. Recent syphilis trends in Belgium and enhancement of STI

surveillance systems. Eurosurveillance Quarterly n°04-2004.

HIV infection among syphilis cases

IPH - 2005

Primaire syfilisPrimaire syfilis

Ulceratieve aandoening, DDUlceratieve aandoening, DD Herpes genitalisHerpes genitalis Trauma Trauma ChancroidChancroid Lymphogranuloma venereumLymphogranuloma venereum Primoinfectie HIVPrimoinfectie HIV ……

Incubatie mediaan 3 wekenIncubatie mediaan 3 weken Maar kan 3 dagen-3 maandenMaar kan 3 dagen-3 maanden Nuttig zo slechts eenmalig risico (dus vaak Nuttig zo slechts eenmalig risico (dus vaak

niet)niet)

Primaire syfilisPrimaire syfilis

Primaire syfilisPrimaire syfilis

Pijnloos, geïndureerd, eerst papulair, Pijnloos, geïndureerd, eerst papulair, snel geulcereerd, meestal solitair snel geulcereerd, meestal solitair letsel: “harde sjanker”letsel: “harde sjanker”

Meest mucosaal, kan ook cutaan, op Meest mucosaal, kan ook cutaan, op de plaats van inoculatiede plaats van inoculatie

Kan zeer klein zijn en gemist wordenKan zeer klein zijn en gemist worden

Secundaire syfilisSecundaire syfilis

Secundaire syfilisSecundaire syfilis

Latente syfilisLatente syfilis

Serologisch bewijs, geen kliniekSerologisch bewijs, geen kliniekVroege latente (eerste 4, vooral Vroege latente (eerste 4, vooral

eerste j)eerste j)Relaps en reinfectie mogelijkRelaps en reinfectie mogelijkInfectieus Infectieus

Late latenteLate latenteIn principe “immuun”In principe “immuun”In principe niet besmettelijk (maar…)In principe niet besmettelijk (maar…)

Tertiaire syfilis (late syfilis)Tertiaire syfilis (late syfilis)

Traag progressieve inflammatoire Traag progressieve inflammatoire aandoening, extreem variabelaandoening, extreem variabelNeurosyfilisNeurosyfilisCardiovasculaire syfilisCardiovasculaire syfilisGummata Gummata ……

Neurosyfilis Neurosyfilis

Neurosyfilis Neurosyfilis

Diagnose van syfilisDiagnose van syfilis

Kliniek primordiaal, anamnese van Kliniek primordiaal, anamnese van risicocontactrisicocontact

Direct onderzoek van exsudaat van Direct onderzoek van exsudaat van “natte letsels”: donkerveld, “natte letsels”: donkerveld, fazecontrastfazecontrast

Serologie: meest gebruiktSerologie: meest gebruiktAspecifiek, non-treponemaal, reaginesAspecifiek, non-treponemaal, reaginesSpecifiek, treponemaalSpecifiek, treponemaal

Syfilisserologie: aspecifieke Syfilisserologie: aspecifieke testen testen

VDRL en RPR meest gebruiktVDRL en RPR meest gebruiktZekere correlatie met “activiteit” van Zekere correlatie met “activiteit” van

de ziekte: ook nuttig voor follow upde ziekte: ook nuttig voor follow upKan nog neg zijn bij prim, hoogste in sec Kan nog neg zijn bij prim, hoogste in sec zou moeten verdwijnen na behandelingzou moeten verdwijnen na behandelingverdwijnt bij latente infectie soms verdwijnt bij latente infectie soms

spontaanspontaanVals positieve testen mogelijk: Vals positieve testen mogelijk:

combineer met specifiekecombineer met specifieke

Syfilisserologie: specifieke Syfilisserologie: specifieke testentesten

Antistoffen tegen Antistoffen tegen T. pallidumT. pallidum antigeen antigeenSpecifieke Elisa nu meest gebruiktSpecifieke Elisa nu meest gebruiktKan negatief zijn bij prim, vooral zo Kan negatief zijn bij prim, vooral zo

ook HIVook HIVBlijft meestal levenslang positief: niet Blijft meestal levenslang positief: niet

nuttig voor follow-upnuttig voor follow-upKan toch ook vals positief zijn (andere Kan toch ook vals positief zijn (andere

spirochetose, SLE…)spirochetose, SLE…)

Syfilisdiagnose Syfilisdiagnose

Syfilis diagnoseSyfilis diagnose

Screen voor andere SOA, afhankelijk Screen voor andere SOA, afhankelijk van contekst, ook follow up (HIV!)van contekst, ook follow up (HIV!)

Counseling, evtl gerichte vaccinatiesCounseling, evtl gerichte vaccinatiesContacten behandelen: geen Contacten behandelen: geen

notificatie, via index casenotificatie, via index case

NB: verplicht aan te geven aandoeningNB: verplicht aan te geven aandoening

Syfilis: behandelingSyfilis: behandeling

Primaire, secundaire, vroeg latente:Primaire, secundaire, vroeg latente:Penadur 2.4 ME IM eenmalig (zwanger: Penadur 2.4 ME IM eenmalig (zwanger:

3x)3x)Late latente, onvoldoende respons op Late latente, onvoldoende respons op

voorgaande, neurosyfilis uitgesloten:voorgaande, neurosyfilis uitgesloten:Penadur 2.4 ME IM 3 x met week intervalPenadur 2.4 ME IM 3 x met week interval

Tertiaire, neurosyfilis uitgesloten:Tertiaire, neurosyfilis uitgesloten:Penadur 3 x idem, initieel hospitalisatie, Penadur 3 x idem, initieel hospitalisatie,

prednisolone 60 mg voor eersteprednisolone 60 mg voor eerste

Neurosyfilis: behandelingNeurosyfilis: behandeling

Alle vormen, hospitalisatie:Alle vormen, hospitalisatie:Penicilline G 6 x 4 ME IV ged 10 dagenPenicilline G 6 x 4 ME IV ged 10 dagenCeftriaxone: niet goed gedocumenteerd, Ceftriaxone: niet goed gedocumenteerd,

noodoplossingnoodoplossingGeen perorale of IM therapieGeen perorale of IM therapie

Syfilis en échte peni allergieSyfilis en échte peni allergie

Vroeg doxycycline 200 mg PO x 14 dVroeg doxycycline 200 mg PO x 14 d Ceftriaxone 1 g IM x 10 dCeftriaxone 1 g IM x 10 d

Laat doxycycline 200 mg PO x 28 dLaat doxycycline 200 mg PO x 28 d Ceftriaxone 1 g IM of IV x 14 dCeftriaxone 1 g IM of IV x 14 d

Neuro: zeker geen doxycyclineNeuro: zeker geen doxycycline Ceftriaxone 2 g IV x 10-14 dCeftriaxone 2 g IV x 10-14 d

NB cave kruisallergie en ceftriaxoneNB cave kruisallergie en ceftriaxone

NB penicillinedesensitisatie te overwegenNB penicillinedesensitisatie te overwegen

NB geen azitromycine voor syfNB geen azitromycine voor syf

……neurosyfilis uitgesloten?neurosyfilis uitgesloten?

Lumbaalpunctie: Lumbaalpunctie: Neuro of oftalmo symptomenNeuro of oftalmo symptomen Therapiefalen: RPR niet factor 4 gedaald na 6 mTherapiefalen: RPR niet factor 4 gedaald na 6 m Vroeg latent en RPR >32?Vroeg latent en RPR >32? Vroeg latent en HIV pos met CD4 < 350?Vroeg latent en HIV pos met CD4 < 350? Laat latent en RPR >32Laat latent en RPR >32 Laat latent en HIV pos met CD4 < 350Laat latent en HIV pos met CD4 < 350 Tertiair Tertiair

Zo indicatie voor LP en geweigerd, Zo indicatie voor LP en geweigerd, behandel als neurosyfilisbehandel als neurosyfilis

Gonorrhoea Gonorrhoea

Gonorrhoea Gonorrhoea

Gramnegatieve diplokok: Gramnegatieve diplokok: Neisseria Neisseria gonorrhoeaegonorrhoeae

Efficiënte transmissie genitaal en Efficiënte transmissie genitaal en anaal, wat minder bij fellatioanaal, wat minder bij fellatio

Incubatie: dagen (soms tot paar Incubatie: dagen (soms tot paar weken)weken)

Locale infectie, enkel op slijmvlies thv Locale infectie, enkel op slijmvlies thv inoculatieplaats, met of zonder lokale inoculatieplaats, met of zonder lokale complicatiescomplicaties

Gedissemineerde infectie zeldzamerGedissemineerde infectie zeldzamer

Epidemiologie: USAEpidemiologie: USA

Epidemiologie België: WIVEpidemiologie België: WIV

Tijdens peilperiode 2005: 47 gevallenTijdens peilperiode 2005: 47 gevallen41 mannen, 6 vrouwen (hetero)41 mannen, 6 vrouwen (hetero)

30 MSM30 MSM8 hetero8 hetero3 ongekend3 ongekend

Gonorrhoea Gonorrhoea

Mucopurulente urethritis, cervicitis:Mucopurulente urethritis, cervicitis:

Gedissemineerde infectieGedissemineerde infectie

DiagnoseDiagnose

Klinisch beeld: vaak behandeling op kliniekKlinisch beeld: vaak behandeling op kliniek Expositie-anamnese Expositie-anamnese Gramkleuring (niet voor pharynx/rectum)Gramkleuring (niet voor pharynx/rectum) Kweek (Thayer-Martin en verwanten, Kweek (Thayer-Martin en verwanten,

bloedkweek bij vermoeden diss)bloedkweek bij vermoeden diss) Gevoeligheidsbepaling Gevoeligheidsbepaling

DNA testenDNA testen

NB: denk aan andere SOA, volg op, partners…NB: denk aan andere SOA, volg op, partners…

FluoroquinoloneresistentieFluoroquinoloneresistentie

FQ resistentie BelgiëFQ resistentie België

Referentielabo: krijgt 50% van de Referentielabo: krijgt 50% van de gevallengevallenReferentiebias mogelijk, kan maximaal Referentiebias mogelijk, kan maximaal

resistentie “verdubbelen”resistentie “verdubbelen”Vaak therapie zonder kweekVaak therapie zonder kweekMSM versus heteroMSM versus hetero

AB resistentie % in BelgiëAB resistentie % in België

2002-9/20042002-9/2004 10/2004-10/2004-7/20057/2005

Ciproxine Ciproxine 2828 4747

Penicilline Penicilline 1414 2323

Cefalosporine Cefalosporine 3 3

00 00

SpectinomyciSpectinomycine ne

00 00

Azitromycine Azitromycine NANA 22

Gono: behandeling lokale Gono: behandeling lokale infectieinfectie

Meestal empirisch ingesteld Meestal empirisch ingesteld Geen empirisch fluoroquinoloneGeen empirisch fluoroquinolone!!Ceftriaxone 125-(1000) mg IM eenmaligCeftriaxone 125-(1000) mg IM eenmaligSpectinomycine 2 g IM eenmalig Spectinomycine 2 g IM eenmalig

(niet voor farynx)(niet voor farynx)(Azitromycine 2 g PO eenmalig)(Azitromycine 2 g PO eenmalig)

Vrees snelle resistentieontwikkelingVrees snelle resistentieontwikkelingTolerantie Tolerantie Duurste Duurste

Gono: behandeling diss Gono: behandeling diss infectieinfectie

Ceftriaxone 1 g IM of IV x 7 dagenCeftriaxone 1 g IM of IV x 7 dagenEens antibiogram gekend: gerichtEens antibiogram gekend: gericht

GonokokkeninfectieGonokokkeninfectie

Steeds ook behandelen voor niet-Steeds ook behandelen voor niet-gonokokkenuretritis, tenzij uitgesloten:gonokokkenuretritis, tenzij uitgesloten:Azitromycine 1 g PO eenmaligAzitromycine 1 g PO eenmaligDoxycycline 2 x 100 mg x 7 dagenDoxycycline 2 x 100 mg x 7 dagen(FQ PO x 7 dagen)(FQ PO x 7 dagen)

Eenmalige behandeling voor SOA te Eenmalige behandeling voor SOA te verkiezen: therapietrouwverkiezen: therapietrouw

Partner(s) niet vergeten, cave ping Partner(s) niet vergeten, cave ping pong!pong!Evtl PDPTEvtl PDPT

Lymfogranuloma venereumLymfogranuloma venereum

LGVLGV

Chlamydia trachomatis, LGV serovars Chlamydia trachomatis, LGV serovars L1-3L1-3

Endemisch in tropengebiedenEndemisch in tropengebiedenLang alleen gezien in Tropen of bij Lang alleen gezien in Tropen of bij

eenzame toeristen terug van Tropeneenzame toeristen terug van TropenOutbreaksituatie enkel bij MSM in Outbreaksituatie enkel bij MSM in

West Europa, oa 2003 Amsterdam en West Europa, oa 2003 Amsterdam en Rotterdam, sinds 2004 ook AntwerpenRotterdam, sinds 2004 ook Antwerpen

LGVLGV

Uitgebreidheid van het probleem moeilijk Uitgebreidheid van het probleem moeilijk in te schattenin te schattenZeker onvolledige registratieZeker onvolledige registratieMoeilijke diagnose: syndromale behandelingMoeilijke diagnose: syndromale behandeling

(Nagenoeg) uitsluitend MSM, (Nagenoeg) uitsluitend MSM, onbeschermde anorectale blootstelling, onbeschermde anorectale blootstelling, meestal specifieke settingsmeestal specifieke settings

Meeste HIV geinfecteerd (onder andere)Meeste HIV geinfecteerd (onder andere)

LGV: kliniek in onze settingLGV: kliniek in onze setting

Niet klassieke “etterige lymfadenitis”Niet klassieke “etterige lymfadenitis”Wel diep anorectaal ulcus met Wel diep anorectaal ulcus met

prominente pijnklachten, prominente pijnklachten, bloeding/slijm, tenesme, met of bloeding/slijm, tenesme, met of zonder koorts/AATzonder koorts/AAT

Kan zonder behandeling zeer lang Kan zonder behandeling zeer lang aanslepen, lokaal destructief met aanslepen, lokaal destructief met chronische verwikkelingenchronische verwikkelingen

geen antwoord op klassieke AB of geen antwoord op klassieke AB of behandeling fissuur…behandeling fissuur…

LGV diagnose en therapieLGV diagnose en therapie

Zekerheidsdiagnose moeilijkZekerheidsdiagnose moeilijkPCRPCRSerologie Serologie C. trachomatisC. trachomatis, serovar L1-3, serovar L1-3

In praktijk kliniek plus setting plus In praktijk kliniek plus setting plus uitsluiten andere (maar cave dubbel!) uitsluiten andere (maar cave dubbel!) plus aspecifieke plus aspecifieke C. trachomatis-C. trachomatis-serologieserologie

Doxycycline 2 x 100 mg/d x 21 dagenDoxycycline 2 x 100 mg/d x 21 dagen

HIV infectieHIV infectie

Waar behandeling beschikbaar meer Waar behandeling beschikbaar meer en meer karakter van “chronische en meer karakter van “chronische ziekte” ipv fatale ziekteziekte” ipv fatale ziekte

Mortaliteit in ons land drastisch Mortaliteit in ons land drastisch verminderd: minder zichtbaarverminderd: minder zichtbaar

Blijvende immigratie uit landen waar Blijvende immigratie uit landen waar prevalentie nog stijgtprevalentie nog stijgt

Condoom-moeheid…Condoom-moeheid…

Nieuwe HIV infectie in BelgiëNieuwe HIV infectie in België

+ 50% tussen 1997 en 2005

Nieuwe HIV infectie in BelgiëNieuwe HIV infectie in België

Nieuwe HIV infectie in BelgiëNieuwe HIV infectie in België

Nieuwe HIV infectie in BelgiëNieuwe HIV infectie in België

Risicogroepen blijven zelfdeRisicogroepen blijven zelfdeVrouwen en mannen uit hoge Vrouwen en mannen uit hoge

prevalentie gebieden, vooral prevalentie gebieden, vooral Subsaharisch AfrikaSubsaharisch Afrika

Homomannen: de tweede golfHomomannen: de tweede golf

Denk er aan en test met consent!Denk er aan en test met consent!

HIV primo-infectieHIV primo-infectie

HIV primo-infectieHIV primo-infectie

HIV primo-infectieHIV primo-infectie

Aspecifiek, denk er aan in de juiste Aspecifiek, denk er aan in de juiste contekstcontekst

Syfilisdiagnose wordt vaak gevolgd Syfilisdiagnose wordt vaak gevolgd (of voorafgegaan) door hiv diagnose(of voorafgegaan) door hiv diagnose

Testen, maar cave vals negatieve Testen, maar cave vals negatieve testentesten

Hertesten of verwijzen voor Hertesten of verwijzen voor bijkomende evaluatiebijkomende evaluatie

SOA update 2007SOA update 2007

Syphilis is back!Syphilis is back! Geen empirische fluoroquinolones voor Geen empirische fluoroquinolones voor

uretritisuretritis ““Un train peut en cacher un autre”Un train peut en cacher un autre” Rectitis of anale klachten bij Rectitis of anale klachten bij

homomannen: denk aan SOA, met nieuwe homomannen: denk aan SOA, met nieuwe presentatiespresentaties

HIV is een toenemend probleem in België, HIV is een toenemend probleem in België, vroeg herkennen kan helpen, voor de vroeg herkennen kan helpen, voor de patiënt en de gemeenschappatiënt en de gemeenschap

Guidelines en overzichten Guidelines en overzichten 2006 2006

MMWR 8/2006: STD treatment MMWR 8/2006: STD treatment guidelinesguidelines

http://www.soaaids-professionals.nl/rihttp://www.soaaids-professionals.nl/richtlijnen/nvdvchtlijnen/nvdv

http://www.hivmedicine.com/http://www.hivmedicine.com/hivmedicine2006.pdfhivmedicine2006.pdf

Syf: Tijdsch v Gen 2006, 62, 339Syf: Tijdsch v Gen 2006, 62, 339