seksueel overdraagbare aandoeningen: ver van mijn bed? eric van wijngaerden
TRANSCRIPT
Seksueel Seksueel overdraagbare overdraagbare aandoeningenaandoeningen
::ver van mijn ver van mijn
bed?bed?Eric Eric
Van WijngaerdenVan Wijngaerden
SOASOA
Gans spectrum van virale, bacteriële, Gans spectrum van virale, bacteriële, fungale en parasitaire aandoeningenfungale en parasitaire aandoeningen
Klassieke SOA vs andere infecties die Klassieke SOA vs andere infecties die occasioneel of overwegend seksueel occasioneel of overwegend seksueel worden overgedragenworden overgedragen
Update vanuit het standpunt van de Update vanuit het standpunt van de internist, voor de huisartsinternist, voor de huisarts
Topics anno 2007Topics anno 2007
SOASOA
SyfilisSyfilisGonorrhoeaGonorrhoeaNB:NB:
Lymphogranuloma venereumLymphogranuloma venereumHIV infectieHIV infectie
Syfilis Syfilis
Syfilis Syfilis
Systemische infectieziekte Systemische infectieziekte veroorzaakt door spirocheet: veroorzaakt door spirocheet: Treponema pallidumTreponema pallidum
Primaire, secundaire, tertiaire Primaire, secundaire, tertiaire manifestaties en vaak latente manifestaties en vaak latente infectie NB:congenitale syfilisinfectie NB:congenitale syfilis
Extreem efficiënte overdracht vanuit Extreem efficiënte overdracht vanuit ulceratieve letsels vol treponemenulceratieve letsels vol treponemen
Evolutie epidemiologie BelgiëEvolutie epidemiologie België
P r im a ry a n d s e c u n d a ry s y p h il is c a s e s , m a n d a to ry n o t if ic a t io n , B e lg iu m , 1 9 5 2 -2 0 0 4
0
50
100
150
200
250
300
350
D a ta s o u rc e s : M in is te ry o f P u b lic H e a lth , F le m is h C o m m u n ity , F re n c h C o m m u n ity , B ru s s e ls (C O C O M )
IPH - 2 0 0 5
Notifications of infectious syphilis in selected EU countries, 1976-2002
Source: Fenton K et al, Sex Transm Infect, 2004I P H - 2005
0
5
10
15
20
25
30
35
P e riod 1 P e riod 2 P e riod 3 ¨P e ri od 4 P e rio d 5
Nu
mbe
r of
syp
hilis
dia
gno
ses
M S M
Hete ro M
W om en
I P H - 2 0 0 5
S y p h il is c a s e s p e r s e x a n d s e x u a l o r ie n ta t io n , S e n t in e l N e tw o rk o f C lin ic ia n s , B e lg iu m , O c t . - J a n . p e r io d s , 2 0 0 0 - 2 0 0 5
A Sasse, A Defraye, G Ducoffre. Recent syphilis trends in Belgium and enhancement of STI
surveillance systems. Eurosurveillance Quarterly n°04-2004.
HIV infection among syphilis cases
IPH - 2005
Primaire syfilisPrimaire syfilis
Ulceratieve aandoening, DDUlceratieve aandoening, DD Herpes genitalisHerpes genitalis Trauma Trauma ChancroidChancroid Lymphogranuloma venereumLymphogranuloma venereum Primoinfectie HIVPrimoinfectie HIV ……
Incubatie mediaan 3 wekenIncubatie mediaan 3 weken Maar kan 3 dagen-3 maandenMaar kan 3 dagen-3 maanden Nuttig zo slechts eenmalig risico (dus vaak Nuttig zo slechts eenmalig risico (dus vaak
niet)niet)
Primaire syfilisPrimaire syfilis
Primaire syfilisPrimaire syfilis
Pijnloos, geïndureerd, eerst papulair, Pijnloos, geïndureerd, eerst papulair, snel geulcereerd, meestal solitair snel geulcereerd, meestal solitair letsel: “harde sjanker”letsel: “harde sjanker”
Meest mucosaal, kan ook cutaan, op Meest mucosaal, kan ook cutaan, op de plaats van inoculatiede plaats van inoculatie
Kan zeer klein zijn en gemist wordenKan zeer klein zijn en gemist worden
Secundaire syfilisSecundaire syfilis
Secundaire syfilisSecundaire syfilis
Latente syfilisLatente syfilis
Serologisch bewijs, geen kliniekSerologisch bewijs, geen kliniekVroege latente (eerste 4, vooral Vroege latente (eerste 4, vooral
eerste j)eerste j)Relaps en reinfectie mogelijkRelaps en reinfectie mogelijkInfectieus Infectieus
Late latenteLate latenteIn principe “immuun”In principe “immuun”In principe niet besmettelijk (maar…)In principe niet besmettelijk (maar…)
Tertiaire syfilis (late syfilis)Tertiaire syfilis (late syfilis)
Traag progressieve inflammatoire Traag progressieve inflammatoire aandoening, extreem variabelaandoening, extreem variabelNeurosyfilisNeurosyfilisCardiovasculaire syfilisCardiovasculaire syfilisGummata Gummata ……
Neurosyfilis Neurosyfilis
Neurosyfilis Neurosyfilis
Diagnose van syfilisDiagnose van syfilis
Kliniek primordiaal, anamnese van Kliniek primordiaal, anamnese van risicocontactrisicocontact
Direct onderzoek van exsudaat van Direct onderzoek van exsudaat van “natte letsels”: donkerveld, “natte letsels”: donkerveld, fazecontrastfazecontrast
Serologie: meest gebruiktSerologie: meest gebruiktAspecifiek, non-treponemaal, reaginesAspecifiek, non-treponemaal, reaginesSpecifiek, treponemaalSpecifiek, treponemaal
Syfilisserologie: aspecifieke Syfilisserologie: aspecifieke testen testen
VDRL en RPR meest gebruiktVDRL en RPR meest gebruiktZekere correlatie met “activiteit” van Zekere correlatie met “activiteit” van
de ziekte: ook nuttig voor follow upde ziekte: ook nuttig voor follow upKan nog neg zijn bij prim, hoogste in sec Kan nog neg zijn bij prim, hoogste in sec zou moeten verdwijnen na behandelingzou moeten verdwijnen na behandelingverdwijnt bij latente infectie soms verdwijnt bij latente infectie soms
spontaanspontaanVals positieve testen mogelijk: Vals positieve testen mogelijk:
combineer met specifiekecombineer met specifieke
Syfilisserologie: specifieke Syfilisserologie: specifieke testentesten
Antistoffen tegen Antistoffen tegen T. pallidumT. pallidum antigeen antigeenSpecifieke Elisa nu meest gebruiktSpecifieke Elisa nu meest gebruiktKan negatief zijn bij prim, vooral zo Kan negatief zijn bij prim, vooral zo
ook HIVook HIVBlijft meestal levenslang positief: niet Blijft meestal levenslang positief: niet
nuttig voor follow-upnuttig voor follow-upKan toch ook vals positief zijn (andere Kan toch ook vals positief zijn (andere
spirochetose, SLE…)spirochetose, SLE…)
Syfilisdiagnose Syfilisdiagnose
Syfilis diagnoseSyfilis diagnose
Screen voor andere SOA, afhankelijk Screen voor andere SOA, afhankelijk van contekst, ook follow up (HIV!)van contekst, ook follow up (HIV!)
Counseling, evtl gerichte vaccinatiesCounseling, evtl gerichte vaccinatiesContacten behandelen: geen Contacten behandelen: geen
notificatie, via index casenotificatie, via index case
NB: verplicht aan te geven aandoeningNB: verplicht aan te geven aandoening
Syfilis: behandelingSyfilis: behandeling
Primaire, secundaire, vroeg latente:Primaire, secundaire, vroeg latente:Penadur 2.4 ME IM eenmalig (zwanger: Penadur 2.4 ME IM eenmalig (zwanger:
3x)3x)Late latente, onvoldoende respons op Late latente, onvoldoende respons op
voorgaande, neurosyfilis uitgesloten:voorgaande, neurosyfilis uitgesloten:Penadur 2.4 ME IM 3 x met week intervalPenadur 2.4 ME IM 3 x met week interval
Tertiaire, neurosyfilis uitgesloten:Tertiaire, neurosyfilis uitgesloten:Penadur 3 x idem, initieel hospitalisatie, Penadur 3 x idem, initieel hospitalisatie,
prednisolone 60 mg voor eersteprednisolone 60 mg voor eerste
Neurosyfilis: behandelingNeurosyfilis: behandeling
Alle vormen, hospitalisatie:Alle vormen, hospitalisatie:Penicilline G 6 x 4 ME IV ged 10 dagenPenicilline G 6 x 4 ME IV ged 10 dagenCeftriaxone: niet goed gedocumenteerd, Ceftriaxone: niet goed gedocumenteerd,
noodoplossingnoodoplossingGeen perorale of IM therapieGeen perorale of IM therapie
Syfilis en échte peni allergieSyfilis en échte peni allergie
Vroeg doxycycline 200 mg PO x 14 dVroeg doxycycline 200 mg PO x 14 d Ceftriaxone 1 g IM x 10 dCeftriaxone 1 g IM x 10 d
Laat doxycycline 200 mg PO x 28 dLaat doxycycline 200 mg PO x 28 d Ceftriaxone 1 g IM of IV x 14 dCeftriaxone 1 g IM of IV x 14 d
Neuro: zeker geen doxycyclineNeuro: zeker geen doxycycline Ceftriaxone 2 g IV x 10-14 dCeftriaxone 2 g IV x 10-14 d
NB cave kruisallergie en ceftriaxoneNB cave kruisallergie en ceftriaxone
NB penicillinedesensitisatie te overwegenNB penicillinedesensitisatie te overwegen
NB geen azitromycine voor syfNB geen azitromycine voor syf
……neurosyfilis uitgesloten?neurosyfilis uitgesloten?
Lumbaalpunctie: Lumbaalpunctie: Neuro of oftalmo symptomenNeuro of oftalmo symptomen Therapiefalen: RPR niet factor 4 gedaald na 6 mTherapiefalen: RPR niet factor 4 gedaald na 6 m Vroeg latent en RPR >32?Vroeg latent en RPR >32? Vroeg latent en HIV pos met CD4 < 350?Vroeg latent en HIV pos met CD4 < 350? Laat latent en RPR >32Laat latent en RPR >32 Laat latent en HIV pos met CD4 < 350Laat latent en HIV pos met CD4 < 350 Tertiair Tertiair
Zo indicatie voor LP en geweigerd, Zo indicatie voor LP en geweigerd, behandel als neurosyfilisbehandel als neurosyfilis
Gonorrhoea Gonorrhoea
Gonorrhoea Gonorrhoea
Gramnegatieve diplokok: Gramnegatieve diplokok: Neisseria Neisseria gonorrhoeaegonorrhoeae
Efficiënte transmissie genitaal en Efficiënte transmissie genitaal en anaal, wat minder bij fellatioanaal, wat minder bij fellatio
Incubatie: dagen (soms tot paar Incubatie: dagen (soms tot paar weken)weken)
Locale infectie, enkel op slijmvlies thv Locale infectie, enkel op slijmvlies thv inoculatieplaats, met of zonder lokale inoculatieplaats, met of zonder lokale complicatiescomplicaties
Gedissemineerde infectie zeldzamerGedissemineerde infectie zeldzamer
Epidemiologie: USAEpidemiologie: USA
Epidemiologie België: WIVEpidemiologie België: WIV
Tijdens peilperiode 2005: 47 gevallenTijdens peilperiode 2005: 47 gevallen41 mannen, 6 vrouwen (hetero)41 mannen, 6 vrouwen (hetero)
30 MSM30 MSM8 hetero8 hetero3 ongekend3 ongekend
Gonorrhoea Gonorrhoea
Mucopurulente urethritis, cervicitis:Mucopurulente urethritis, cervicitis:
Gedissemineerde infectieGedissemineerde infectie
DiagnoseDiagnose
Klinisch beeld: vaak behandeling op kliniekKlinisch beeld: vaak behandeling op kliniek Expositie-anamnese Expositie-anamnese Gramkleuring (niet voor pharynx/rectum)Gramkleuring (niet voor pharynx/rectum) Kweek (Thayer-Martin en verwanten, Kweek (Thayer-Martin en verwanten,
bloedkweek bij vermoeden diss)bloedkweek bij vermoeden diss) Gevoeligheidsbepaling Gevoeligheidsbepaling
DNA testenDNA testen
NB: denk aan andere SOA, volg op, partners…NB: denk aan andere SOA, volg op, partners…
FluoroquinoloneresistentieFluoroquinoloneresistentie
FQ resistentie BelgiëFQ resistentie België
Referentielabo: krijgt 50% van de Referentielabo: krijgt 50% van de gevallengevallenReferentiebias mogelijk, kan maximaal Referentiebias mogelijk, kan maximaal
resistentie “verdubbelen”resistentie “verdubbelen”Vaak therapie zonder kweekVaak therapie zonder kweekMSM versus heteroMSM versus hetero
AB resistentie % in BelgiëAB resistentie % in België
2002-9/20042002-9/2004 10/2004-10/2004-7/20057/2005
Ciproxine Ciproxine 2828 4747
Penicilline Penicilline 1414 2323
Cefalosporine Cefalosporine 3 3
00 00
SpectinomyciSpectinomycine ne
00 00
Azitromycine Azitromycine NANA 22
Gono: behandeling lokale Gono: behandeling lokale infectieinfectie
Meestal empirisch ingesteld Meestal empirisch ingesteld Geen empirisch fluoroquinoloneGeen empirisch fluoroquinolone!!Ceftriaxone 125-(1000) mg IM eenmaligCeftriaxone 125-(1000) mg IM eenmaligSpectinomycine 2 g IM eenmalig Spectinomycine 2 g IM eenmalig
(niet voor farynx)(niet voor farynx)(Azitromycine 2 g PO eenmalig)(Azitromycine 2 g PO eenmalig)
Vrees snelle resistentieontwikkelingVrees snelle resistentieontwikkelingTolerantie Tolerantie Duurste Duurste
Gono: behandeling diss Gono: behandeling diss infectieinfectie
Ceftriaxone 1 g IM of IV x 7 dagenCeftriaxone 1 g IM of IV x 7 dagenEens antibiogram gekend: gerichtEens antibiogram gekend: gericht
GonokokkeninfectieGonokokkeninfectie
Steeds ook behandelen voor niet-Steeds ook behandelen voor niet-gonokokkenuretritis, tenzij uitgesloten:gonokokkenuretritis, tenzij uitgesloten:Azitromycine 1 g PO eenmaligAzitromycine 1 g PO eenmaligDoxycycline 2 x 100 mg x 7 dagenDoxycycline 2 x 100 mg x 7 dagen(FQ PO x 7 dagen)(FQ PO x 7 dagen)
Eenmalige behandeling voor SOA te Eenmalige behandeling voor SOA te verkiezen: therapietrouwverkiezen: therapietrouw
Partner(s) niet vergeten, cave ping Partner(s) niet vergeten, cave ping pong!pong!Evtl PDPTEvtl PDPT
Lymfogranuloma venereumLymfogranuloma venereum
LGVLGV
Chlamydia trachomatis, LGV serovars Chlamydia trachomatis, LGV serovars L1-3L1-3
Endemisch in tropengebiedenEndemisch in tropengebiedenLang alleen gezien in Tropen of bij Lang alleen gezien in Tropen of bij
eenzame toeristen terug van Tropeneenzame toeristen terug van TropenOutbreaksituatie enkel bij MSM in Outbreaksituatie enkel bij MSM in
West Europa, oa 2003 Amsterdam en West Europa, oa 2003 Amsterdam en Rotterdam, sinds 2004 ook AntwerpenRotterdam, sinds 2004 ook Antwerpen
LGVLGV
Uitgebreidheid van het probleem moeilijk Uitgebreidheid van het probleem moeilijk in te schattenin te schattenZeker onvolledige registratieZeker onvolledige registratieMoeilijke diagnose: syndromale behandelingMoeilijke diagnose: syndromale behandeling
(Nagenoeg) uitsluitend MSM, (Nagenoeg) uitsluitend MSM, onbeschermde anorectale blootstelling, onbeschermde anorectale blootstelling, meestal specifieke settingsmeestal specifieke settings
Meeste HIV geinfecteerd (onder andere)Meeste HIV geinfecteerd (onder andere)
LGV: kliniek in onze settingLGV: kliniek in onze setting
Niet klassieke “etterige lymfadenitis”Niet klassieke “etterige lymfadenitis”Wel diep anorectaal ulcus met Wel diep anorectaal ulcus met
prominente pijnklachten, prominente pijnklachten, bloeding/slijm, tenesme, met of bloeding/slijm, tenesme, met of zonder koorts/AATzonder koorts/AAT
Kan zonder behandeling zeer lang Kan zonder behandeling zeer lang aanslepen, lokaal destructief met aanslepen, lokaal destructief met chronische verwikkelingenchronische verwikkelingen
geen antwoord op klassieke AB of geen antwoord op klassieke AB of behandeling fissuur…behandeling fissuur…
LGV diagnose en therapieLGV diagnose en therapie
Zekerheidsdiagnose moeilijkZekerheidsdiagnose moeilijkPCRPCRSerologie Serologie C. trachomatisC. trachomatis, serovar L1-3, serovar L1-3
In praktijk kliniek plus setting plus In praktijk kliniek plus setting plus uitsluiten andere (maar cave dubbel!) uitsluiten andere (maar cave dubbel!) plus aspecifieke plus aspecifieke C. trachomatis-C. trachomatis-serologieserologie
Doxycycline 2 x 100 mg/d x 21 dagenDoxycycline 2 x 100 mg/d x 21 dagen
HIV infectieHIV infectie
Waar behandeling beschikbaar meer Waar behandeling beschikbaar meer en meer karakter van “chronische en meer karakter van “chronische ziekte” ipv fatale ziekteziekte” ipv fatale ziekte
Mortaliteit in ons land drastisch Mortaliteit in ons land drastisch verminderd: minder zichtbaarverminderd: minder zichtbaar
Blijvende immigratie uit landen waar Blijvende immigratie uit landen waar prevalentie nog stijgtprevalentie nog stijgt
Condoom-moeheid…Condoom-moeheid…
Nieuwe HIV infectie in BelgiëNieuwe HIV infectie in België
+ 50% tussen 1997 en 2005
Nieuwe HIV infectie in BelgiëNieuwe HIV infectie in België
Nieuwe HIV infectie in BelgiëNieuwe HIV infectie in België
Nieuwe HIV infectie in BelgiëNieuwe HIV infectie in België
Risicogroepen blijven zelfdeRisicogroepen blijven zelfdeVrouwen en mannen uit hoge Vrouwen en mannen uit hoge
prevalentie gebieden, vooral prevalentie gebieden, vooral Subsaharisch AfrikaSubsaharisch Afrika
Homomannen: de tweede golfHomomannen: de tweede golf
Denk er aan en test met consent!Denk er aan en test met consent!
HIV primo-infectieHIV primo-infectie
HIV primo-infectieHIV primo-infectie
HIV primo-infectieHIV primo-infectie
Aspecifiek, denk er aan in de juiste Aspecifiek, denk er aan in de juiste contekstcontekst
Syfilisdiagnose wordt vaak gevolgd Syfilisdiagnose wordt vaak gevolgd (of voorafgegaan) door hiv diagnose(of voorafgegaan) door hiv diagnose
Testen, maar cave vals negatieve Testen, maar cave vals negatieve testentesten
Hertesten of verwijzen voor Hertesten of verwijzen voor bijkomende evaluatiebijkomende evaluatie
SOA update 2007SOA update 2007
Syphilis is back!Syphilis is back! Geen empirische fluoroquinolones voor Geen empirische fluoroquinolones voor
uretritisuretritis ““Un train peut en cacher un autre”Un train peut en cacher un autre” Rectitis of anale klachten bij Rectitis of anale klachten bij
homomannen: denk aan SOA, met nieuwe homomannen: denk aan SOA, met nieuwe presentatiespresentaties
HIV is een toenemend probleem in België, HIV is een toenemend probleem in België, vroeg herkennen kan helpen, voor de vroeg herkennen kan helpen, voor de patiënt en de gemeenschappatiënt en de gemeenschap
Guidelines en overzichten Guidelines en overzichten 2006 2006
MMWR 8/2006: STD treatment MMWR 8/2006: STD treatment guidelinesguidelines
http://www.soaaids-professionals.nl/rihttp://www.soaaids-professionals.nl/richtlijnen/nvdvchtlijnen/nvdv
http://www.hivmedicine.com/http://www.hivmedicine.com/hivmedicine2006.pdfhivmedicine2006.pdf
Syf: Tijdsch v Gen 2006, 62, 339Syf: Tijdsch v Gen 2006, 62, 339