seminario de anemia

Seminario de Anemia

Dr. Guillermo Conte.Hematólogo

Catalina Jarpa M. - Roberto Jiménez C.Internos Medicina

Hospital clínico Universidad de ChileJueves 29 de octubre, 2009

Caso Clínico 1American Society of Hematology

Caso Clínico 1

Mujer de 45 años, raza blanca

Consulta a médico por fatigabilidad iniciada hace 1 mes, asociada a disnea de esfuerzos.

• Refiere además hipermenorrea durante su ciclo menstrual hace aproximadamente un año.• Al interrogatorio dirigido no refiere dolor torácico, rectorragia ni melena.

Caso Clínico 1

Antecedentes Mórbidos Personales: Recibió tratamiento por anemia luego de

su tercer embarazo, 10 años atrás. Medicamentos: (-)

Antecedentes Mórbidos Familiares: Desconoce su historial médico.

Caso Clínico 1

Signos Vitales: PA: 125/90 mmHg FC 88 lpm, regular FR: 12 rpm.

Examen Fisico: Conjuntivas: Notablemente pálidas. Auscultación Cardiaca: RR2T. Presencia

de soplo sistólico de eyección de intensidad I/VI.

Sangre oculta en deposiciones: (-)

Caso Clínico 1

¿Tiene la paciente síntomas y signos de anemia?

Fatigabilidad y disnea de esfuerzos Hipermenorrea Conjuntivas pálidas y soplos

sistólicos suaves de eyección Ritmo cardíaco y PA normales

Compensación fisiológica

Caso Clínico 1

Otros Síntomas Generales de Anemia Palpitaciones Mareos Cefalea Dolor torácico

Severidad de los síntomas Variable▪ Grado de anemia, velocidad de instalación, edad,

comorbilidades

Caso Clínico 1

Otros Hallazgos en el Examen Físico:–Palidez de mucosas –Taquipnea –Taquicardia –Soplos cardiacos –Hipotensión ortostática

Caso Clínico 1

Hallazgos Específicos en el Ex. Físico:– Examen Físico General:

• Ictericia, caquexia, temblor, mixedema, coiloniquia, telangiectasias, adenopatías

– Ojos: • Escleras ictéricas, hemorragias

retinales– Boca:

• Glositis, estomatitis angular

Caso Clínico 1

Hallazgos Específicos en el Ex. Físico:– Cardiaco:

• Soplos cardiacos– Abdominal:

• Hepato o esplenomegalia • Masas

– Neurológico:• Neuropatía periférica, disfunción cerebelosa o cortical

Caso Clínico 1

Preguntas Adicionales: ¿Se encuentra tomando Aspirina en forma diaria? Puede causar hemorragias GI

¿Tiene antojo de comer el hielo? Pagofagia Variante de la pica.

Caso Clínico 1

¿Es vegetariana? Dietas vegetarianas

que incluyen productos lácteos y huevo Suficientes folatos y vitamina B12

Contienen hierro no-hem

Los fitatos de los cereales, taninos y antiácidos (-) la absorción de hierro

Caso Clínico 1

• Preguntas Importantes:– Inicio de síntomas: Insidioso o brusco – Duración de los síntomas– Hemograma previo– Diagnóstico previo de anemia– Tratamiento con suplementos de hierro, folato

vitamina B12– Antecedentes familiares de anemia – Cambio en hábito intestinal, características de

las deposiciones, hematoquezia – Dieta

Caso Clínico 1

• Preguntas Importantes:– Medicamentos– Antecedentes mórbidos previos– Consumo de alcohol– Ciclo menstrual, embarazos– Ocupación y hobbies– Ictericia, orina oscura – Pérdida de peso– Fiebre, sudoración nocturna– Dolor o malestar abdominal– Glositis, estomatitis angular– Parestesias, debilidad

Caso Clínico 1 Exámenes de Laboratorio

Resultados Paciente Rango Normal

Rcto GB 8.2 X 103/μL (4.8-10.8 X 103/μL)

Hb 8.0 g/dL (12-15.6 g/dL)

Hto 24% (35-46%)

Rcto GR 4.0 X 106/μL (3.8-5 X 106/μL)

VCM 60 fL/red cell (80-96.1 fL/red cell)

HCM 20 pg/red cell (27.5-33.2 pg/red cell)

CHCM 33 g/L (33.4-35.5 g/L)

Plaquetas 500,000/μL (150-400,000/μL)

Rcto Reticulocitos 3% (0.5-1.7%)

RA de Reticulocitos 40,000/μL (25,000-75,000/μL)

LDH 210 U/L (0-304 U/L)

Características: Anisocitosis:++ / Microcitosis: ++ / Hipocromía: ++

Caso Clínico 1

Clasificación Morfológica Evaluación del frotis de sangre periférica

▪ Interpretación de los índices de recuento de GR▪ VCM

▪ HCM

▪ CHCM

Caso Clínico 1

¿Qué conclusiones podemos sacar del hemograma de la paciente? Anemia microcítica-

hipocrómica▪ Índices bajo el rango normal de

VCM, HCM, y CHCM.

Anisocitosis

Caso Clínico 1

Frotis de la paciente Valores: VCM: 60 / HCM: 20 / CHCM 33

Anemia Microcítica-Hipocrómica

Caso Clínico 1

• Clasificación Morfológica– Microcítica:

• Anemia ferropriva, talasemia, anemia sideroblástica, anemia de la enfermedad crónica

– Normocítica:• Anemia de la enfermedad crónica,

ferropriva, por IRC, por deficiencia nutricional combinada, falla de la médula ósea, hipotiroidismo

– Macrocítica:• Anemia megaloblástica, hemolítica, daño

hepático, hipotiroidismo, mielodisplasia

Caso Clínico 1Clasificación Morfológica

Microcítica

Normocítica

Macrocítica

Caso Clínico 1

Corrección del Recuento de Reticulocitos: Recuento de Reticulocitos (%) x [Hto del

paciente / 45] En el caso de la paciente:

3% x [24%/45%] = 1.8% La corrección del recuento de

reticulocitos en este caso es menos del 2%.

Caso Clínico 1

Índice de Producción Reticulocitaria: Recuento de reticulocitos corregido/Factor de

corrección del índice de producción reticulocitario

IPR > 3: Hiperproliferativa IPR < 2: Hipoproliferativa IPR > 2 pero < 3: Apropiada respuesta en

anemia leve (Hb >10-11g/dL) pero límite en una más severa

En la paciente: 2% / 2 = 1 Anemia hipoproliferativa

Hematocrito Factor de Corrección

40 1.0

35 1.5

25 2.0

15 2.5

Caso Clínico 1• Clasificación de las Anemias

– Hipoproliferativas:• Anemia por deficiencia de hierro, de la

enfermedad crónica, IRC, desórdenes endocrinos, daño médula ósea (stem cell, estructural, autoinmune)

– Hiperproliferativas:• Hemorragia aguda, hemólisis aguda y

crónica

Caso Clínico 1

Clasificación de Anemias Pruebas útiles para distinguir

entre anemia hiper e hipoproliferativa ▪ LDH ▪ Bilirrubina Indirecta▪ Recuento de Reticulocitos

Caso Clínico 1

Diagnóstico Diferencial: Anemias Microcíticas-Hipocrómicas

▪ Anemia por deficiencia de hierro▪ Anemia de la enfermedad crónica▪ Talasemias ▪ Anemia sideroblastica

Caso Clínico 1 Diagnóstico Diferencial:

  Hierro Sérico TIBC % de Saturación de la

Transferrina

Ferritina Sérica

Rango Normal 40-180 mcg/dL 250-450 mcg/dL 25-35% 18-300 ng/mL

Anemia por Déficit de Hierro

< 40 mcg/dL > 350 mcg/dL < 15% < 12 ng/mL

Anemia de la Enfermedad

Crónica

< 40 mcg/dL < 300 mcg/dL > 15% Normal a Elevado

Talasemia Normal a Elevado Normal a Elevado Normal (30%) a Elevado

Normal a Elevado

Anemia Sideroblástica

Elevado Normal o Elevado Elevado Elevado

Caso Clínico 1 Otros Estudios:

Hierro Sérico 30 μg/dL

TIBC 375 μg/dL

% de Saturación de la Transferrina 8%

Ferritina Sérica 9 ng/mL

Sangre Oculta en Deposiciones Negativo 3X

• Diagnóstico Anemia por deficit de hierro • ¿A qué especialista sería apropiado derivar a la

paciente?- Ginecólogo La paciente ha tenido hipermenorrea Buscar la causa de su pérdida de sangre

• Tratamiento: Hierro oral 320 mg al día por 6 meses

Anemia Ferropénica

Caso Clínico 2Hospital Clínico Universidad de Chile

Caso Clínico 2

E.B.A., sexo femenino, 37 años

Antecedentes de anemia de 6 años de duración de etiología desconocida.

En tratamiento con fierro oral hace 1 año y medio.

Es derivada a hematólogo para estudio etiológico de su cuadro anémico.

Caso Clínico 2

Refiere alimentación balanceada, sin pérdidas aumentadas.

Antecedentes Mórbidos Personales: Rinitis alérgica Síndrome de Intestino Irritable

Antecedentes Mórbidos Familiares: Abuela: Cáncer Gástrico Padre: Cáncer de Próstata

Caso Clínico 2

Antecedentes Quirúrgicos: (-)

Antecedentes Ginecológicos: Periodo Menstrual: Hipermenorrea de 3 días de

duración en cada ciclo.

Hábitos: Medicamentos: (-)

Ocupación: Administración de empresas

Caso Clínico 2

Examen Físico: Piel, conjuntivas y

mucosa oral levemente pálidas

Pulmonar: MP (+), SRA

– Cardiaco: RR2T, sin soplos, PA: 120/70 mmHg

– Abdomen: BDI, RHA (+), sin vísceromegalias ni masas palpables.

Caso Clínico 2

Exámenes:Hemograma – Serie Roja:

Hemoglobina 9.9 gr/dL

Hematocrito 33%

VCM 74

CHCM 31

Reticulocitos 0,5

Características: Anisocitosis: + / Microcitosis: ++ / Hipocromía: ++

Caso Clínico 2

Anemia Microcítica-Hipocrómica, Hiporregenerativa

Caso Clínico 2

Exámenes:Hemograma:

Leucocitos 4700 x mm3

Neutrofilos 50%

Monocitos 4%

Linfocitos 44%

Plaquetas 404.000 x mm3

VHS 15

Caso Clínico 2

Exámenes: Ferritina Sérica: 3 ng/ml Baja Perfil Bioquímico Normal Screening Enfermedad Celiaca (-) Test de Hemorragias Ocultas (-) en 6

muestras EDA y Colonoscopía con ileoscopía

Normal

Caso Clínico 2

Posteriormente se solicita: Test de Ham (-) Test de Sucrosa (-) Test de Coombs Directo (-) Hemosideruria de 24 horas (-)

Estudio de Citometría de Flujo para HPN:• Muestra de sangre periférica Detección de

fenotipo GPI anómalo• Conclusión: Defecto HPN parcial en plaquetas

y LT.

Caso Clínico 2

Diagnóstico: Hemoglobinuria Paroxística

Nocturna▪ Se indica control cada 3 meses de

hemograma, ferritina y función renal.▪ Tratamiento: Hierro EV y Acido Fólico VO.

▪ Normalización de hematocrito, hemoglobina y niveles de ferritina sérica.

Hemoglobinuria Paroxística Nocturna Trastorno hemolítico adquirido Clon de células

susceptibles a lesión de la membrana mediada por el complemento

Deficiencias de (-) del complemento CD55, inhibidor de membrana de la lisis reactiva (CD59), inhibidor de C8 o del antígeno CD14.

Base común Déficit del anclaje de estas proteínas a la membrana a través de grupos glucosil-fosfatidil-inositol Mutación en el gen GPIA

Ocurre con mayor frecuencia en adultos jóvenes.

Hemoglobinuria Paroxística Nocturna

Cuadro Clínico: Anemia de intensidad

variable, trombocitopenia moderada y granulocitopenia

Hemoglobinuria (sólo en el 25% desde el inicio)

Dolor lumbar o abdominal difuso

Trombosis

Hemoglobinuria Paroxística Nocturna

Laboratorio: Anemia de intensidad variable Trombocitopenia y granulocitopenia Reticulocitos suelen estar

ligeramente elevados Hemosiderinuria Prueba de Ham

Acidificación del medio Prueba de la Sacarosa Disminución de la F iónica Citometría de Flujo

Hemoglobinuria Paroxística Nocturna

Complicaciones: Infecciones Deficiencia de hierro Leucopenia,

Trombocitopenia o Pancitopenia

Hemorragias

Hemoglobinuria Paroxística Nocturna

Tratamiento: Corticoides Andrógenos Transfusiones Suplemento con hierro Anticoagulantes Trasplante de médula ósea

Eculizumab Nuevo AcMo humanizado recombinante (-) selectivamente a la proteína C5 del complemento Impide la lisis

Hemoglobinuria Paroxística Nocturna

Pronóstico: Variable

Mejoría o presencia periodos de remisión con exacerbación de las crisis hemolíticas

Evolución a anemia aplástica Transformación a LMA

Sobrevida: Superior a 20 años.

Caso Clínico 3 Hospital Clínico Universidad de Chile

Historia.

Hombre 23 años, sin antecedentes mórbidos

Inicio Abril 2006 (3m evol.)▪Astenia▪Fatigabilidad▪Anorexia▪ Ictericia progresiva▪Orinas oscuras (no colúricas)

Historia.

Consulta en Mayo 2007 a medico en extra sistema quien solicita exámenes:

▪ Hto: 24%Hb: 10, ▪ BT: 10,66 mg/dl, predominio INDIRECTO

▪ GGT, GOT y GPT en rango normal▪ FA: Normal

▪Frotis:

Historia.Anemia

Esferocitos

Pruebas hepáticas normales

HiperBILI No Conjugada

???

Historia.

Se inicia tratamiento con acido fólico y Vitamina B12.

▪ El paciente evoluciona sin respuesta clínica ni de laboratorio.

20/07/06▪ Calofríos▪ Fiebre (37,7ºC)▪ Dolor abdominal y Diarrea

Historia.

23/07/06

▪Consulta en SU HCUCH.

Al ingreso.

Destaca▪ Hidratado – bien perfundido.▪ Ictericia y palidez de piel y mucosas.

▪ Soplo sistólico eyectivo foco pulmonar

▪ Bazo palpable

Laboratorio.

Hemograma: ▪ Hto: 12,7% Hb: 4,8 ▪ VCM: 113,4 CHCM: 38,1▪ Reticulocitos: 38%▪ Leucocitos y plaquetas normales.

Frotis: Esferocitos abundantes VHS: 140 BT: 6,4 predominio INDIRECTO LDH: 2867 (valor normal 135 a 225

U/L).

Historia.Esferocitos

LDH aumentada

HiperBILI No Conjugada

???

Diagnosticos?

Anemia Hemolítica

Anemia Hemolítica.

Anemia Hemolítica

Intrínsecas Extrínsecas

Anemia Hemolítica.

Intrínsecas

Defectos de la estructura del GR

EnzimopatíasDefectos de la Hemoglobina

Anemia Hemolítica.

Extrínsecas

HiperesplenismoHemolisis Química

Infecciosas

-Mecánica:1.Microangiopatica

2.Ejercicio3.Cardiaco

Inmunológicas

Laboratorio.

PARA CONFIRMAR HEMOLISIS

HEMOGRAMA RETICULOCITOS BILIRRUBINA LDH HAPTOGLOBINA

PARA CONFIRMAR ETIOLOGÍA

INTRINSECAS

EXTRINSECAS

Laboratorio.

Test de Fragilidad Osmótica: Normal

G6PDH: Normal

Electroforesis de hemoglobina: Normal

Test de HAM: Negativo

Laboratorio.

Coombs: Directo e Indirecto (+++)

IgG: +++

ANA 1/320 (Patrón Homogéneo)

Anti DNA: 4.6

C3-C4 Normales

Laboratorio.

Marcadores virales: VHB y VHB negativos.

VIH: Negativo

Anemia Hemolítica

Inmunológica

Anemia hemolítica Inmunológica

Inmunoglobulinas dirigidas contra determinantes antigénicos que se encuentran en la superficie del GR.

▪ ALOANTICUERPOS▪ AUTOANTICUERPOS (AHAI)▪ FARMACOS

Mecanismos de Inmuno-Hemólisis

ALOAc •POST-TRANSFUSIONAL•Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido

AUTOAc •POR ANTICUERPOS CALIENTES•POR ANTICUERPOS FRIOS

FARMACOS•INMUNOCOPLEJOS FARMACO-ANTIFARMACO•FARMACO DIRECTA•FORMACION DE AUTOANTICUERPOS

Inmuno-Hemolisis por Autoanticuerpos: Fisiopatología.

EXTRAVASCULAR INTRAVASCULAR

A temperatura del organismo.

Son de clase IgG. Hemolisis en bazo. Tipo mas frecuente. LES, LLC y Linfomas

A bajas temperaturas. IgM. Hemolisis mediada

por complemento. Infecciones víricas o

bacterianas (Mononucleosis infecciosa, Mycoplasma pneumonia)

Fisiopatología.

EXTRAVASCULAR INTRAVASCULAR

Manejo.

Se inicia terapia con Prednisona 1mg/kg/día.

El paciente evoluciona con escasa mejoría a tratamiento corticoidal y con un paulatino descenso de bilirrubina plasmática y LDH. Hto: 17% Hb:6 Reticulocitos: 60% BT: 4,7 LDH: 3732

El 03/08 se inicia gammaglobulina 60mg/día en 3 dosis con parcial respuesta.

Manejo.

Pobre respuesta al tratamiento por lo que debió ser transfundido con 1U GR (06/08).

Luego evoluciona en condiciones favorables con una disminución gradual de la ictericia.

Luego de la transfusión evoluciona favorablemente desde el punto de vista hematológico.

Ultimo control 08/08 Hto: 24 Hb: 8.7 Reticulocitos: 35% BT: 2.7 LDH: 2468

Se decide alta y posterior control en hematología (09/08/06).

Fisiopatología.

EXTRAVASCULAR INTRAVASCULAR

Historia.

En 02/05/07 el paciente presenta sintomatología respiratoria baja por lo que se solicita RxTx que muestra mediastino ensanchado asociado a nódulos para hiliares derecho.

Se ingresa para estudio y manejo

Estudio histopatológico que confirmó un LINFOMA MALT

Caso Clínico 4

American Society of Hematology, 2006. ISSN: 1931-6860.

Presentación del Paciente.

Mujer, 32 años de edad Consulta quejándose de Cefalea

episódica peri orbitaria, dificultad para mover la lengua, dificultad para hablar y en la ultima semana parestesias intermitentes de extremidades.

Dirigidamente.

Ingesta aguda de alcohol? Se le ha dicho alguna vez que se encuentra

anémica? Ha presentado algún hematoma o herida

recientemente? Has tenido fiebre? Ha sido expuesto a VIH? Has tenido algún síntoma de infección? Alguna vez le han dicho que tiene trombocitopenia? Últimamente ha consumido algún medicamento? Puedes definir mejor estos episodios de síntomas

neurológicos? Algún dolor articular? Algún síntoma como fotofobia, alopecia,

xerostomía, etc.?

Examen Físico

Signos vitales Normales excepto la temperatura: 37,7ºC.

Examen general sin hallazgos. Examen neurológico normal, sin

focalización.

Hospitalización.

Hospitalizado la paciente presente un episodio neurológico caracterizado por disartria y parálisis facial izquierda, los que se resuelven dentro de 1 hora, siendo nuevamente el examen físico segmentario sin alteraciones.

Solicitar exámenes.

Laboratorio.

Pruebas de coagulación.

ELP, BUN-Crea, Glucosa.

Pruebas Hepáticas.▪ ↑ BT, predominio indirecta.▪ ↑ LDH▪ Función Hepática normal.

Laboratorio.

Reticulocitos: 8.5% (N 0.5-1.5%); Recuento absoluto de 246,500/mm3 (N 25-

75,000/mm3).

Haptoglobina sérica: baja.

Uro-análisis: Micro-hematuria y proteinuria.

Frotis.

Coombs Directo: (-) Indirecto: (-)

Dímero D: Normal

Laboratorio.

ANA (-) Calcio, fosforo y acido úrico: Normal. Rxtx: Normal TAC cerebro: Normal. EKG: Normal

Diagnostico diferencial.

Que enfermedades pueden debutar con anemia y trombocitopenia?

▪ Leucemia mieloide aguda.▪ CID▪ Anemia por déficit de Fe▪ Anemia megaloblástica por déficit de Vit. B12 y Acido fólico.

▪ SHU▪ PTT

Diagnostico diferencial.

Purpura Trombocitopénico Trombótico. Anemia hemolítica microangiopatica

▪ Reticulocitos▪ Esquistocitos ▪ LDH▪ Bilirrubina

Trombocitopenia Fiebre Anormalidades neurológicas Anormalidades renales

▪ Hematuria y Proteinuria.

Tratamiento.

Los esquemas recomendados de tratamiento deben ser precoces dada la alta mortalidad que presenta el cuadro.

Plasmaferesis.

Caso Clínico 5 Medscape

Caso Clínico 5

Frotis Sanguíneo:

FIN