syok hemoragik dan hemoragik post partum e

Post on 21-Jan-2016

196 Views

Category:

Documents

4 Downloads

Preview:

Click to see full reader

DESCRIPTION

syok pp

TRANSCRIPT

SYOK HEMORAGIK DAN HEMORAGIK POST PARTUM E.C. ATONIA UTERIOleh :Akhmad Rendy Firmansyah1102008015

Pembimbing :dr. Hushat Pritalianto, Sp.OG

PENDAHULUAN

Hemoragik Post Partum

•Merupakan pendarahan yang paling banyak menyebabkan kematian ibu

•Pendarahan pervaginam >500 ml setelah melahirkan▫Pendarahan postpartum primer : terjadi

<24 jam setelah pasien melahirkan▫Pendarahan postpartum sekunder : terjadi

>24 jam setelah pasien melahirkan

Atonia Uteri

•Keadaan lemahnya tonus atau kontraksi rahim▫Menyebabkan uterus tidak mampu

menutup.▫Pendarahan terbuka dari tempat implantasi

plasenta setelah bayi dan plasenta lahir.•Atonia uteri terjadi pada sekitar 80-90%

kasus perdarahan postpartum dan terjadi pada sekitar 2-5% persalinan pervaginam.

Syok Hipovolemik•Terganggunya sistem sirkulasi akibat dari

volume darah dalam pembuluh darah yang berkurang▫Ditandai :

Hipotensi : Tekanan systole kurang dari 80 mmHg atau tekanan aterial kurang dari 60 mmHg atau menurun 30%

Oliguria : Produksi urin kurang dari 30ml/ jam Perfusi perifer yang buruk, misalnya kulit dingin

dan berkerut serta pengisian kapiler yang jelek.•Apabila tidak segera ditangani, akan terjadi

kematian sel akibat hipoksia

Faktor Predisposisi

•Overdistention uterus seperti: gemeli makrosomia, polihidramnion, atau paritas tinggi.

•Umur yang terlalu muda atau terlalu tua.•Multipara dengan jarak kelahiran pendek•Partus lama / partus terlantar•Malnutrisi.

Manifestasi Klinis

•Atonia uteri dapat ditandai dengan adanya :▫Gejala perdarahan eksesif pervaginam

setelah melahirkan bayi dan plasenta▫Konsistensi rahim lunak▫Tidak ada kontraksi uterus▫Terdapat tanda-tanda shock.

Penatalaksanaan

•Prinsip dasar :▫Pemberian oksigen yang adekuat▫Hentikan pendarahan dengan cara

meningkatkan kontraktilitas uterus : Eksplorasi dan massase uterus Pemberian uterotonika (drip oxytocin dan

misoprostol perrectal) Kompresi bimanual internal

▫Mengganti cairan tubuh yang hilang Terapi pengganti cairan dengan RL

setidaknya 3x dari jumlah darah yang hilang

REKAM MEDIS

Identitas Pasien• Nama : Ny. E• Umur : 39 tahun• Alamat : Ciruas, Serang• Pendidikan : SMA• Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga• Nama Suami : Tn. H• Pendidikan : SMA• Pekerjaan: Pegawai Negeri Sipil• Ruang : VK• No. RM : 07.35.73• Tanggal Masuk: 12 / 11 / 2013 (Pukul 13.00)

Anamnesis

•Keluhan Utama :▫Hamil sembilan bulan dengan tekanan

darah tinggi dalam kehamilan•Keluhan Tambahan :

▫Mulas – mulas seperti ingin melahirkan▫Keluar air – air dari jalan lahir▫Sakit kepala terutama pada daerah dahi

Riwayat Penyakit Sekarang• Pasien datang ke ruang bersalin RSUD Serang diantar

keluarga dengan keluhan tekanan darah tinggi dalam kehamilan.

• Pasien mengetahui dirinya mengalami keluhan ini saat memeriksakan kehamilannya ke bidan pada usia kehamilan 9 bulan dengan tekanan darah 160/110 mmHg.

• Pasien mengatakan, tidak ada riwayat darah tinggi sebelumnya, baik pada kehamilannya yang sebelumnya, atau pada masa awal kehamilannya saat ini.

• Keluhan ini disertai dengan sakit kepala yang dirasakan terus menerus terutama pada daerah dahi. Keluhan mual ingin muntah dan penglihatan kabur disangkal pasien.

• Pasien mengatakan, keluar air – air dari jalan lahir sejak 1 hari SMRS. Air yang keluar berwarna jernih dan tidak berbau, serta tidak bisa ditahan.

• Pasien mengatakan, merasa mules – mules seperti ingin melahirkan sejak 12 jam SMRS. Mules dirasakan menjalar hingga pinggang dan semakin lama semakin kuat dan semakin teratur.

• Keluhan ini disertai keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir.

• Pasien mengatakan ini adalah kehamilannya yang kelima dengan usia kehamilan 9 bulan.

• Pasien mengetahui dirinya hamil saat merasa telat haid dua minggu kemudian memeriksakan diri ke bidan dan dilakukan tes kencing dengan hasil positif.

• Pasien mengatakan merasa mual – mual dan muntah pada masa awal kehamilan ini, dan merasa berat badannya naik sesuai dengan umur kehamilan. Pasien juga merasakan payudaranya membesar dan menonjol, puting menghitam, serta perutnya menegang saat hamil.

• Gerakan janin mulai dirasakan pasien sejak usia kehamilan lima bulan dan dirasakan hingga saat ini. Sebelumya, pada saat usia kehamilan 9 bulan dirinya pernah di USG dan dikatakan bahwa janinnya dalam keadaan normal.

• Riwayat Menstruasi▫ Menarche : 15 tahun▫ Siklus : Teratur tiap bulan▫ Banyak: 3 x ganti pembalut

per hari, tidak ada gumpalan darah

▫ Lama : 4 hari▫ Disminore ( - )▫ Fluor Albus ( - )▫ HPHT : 20 September

2012▫ TP : 27 Juni 2013

• Riwayat Perkawinan▫ Menikah 1x▫ Selama 22 tahun▫ Usia saat menikah : Istri :

17 tahun, Suami : 22 tahun

• Riwayat Kehamilan dan Persalinan

• G6P4A1

▫ I : Abortus, 1 bulan▫ II : Perempuan, 22

tahun, rumah, dukun,cukup bulan, hidup

▫ III : Perempuan, 21 tahun, rumah, dukun, cukup bulan, hidup

▫ IV : Perempuan, 17 tahun, rumah, dukun, cukup bulan, hidup

▫ V : Laki – laki, 10 tahun, rumah, dukun,cukup bulan, hidup

▫ VI : Hamil saat ini

• Riwayat ANC▫ Pasien rutin memeriksakan

kehamilannya setiap bulan sejak usia kehamilan 3 bulan

▫ Pasien diberi vitamin dan penambah darah, diminum teratur

▫ Pasien ditimbang berat badannya dan diukur tekanan darahnya. Berat badannya naik sesuai dengan usia kehamilan

▫ Saat usia kehamilan 9 bulan tekanan darahnya 160/110

• Riwayat Kontrasepsi▫ Suntik KB 3 bulan,

digunakan selama 6 tahun

• Riwayat Imunisasi• Imunisasi TT, suntik 2x,

saat usia kehamilan 4 bulan dan 7 bulan

Riwayat Penyakit• Terdahulu

▫ Asma : Disangkal▫ DM :

Disangkal▫ Hipertensi :

Disangkal▫ Hepatitis :

Disangkal▫ Penyakit Jantung :

Disangkal

• Keluarga▫ Asma : Disangkal▫ DM :

Disangkal▫ Hipertensi :

Disangkal▫ Hepatitis :

Disangkal▫ Penyakit Jantung :

Disangkal

Pemeriksaan Fisik

•Keadaan Umum : Sedang•Kesadaran : Compos mentis•Tanda – tanda vital :

▫Tekanan Darah : 160 / 110 mmHg▫Nadi : 89 x/menit▫Pernapasan : 19 x/menit▫Suhu : 36.5° C▫Tinggi Badan : 160 cm▫Berat Badan : 61 Kg

Status Generalis• Kepala :

▫ Normocephale, rambut hitam, tidak mudah dicabut

• Mata :▫ Konjungtiva anemis (-/-), Sklera

ikterik (-/-), Refleks cahaya (+/+)• THT :

▫ Tidak ada keluhan, dalam batas normal

• Leher :▫ Pembesaran KGB (-), pembesaran

tiroid (-)• Thorax:

▫ Simetris saat statis dan dinamis, mammae membesar, papilla mammae menonjol, areola mammae menghitam, kelenjar montgomery menonjol

• Pulmo :▫ Vesikuler (+/+),

wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

• Cor :▫ S1S2 Reguler, murmur

(-), gallop (-)• Abdomen :

▫ Bising usus (+), Status obstetrikus

• Extremitas :▫ Akral hangat, edema

tungkai (+/+) refleks patella (+/+)

Status Obstetrik• Inspeksi :

▫ Perut terlihat membesar dan memanjang, linea nigra (+), striae gravidarum (-)

• Palpasi :▫ Leopold I :

TFU : 31 cm Teraba bagian bagian

bulat, besar, lunak, tidak melenting

▫ Leopold II : Kanan : Teraba bagian

kecil janin Kiri : Teraba tahanan

memanjang

▫ Leopold III : Teraba bagian bulat,

besar, keras▫ Leopold IV :

Konvergen▫ His : 2 kali dalam 10

menit, lama 25 detik▫ Taksiran Berat Janin :

(31-12) x 155 : 2790 gram

• Auskultasi :▫ DJJ : 133 x/menit

Pemeriksaan Dalam•V/U/V : Tenang•Portio : Konsistensi lunak, arah belakang•Pembukaan : 2 cm•Pendataran : 40 %•Ketuban (-)•Bagian terendah janin : Kepala•Penurunan : Hodge II•Denominator: Sulit dinilai•Bloodyshow : (+)•Tes kertas lakmus (+)

•Bishop Score :•Pembukaan Serviks = 2 cm (1)•Pendataran Serviks = 40 % (2)•Konsistensi Serviks = Lunak (2)•Posisi Serviks = belakang (0)•Penurunan = H II (1)

Score = -----------------------6

Pemeriksaan Laboratorium

•Hemoglobin : 9,51 g/dL (13,00 – 15,3)•Leukosit : 26.300 /µL (4.400 –

11.300)•Hematokrit : 29,90 % (35,00 – 47,00)•Trombosit : 338.000 µL (140.000 –

440.000)

Diagnosa Kerja

•G6P4A1 Hamil 38 minggu in partu kala I fase laten dengan PEB + KPD 1 hari + inertia uteri + Janin Tunggal Hidup, Presentasi Kepala.

Penatalaksanaan• Rencanakan persalinan pervaginam• Protap PEB :

▫ Cegah Kejang : Bolus MgSO4 20 % 20cc / 4 gr IV perlahan 10 – 15 menit MgSO4 40 % 15 cc / 6 gr drip dalam asering 500 cc 20 TPM

Dengan Syarat :▫ Pernafasan > 16 x/menit▫ Reflex patella (+/+)▫ Urin > 30 cc / jam atau urin > 100 cc / 4 jam▫ Tersedia antidotum Ca Glukonas

▫ Menurunkan tekanan darah : Adalat oros 30 mg / 12 jam bila MAP > 130

▫ Mencari etiologi : Konsul interna

▫ Mengetahui penyulit : Periksa darah lengkap, urin lengkap, dan kimia darah

•Rencanakan terminasi kehamilan dalam 24 jam▫Induksi persalinan dengan noprostol ¼

tablet / vaginam / 6 jam•Berikan antibiotik injeksi amoxicillin 2

gr / IV•Observasi keadaaan umum, kesadaran,

dan tanda – tanda vital pasien•Observasi his dan DJJ•Observasi kemajuan persalinan

Prognosis

•Kehamilan : Dubia ad bonam•Persalinan : Dubia ad bonam

Diagnosa Pasca Persalinan

•P5A1 Post partum spontan dalam induksi misoprostol a/i PEB + KPD 1 hari + inertia uteri

Pasca Persalinan• Sekitar 2 jam post-partum, pasien mengeluh

merasa pusing dan lemah. Pasien juga terlihat gelisah dan akralnya teraba dingin.

• TTV :▫Terjadi penurunan tekanan darah hingga 80/60

mmHg▫Terjadi peningkatan denyut nadi hingga 114x/m▫Terjadi peningkatan pernapasan hingga 28 x/m▫Suhu pasien menurun hingga 35.9

• TFU pasien teraba sepusat.• Kontraksi uterus jelek• PPV (+) aktif

•Terdapat darah yang keluar dari jalan lahir yang berwarna merah segar dengan jumlah yang massive dan tidak berhenti , hingga underpad penuh dan tidak dapat menampung lagi , lalu mengganti dengan underpad yang baru hingga setengahnya terisi penuh oleh darah

•Melalui eksplorasi uterus, keluar stolcell sebanyak kurang lebih 2 cawan ginjal

•Diperkirakan darah dan stolcell yang keluar kurang lebih 1000 cc

Penanganan•Memasang selang oksigen pada pasien•Eksplorasi uterus•Massase uterus•Pemberian uterotonika : Infus D5% +

Oxytocin 20 U 60 TPM hingga 2 labu•Pemberian uterotonika : Misoprostol 4 tablet /

rektal•Rehidrasi pasien dengan pemberian cairan

kristalloid Ringer’s Laktat hingga 2 labu•Lakukan maneuver kompresi bimanual

internal

•Sekitar 20 menit kemudian, keadaan pasien membaik. Pasien tidak terlihat gelisah dan akral kembali teraba hangat.

•TTV :▫Tekanan darah : 100/70 mmHg▫Denyut Nadi : 97 x/m▫Pernapasan : 24 x/m▫Suhu : 36.2 C

•TFU teraba 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, dan PPV (+) inaktif

Diagnosa Akhir

•P5A1 Post partum spontan dalam induksi misoprostol a/i PEB + KPD 1 hari + inertia uteri dengan Syok Hipovolemik teratasi + Hemoragik Post Partum e.c. Atonia uteri teratasi

Diskusi kasus

•Apakah diagnosis sudah tepat?•Apakah tatalaksana sudah tepat?

Diskusi diagnosa

•Diagnosis masuk :▫G6P4A1 Hamil 38 minggu in partu kala I fase

laten dengan PEB + KPD 1 hari + inertia uteri + Janin Tunggal Hidup, Presentasi Kepala.

•Ditegakkan berdasarkan :

Penegakkan diagnosis kehamilan, in partu, PEB, KPD, dan inertia uteri• Anamnesis

▫Pasien datang dengan keluhan : Tekanan darah tinggi pada kehamilan. Mules-mules seperti ingin melahirkan Keluar air – air dari jalan lahir yang tidak bisa ditahan Keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir

▫Pasien mengatakan telah melakukan tes kencing dengan hasil (+). Pasien merasa mual – mual dan muntah pada masa awal kehamilan ini, dan merasa berat badannya naik sesuai dengan umur kehamilan. Pasien juga merasakan payudaranya membesar dan menonjol, serta perutnya menegang selama hamil.

•Tanda Vital :▫Tekanan darah : 160/100 mmHg

Pemeriksaan fisik•Palpasi: pembesaran perut, ada gerakan janin, ballotement + .•His : 2x10’x25’’•Auskultasi: DJJ (+)•Tes Lakmus (+)

•Pemeriksaan Dalam (VT) :▫V/U/V : Tenang▫Portio : Konsistensi lunak, arah belakang▫Pembukaan : 2 cm▫Pendataran : 40 %▫Ketuban (-)▫Bagian terendah janin : Kepala▫Penurunan: Hodge II▫Denominator: Sulit dinilai▫Bloodyshow : (+)

Diskusi Diagnosa

•Diagnosa Akhir :▫P5A1 Post partum spontan dalam induksi

misoprostol a/i PEB + KPD 1 hari + inertia uteri dengan Syok Hipovolemik teratasi + Hemoragik Post Partum e.c. Atonia uteri teratasi

•Ditegakkan berdasarkan :

Penegakkan diagnosis HPP e.c. Atonia Uteri•Pada pasien tidak terdapat robekan jalan lahir,

retensi plasenta, sisa plasenta, dan gangguan koagulasi.

•Namun, sekitar 2 jam setelah pasien melahirkan, terjadi pendarahan pervaginam yang aktif.

•Pada palpasi abdomen pasien, didapatkan hasil berupa TFU teraba sepusat dan kontraksi uterus buruk.

•Pada eksplorasi uterus terdapat stolcell dalam jumlah besar.

Penegakkan diagnosa Syok hipovolemik•Sekitar 2 jam setelah pasien melahirkan,

pasien terlihat pucat dan gelisah, serta mengeluh merasa pusing dan lemas. Akral pasien teraba dingin dan pasien berkeringat dingin. Pada pemeriksaan tanda vital pasien, didapatkan tanda vitalnya memburuk hingga: TD = 80 / 60 mmHg N = 114 x/menit, R = 28 x/menit, dan T = 35.9 C. Pada palpasi, TFU teraba sepusat dan kontraksi uterus jelek.

•Terjadi pendarahan pervaginam aktif dengan jumlah yang massive dan tidak berhenti hingga underpad penuh dan tidak dapat menampung lagi.

•Kemudian underpad diganti yang baru hingga setengahnya terisi penuh dengan darah. Melalui eksplorasi uterus, keluar stolcell sebanyak kurang lebih 2 cawan ginjal.

•Diperkirakan darah dan stolcell yang keluar kurang lebih >1000 cc.

Diskusi Penatalaksanaan

•Penatalaksanaan awal :▫Rencanakan persalinan pervaginam▫Protap PEB ▫Rencanakan terminasi kehamilan dalam 24

jam dengan misoprostol ¼ tablet / vaginam / 6 jam

▫Berikan antibiotik injeksi amoxicillin 2 gr / IV

• Penulis sependapat dengan pemberian protap PEB untuk menangani kondisi PEB pada pasien, karena diagnosis PEB pada pasien sudah ditegakkan.

• Penulis sependapat dengan dilakukannya terminasi kehamilan dalam 24 jam dengan noprostol ¼ tablet / vaginam / 4 jam, karena usia kehamilan pasien sudah lebih dari 37 minggu. Selain itu yang menyebabkan tekanan darah tinggi pada pasien adalah kehamilannya. Maka dari itu harus segera dilakukan terminasi kehamilan untuk memperbaiki keadaan pasien

• Penulis sependapat dengan pemberian antibiotik injeksi amoxicillin 2 gr / IV, karena sudah sesuai dengan indikasi pemberiannya, yaitu untuk mencegah terjadinya infeksi bakteri pada pasien dengan KPD.

•Penatalaksanaan saat terjadi pendarahan :▫Memasang selang oksigen pada pasien▫Eksplorasi uterus▫Massase uterus▫Pemberian uterotonika : Infus D5% + Oxytocin

20 U guyur▫Pemberian uterotonika : Misoprostol 4 tablet /

rektal▫Rehidrasi pasien dengan pemberian cairan

kristalloid Ringer’s Laktat guyur▫Lakukan maneuver kompresi bimanual internal

• Penulis sependapat dengan pemberian selang oksigen untuk meningkatkan saturasi oksigen dan mencegah terjadinya hipoksi jaringan yang disebabkan oleh syok

• Penulis sependapat dengan dilakukannya eksplorasi uterus pada pasien, untuk mengeluarkan bekuan darah yang terperangkap dalam cavum uterus, yang dapat menghalangi kontraksi uterus yang efektif.

• Penulis sependapat dengan dilakukannya massase uterus pada pasien, karena massase uterus akan menstimulasi terjadinya kontraksi uterus yang akan menghentikan pendarahan.

• Penulis sependapat dengan diberikannya uterotonika berupa infus oxytocin 20 U, karena dengan adanya pemberian oxytocin eksogen dapat membantu proses kontraksi dan retraksi uterus. Namun penulis tidak sependapat dengan pemberian oxytocin 20 U bersama dengan D5%, karena pada pasien yang dalam kondisi syok hipovolemik lebih baik diberikan cairan kristalloid lain seperti larutan garam fisiologis (NaCl 0.9%) atau Ringer’s Lactat. Selain itu, pemberian D5% pada kondisi syok hipovolemik dapat menyebabkan edema cerebri.

• Penulis sependapat dengan diberikannya uterotonika berupa misoprostol 4 tablet / rektal, karena dengan diberikannnya misoprostol dapat meningkatkan reseptor oxytocin pada uterus, sehingga meningkatkan kontraktilitas uterus.

• Penulis sependapat dengan diberikannya loading cairan infus RL, karena pada pasien dengan syok hipovolemik dibutuhkan rehidrasi intravena dalam jumlah besar, yaitu kurang lebih tiga kali lipat dari jumlah cairan tubuh yang hilang.

• Penulis sependapat dengan dilakukannya kompresi bimanual dan internal hingga pendarahan berhenti dan uterus berkontraksi dengan baik., karena dapat menghentikan pendarahan yang terjadi

Daftar Pustaka• Cunningham FG, et al : Uterine Atony in “Williams

Obstetrics”, 22nd ed, McGraw-Hill, 2005.• Prawiroharjo, Sarwono. 2007. Ilmu Kandungan.

Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo• Prawiroharjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan.

Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo• Saifuddin. Abdul Bari. 2002. Buku Panduan Praktis

Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

• The ABC of haemorrhagic shock in pregnant women. [cited : 14 June 2013]; available from http://repository.up.ac.za/bitstream/handle/2263/9644/DeKock_ABC(2008).pdf?sequence=1

top related