TATALAKSANA SYOK HEMORAGIK

Oleh:Elisia

M. Deyanta Hafidz Iraqi

Pembimbing:DR. dr. Koernia S.O., Sp.B, FINACS, FICS(K)Trauma

DEFINISI SYOK

• Suatu keadaan di mana aliran darah tidak memadai untuk memenuhi permintaan kebutuhan oksigen jaringan

• Hipoperfusi akut, terjadi hipoksia jaringan , disfungsi organ vital

2

DEFINISI SYOK HEMORAGIK

• Kehilangan akut volume peredaran darah kondisi perfusi jaringan menurun inadekuatnya hantaran oksigen dan nutrisi yang diperlukan sel.

3

KLASIFIKASI SYOK HEMORAGIK

• Pre Syok (compensated)– perdarahan <15% (750 ml) volume darah– KU: pusing, takikardi ringan sistolik 90-100

mmHg• Syok ringan (compensated)

– perdarahan 15-30% (750-1500 ml) volume darah.

– KU: (-) perubahan kesadaran, volume urin N/↓, gelisah, keringat dingin, haus, sistolik 80-90 mmHg

4

• Syok sedang– ↓ perfusi organ tahan iskemia (hati, usus,

dan ginjal)– Oligouria (urin < 0,5 ml/kgBB/jam) , asidosis

metabolic, kesadaran masih baik ,sistolik 70-80 mmHg

• Syok berat– Perfusi di otak & jantung (-) adekuat

kompensasi vasokonstriksi, anuria , ↓ kesadaran , hipoksia.

– Perdarahan massif >40% dari volume darah henti jantung, sistolik 0-40 mmHg) koma, nadi (-) teraba dan apneu

5

PATOFISIOLOGI SYOK HEMORAGIK

6

DERAJAT SYOK HEMORAGIK

7

PRINSIP DASAR PENANGANAN SYOK

Tujuan utama pengobatan syok adalah memberikan penanganan awal dan khusus untuk– Menstabilkan kondisi pasien– Memperbaiki volue cairan sirkulasi

darah– Mengefesiensikan sirkulasi darah

8

TERAPI SYOK SECARA UMUM

• Pemeriksaan Fisik– Airway and Breathing– Circulation– Disabililty– Exposure

• Pemasangan Kateter Urin• Akses Pembuluh Darah• Terapi awal cairan

9

TERAPI KAUSAL SYOK HEMORAGIK

menormalkan kembali volume intravaskular dan interstisial. Bila defisit volume intravascular hanya dikoreksi dengan memberikan darah masih tetap defisit interstisial tanda-tanda vital yang masih belum stabil & produksi urin yang kurang kombinasi cairan koloid (darah plasma, dextran, dsb) dan cairan garam seimbang.

10

• Catat tanda-tanda vital– Pasang infus dan ambil sampel darah

untuk pemeriksaan lab– Pilih RL/NaCl 0,9% tetes cepat (1000-

2000 ml dalam 30-60 menit)– Jika hemodinamik membaik, infus

dilambatkan dan tidak perlu transfuse– Jika hemodinamik memburuk, teruskan

cairan, jika membaik tetapi Hb <8 g, Hct <25%, beri transfuse darah dan koloid

11

12

EVALUASI RESUSITASI CAIRAN DAN PERFUSI ORGAN• Umum:

– Tanda & Gejala Syok• Khusus

– Capillary Refill Time <2 detik– MAP 65-70 mmHg– O2 saturation>95%– Urine output>0,5 ml/kg/jam (dewasa); >1 ml/kg/jam

(anak)– Shock index = HR/SBP (normal 0,5-0,7)– CVP 8 to 12 mmHg– SCV O2 >70%

13

KOMPLIKASI PENATALAKSANAAN

• Koagulopati– Dilusi

• Kristaloid : efek samping seperti efek dilusi pada koagulasi, asidosis, edema interstisial, sifat cepat keluar dari vascular space tiap liter cairan hanya bisa digunakan untuk 20-30% volume darah 3 liter cairan kristaloid digunakan untuk 1 liter volume intravaskuler

• Koloid : lebih baik dibandingkan kristaloid. HES (Hydroxyethyl starch) efluk dari protein plasma dari darah ke ruang interstisial, pengurangan pada konsentrasi plasma faktor koagulasi VIII dan faktor von Willebrand

14

• RBC, FFP, dan Platelet mungkin menyebabkan dilusi dimana produk diatas disimpan dalam solusi antikoagulan sehinggga mengurangi factor koagulasinya

– Hipotermia• Resiko dari perdarahan yang tidak terkontrol.• disfungsi platelet, aktivitas faktor koagulasi yang

berkurang (<33) dan induksi fibrinolisis Koagulopat– Asidosis

• hipoperfusi dan pemberian berlebih dari ionic chloride seperti NaCl selama resusitasi asidosis (pH <7,4) struktur dan bentuk platelet berubah perubahan pada trombin dan degradasi dari fibrinogen

– Penyakit dan obat-obatan• DIC, penggunaan vitamin K antagonis pada pasien

dengan fibrilasi atrium atau katup jantung buatan, dan warfarin, Clopidogrel

15

PEMBERIAN PRODUK DARAH• Sel darah merah

– Respon terhadap perdarahan rendahnya hematokrit kontribusi terhadap koagulopati

– Fungsi eritrosit :• marginalisasi dari platelet konsentrasi

platelet di endotel berjumlah tetap kira-kira 7x dpada konsentrasi darah perkembangan thrombin melalui paparan membrane fosfolipidnya dan mengaktifkan platelet melalui pembentukan ADP.

– RBC harus diberikan pada pasien yang kondisinya tetap tidak stabil setelah resusitasi dengan 2000 ml cairan

16

• Fresh Frozen Plasma– Angka mortalitas lebih rendah pada ratio

FFP:RBC 2:1 dan juga dari hasil meta analysis mortalitas yang rendah pada pasien trauma yang menggunakan FFP atau PLT

– Kapan dan dosis plasma yang perlu ditransfusikan untuk trauma dengan perdarahan berat masih kontroversi

17

• Platelet– Laporan kasus retrospektif hubungan

antara trombositopenia, perdarahan postoperasi dan mortalitas.

– Holcomb et al mengemukakan bahwa angka tingkat hidup tertinggi pada pasien yang menerima rasio Platelet: RBC tinggi dan pada rasio FFP:RBC tinggi.

– FFP diberikan jika pasien menunjukkan tanda koagulopati yaitu setelah 6-8 unit RBC, karena platelet akan terdeplesi dengan transfusi darah yang berlebihan

18

• Protokol Transfusi Masif – Penelitian observasional menunjukkan adanya

survival benefit dari pemberian ratio tinggi FFP:RBC dan atau PLT:RBC

• Implementasi TEP(trauma exsanguation protocol) dengan 10 RBC,4 FFP,2 apheresis PLT untuk 211 pasien trauma ( 94 pasien yang menggunakan TEP sedangkan 117 adalah kelompok control)

Pasien TEP menunjukkan laju mortalitas yang rendah (menurunkan 30 hari mortalitas), dan angka kejadian pneumonia serta sindom kompartement abdomen yang rendah

19

• Beberapa penelitian melaporkan : pasien yang memerlukan transfusi masif dan diberikan produk darah dengan perbandingan 1:1:1

 tingkat mortilitas yang rendah dan memerlukan jumlah transfusi yang lebih sedikit.

• Duschene et al melaporkan pasien trauma dengan laparatomi yang diberikan tatalaksana resusitasi plasma dan platelet bersamaan dengan pemberian RBC

•  mortalitas yang rendah dibanding pasien dengan terapi konvensional.

20

• Fresh Whole Blood– Efek yang tidak dingiinkan komponen

darah yang terfraksi penggunaannya pun sudah jarang

• Anti Fibrinolitik– Untuk mencegah hilangnya darah pada

pasien dengan respon fibrinolisis baik yang normal maupun pada operasi cegah plasminogen berikatan dengan fibrin dan cegah degradasi dari plasmin

– Percobaan terkait, asam traneksamat terbukti ↓ mortalitas.

21

• Faktor VIIA rekombinan– Untuk meningkatkan regenerasi

thrombin pada pasien defisiensi factor VII kongenital dan hemofilia A atau B

– Terapi adjuvant pada trauma resiko tromboemboli.

• Konsentrat Fibrinogendilusi dari sintetik koloid seperti HES

• dicegah dengan pemberian konsentrat fibrinogen

koagulopati

22

• Konsentrat komplek prothrombin / PCC– Termasuk di dalamnya adalah factor II,

VII, IX, dan x.– Indikasi: obati ggg koagulasi kongenital

dan ganti vitamin K antagonis PO

• Faktor XIII– untuk clot firmness (↑ resistensi dari klot

yang terbentuk untuk cegah fibrinolisis)

23

24