Hygiene-Sanitasi yang buruk menyebabkan penyakit-penyakit dengan kebutuhan akan cairan infus paling besar..Kristaloid Rp 7000 18.000Koloid sintetik Rp 90.500 240.000

Seorang pengendara motor 20 th tertabrak mobil dan terhempas ke trotoar. Pemeriksaan Fisik di IGD: gelisah, Napas 30 x/menit dangkal tanpa retraksi; TD 110/80; nadi 120 x/menit; Jalan napas terbuka tanpa obstruksi. Hematoma pada sisi kanan kepala; deformitas femur sinistra dan siku kiri, dan laserasi 4 cm di lutut kiri. Pulsasi ada pada ujung ke empat anggota gerak. BB 50 kgStrategi Manajemen:Menurut luka-luka yang ada, bagaimana sifat kecelakaan (trauma) pada pasien ini?

Bagaimana status fisiologis pasien?

Apa ada kehilangan darah, jika ya kira-kira berapa banyak?

Bagaimana prioritas manajemen pasien ini? (BLS/ALS) Kecepatan tinggi (>40 km/jam): trauma ganda-kepala, leher, dada, abdomen dan ekstremitas(catatan:Kecepatan rendah: hanya mengenai ekstremitas)

Compensated shock1000-1500 mlnext slide

Seorang pengendara motor 20 th tertabrak mobil dan terhempas ke trotoar. Pemeriksaan Fisik di IGD: gelisah, Napas 24 x/menit dangkal tanpa retraksi; TD 110/80; nadi 120 x/menit; Jalan napas terbuka tanpa obstruksi. Hematoma pada sisi kanan kepala; deformitas femur sinistra dan siku kiri, dan laserasi 4 cm di lutut kiri. Pulsasi ada pada ujung ke empat anggota gerak.Strategi Manajemen:

Bagaimana prioritas manajemen pasien ini? (BLS/ALS) BLS: Pelihara airway dengan imobilisasi vertebra servikalBLS: Dukungan ventilasi dengan oksigen 100%BLS: Imobilisasi femur dan siku ALS: Pertimbangkan advanced airway (intubasi) ALS: Pasang infus jagaALS: Resusitasi cairan dengan 20 ml/kg Ringer Asetat atau RL.

Satu jam kemudian. Pasien sudah mendapat 1 L. Asering Pemeriksaan Fisik di IGD: somnolen, Napas 30 x/menit dalam tanpa retraksi; TD 80/50; nadi 100 x/menit, Saturasi O2 80%. Hb 6 g/dL. Urine output 15 ml.

Follow-up Manajemen:Apakah resusitasi volume pada pasien ini sudah berhasil?

Apa yang perlu dieksplorasi lebih lanjut?

Apakah pasien memerlukan transfusi darah?

Apakah pasien harus mendapatkan koloid?Belum, hemodinamik memburuk. Mungkin ada perdarahan internal yang sedangberlangsungUSG/CT scan abdomen dan kepala untuk rule out perdarahan intraabdomen dan intrakranialSaat ini belum perlu transfusi darah karena usia muda, namun perlu cross-matchdan persiapkan darah

Ringer asetat diteruskan 2L dalam waktu 15-30 menit. Koloid diberikan jika respon kurang

2 jam kemudian. Pasien sudah mendapat 3 L(sejak awal) Asering. Kec skrg 40 tetes/menit Pemeriksaan Fisik di IGD: alert, Napas 14 x/menit dalam tanpa retraksi; TD 100/70; nadi 90 x/menit, Saturasi O2 96%. Hb 6 g/dL. Urine output 65 ml. Perdarahan intra-abd & intrakranial (-) dg USG/CT

Follow-up Manajemen:

Apakah resusitasi volume pada pasien ini sudah berhasil?

Bagaimana kita mendeteksi apakah terjadi overload cairan atau tidak?

Apa tindakan berikutnya?Konsul ke ortopedi untuk reparasi fraktur femur

Sudah. MAP > 70 mmHg; urine output > 0.5 ml/kg/jam; saturasi oksigen > 95%Ronkhi basah di lapangan basal paru belakang & pulsasi jugularis

Apa arti syok ?Gagal sirkulasi membawa oksigen dan nutrien ke jaringan

Syok = selalu hipotensiOxygen delivery to tissuesBlood O2saturationCardiac outputHemog-lobinBlood O2saturationRate/RhythmStrokevolumeAirwayBreathingFiO2AfterloadPreloadContractility

Kandungan oksigen = (1,36 x Hb x O2 sat) + (PaO2 x 0,003)Aliran = Curah jantung (CO)CO = Curah sekuncup (SV) x HR

Syok = selalu hipotensiOxygen delivery to tissuesBlood O2saturationCardiac outputHemog-lobinBlood O2saturationRate/RhythmStrokevolumeAirwayBreathingFiO2AfterloadPreloadContractility

Terapi Cairan ResusitasiApa indikasi ?Berapa banyak?Apa yang diberikan?Berapa kecepatan?Apa yang harus dicapai(endpoint)?Bagaimana mengetahui overload?

OsmosisNa+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+

OsmosisNa+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Air akan bergerak dari kompartemen hipotonik ke hipertonik

increases ECFICF ISF PlasmaIsotonic infusion800 ml 200 ml1 L of

increases ICF > ECFICF ISF PlasmaReplace Normal loss (IWL + urine)Hypotonic infusion 5% dextrose/ KAEN 3B

85 ml255 ml660 ml1 L of

increases intravascularICF ISF PlasmaHemorrhagic shockBurnAlbumin infusion Albumin 5%

250-750 ml500 ml L of

increases intravascularICF ISF PlasmaHemorrhagic shockBurnReserved for patientsin whom ISF expandedbut intravascular andalbumin is severelydepleted Albumin infusion Albumin 25%

300-600 ml over 30-60 min100 ml L of Ref. Evan R. Geller. Shock & Resuscitation. McGraw Hill, 1993. p 221

increases intravascularICF ISF PlasmaHemorrhagic shockDSSLoading reg anesPlasma Expander infusion Dextran Gelatin HES

500 m L of 750 ml at 1 hour; 1050 ml at 2 hrRef. Evan R. Geller. Shock & Resuscitation. McGraw Hill, 1993. p 225

Resuscitation Endpoints? Capilary refillMAPO2 satUrine output ARF< 2 sec0.5 ml/kg/hr (adult) 1 ml/kg/hr (ped) Shock index = HR/SBP (normal 0.5-0.7)

When do you suspect fluid overload during resuscitation?

*Diagnosis of ShockMAP < 60 (?)Clinical s/s of hypoperfusion of vital organsIT IS NOT LOW BLOOD PRESSURE !!!IT IS HYPOPERFUSION..

Stadium Syok

Perubahan Patologi dan Fisiologi pada Syok HipovolemikRef. Demling RH, Wilson RF.: Decision Making in Surgical Critical Care.B.C. Decker Inc, 1988. p 64.

Derajat I

Derajat II

Derajat III

Derajat IV

Jumlah darah yang hilang (ml)

S/d 750 ml

1000-1250 ml

1500-1800 ml

2000-2500 ml

Jumlah darah yang hilang (%)

S/d 15%

20-25%

30-35%

>40%

Denyut nadi

72-84

> 100

> 120

> 140

Tekanan darah

118/72

110/80

70-90/50-60

Sistolik ,< 50-60

Frekuensi pernapasan

14-20

20-30

30-40

> 35

Urine output (ml/jam)

30-35 ml

25-30

5-15

Bisa diabaikan

SSP: status mental

Gelisah

Lebih gelisah

Gelisah dan bingung

Bingung, letargi

Asam laktat

Normal

Borderline

Meningkat

Meningkat

Tatalaksana Syok HemoragikDerajat 1 & IIDerajat III & IVNadi > 100, Capillary refill time >TD (supine > 100 sistolikUrine-oliguria sedangNadi > 120, Capillary refill time >>Hipotensi, Asidosis laktatoliguria sampai anuriaTaksir kehilangan darah 25% BV (1000-1200 ml 70kgGanti dengan cairan isotonik (RL,RA)Bolus (10-15 min) 2 L RL(2/3 deficit)Gunakan kanula besar 14-16 GTentukan responPerbaiakn jelasHanya perbaikan sedangGanti sisa defisit (1L)Lanjutkan diagnostic work-upUntuk sumber perdarahanPikirkan:Penggantian tdk adekuatPerdarahan berlanjutPump failureBeri fluid challenge:kristaloid 5-10 ml/kg ataukoloid 3-5 ml/kgPikirkan perdarahan berlanjutKesampingkan myocardial dysfunction /tension pneumohotraxPasang CVP, dllPertimbangkan bedah cito jika tdk responTaksir kehilangan >30% BV (1500-2000 ml 70kgGanti dengan cairan isotonik (RL, RA)Bolus(10-15 min) 3 L RL)Gunakan kanula besar 14-16 G

Tentukan responPerbaikan jelasHanya perbaikan sedangLanjutkan resusitasiKrstaloid, koloidPerlu darah bila cross matchedLanjutkan diagnostic work-upUntuk sumber perdarahan Lanjutkan resusitasi Krisyaloid, koloid Butuh darah segeraPindahkan pasien segera ke OTKesampingkan myocardial dysf atautension pneumohotraxPasang CVP dll

Ref. Demling RH, Wilson RF.: Decision Making in Surgical Critical Care.B.C. Decker Inc, 1988. p 64.

*

*Pathophysiology Systemic LevelNet results of cellular shock:systemic lactic acidosisdecreased myocardial contractilitydecreased vascular tonedecrease blood pressure, preload, and cardiac output

*Assessment & ManagementS/S vary depending on severity of fluid loss:15%[750ml]- compensatory mechanism maintains CO

15-30% [750-1500ml- Hypoxemia, decreased BP & UOP

30-40% [1500-2000ml] -Impaired compensation & profound shock along with severe acidosis

40-50% - refactory stage: loss of volume= death

*Hemodynamic Changes Correlate with volume lossLow CO Decreased RAP ( Preload)Decreased DAP, PAWPIncreased SVR (Afterload)

Hypovolemic Shock:

*Initial Management Management goal: Restore circulating volume, tissue perfusion, & correct cause:Early Recognition- Do not rely on BP! (30% fluid loss)Control hemorrhageRestore circulating volumeOptimize oxygen deliveryVasoconstrictor if BP still low after volume loading

*Hypovolaemia and Shockdecreased blood volumedecreased cardiac outputdecreased oxygen deliveryimpaired macrocirculationvasoconstrictionInadequate perfusionErythrocyte aggregationimpaired microcirculationtissue ischemiaorgan failurekidneybowelendotoxin releaseseptic shockTherapeutic objectives in the treatment of hypovolaemic shock

*Reduction in blood volumeSympathetic Release ofcatecholamineReduction invenous returnPain IncreasecardialcontractilityTachycardia PeripheralvasoconstrictionArterialhypotensionIncreasedmyocardialoxygen demandReduced tissueperfusionAnaerobic metabolismMyocardial failureAcidosis Multi organfailure

*CoagulopatyCoagulopathy and blood component transfusion in traumaInterplay between metabolic acidosis, hypothermia and progressive coagulopathyin trauma Severe trauma

Acidosis

Dilution of coagulation factorsand plateletsHypothermiaColloid andcrystalloidinfusionMassive RBCtransfusion

Bleeding

Tissuehypoxia

*

The management of massive transfusion in the elective surgical settingReproduced with permission from Erber WN. Massive blood transfusionin elective surgical settings. Transfus Apheresis Sci 2002;27:83-92Blood Product AdministrationClinical andLaboratoryVariablesHypovolemicshock (30% lossof BVLoss of 75% red cellsCoagulationfactors 30% PT/APTT1.5 x NFibrinogen 1.0 g/LPlatelet 100 x 109/LPT/APTT > 1.5 x NCoagulation factors 15%PT/APTT 50 x 103/LDIC

*Fluid and blood component treatment in major bleeding. Values of various parameters represent trigger points at which relevant blood components should be transfused. RBS, red blood cells; FFP, fresh frozen plasma; PCC, prothrombin complex concentrate; Fg, fibrinogen; Plt, platelets; Hct, hematocrit;PT, prothrombin time; aPTT, activated partial thromboplastin time

*Guidelines for replacement therapy in partients with coagulopathyCoagulation parameterRecommended therapyProthrombin time > 1.5 times normal

Activated partial thromboplastin time>1.5 times normal

Fribrinogen < 1.0 g/L

Platelet < 50 x 10 9 /LFresh frozen plasma,protrombin complex concentrate

Fresh frozen plasma

Fribrinogen concentrate.cryoprecipitate

Platelets

*************************************