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Prof. Dr. Osvaldo Bello

TRAUMATISMO

ENCEFALOCRANEANO LEVE

“Un problema de todos los días”

28/07/2017

TEC – Clasificación basada

en GCS

• GCS 13-15 = LEVE

• GCS 9-12 = MODERADO

• GCS <= 8 = GRAVE

C.H.P.R. – DEP

TEC

•7.6 % de las consultas en

Emergencia – (360 por mes).

•11% de las admisiones

hospitalarias – (82 por mes).

CENTRO HOSPITALARIO PEREIRA ROSSELL

CENTRO HOSPITALARIO PEREIRA ROSSELL Departamento

de EmergenciaDepartamento de Emergencia

C.H.P.R. – DEP

• Consultas por TEC

•90% TEC leve

•30% observación (108/mes)

•Media de observación – 18 hs.

•1.944 horas/cama/mes .

Departamento de EmergenciaDepartamento de Emergencia

CENTRO HOSPITALARIO PEREIRA ROSSELL

CENTRO HOSPITALARIO PEREIRA ROSSELL

• Lesión intracraneana: 0-7%

• Necesidad de neurocirugía:

–0.02 - 0.6 - 5%

TEC LEVE - INCIDENCIA DE

LESIONES INTRACRANEANAS

TEC

CONSIDERACIONES

ANATOMICAS• TAMAÑO DE LA CABEZA

• AMORTIGUACION

• ARTICULACIONES

• COMPARTIMENTOS DEL CRANEO

• “El cráneo del lactante es una estructura que ha logrado el equilibrio sutil entre la rigidez y la movilidad”.

Peacock Head Injuries in the newborn infant,

1986.

TEC LEVE – MANEJO EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA PEDIATRICA.

OBJETIVOS:

• DETECTAR PRECOZMENTE INJURIA INTRACRANEANA Y PREVENIR INJURIA SECUNDARIA

• RACIONALIZAR LA UTILIZACION DE ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS Y ADMISION HOSPITALARIA

• DISPONER DE UNA GUIA DE EVALUACION Y MANEJO QUE PERMITA EVITAR LITIGIOS EN LA ESFERA MEDICO-LEGAL

TEC LEVE (GCS 13-15)

PRINCIPAL DESAFÍO:

DETECTAR PRECOZMENTE

LESIÓN INTRACRANEANA

(LIC)

Caso Clínico

Varon.7 años

Caída y coz de caballo

Mayor impacto fronto parietal izquierdo

Pérdida de conocimiento de segundos

GCS 15

Sat O2 99 % PA 100/60

Cráneo con asimetría por tumefacción a izquierda;

Examen neurológico normal

No otras lesiones ni hallazgos clínicos

TEC LEVE SEGÚN CLASIFICACIÓN

Sangrado

subaracnoideo

Fractura con

hundimiento fronto

temporal izquierda

Caso Clínico

TEC Leve

VALORACION Y TRATAMIENTO

INICIAL• 1 – PRIORIDAD ABC

• 2 – VALORACION NEUROLOGICA RAPIDA

• GCS

• PARES CRANEANOS

• CONVULSIONES

• PLEJIAS

• 3 - TRANSPORTE

TEC LEVE - QUE PREGUNTAS

SE FORMULA EL PEDIATRA?

• OBSERVAR EN DOMICILIO?

• OBSERVAR EN EL HOSPITAL?

• RADIOGRAFIA DE CRÁNEO?• SI ES NORMAL? - ALTA? - OBSERVACIÓN?

• SI ES PATOLÓGICA? - TAC CRANEAL?

• TOMOGRAFIA DE CRÁNEO?• ALTA INMEDIATA?

• ALTA DESPUES DE PERIODO DE OBSERVACIÓN?

VALOR DE LOS INSTRUMENTOS

PARA EL MANEJO DEL TEC

LEVE EN URGENCIAS

• Historia clínica

• Observación

• Imagenología

TEC Leve - VALORACION CLINICAANAMNESIS

• Edad

• Antecedentes

• Medicamentos

• Circunstancias de la lesión

• Perdida de conocimiento

• Amnesia

• Vómitos

• Cefalea

• Convulsiones

• Somnolencia o irritabilidad

• Trastornos visuales

• Dolor de cuello

TEC Leve - VALORACION

CLINICA

• EXAMEN FISICO

• ABC

• GCS - AVPU

• PESO

• CUELLO, TORAX, ABDOMEN, MIEMBROS

• CUERO CABELLUDO

• DEPRESION CRANEAL

• OJOS DE MAPACHE

• SIGNO DE BATTLE

• LCR O SANGRE (OIDO – NARIZ)

TEC LEVE -

Entidad del traumatismo

y LIC• Paramétro difícil de evaluar en forma

objetiva

• Alta energía: velocidad, eyección,

accidentes vehiculares, caída por

escalera, bicicleta, patines,.......

• Lactantes: altura 120 - 90 cm o

superficies duras

Injuria no accidental del cráneo en niños287 niños < 6 años admitidos por TEC

Edad 2,5 a 8 m .001

HSD 10 % 46 % .001

HSA 8 % 31 % .001

H.retina 2 % 33 % .001

Otras injurias

Cutáneas 16 % 50 % .001

Oseas 7 % 35 % .001

Viscerales 4 % 19 % .001

Internación 3 días 5 días .001

Muerte 2 % 13 % .001

Accidentales Intencionales p

233 (81 %) 54 (19 %)

Reece R

Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:11-15

TEC LEVE

VALOR DE LA OBSERVACIÓN

HOSPITALARIA ? DOMICILIARIA ?

–La gran mayoría de las lesiones

neuroquirúrgicas agudas se

manifiestan antes de las 12 horas

del traumatismo

–Reduce la admisión hospitalaria.

TEC Leve

OBSERVACIÓN – EN EL

HOSPITAL• Lugar adecuado, enfermería entrenada,

protocolo.

• No compromete el funcionamiento del

DEP

• TC y coordinación neuroquirúrgica

accesibles

• Tener en cuenta la edad del paciente (a

menor edad mayor control hospitalario)

TEC Leve

OBSERVACIÓN – EN EL

DOMICILIO• Adulto competente

• Recomendaciones escritas a los padres

• Lugar cercano

• Tener en cuenta la edad del paciente

• TC y coordinación neuroquirúrgica accesibles

TEC LEVE

VALOR DE LA

IMAGENOLOGÍA

TEC Leve - RX de cráneo?

• Sencilla, barata, accesible

• No requiere sedación

• Lesiones neuroquirúrgicas más

frecuentes si hay fractura

• Actualmente recurso excluído

de nuestro protocolo

TEC LEVE (GCS 13-15)

GOLD STANDARD PARA

DETECCIÓN PRECOZ DE LIC

TC DE CRANEO

TC DE CRANEO A TODOS

LOS NIÑOS CON TEC LEVE ?

TEC PEDIÁTRICO

• IMPACTO DE LA TOMOGRAFÍA

COMPUTADA EN EL MANEJO DEL

NIÑO CON TEC LEVE

–Diagnóstico

–Paciente – familias

–Hospitalización

–Litigios

–Prestadores de servicios

TEC Leve

Tomografía de cráneo y LIC

“PROMOTORES”

• Alta seguridad (< 0.3%)

• Evita Litigios

TEC Leve

Tomografía de cráneo y LIC“DETRACTORES”

• Baja incidencia de lesiones neuroquirúrgicas en TEC leve

• Transportar- sedar- anestesiar

• Costos elevados +++

• Hallazgos incidentales

• TC y cáncer

TEC LEVE TC vs. RNM y LIC

• TC es más sensible ante hemorragia intracraneana aguda e hiperaguda (especialmente subaracnoidea)

• TC es más fácil de realizar y tiene menor costo

• RNM identifica lesiones sutiles en pacientes con TEC

con TC normal

–Contusión pequeña

– Lesión axonal difusa

– TEC no accidental

TC ofrece ventajas importantes respecto de la RNM en la asistencia inicial de los niños con TEC (Consenso de la AAP)

TEC LEVE (GCS 13-15)

TC DE CRANEO A CUALES

NIÑOS CON TEC LEVE ?

MULTIPLES ESTUDIOS

DIRIGIDOS A DILUCIDAR

ESTE DILEMA

• Protocolo aprobado por Departamento de

Emergencia Pediátrica Centro Hospitalario

Pereira Rossell y Cátedra de Neurocirugía de

la Facultad de Medicina

Uruguay, 2003

PROPUESTA DE MANEJO DE

TEC LEVE EN PEDIATRIA

INVESTIGACION MULTICENTRICA

CENTRO HOSPITALARIO PEREIRA ROSSELL

CENTRO HOSPITALARIO PEREIRA ROSSELL

Departamento de EmergenciaDepartamento de Emergencia

REQUISITOS PREVIOS

•ACCESO RAPIDO

•TC

•NEUROCIRUGIA

QUEDAN EXCLUIDOS:• Pacientes con patología neurológica previa que

pueda ser agravada por el TEC (derivación

ventriculo-peritoneal, hidrocefalia,

malformaciones arterio-venosas, etc.)

• Pacientes que hubieran ingerido fármacos que

actúen sobre el SNC o alcohol

• Pacientes con diátesis hemorrágica

• Sospecha de maltrato infantil

• Menores de 3 meses

• Pacientes con trauma grave extracraneano

asociadoTODOS

REQUIEREN TC

TEC LEVE CONDUCTA

•MANEJO DE LOS

RECURSOS

•2 - 15 AÑOS

•3 - 24 MESES

TEC LEVE

2 a -15 aSITUACIONES

RIESGO3 m - 24 m

1 BAJO 4

2 INTERMEDIO 5

3 ALTO 6

1 y 4 = NO TCC 2 y 5 = TCC OPCIONAL 3 y 6 = SI TCC

TEC LEVE

Admisión hospitalaria

• LIC

• Fractura deprimida

• Fractura de base de cráneo

• Fractura simple con diastásis

• Déficit neurológico persistente

• Injuria extracraneal significativa

• Vómitos persistentes

• Sospecha de maltrato infantil

TEC LEVE

Criterios de alta desde el DEP

• En los pacientes sometidos a observación

hospitalaria, cuando se encuentren

asintomáticos cumplidas las 12 horas

• En los pacientes en los que se realizó TAC

de cráneo, si ésta es normal y el paciente

está asintomático, aunque no se hubieran

cumplido las 12 horas de observación

• Mantener criterios de observación

domiciliaria

MANEJO DEL TRAUMATISMO

ENCEFALOCRANEANO LEVE

EN PEDIATRÍA.

ESTUDIO MULTICÉNTRICO.

Osvaldo Bello, Javier Prego,

Joyce Stewart, Fabiana Robuschi.

Departamento de Emergencia

Pediátrica (DEP)

Centro Hospitalario Pereira

Rossell (CHPR)

Montevideo - Uruguay

2005

RESULTADOS• 3.217 pacientes enrolados, procedentes

de 4 instituciones (2 públicas y 2

privadas)

• Se descartaron 440 (no cumplieron

criterios o datos incompletos)

• n: 2.777

• Seguimiento: 100 %

• 79 % contacto telefónico

• 21 % control de reconsulta en

registros

Distribución según edad, riesgo de LIC, conducta, TAC, NQ, clasificación y cumplimiento de protocolo. n %

2 años 2051 73.8

< 2 años 726 26.2

Riesgo bajo 1547 55.6

Riesgo Intermedio 885 32.0

Riesgo alto 345 12.4

Observación domiciliaria 1501 54.0

Observación hospitalaria 683 24.6

TC de cráneo 593 21.4

Fractura de cráneo 75 2.7

LIC 37 1.3

Neurocirugía 7 0.25Bien clasificados 2496 89.8

*Cumplieron protocolo 2427 87.3No cumplieron protocolo 69 2.5

Mal clasificados 281 10.2

RESULTADOS n: 2777

Pacientes bien clasificados en los que se cumplió el protocolo.

RIESGO LIC BAJO INTERMEDIO ALTO TOTAL

Edad 2 < 2 a 2 < 2 a 2 < 2 a

Situación 1 4 2 5 3 6

“n” 991 393 564 143 243 93 2427% 41 16 23 6 10 4 100

CONDUCTAObservación

Domiciliaria 889 335

ObservaciónHospitalaria 102 58 408 100 668

27.6 %

TC cráneo 156 43 243 93 53522.0 %

RESULTADOS n: 2427

1224

50.4%

Pacientes bien clasificados enlos que se cumplió el protocolo.

RESULTADOS n: 2427

HALLAZGOS EN LA TCC Y NEUROCIRUGÍA

FRACTURAS 70 (2.8 %)

LIC 35 (1.4 %)

NQ 6 (0.24%)

COMENTARIOS, CONCLUSIONES

Y PROPUESTAS

• Clasificando correctamente y

cumpliendo las recomendaciones del

protocolo de manejo (87.3 %) ,

prescindiendo de la radiografía de

cráneo, mediante la utilización racional

de TC de cráneo (22 %) , de observación

hospitalaria (27.6 %) y de observación

domiciliaria (50.4 %) , fue posible

detectar precozmente LIC en todas las

situaciones en que ocurrió (1.4 %) , sin

fracasos.

COMENTARIOS, CONCLUSIONES

Y PROPUESTAS

• Los errores de clasificación (10.2 %)

correspondieron la mayoría a sub-

valoración del ítem “entidad del

trauma”.

Entre estos, un paciente “situación” 2

(riesgo intermedio) a quien

correspondía “situación” 3 (riesgo

alto), se le hizo TC de cráneo (opcional)

y se detectó una contusión cerebral.

COMENTARIOS, CONCLUSIONES

Y PROPUESTAS

• Entre los pacientes bien clasificados en

los que no se cumplió el protocolo (2.5

%), ocurrió el único caso de detección

tardía de LIC. Este paciente asignado a

“situación” 2 no cumplió la

observación hospitalaria.

• Esto no debe considerarse un defecto

del protocolo, sino un error en el

cumplimiento del mismo, lo que no lo

invalida.

COMENTARIOS, CONCLUSIONES

Y PROPUESTAS

• La elevada adhesión al protocolo

y la eficacia y seguridad del

mismo, abrió una perspectiva

promisoria para este instrumento

en el manejo del TEC leve por

parte de los pediatras de

urgencias.

COMENTARIOS, CONCLUSIONES

Y PROPUESTAS

• Se propuso continuar con la

aplicación del protocolo de

evaluación y manejo del TEC leve

en niños, enfatizando sobre la

correcta evaluación de la entidad

del trauma, para reducir el número

de pacientes mal clasificados.

• 2017 se utiliza el mismo protocolo