greissiadiary.files.wordpress.com · web viewrumah sakit / rumah bersalin / klinik / balai...

Draft

FORMULIR PENDAFTARANPEMBAYARAN RETRIBUSI ALAT PEMADAM KEBAKARAN

1. WILAYAH : …………………………………………………………………………………………..2. NOMOR POKOK WAJIB RETRIBUSI (NPWR) : …………………………………………………………………………………………..3. NAMA PERUSAHAAN : …………………………………………………………………………………………..4. ALAMAT PERUSAHAAN : …………………………………………………………………………………………..

KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………..KELURAHAN : …………………………………………………………………………………………..

5. NAMA PEMILIK PERUSAHAAN : …………………………………………………………………………………………..6. ALAMAT PEMILIK PERUSAHAAN : …………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………..7. NO TELP : …………………………………………………………………………………………..8. LUAS TANAH : ……………………… M2

9. LUAS BANGUNAN : ……………………… M2

10. LUAS USAHA : ……………………… M2

11. JUMLAH LANTAI : ……………………… TINGKAT12. BANGUNAN INDUSTRI : …………………………………………………………………………………………..

BANGUNAN GUDANG : …………………………………………………………………………………………..BANGUNAN UMUM : …………………………………………………………………………………………..

JENIS USAHA 1. Apartemen / Rumah Susun / Tempat Pertemuan2. Tempat Pendidikan / Kursus3. Rumah Sakit / Rumah Bersalin / Klinik / Balai Pengobatan / Apotek4. Restoran / Rumah Makan / Karaoke / PUB / Spa / Panti Pijat / Tempat

Hiburan5. Perkantoran / Pertokoan / Pasar / Pool Kendaraan / Perparkiran6. Perdagangan / Jasa7. SPBU / SPBE / Kantor SPBU / Kantor SPBE

JENIS DAN JUMLAH ALAT PEMADAM KEBAKARAN:1. Dry Chemical, CO2 ………………….Kg. …………………….. Tabung

Thermatik, Foam ………………….Kg. …………………….. TabungDan jenis lainnya ………………….Kg. …………………….. Tabung

………………….Kg. …………………….. Tabung2. Sprinkler …………………. Titik3. Detector …………………. Titik4. Alarm …………………. Titik5. Fire Hydrant …………………. Titik6. Bonpet …………………. Buah7. Red Comet …………………. Buah

Persyaratan Perpanjangan Izin: Bandung, ………………………………………..1. Fotocopy KTP Pemilik / Direktur Pemohon2. Fotocopy Copy HO / ITU3. Fotocopy SIUP

Persyaratan Perusahaan Baru1. Fotocopy KTP Pemilik / Direktur ( )2. Fotocopy Domisili Perusahaan