vte tedavisinde yeni gelişmeler günümüzde vena kava filtreleri
Post on 08-Jan-2016
61 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
DOÇ.DR.KORAY GÜVENİSTANBUL TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ
ABD, GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ BD
VTE Tedavisinde Yeni GelişmelerGünümüzde Vena Kava Filtreleri
VTE DVT PE
2012 ‘de ABD 600.000 hasta/yıl 100.000 ölüm/yıl Yatan hastaların %1-10’u PE’ye bağlı ölüyor
Yeterli AK’a rağmen rekürren PE %202012’de ABD’de 260.000 VKF yerleştirildi
Tarihçe
PE önlemesi için ilk cerrahi ligasyon 1893İlk perkütan filtre Mobin-Uddin 1967Bugün kullanılanlara benzer ilk filtre
Greenberg 1973İlk geçici filtreler 2000’li yıllar
Vena Kava Filtreleri (VKF)
40 yıldan fazladır VKF, PE tedavisinde veya önlenmesinde kullanılıyor Antikoagülan (AK) kullanılamayan ya da yetersiz
Prensip Geçiş yolu üzerinde, kan akışını engellemeden, trombüsü yaklamak
DVT’ye bağlı embolileri azaltmak Antikoagülan kullanamayanlarda ve “kullananlarda”
Klinik çalışmalar her zaman etkinliklerini kanıtla(ya)madı Rekküren VTE riskini arttırıyor
2003’ten beri geçici (çıkarılabilir) filtre mevcutKılavuzlar çok değişmediği halde kullanımları arttı
PE veya DVT olmayan hastalar
VKF
Kalıcı (1973)Geçici/çıkarılabilir (2003)
Çok azı çıkarılıyor (%5) FDA 2010’da “gerekmediği zaman VKF’nin çıkarılması
için” uyarı yayınladıGeçici VKF dizaynı kalıcıdan farklı
Geçici VKF’de fraktür daha fazla GR konsültasyonu önemli
Kılavuzlar
American College of Chest Physicians (ACCP)Spinal Cord Injury Consortium (SCIC)Eastern Association for the Surgery of
Trauma (EAST)
%17-57 filtre profilaktik amaçlı (%44’ü travma ünitesinde) Spinal cerrahi Bariatrik cerrahi Perkütan endovenöz girişimler
2012-9. versiyon
Endikasyon
DVT ve PE hastaları için standart tedavi AKPE ve/veya DVT’si kanıtlanmış hastalarKesin endikasyon
AK için kontrendikasyon AK komplikasyonu Yeterli AK’ya rağmen PE/DVT Yeterli AK sağlayamamak
Rölatif endikasyon Büyük, kopma ihtimali yüksek ilio-kaval trombüs Kronik PE (tromembolektomi yapılacak) Kardiopulmoner yetmezlik Hasta uyumunun kötü olması Ciddi ataksi ya da düşme ihtimali yüksek hastalar VKF’ye rağmen rekküren PE
Endikasyon
ACCP (2012) AK kullanılamayan hastalarda VKF Bazı durumlarda (trombüs yükü fazla) ise AK +VKF
Masif TE’ye bağlı mortalite daha az
EAST (2002) Yüksek riskli travma hastalarında profilaktik VKF
AK kullanamayan GCS >8 Parapleji veya kuadropleji olan spinal kord yaralanmaları Kompleks pelvik yaralanma Multipl uzun kemik kırığı
VKF kullanımı daha fazla olduğu durumlar Malpraktis davlarının çok olduğu eyaletlerde Sağlık güvencesi olan hastalarda
Kontrendikasyon
Kronik tromboze IVKIVK’ya erişim yolunun olmamasıDüzeltilemeyen koagülopatiBakteriyemi veya tedavi edilmemiş ağır
enfeksiyon varlığı
Teknik
FemoralJuguler
AntekubitalFloroskopi (RV için)/ US-IVUS kılavuzluğuLokal anestezi6F-8Fİnfrarenal IVK
Jukstarenal Suprarenal
Superior VK
Teknoloji
İlk VKF’den beri değişimler Cerrahiden perkütan girişe geçildi Metalik yapı ve çapa sistemi gelişti (migrasyon azaldı) VKF yerleştirilmesi öncesinde VK görüntülemesi Geçici/çıkarılabilir VKF
Perkütan giriş çapları azaldı (10F<6F)Femoral, juguler girişStrut (metalik yapı), çapa dizaynları ve sayısı
değiştiYatak başı işlem, antekubital giriş mümkün
BaşarıAngel LF et al JVIR 2011
11 prospektif çalışma, 1508 geçici filtre
PE % 1,3DVT % 5,4Migrasyon % 1,3VK stenoz/trombozu % 2.8
Komplikasyon
Per-op (%0-36) PX, giriş yeri hematomu/trombozu, migrasyon,eğilme, VK akut
trombozu, kontrast madde alerjisi,Post-op
VK trombozu, migrasyon, fraktür, fragmentasyon, penetrasyon, duvar erozyonu, perforasyon, hemoraji, komşu organ yaralanması
Ölüm % 0.12Migrasyon % 0.1Hedef dışı yerleştirme % 1-9Giriş yeri komplikasyonları %3-10DVT oranı artıyor
Postflebitik sendromRekürren VTE (%7.8)
PE %0.02
Tromboz ve Rekürren PE
Filtrenin içinden küçük pıhtılar geçebilirFiltrenin etrafından küçük pıhtılar geçebilirFiltrede de novo pıhtı oluşabilirFiltrede oluşan pıhtı propage olabilirFiltre eğilebilirIVK anomalileri
Filtre Çıkarılması
VKF çıkarılması
Maksimum çıkarılma süresi?VKF içinde trombüs varsa?Zor çıkarımlar için çözüm?Geçici VKF için hasta takibi?
Maksimum çıkarılma süresi?
Metaanaliz (2007)VKF dizaynına bağlı olarak farklı süreler mevcut
VKF içinde trombüs varsa?
Zor çıkarımlar için çözüm?
Standart teknikler başarılı olmayınca yapılır
Sebep çoğunlukla VKF’nin IVK duvarına yapışmasıdır
Geçici VKF için hasta takibi?
Klinik uygulamada geçici VKF ile deneyim mutlaka gerekli
Hasta takibi Hastaya geri dönmek Rutin kontrollere çağırmak
Çok azı çıkarılıyor Mutlaka çıkarılmalı
Geçici VKF kullanımıDecousus et al. NEJM 1998; 338(7):409-415
DVT, 400 hasta randomize edilmiş 200 AK+VKF 200 AK
Erken-Geç dönem sonuçlar
Semptomatik PE’yi erken dönemde azaltıyorUzun dönemde DVT riskini arttırıyorKlinik olarak gerekmediği zaman VKF
çıkartılamalı
RIETE çalışması, prospektif, kohortAntikoagülan kullanamayan, kanama riski yüksek
akut semptomatik VTE hastalarında, VKF kullanımı VTE’ye bağlı mortalite ve morbiditeyi azaltıyor mu?
30 gün takipte, VKF grubunda, Toplam ölüm oranları daha az (ns) PE’ye bağlı ölüm oranları daha az (p=0.03) Rekürren VTE oranları daha fazla (p<0.001)
VKF grubunda “klinik yarar”, antikoagülan grubuna kıyasla daha fazla
Acaba PE riski öncelikli ve yüksek olan hastalara AK + VKF birlikte mi uygulanmalı?
Travmaya bağlı VTE
Travma sonrasında VTE profilaksi uygulanmayan hastalarda DVT oranı % 58’e kadar yüksek oranlarda bildirilmiş Kılavuzlarda LMWH ve VKA öneriliyor
PE, sanılanın aksine erken dönemde görülüyor Erken profilaksi
Beyin, solid organ (KC, dalak vb) travması , retroperitoneal kanaması olanlarda LMWH kullanımı riskli
Bu durumda VKF kullanımı tartışmalı EAST kılavuzunda öneriliyor
Derece 3 kanıt, kalıcı filtre, 10 yıldan eski ACCP kılavuzunda önerilmiyor
Derece 2C kanıt, geçici filtre, komplikasyonlar az ama çoğu çıkarılmıyor
Travma merkezlerinde kullanımı giderek artıyor
Düşük kanıt derecesi ile travma hastalarında profilaktik VKF kullanımı PE ve fatal PE oranını düşürüyor
Profilaktik VKF kullanımı ile ilişkili mortalite veya DVT oranları ile ilgili yeterli kanıt yok
Geri alınabilir VKF kullanımı “etkin ve güvenli”
SIR-AVF kılavuzunda “yeterli kanıt olmamakla” beraber, primer profilaksinin yapılamadığı VTE riski yüksek hastalarda VKF kullanımı “kabul edilebilir” endikasyon
Geçici filtre kullanımı büyük avantajlar getirdi Kar/zarar oranı hasta lehine değişti Uzun dönem VKF kalmasına bağlı komplikasyonlar
azaldı PE için yüksek riskli dönem sonrasında VKF çıkarılarak
VKF’ye bağlı riskler azaltıldı (genç hastalar)Tüm bunlar VKF’lerin “zamanında ve etkin”
çıkarılmasıyla oluşur Cerrahi kliniklerde çıkarım oranları, medikal kliniklere
kıyasla daha fazla“Çok” hasta olanlar VKF alırken, “az” hasta
olanlar profilaksi alıyor
Bariatrik cerrahiye bağlı VTE
Obesite VTE riskini arttırıyor Rajasekhar 2010
11 çalışma incelenmiş Geçici VKF ile komplikasyon ve PE daha az
VKF kullanımı (American Bariatric Society) %7 1998 %55 2007
Yüksek riskli bariatrik cerrahi hastasında profilaksi BMI >50 VTE hikayesi İmmobilite Hiperkoagülabite durumları Pulmoner yetmezlik ve PHT Kronik venöz staz
Tüm filtreler 3 ay içinde çıkarılmalı
Spinal cerrahiye bağlı VTE
DVT %16, PE %13Yüksek riskli spinal cerrahi hastasında
profilaksi Kombine anterior-posterior yaklaşım >3 vertebral segment cerrahi Sigara Obesite VTE hikayesi
Çocuklarda VTE
PE % 4,2Cincinnati IR grup
12 yıl DVT (+) ve AK kullanılamayan hastalar 8 profilaktik VKF (tromboliz öncesi)
PE riski 8 kat azalmış %79 VKF çıkarılmış ACCP kılavuzuna ek tromboliz öncesi VKF önermişler
Sonuç
40 yıl sonra bile VKF endikasyonları, çıkarılma gerekliliği ve takibi tartışmalı
Az sayıda (3) prospektif çalışma mevcutKısa dönemde PE riski/mortalite riski yüksek
hastalarda VKF faydalıUzun dönemde DVT riski fazlaGeçici filtreler iyi takip edilmiyor, iyi takip
edilirse ve çıkarılabilirse faydalıTravma, spinal hasar ve bariatrik cerrahi
hastalarında kullanımı giderek artıyor ancak kanıt derecesi düşük
TEŞEKKÜRLER
top related