DOÇ.DR.KORAY GÜVENİSTANBUL TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ

ABD, GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ BD

VTE Tedavisinde Yeni GelişmelerGünümüzde Vena Kava Filtreleri

VTE DVT PE

2012 ‘de ABD 600.000 hasta/yıl 100.000 ölüm/yıl Yatan hastaların %1-10’u PE’ye bağlı ölüyor

Yeterli AK’a rağmen rekürren PE %202012’de ABD’de 260.000 VKF yerleştirildi

Tarihçe

PE önlemesi için ilk cerrahi ligasyon 1893İlk perkütan filtre Mobin-Uddin 1967Bugün kullanılanlara benzer ilk filtre

Greenberg 1973İlk geçici filtreler 2000’li yıllar

Vena Kava Filtreleri (VKF)

40 yıldan fazladır VKF, PE tedavisinde veya önlenmesinde kullanılıyor Antikoagülan (AK) kullanılamayan ya da yetersiz

Prensip Geçiş yolu üzerinde, kan akışını engellemeden, trombüsü yaklamak

DVT’ye bağlı embolileri azaltmak Antikoagülan kullanamayanlarda ve “kullananlarda”

Klinik çalışmalar her zaman etkinliklerini kanıtla(ya)madı Rekküren VTE riskini arttırıyor

2003’ten beri geçici (çıkarılabilir) filtre mevcutKılavuzlar çok değişmediği halde kullanımları arttı

PE veya DVT olmayan hastalar

VKF

Kalıcı (1973)Geçici/çıkarılabilir (2003)

Çok azı çıkarılıyor (%5) FDA 2010’da “gerekmediği zaman VKF’nin çıkarılması

için” uyarı yayınladıGeçici VKF dizaynı kalıcıdan farklı

Geçici VKF’de fraktür daha fazla GR konsültasyonu önemli

Kılavuzlar

American College of Chest Physicians (ACCP)Spinal Cord Injury Consortium (SCIC)Eastern Association for the Surgery of

Trauma (EAST)

%17-57 filtre profilaktik amaçlı (%44’ü travma ünitesinde) Spinal cerrahi Bariatrik cerrahi Perkütan endovenöz girişimler

2012-9. versiyon

Endikasyon

DVT ve PE hastaları için standart tedavi AKPE ve/veya DVT’si kanıtlanmış hastalarKesin endikasyon

AK için kontrendikasyon AK komplikasyonu Yeterli AK’ya rağmen PE/DVT Yeterli AK sağlayamamak

Rölatif endikasyon Büyük, kopma ihtimali yüksek ilio-kaval trombüs Kronik PE (tromembolektomi yapılacak) Kardiopulmoner yetmezlik Hasta uyumunun kötü olması Ciddi ataksi ya da düşme ihtimali yüksek hastalar VKF’ye rağmen rekküren PE

Endikasyon

ACCP (2012) AK kullanılamayan hastalarda VKF Bazı durumlarda (trombüs yükü fazla) ise AK +VKF

Masif TE’ye bağlı mortalite daha az

EAST (2002) Yüksek riskli travma hastalarında profilaktik VKF

AK kullanamayan GCS >8 Parapleji veya kuadropleji olan spinal kord yaralanmaları Kompleks pelvik yaralanma Multipl uzun kemik kırığı

VKF kullanımı daha fazla olduğu durumlar Malpraktis davlarının çok olduğu eyaletlerde Sağlık güvencesi olan hastalarda

Kontrendikasyon

Kronik tromboze IVKIVK’ya erişim yolunun olmamasıDüzeltilemeyen koagülopatiBakteriyemi veya tedavi edilmemiş ağır

enfeksiyon varlığı

Teknik

FemoralJuguler

AntekubitalFloroskopi (RV için)/ US-IVUS kılavuzluğuLokal anestezi6F-8Fİnfrarenal IVK

Jukstarenal Suprarenal

Superior VK

Teknoloji

İlk VKF’den beri değişimler Cerrahiden perkütan girişe geçildi Metalik yapı ve çapa sistemi gelişti (migrasyon azaldı) VKF yerleştirilmesi öncesinde VK görüntülemesi Geçici/çıkarılabilir VKF

Perkütan giriş çapları azaldı (10F<6F)Femoral, juguler girişStrut (metalik yapı), çapa dizaynları ve sayısı

değiştiYatak başı işlem, antekubital giriş mümkün

BaşarıAngel LF et al JVIR 2011

11 prospektif çalışma, 1508 geçici filtre

PE % 1,3DVT % 5,4Migrasyon % 1,3VK stenoz/trombozu % 2.8

Komplikasyon

Per-op (%0-36) PX, giriş yeri hematomu/trombozu, migrasyon,eğilme, VK akut

trombozu, kontrast madde alerjisi,Post-op

VK trombozu, migrasyon, fraktür, fragmentasyon, penetrasyon, duvar erozyonu, perforasyon, hemoraji, komşu organ yaralanması

Ölüm % 0.12Migrasyon % 0.1Hedef dışı yerleştirme % 1-9Giriş yeri komplikasyonları %3-10DVT oranı artıyor

Postflebitik sendromRekürren VTE (%7.8)

PE %0.02

Tromboz ve Rekürren PE

Filtrenin içinden küçük pıhtılar geçebilirFiltrenin etrafından küçük pıhtılar geçebilirFiltrede de novo pıhtı oluşabilirFiltrede oluşan pıhtı propage olabilirFiltre eğilebilirIVK anomalileri

Filtre Çıkarılması

VKF çıkarılması

Maksimum çıkarılma süresi?VKF içinde trombüs varsa?Zor çıkarımlar için çözüm?Geçici VKF için hasta takibi?

Maksimum çıkarılma süresi?

Metaanaliz (2007)VKF dizaynına bağlı olarak farklı süreler mevcut

VKF içinde trombüs varsa?

Zor çıkarımlar için çözüm?

Standart teknikler başarılı olmayınca yapılır

Sebep çoğunlukla VKF’nin IVK duvarına yapışmasıdır

Geçici VKF için hasta takibi?

Klinik uygulamada geçici VKF ile deneyim mutlaka gerekli

Hasta takibi Hastaya geri dönmek Rutin kontrollere çağırmak

Çok azı çıkarılıyor Mutlaka çıkarılmalı

Geçici VKF kullanımıDecousus et al. NEJM 1998; 338(7):409-415

DVT, 400 hasta randomize edilmiş 200 AK+VKF 200 AK

Erken-Geç dönem sonuçlar

Semptomatik PE’yi erken dönemde azaltıyorUzun dönemde DVT riskini arttırıyorKlinik olarak gerekmediği zaman VKF

çıkartılamalı

RIETE çalışması, prospektif, kohortAntikoagülan kullanamayan, kanama riski yüksek

akut semptomatik VTE hastalarında, VKF kullanımı VTE’ye bağlı mortalite ve morbiditeyi azaltıyor mu?

30 gün takipte, VKF grubunda, Toplam ölüm oranları daha az (ns) PE’ye bağlı ölüm oranları daha az (p=0.03) Rekürren VTE oranları daha fazla (p<0.001)

VKF grubunda “klinik yarar”, antikoagülan grubuna kıyasla daha fazla

Acaba PE riski öncelikli ve yüksek olan hastalara AK + VKF birlikte mi uygulanmalı?

Travmaya bağlı VTE

Travma sonrasında VTE profilaksi uygulanmayan hastalarda DVT oranı % 58’e kadar yüksek oranlarda bildirilmiş Kılavuzlarda LMWH ve VKA öneriliyor

PE, sanılanın aksine erken dönemde görülüyor Erken profilaksi

Beyin, solid organ (KC, dalak vb) travması , retroperitoneal kanaması olanlarda LMWH kullanımı riskli

Bu durumda VKF kullanımı tartışmalı EAST kılavuzunda öneriliyor

Derece 3 kanıt, kalıcı filtre, 10 yıldan eski ACCP kılavuzunda önerilmiyor

Derece 2C kanıt, geçici filtre, komplikasyonlar az ama çoğu çıkarılmıyor

Travma merkezlerinde kullanımı giderek artıyor

Düşük kanıt derecesi ile travma hastalarında profilaktik VKF kullanımı PE ve fatal PE oranını düşürüyor

Profilaktik VKF kullanımı ile ilişkili mortalite veya DVT oranları ile ilgili yeterli kanıt yok

Geri alınabilir VKF kullanımı “etkin ve güvenli”

SIR-AVF kılavuzunda “yeterli kanıt olmamakla” beraber, primer profilaksinin yapılamadığı VTE riski yüksek hastalarda VKF kullanımı “kabul edilebilir” endikasyon

Geçici filtre kullanımı büyük avantajlar getirdi Kar/zarar oranı hasta lehine değişti Uzun dönem VKF kalmasına bağlı komplikasyonlar

azaldı PE için yüksek riskli dönem sonrasında VKF çıkarılarak

VKF’ye bağlı riskler azaltıldı (genç hastalar)Tüm bunlar VKF’lerin “zamanında ve etkin”

çıkarılmasıyla oluşur Cerrahi kliniklerde çıkarım oranları, medikal kliniklere

kıyasla daha fazla“Çok” hasta olanlar VKF alırken, “az” hasta

olanlar profilaksi alıyor

Bariatrik cerrahiye bağlı VTE

Obesite VTE riskini arttırıyor Rajasekhar 2010

11 çalışma incelenmiş Geçici VKF ile komplikasyon ve PE daha az

VKF kullanımı (American Bariatric Society) %7 1998 %55 2007

Yüksek riskli bariatrik cerrahi hastasında profilaksi BMI >50 VTE hikayesi İmmobilite Hiperkoagülabite durumları Pulmoner yetmezlik ve PHT Kronik venöz staz

Tüm filtreler 3 ay içinde çıkarılmalı

Spinal cerrahiye bağlı VTE

DVT %16, PE %13Yüksek riskli spinal cerrahi hastasında

profilaksi Kombine anterior-posterior yaklaşım >3 vertebral segment cerrahi Sigara Obesite VTE hikayesi

Çocuklarda VTE

PE % 4,2Cincinnati IR grup

12 yıl DVT (+) ve AK kullanılamayan hastalar 8 profilaktik VKF (tromboliz öncesi)

PE riski 8 kat azalmış %79 VKF çıkarılmış ACCP kılavuzuna ek tromboliz öncesi VKF önermişler

Sonuç

40 yıl sonra bile VKF endikasyonları, çıkarılma gerekliliği ve takibi tartışmalı

Az sayıda (3) prospektif çalışma mevcutKısa dönemde PE riski/mortalite riski yüksek

hastalarda VKF faydalıUzun dönemde DVT riski fazlaGeçici filtreler iyi takip edilmiyor, iyi takip

edilirse ve çıkarılabilirse faydalıTravma, spinal hasar ve bariatrik cerrahi

hastalarında kullanımı giderek artıyor ancak kanıt derecesi düşük

TEŞEKKÜRLER