anamnesis penyakit sistem gastroenterohepatologi

ANAMNESIS PENYAKIT SISTEM ANAMNESIS PENYAKIT SISTEM GASTROENTEROHEPATOLOGIGASTROENTEROHEPATOLOGI

Prof. dr. Hj. Habibah Hanum Prof. dr. Hj. Habibah Hanum Nasution, Sp.PDNasution, Sp.PD..K(Psikosomatik)K(Psikosomatik)Kontributor Blok Sistem Kontributor Blok Sistem GastroenterohepatologiGastroenterohepatologiFakultas KedokteranFakultas KedokteranUniversitas Islam Sumatera UtaraUniversitas Islam Sumatera Utara

ANAMNESIS PENYAKIT SISTEM GASTROENTEROHEPATOLOGI

Merupakan bagian dari keterampilan komunikasi, berdasarkan pada 7 area kompetensi pada Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK).

Tujuan : Melatih mahasiswa (semester 5), mengaplikasikan

dasar-dasar keterampilan komunikasi dokter-pasien yang telah dipelajari di Blok ICT dan Blok Biomedik, ke dalam contoh kasus simulasi penyakit gastroenterohepatologi.

Mahasiswa memahami kerangka anamnesis penyakit sistem gastroenterohepatologi.

Melatih cara-cara menggali informasi yang didapatkan dari anamnesis, secara deskriptif dan kronologis.

Dasar Keterampilan Komunikasi Dokter-Pasien

Dilakukan dengan sikap dokter yang profesional dalam menghadapi pasien.

Menggunakan bahasa (Indonesia), yang baik dan benar.

Menggunakan tutur bahasa yang sopan.

KERANGKA ANAMNESIS PENYAKIT SISTEM GASTROENTEROHEPATOLOGI

Anamnesis Pribadi. Anamnesis Keluhan Utama. Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang. Anamnesis Organ & Sistem. Anamnesis Riwayat Penyakit Terdahulu. Anamnesis Riwayat Pribadi. Anamnesis Riwayat Penyakit Keluarga. Anamnesis Sosial Ekonomi. Anamnesis Gizi.

Anamnesis Pribadi

Merupakan data identitas pasien. Berkaitan dengan data epidemiologi, atau insidensi

suatu penyakit. Misalnya mengenai umur, penyakit tukak lambung

dan tukak duodenum memiliki insidensi yang tinggi pada kelompok usia > 45 tahun.

Insidensi penyakit sistem gastroenterohepatologi dapat juga dipengaruhi oleh jenis kelamin.

Misalnya kasus kolesistitis yang lebih banyak diderita pasien berjenis kelamin wanita terutama dengan kegemukan dibandingkan pria, atau pada kasus tumor gaster yang lebih banyak diderita pasien pria daripada wanita dengan perbandingan 2:1.

Keluhan UtamaKeluhan utama adalah keluhan yang dirasakan

pasien sehingga dirinya datang berobat. Untuk menentukan keluhan utama, dokter harus

menanyakan apa keluhan yang dirasakan paling mengganggu saat ini, yang menyebabkan pasien datang berobat.

Dalam penulisan keluhan utama harus ditanyakan sudah berapa lama pasien mengalami keluhan tersebut.

Misalnya nyeri ulu hati sejak 5 hari yang lalu, atau mencret-mencret sejak seminggu yang lalu.

Beberapa Keluhan Utama Penyakit Sistem Gastroenterohepatologi

Nyeri abdomen.Diare.Sulit buang air besar (konstipasi).Buang air besar berdarah.Mual dan muntah.Muntah darah (hematemesis).Sulit menelan (disfagia).Kembung (meteorismus).Nafsu makan

Nyeri Abdomen Merupakan keluhan penyakit gastroenterohepatologi

yang terbanyak. Tipe nyeri abdomen : Nyeri viseral abdomen. Disebabkan oleh rangsang mekanik seperti regangan

atau spasme, atau kimiawi akibat proses inflamasi atau iskemia.

Nyeri seperti terbakar, dapat bersifat kolik sesuai dengan gerakan peristaltik organ, dan samar batas lokasinya.

Nyeri peritoneum parietal. Disebabkan inflamasi pada peritonem parietal. Bersifat tajam (sangat nyeri), karena banyaknya

syaraf sensoris pada peritoneum parietal, menetap atau konstan, dan lokasinya lebih jelas.

Nyeri AbdomenNyeri alih (reffered pain). Nyeri dirasakan pada abdomen, akibat

adanya proses pada organ tubuh yang lain. Misalnya nyeri akibat pneumonia, emboli

paru, atau infark miokardium yang dapat menjalar ke abdomen.

Kelainan-kelainan pada abdomen dapat juga menimbulkan nyeri alih pada daerah tubuh lain.

Misalnya penjalaran nyeri pada kolelitiasis ke pundak (subskapula), dan daerah bahu kanan, atau nyeri alih pankreatitis ke daerah punggung.

Nyeri Abdomen

Beberapa Lokasi Nyeri Abdomen & Penjalarannya

Etiologi Nyeri Abdomen

Nyeri Abdomen

Nyeri Abdominal Nyeri Ekstra Abdominal

Etiologi Nyeri Abdomen Etiologi nyeri abdominal : Gangguan motilitas : sindrom dispepsia

fungsional, gastritis antrum (psikosomatik), atau pada irritable bowel syndrome.

Gangguan vaskuler : iskemia atau infark intestinal.

Regangan kapsula organ : hepatitis, kista ovarium, dan pielonefritis.

Obstruksi visceral : kasus ileus obstruksi, kolik bilier, atau kolik renal karena adanya batu.

Kelainan mukosa viscer : tukak peptik, esofagitis, kolitis infeksi, gastritis, dan inflammatory bowel disease.

Inflamasi peritoneum parietal : peritonitis, appendisitis, pankreatitis, dan kolesistitis.

Etiologi Nyeri Abdomen

Etiologi nyeri ekstra abdominal :Dermatomuskuloskeletal

(Herpes,Trauma,Muskuloskeletal).Jantung (Iskemia jantung,Infark

jantung).Paru (Pleuritis,Emboli

paru,Pneumonia, Infark paru).

Lokasi Nyeri Abdomen

Empat Kuadran Abdomen Sembilan Regio Abdomen

Etiologi Nyeri AbdomenNyeri Epigastrium Gastritis, ulkus ventrikuli, karsinoma

ventrikuli, dispepsia, pankreatitis, Ca pankreas, atau infark miokardium.

Nyeri hipokondrium kananKolesistitis,Kolelitiasis, kolangitis,

hepatitis, pankreatitis, karsinoma pankreas, dan nyeri miokardium.

Nyeri hipokondrium kiriKelainan pada limpa, ulkus

peptikum, pneumonia, emboli paru, dan nyeri miokardium.

Etiologi Nyeri AbdomenNyeri periumbilikalisPankreatitis,Ca pankreas,

obstruksi usus, aneurisma aorta, dan gejala awal appendisitis.

Nyeri lumbalBatu ginjal, pielonefritis, batu

ureter, abses perinefrik, dan Ca kolon.

Nyeri inguinal dan suprapubikKelainan pada kolon, appendisitis

pada regio inguinalis kanan (titik Mc Burney), divertikulosis, salpingitis, sistitis, kista ovarium,prostatitis dan kehamilan ektopik terganggu.

Lokasi Nyeri Abdomen

Beberapa Lokasi Nyeri Abdomen Lokasi Titik Mc Burney

Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang Penyakit Sistem Gastroenterohepatologi

Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang

OLDCART OPQRST

Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit Sistem Gastroenterohepatologi

Riwayat penyakit yang pernah dideritanya sejak masih kanak-kanak sampai dewasa, yang mungkin mempunyai hubungan dengan penyakit yang dialami pasien saat ini

Misalnya pada sindrom dispepsia dapat ditanyakan ada tidaknya riwayat penyakit lambung, penyakit kuning (hepatitis), diabetes mellitus, atau riwayat penyakit kandung empedu, yang merupakan beberapa faktor predisposisinya.

Contoh lainnya adalah penggalian informasi mengenai ada tidaknya riwayat penyakit kuning (hepatitis) pada kasus sirosis hati.

• Pada anak-anak sering tonsilitis kronis, karies pada gigi,OMP (focal infeksi) dewasa cenderung menderita Penyakit Jantung Rematik, Sindroma Nefrotik

Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit Sistem Gastroenterohepatologi

Anamnesis Organ & Sistem

Untuk melihat ada tidaknya hubungan antara keluhan atau gejala klinis, dengan organ tubuh tertentu yang belum didapat pada anamnesis keluhan utama, penyakit sekarang, ataupun pada anamnesis penyakit terdahulu.

Anamnesis organ & sistem, dilakukan secara sistematis, dengan menanyakan keluhan yang mungkin ditemukan pada organ atau bagian tubuh, dimulai dari kepala,leher, toraks, abdomen, genitalia, anorectal hingga ekstremitas atas dan bawah.

Anamnesis Riwayat Pribadi Penyakit Sistem

Gastroenterohepatologi Dokter menggali informasi mengenai

kebiasaan hidup pasien yang mungkin memiliki hubungan (faktor predisposisi), dengan penyakit sistem gastroenterohepato -logi yang dideritanya

Misalnya kebiasaan merokok, yang dapat meningkatkan resiko timbulnya penyakit gastritis akut atau kronik, tukak duodenum, dan tukak lambung.

Contoh lainnya adalah kebiasaan minum alkohol/tuak yang merupakan salah satu pencetus terjadinya sirosis hati, atau pankreatitis.

Penggunaan jamu-jamuan yang dapat mencetuskan penyakit hepatitis.

Kebiasaan makan makanan yang pedas dan asam, tidak sarapan pagi cenderung mencetuskan gastritis

Anamnesis Riwayat Pribadi Penyakit Sistem

Gastroenterohepatologi Berisi pertanyaan-pertanyaan : Apakah sebelumnya pasien sudah

menggunakan obat obatan untuk mengobati penyakitnya atau belum.

Apakah pasien berobat ke tenaga medis atau mengobati sendiri.

Apa nama obat yang digunakan. Bagaimana pemakaian obat. Apakah efek obat dirasakan menghilangkan

gejala penyakit atau tidak. Penggunaan NAPZA (misal : ganja) Beberapa penyakit sistem

gastroenterohepato logi dapat dicetuskan oleh pemakaian obat obatan tertentu dalam jangka panjang.

Misalnya pemakaian obat-obatan anti inflamasi non steroid (OAINS), steroid, dan analgetik dapat meningkatkan resiko timbulnya gastritis akut atau kronik, dan tukak lambung.

Anamnesis Riwayat Penyakit

Keluarga Riwayat penyakit yang pernah

diderita keluarga dekat pasien, seperti penyakit keturunan, atau penyakit yang dapat menular secara kontak langsung bila daya tahan tubuh melemah.

Beberapa penyakit gastroenterohepato logi memiliki kecendrungan untuk diturunkan secara genetik (garis keturunan vertikal), misalnya :

Tukak lambung.Karsinoma lambung.

Anamnesis Riwayat Sosial Ekonomi Penyakit Sistem Gastroenterohepatologi

Keadaaan keluarga pasien : Kondisi rumah tangga Kondisi rumah Pekerjaan Penghasilan Lingkungan atau daerah sekitar

tempat tinggal pasienMisalnya penyakit infeksi saluran

pencernaan seperti disentri, atau kolera sering ditemukan pada pasien tingkat sosial ekonomi rendah, dengan tingkat kesadaran tentang pola hidup sehat yang juga rendah.

Anamnesis GiziDokter menanyakan pada pasien

tentang makanan yang dikonsumsi setiap hari, seberapa banyak porsinya, serta frekuensi makan.

Dapat ditanyakan juga, apakah penderita merasa berat badannya berkurang, bertambah, atau tetap.

Untuk mencari hubungan antara makanan yang dikonsumsi, dengan penyakit sistem gastroenterohepatologi yang diderita oleh pasien.

Contoh Data Klinis Simulasi Kasus Kolesistitis Akut

Pasien umumnya wanita, gemuk, rentang usia di atas 40 tahun.

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas, dan ulu hati

Keluhan Tambahan : Demam (biasanya tidak terlalu tinggi), mual dan muntah (frekuensi tidak terlalu sering, atau < 5 kali).

Diagnosis banding yang dapat difikirkan :

Kolangitis.Hepatitis.Abses hati.

Tukak lambung. Tukak duodenum. Pankreatitis akut. Karsinoma pankreas. Infark miokardium.Onset : nyeri perut kanan atas yang

timbul mendadak.Character : Bersifat kolik (intermitten, atau

hilang timbul), lama kelamaan dapat menetap.

Sangat nyeri, seperti ditusuk-tusuk. Saat serangan, rasa nyeri pada perut

kanan atas dapat berlangsung cukup lama hingga 60 menit tanpa mereda.


Radiation : nyeri dirasakan pertama kali muncul pada perut bagian atas, kemudian menjalar ke pundak (subskapula), atau bahu kanan.

Provoking Factor : serangan nyeri dapat terjadi setelah pasien makan dalam jumlah yang banyak, terutama makanan yang berlemak.


Lokasi Nyeri Kolesistitis Akut & Penjalarannya


Aggravating Factor, rasa nyeri dapat bertambah bila pasien bergerak, batuk, atau bila daerah abdomen yang terasa nyeri ditekan.

Anamnesis Riwayat Penyakit Terdahulu :

Riwayat nyeri perut kanan atas yang menjalar ke pundak atau bahu kanan sebelumnya (kolik bilier) (+)

Penyebab utama adalah kolelitiasis (90%).

Anamnesis Organ :Dapat ditanyakan ada tidaknya

keluhan perubahan warna kulit dan mata menjadi kekuningan (ikterus), untuk menyingkirkan diagnosis banding kolangitis (trias Charcot’s), dan hepatitis pada fase ikterik.

Pada kolesistitis dapat juga terjadi ikterus, namun gejala ini tidak dominan (20% dari kasus).


Anamnesis Riwayat Pribadi :Kebiasaan-kebiasaan hidup pasien

yang yang berhubungan dengan penyakit kolesistitis akut yang dialaminya.

Riwayat sering mengkonsumsi makanan yang berlemak.

Makan makanan berlemak dapat meningkatkan resiko terjadinya penyakit kolesistitis dan kolelitiasis.

Anamnesis Riwayat Pengobatan :

Berisi pertanyaan tentang ada tidaknya riwayat penggunaan obat obatan dalam jangka waktu lama, yang dapat mencetuskan timbulnya keluhan nyeri pada ulu hati terutama jenis OAINS, misalnya piroksikam, atau ibuprofen, untuk membantu menyingkirkan diagnosis banding tukak lambung, atau tukak duodenum.

Anamnesis Gizi, Ditanyakan tentang ada tidaknya

penurunan berat badan pasien secara drastis, untuk menyingkirkan diagnosis banding kasus keganasan seperti karsinoma pankreas atau karsinoma lambung.

anamnesis penyakit sistem gastroenterohepatologi

Documents