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1Anatomía y Fisiología de los Órganos Digestivos de la Cavidad Pélvica Ursula Szmulowicz MD

Introducción

La pelvis femenina es un espacio complejo en el cual convergen los sistemas digesti-vo, reproductivos y urinario. Los órganos gastrointestinales pélvicos posteriores —el colon sigmoide, el recto, y el ano —están implicados comúnmente en diferentes enfer-medades, que va desde la f ístula en el ano y la diverticulitis, hasta los cánceres anales y colorrectales. Además, el embarazo y el parto contribuyen a procesos patológicos tan variados como el prolapso rectal, la enfermedad hemorroidal y la incontinencia fecal. En la pelvis, la forma y la función de estas estructuras están intrincadamente entre-lazadas. Así, una comprensión cuidadosa de la anatomía y de la fisiología de la pelvis femenina es esencial en el manejo exitoso de tales enfermedades quirúrgicas. En este capítulo se repasa la anatomía, la embriología, y la fisiología del colon sigmoide, del recto y del ano, enfocándose en las características únicas para la pelvis femenina.

Cavidad Pélvica

La cavidad pélvica está limitada por los huesos pélvicos y la musculatura (Fig. 1-1). El pubis y su sínfisis, los huesos isquiáticos e ileales apareados, el sacro y el coxis for-mando el armazón óseo de la pelvis. Las cinco vértebras fusionadas del sacro crean una concavidad contra la cual descansa el recto. Los ligamentos sacrotuberosos y sa-croespinosos —que se extienden desde el sacro hasta la tuberosidad isquiática y desde el sacro y el coxis hasta la espina isquiática, respectivamente— formando los agujeros ciáticos mayores y menores, a través de los cuales viajan los vasos pudendos internos y el nervio pudendo. En su superficie anterolateral, la pelvis está revestida por el obtu-rador interno y, posterolateralmente, por los músculos piriformes. El piso pélvico está compuesto del diafragma pélvico: los músculos elevador del ano y coccígeo. La pelvis femenina es más cilíndrica que la pelvis masculina que es cónica, proporcionando mayor espacio y aberturas más amplias para permitir el parto. La entrada pélvica es una abertura oval a nivel del promontorio sacro, marcado por el borde superior de la primera vértebra sacra y la línea terminal. Aunque la entrada pélvica es continua con la cavidad abdominal, la salida pélvica es más estrecha, las dimensiones que son im-portantes en el parto se ubican inferiores al diafragma pélvico. La salida pélvica está limitada por los márgenes inferiores de la sínfisis púbica y de la rama púbica, las tube-rosidades isquiáticas, y por el coxis y los ligamentos sacrotuberosos. La pelvis verda-dera se extiende desde la entrada pélvica hasta su salida, mientras que la pelvis falsa, que es realmente una parte de la cavidad abdominal, se asienta superior a la entrada pélvica, entre las crestas ilíacas, las vértebras lumbares, y la pared abdominal anterior. Aunque la pelvis falsa se expande para acomodar el útero grávido, la pelvis verdadera

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se mantiene como un canal óseo inmóvil. Durante el embarazo, sin embargo, la laxi-tud de los ligamentos de las articulaciones sacroilíacas y la sínfisis púbica permite un aumento menor en las dimensiones de la entrada pélvica. El colon sigmoide y el recto están situados en la pelvis verdadera, la inflexibilidad repercute en la facilidad de la cirugía como tratamiento en los cánceres rectales.

Embriología

El conocimiento de los orígenes embrionarios de los órganos gastrointestinales pélvi-cos es integral para el entendimiento de sus fuentes vasculares, nerviosas, y linfáticas. El intestino primitivo, derivado del endodermo del saco vitelino, comienza como un tubo recto situado posteriormente en el embrión. Para la cuarta semana de gestación, el tubo intestinal se diferencia en tres áreas distintas: el intestino anterior, el intestino medio, y el intestino posterior. Finalmente, el intestino posterior forma el colon distal hacia el ángulo esplénico, el recto, y el canal anal sobre la línea dentada. La unión de los alantoides colocados anteriormente—se transforma más adelante en el ligamento umbilical mediano —y la más inferior se extiende desde el intestino posterior creando el fondo de saco ciego, la cloaca (“colector”), situada aproximadamente a nivel de la línea pubococcígea (Fig. 1-2). En la base de la cloaca, un área conocida como membra-na cloacal, el endoblasto del intestino posterior colinda contra el ectoblasto; el sitio de esta membrana es demarcado más tarde por la línea dentada. Entre la cuarta y sexta semana de gestación, la cloaca es dividida gradualmente por el tabique urorrectal, una estructura mesodérmica que está formada por el pliegue de Tourneux superior y dos pliegues de Rathke laterales, que descienden para generar el seno urogenital anteriormente y el canal anorrectal superior posteriormente. En las mujeres, el seno urogenital produce la vejiga, la uretra membranosa, y el vestíbulo vaginal. Al final de la sexta semana de gestación, el tabique urorrectal se une a la membrana cloacal, estableciendo en el perineo, anteriormente como la membrana urogenital y posterior-mente como la membrana anorrectal.

A diferencia del recto y del canal anal superior, el canal anal distal hasta la línea dentada se desarrolla del proctodeo, o de la fosa anal. Esta fosa anal se origina de una proliferación de tejido mesenquimal que rodea la membrana anal. En la octava semana de gestación, la membrana se descompone, permitiendo que el ectodermo se vuelva continuo con el endodermo del intestino posterior. Finalmente, el proctodeo se transforma en el canal anal distal hacia la línea dentada. Las estructuras en esta

Figura 1-1 Pelvis ósea.La pelvis comprende de: ilion, isquion, y pubis. La membrana del obturador encierra el agujero del obturador, dejando solamente abierto su superficie anterosuperior. (Adaptado por Hollinshead WH, Rosse C Textbook of anatomy. 4th ed. Philadelphia: Harper & Row; 1985. p. 350.)

Agujero sacro pélvicoCresta ilíaca

Ilion Articulación sacroilíaca

Espina ilíaca anterosuperior

Espina ilíaca anteroinferior

PubisAcetábulo

Agujero del obturador Membrana del obturador

Isquion

Sínfisis púbica

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área son irrigadas por la arteria ilíaca interna, mientras que los derivados del intestino posterior obtienen su irrigación de la arteria mesentérica inferior. Para la novena a décima semana de gestación, las protuberancias ectodérmicas bilaterales—los tubér-culos anales —adyacentes al ano se unen posteriormente para formar el esf ínter anal externo, la cual entonces se expande cranealmente. La fusión anterior de estas estruc-turas apareadas resulta en el cuerpo perineal. El esf ínter anal interno aparece entre la sexta y doceava semana de desarrollo fetal como extensión caudal de la capa muscular circular de la pared rectal.

Capas de Colon Sigmoide y del Recto

La pared del aparato gastrointestinal comprende de cuatro capas principales: la mu-cosa, la submucosa, la muscular propia, y la serosa (Fig. 1-3). El colon y el recto están revestidos internamente por la mucosa, un epitelio columnar simple que a diferencia del intestino delgado, no tiene características vellosas; sin embargo, las largas glán-dulas intestinales del colon contienen numerosas células absorbentes y caliciformes,

Figura 1-2 El tabique urorrectal separa la cloaca del canal anorrectal y del seno urogenital primitivo. (Adaptado por Larsen WJ. Human embryology. New York: Churchill Livingstone; 1993. p. 266.)

Figura 1-3 Pared colónica. (Adaptado por Junqueira LC, Carneiro J, Kelley RO. Basic histology. 8th ed. Stamford [CT]: Appleton & Lange; 1995. p. 298.)

Alantoides

Seno urogenital primitivo

Cloaca

Intestino posterior Membrana

cloacal

Pliegue de Rathke derecho

Pliegue de Tourneux

Canal anorrectal

Tabique Urorrectal

Apéndices epiplóicos

Tenia del colon

Músculo circular

Mesocolon Submucosa

Mucosa

4 Anormalidades del Piso Pélvico Posterior

activas en la absorción de nutrientes, de agua y de electrólitos, y en la secreción de moco, respectivamente. Separando la mucosa de la submucosa, la mucosa muscular está formada de delgadas capas circulares internas y longitudinales externas de mús-culo liso. La submucosa es un armazón denso de tejido conectivo entre la mucosa y la muscular propia. Como la mucosa muscular, la muscular propia incluye una capa circular interna y longitudinal externa de músculo liso. En el colon, el músculo longi-tudinal aparece como una delgada capa entre las tres bandas musculares engrosadas, las tenias del colon: la tenia libre, la tenia mesocólica, y la tenia omental. Los diver-tículos—las herniaciones de la mucosa y de la submucosa —se desarrollan entre las tenias donde la pared colónica es penetrada por los vasos sanguíneos, los vasos rectos. Las tenias del colon, producen en un sexto de la longitud del colon, las haustraciones características del colon. Estas bandas se unen en una sola capa sobre la pared rectal. La serosa está revestida de un delgado tejido conectivo laxo y del mesotelio escamoso sobre el colon, la cual está ausente en la mayoría del recto. Los numerosos apéndices epiploicos—cuerpos grasos —están presentes sobre la superficie antimesentérica del colon, particularmente en el colon sigmoide, contenidos dentro del revestimiento pe-ritoneal; estos apéndices desaparece en la pared rectal. La imagen de ultrasonido de la pared rectal muestra cinco capas, tres de las cuales son hiperecoicas (blanco) y dos —los segmentos musculares — hipoecoicos (negro): la superficie mucosa, mucosa /muscular de la mucosa, submucosa, la muscular propia y serosa o a grasa perirrectal (Fig. 1-4).

Sigmoide y Recto

El colon sigmoide representa el final del colon. El colon sigmoide está en el cuadran-te inferior izquierdo, generalmente en la pelvis verdadera, aunque se levanta en la pelvis falsa por el útero grávido (Fig. 1-5). Varían en longitud desde 15 a 50 cm. El colon sigmoide es la porción más estrecha del colon, con un diámetro equivalente al íleon. El colon sigmoide generalmente describe una curva hacia la izquierda en una formación de omega pero pueden asumir otras configuraciones más tortuosas debido a su mesenterio móvil. Al maniobrar una proctoscopia rígida a través de la unión rectosigmoide, el instrumento debe ser girado anteriormente y a la izquierda.

Figura 1-4 Vista del recto normal en el ultrasonido endorrectal. Se identifican cinco capas en el ultrasonido (desde el centro): la superficie mucosa, la interface de la mucosa / muscular de la mucosa (flecha negra), la submucosa, la muscular propia (flecha blanca), y la grasa perirrectal. Las capas del músculo son hipoecoicas (negras).