Anemie 1. část

MUDr.A.Jonášová

Definice

• Anemie stejně jako teplota je symptom

onemocnění, který vyžaduje vyšetřovací

postup směřující k určení jeho etiologie.

• Anemie by měla být definována jako

snížení celkové erytrocytární masy. V

praxi se ale používá k definici a stanovení

míry anemie hladina hemoglobinu - Hb

WHO definice je: Hb < 120g/l u žen

Hb <130 g/l u mužů

Hlavní příčiny anemie Selhání dřeně,

hemato-onkologická

onemocnění 17.5%

Hemolysa 5-

9%

Sideropenie

29%

Chronické

choroby

27%

Akutní

krvácení

17.5%

Prevalence

závislot na věku a pohlaví

• USA, Kanada, Europa:

• 8% žen, 10% > 65 let

• 4% mužů, 11% > 65 let

• >20% > 80 let

• 24% hospitalizovaných nemocných

• 59% nemocných v LDN

• 34% není vysvětleno po základních testech

• V rozvojových zemích je výskyt 2-5x větší (thalassemie, srpkovitá anemie, malaria, nutriční anemie, chronické infekce)

Klasifikace dle etiopatogeneze

• Zhoršená tvorba erytrocytů (primární,

sekundární)

• Abnormální ztráty (krvácení, hemolyza)

• Kombinace obou (sideropenie)

• Akutní krevní ztráty

Porucha tvorby - kombinace

mechanismů

• Porucha syntesy hemu

Sideropenické anemie

Sideroblastické

• Porucha DNA syntesy (vitamin B12, FA)

• Porucha syntesy globinu – thalassemie

hemoglobinopathie

Známky anemie

Unava, slabost, dušnost

Závratě, prekolapsové stavy

Další příznaky mohou být :

Bolesti hlavy

Neschopnost se soustředit

Pocit studených končetin

Deprese

Palpitace

Nalézáme:

Bledou kůži, bledé sliznice a spojivky

Tachykardii

Může být žloutenka

Edémy

Vyšetření

• Anamnésa: Anemie v rodině

Etnický původ

Rychlost rozvoje anemie

Krvácení ( stolice, moč, gynekologické)

Infekce (HIV, Parvovirus, Hepatitis)

Příznaky od postižení dalších orgánů, gastrointestinal.., hematologická onemocnění

Petechie

Teploty

Žloutenka, tmavá moč

Dieta : vegetariani

Konsumpce alkoholu

Léky

Vyšetření fyzikální

• Bledost

• Ikterus

• Modřiny, purpura, petechie

• Teplota

• Lymfatické uzliny

• Splenomegalie

• Tachykardie, hypotense

• Změny nehtů, sliznic, jazyka

Laboratorní testy

• Kompletní KO (WBC, PLT low- impaired hemopoiesis)

• Reticulocyty (low –low production, high-high destruction)

• MCV (iron or vitamin deficiency, thalassemia)

• Moprfologické změny erytrocytů (SS, spherocytosa, ovalocytosa, anisocytosa – MDS, schistocyty – microangiopathie, agglutination –chladové agglutininy)

• Bilirubin (nepřímý), LDH, haptoglobin

• Coombs test (přímý, nepřímý)

• Renální funkce( epo produce, snížená epo hladina)

• Okultní krvácení – stolice (iron deficiency anemia)

• C-reactive protein ( záněty, infection)

• Vyšetření Fe: ferritin, transferin saturation, TIBC, Fe

• Hladina vitaminu B12, kyseliny listové

• Kompletní biochemie

• Testy fce štítné žlázy

Erythrokinetic Classification of

Anemia

Anemia Marrow

Production

Reticulocyte

Normal

Hypoproliferative

Ineffective

Hemolytic

Porucha tvorby - hemu

• Sideropenické anemie –

nedostatek Fe (29%)

• Sideroblastické anemie

(mnohem vzácnější)

Základní údaje k metabolismu Fe

• Celkové množství Fe v těle– 3,5-5 g

• Erytrocyty -hemoglobin 2500 mg

• Erytroblasty 150 mg

• Enzymy 150 mg

• Myoglobin 300mg

• Hepatocyty 250 mg

• Macrofagy 500 mg

• Denní absorpce 1-2 mg

• Denní ztráty 1-2 mg (delicate balance)

• Denní prům. množství v jídle 10-15 g (absorbed only Fe2+ 10%)

• Fe není solubilní , vždy je vázáno na nějaké proteiny: ferroportin, transferin, ferritin, samotné Fe je velmi toxické

• hepcidin – regulator metabolismu Fe

Vstřebávání Fe

• Absorbuje se dvojmocné Fe

• Lépe jako hem z masa a orgánů

• Absorpce je zvýšená

v těhotenství a zvýšené erytropoese

• Absorpce je snížená u stavů s přetížením Fe, zánětů

Absorpci zvyšují vit.C, některé cukry

Absorpci snižují phytaty (v zelenině), čaje

Iron Metabolism: Regulators of

Hepcidin

Andrews NC. N Engl J Med. 1999;341:1986-1995. Pak M, et al. Blood. 2006;108:3730-3735.

Red blood cells

Bone marrow

FeTransferrin

Reticuloendothelial

macrophage

Hepcidin

Serum Fe ↑

+

Inflammation

-

↑ Erythropoietic

drive

O2 ↓

Fe Fe

Hypoxia

IL-6

Sideropenie—etiologie

• Zvýšená potřeba Fe s nedostatečnou

kompenzací

• Zvýšené ztráty

• Snížený příjem či porucha absorpce

Sideropenie – zvýšená potřeba

• Novorozeci a adolescence

• Těhotenství a laktace

– Nízký socioekonomický stav a chudoba

významně zhoršují prevalenci této formy

anemie u určitých skupin obyvatelstva

• U nemocných dostávajících erytropoetiny

(= funkční sideropenie)

• Akcelerovaná erytropoesa

Sideropenie – ztráty Fe

• Fyziologicky

– Menstruace, porod

• Patologicky

– Chirurgické výkony

– GIT ztráty

– Hematurie, hemopthysa

• Iatrogeně

– Časté odběry

• Dárci

Sideropenie - snížený přísun,

porucha absorpce

• Vegetariani nebo obecně malnutrice

• Malabsorpční syndromy

– Coeliakie a Crohnova choroba

• Po chirurgickém výkonu na žaludku či

střevech - resekce

• Střevní parasitosa (ankylostomiasa)

• Helicobacter pylori infekce

• Autoimmunní atrofická gastritida (nízká HCL)

Sideropenie Klinické příznaky (I)

• Unava

• Snížená výkonnost

• Tachykardie

• Kožní projevy

• Snížené intelektuální schopnosti

• Dysfagie

• Deprese

• Zvýšena incidence infekcí

Sideropenie Klinické příznaky (II)

• Bledost kůže a sliznic

• Koilonychie

• Angulární cheilosa

• Rudý vyhlazený jazyk

• Glositida

• Padání vlasů (alopecia areata)

Diagnosa sideropenie laboratoř—

hematologie nátěr Peripheral

blood smear of

a patient with

severe iron

deficient

anaemia. Note

the important

microcytosis

(compare red

blood cells with

lymphocyte) as

well as

hypochromia,

target cells, and

poikilocytosis.

Diagnosa sideropenie

Sideropenie

Thalassemie

Haemoglobinopathie (E,C,CS, Lepore…)

Anaemie chronických chorob

Familiární sideroblastická anaemie

Různé (př. otrava olovem)

Hypochromie, mikrocytosa

Diferenciální diagnosa mikrocytosy

Diagnosa sideropenie –

laboratorní testy

Sérové Fe

Transferrin

Vazebná kapacita

Saturace transferinu

Nejdůležitěší je hladina sérového ferritinu a solubilního transferinového receptoru

Další vyšetření

• Závisí na anamnese a

symptomatologii:

1.Okultní krvácení

2.Gastrointestinální vyšetření –

endoskopie

3. Gynekologické vyšetření

Terapie

• Preparáty Fe (100 mg-200mg/den)

• Délka podávání se vztahuje k trvání

příčiny a hloubce sideropenie

• V případě intolerance či poruše

absorpce se aplikuje Fe parenterálně

• IV aplikace

Sideroblastické anemie

• Skupina refrakterních dyserytropoetických chorob

• Projevují se od velmi mírných až po těžké anemie

• Hypochromie + mikrocytosa + známky nadbytku železa (věnečkovité sideroblasty v BM)

• Defekt v syntese hemu (nízká hladina ala-synthetasy), defektní některé mitochondriální enzymy.

Porucha DNA syntesy

• Nedostatek Vitaminu B12 (nebo

abnormality v metabolismu B12)

• Nedostatek Kyseliny listové (nebo

abnormality v metabolismu AF)

• Antagonisté folátu (methotrexate)

• Hlavním znakem je megaloblastová

anemie

Vitamin B12

• Kobalamin

• Kofaktor 5-methyltetrahydrofolát-homocystein – methyl transferasy (homocystein na methionin) – enzym nezbytný k metabolismu folátu a v syntese Tymidinu (purin syntesa)

- Porucha zrání jádra

• Nedostatek methioninu vede k nedostatku adenosylmethioninu = zdroj methylových skupin nutných pro syntesu myelinu (zadní postraní provazce míšní i mozková kůra)

• Porucha tvorby určitých neurotransmiterů-deprese

Vitamin B12

• Dennípotřeba1-3 ug

• Zásoby 2-3 mg

• Dostatečné na 3-4 roky

• Dietní zdroje : orgány, játra, ledviny, shellfish,

méně vajíčka, mléko

• Absorpce až po navázání na vnitřní faktor

(glycoprotein produkovaný v žaludku parietální

buňky) vlsatní vstřebávání v ileu

• V plasmě B12 je přenášen transcobalaminem I a II

B12 nedostatek

• Nutriční –vegetariani

• Malabsorpce

Žaludeční příčiny: perniciosní anemie (autoimmunní onem.)

totalní či parciální gastrektomie

Střevní příčiny: syndrome slepé kličky

jejunální divertikulosa

ileokolická fistula

sprue (Coeliac disease)

resekce ilea

Crohnova chroba

selectivení malabsorpce s proteinůrií

paraziti - škulovec

Symptomy

• Známky anemie

• Glositida (beefy red)

• Angulární cheilosa

• Mírná teplota

• Žloutenka

• Bilaterální periferní neuropatie

• Degenerace laterálních a dorzálních

provazců míšních, atrofie optiku

• Parestesie, svalová slabost, poruchy

chůze, mentální změny, mírná demence

Laboratorní nálezy

• KO: anemie, makrocytosa MCV

může být mírná leukopenie,

trombocytopenie

• BM megaloblasty, abnormální

prekursory bílé ředy

• Zvýšená nekonjungovaný bilirubin

• Vyšší LDH

• Nízká hodnota B12 v séru

Nedostatek kyseliny listové • Dietní: malnutrice , specialní diety

• Malabsorpce : kongenitální defekty

sprue, coeliakie, Crohnova chroba

• Zvýšená potřeba : těhotenství, předčasně narozené děti

hemolytické anemie, MF, PV

tumory, lymphomy, záněty

• Zvýšené ztráty: městnavá srdeční slabost- diuretika, dialysa

• Antifolatové léky: antikonvulsiva

barbituraty

nitrofurantoiny, tetracyclin

• Kombinace příčin: jaterní onemocnění, alkohol

Kyselina listová fakta

• Zdroje: játra, maso, zelenina, ořechy

• Zásoby tělesné 10mg

• Denní potřeba 100ug

• Zásoby na 4 měsíce

• Absorpce jejunum

• Opět hraje roli v syntese tymitinu

koenzym methyl - tetrahydrofolatu

Diagnosa

• Nížená hladina kyseliny listové v

séru

• Megaloblastická anemie

Makrocytární anemie

• B12

• Kyselina listová

• MDS

• Alkoholismus

• Hemolysa • Erytroleukemie

• Therapie léky, které narušují DNA synthesu :

cytosine arabinoside, hydroxyurea,

merkaptopurine

Terapie

• Vitamin B12 (i.m. aplikace)

• Acidum folicum (pilulky)

• Terapie příčiny

Porucha syntesy globinu Thalassemie

• Thalassemie jsou dědičná onemocnění

porucha syntesy globinu

• 2 typy of řetězců (α and non-α – β,γ,δ)

• Nadbytek normálně produkovaného

řetězce se hromadí v buňce a vede

následně k její destrukci

• Typ thalassemie většinou je dán typem

řetězce s poruchou tvorby

• Klinický obraz velmi různorodý

(anemie ± hemolysa)

Genetika a výskyt

• Beta globin geny chromozome 11

• Alfa globin geny chromozome 16

• Genové delece, mutace

• b thalassemia se vyskytuje s největší incidencí ve Středomoří, Blízkém východě, Indii, Jihovýchodní Asii, Severní Africe, a Indonesii

• α thalassemie je nejčastější “single gene disorder” ve světě (Středomoří, Zápatní Afrika, Jihovýchodní Asie a Jižní Tichomoří)

Typy thalassemie

• Alfa thalassemie:

• Tiché nosičství ( microcytosa) (1 gen deletovaný)

• Minor : hypochromie, microcytosa mírná anemia (2 geny deletované)

• Intermedia : střední až velmi těžká anemie, slenomegalie, ikterus

• Major : 4 geny deletované –nekompatibilní s životem

Typy thalassemie -beta

• Minor: heterozygot.form, klinicky němá-

microcytosa, žádná nebo mírná anemie,

elebvace hladin Hb A2, Hb F.

• Intermedia:střední anemie

• Major: transfuse-dependentní anemie,

masivní splenomegalie, deformity kostí,

retardace růstu, fasies thalassemica

neléčení umírají v průběhu 5 let

Terapie

• Transfuse - nebezpečí přetížení Fe

• Chelatační terapie

• Splenektomie

• BMT