EPU Bailleul Anémie non micro de l’Adulte

Dr Martine Gardembas

CHU Angers Pr Ifrah

13/11/2012

2/ Sémiologie biologique

Définition : le poids d'hémoglobine •13 g/dl chez l'homme•12 g/dl chez la femme,•10,5 g/dl chez la femme enceinte (à partir du début du 2ème trimestre)•14 g/dl chez le nouveau né

Notion d'âge, notion de sexe, de dilution (intérêt parfois des isotopes)

VGM : volume globulaire moyen 80 à 100 fl (limites larges) [hématocrite (en%)*10/ nb de GR( en millions)]

CCMH : 32 à 36 g/dl [Hb (en g/dl)*100/hématocrite (en %)]

TCMH 29-37 pg [Hb (en g/dl)* 10/nb de GR( en millions)]

Les réticulocytes : <100 000/mm3 en absence d’anémie, >120 à 150 000/mm3 si anémie

Signes de destruction : bilirubine, fer sérique

Aide à la classification

– Microcytaire

• Inflammatoire: sat et ferritine élevées, VS, CRP, contexte.

• Carentielle: sat et ferritine basses, contexte.

• Mixte : 2 ou 3 contextes particuliers

–Normocytaire

• Mixte • Arégénérative: insuf

renale ou thyroidienne– sinon: moelle

Gammapathie ; MDS

• Régénérative: hémolyse ou post hémorragie

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Macrocytose• Isolée ou associée à l’anémie; > 100fl

• >Reticulocytes élevés: hémolyse ou régénération

• >Reticulocytes bas:

• Toxiques: alcool, anti-folates, chimios;

• Carences en B 9 ou B 12;

• >Si non: recours au myélogramme:

• Myélome multiple,Waldenström; MDS .

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Macrocytose : CAT• Interroger :alimentaire, toxique, douleur,

traitements• Isolée ou non, évolutive ou non • NFS,Réticulocytes+Folates,B12,créat,TSH• Bilan hépatique,• Electrophorèse des protides; VS• Myélogramme et/ou avis hémato

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Carences en B9 et / ou B 12

• Causes alimentaires , éthylisme

• Gastrectomie( 5 ans) , iléostomie

• Biermer : auto immune par ac anti facteur I: vit B 12 IM à Vie

Gammapathies• Age( > 60 ans: > 10 %), symptômes, pathologies associées• EPS et EPU, puis IEPS et U et dosage Ig• Importance du pic, retentissement biologique:NFS, créat,

Ca++,autres Ig, Mo• IgG ou A:myélome; Ig M: Waldenström• Mais beaucoup de MGUS: surveillance• Evolution variable: ch légères, pic >15 g/l et type IgG ou non

vers la progression 1% à 21 % (2005)• Kyle en 2002: Risque de 1 % par an, si IgM:incidence de

prog est de 10% à 5 ans, 18 % :10 ans et de 24 % à 15 ans

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MGUS ( II)Risque évolutif selon taux et le type d’Ig°

Evolution

À 10 ans

5 g /l 15 g/l 25 g / l

IgM 14 % 26 % 41 %

IgG 6 % 11 % 24 %

Waldenström

• Après 65 ans pour Majorité• Pic Ig M monoclonal+/- Bence Jones U • Espérance:10 ans mais 7 ans dès que traités• Asthénie, Splénomégalie ( 50 %), infections.• VS,anémie, neuropathie°, coagulation° , • Endoxan,Chloraminophène: sujets âgés • R mini CHOP,RCD:Mabthera, endoxan dexa;• Pas de Rémission complète mais plateau.

13 novembre 201213 novembre 2012

Martine Gardembas-PainMartine Gardembas-Pain

Service des maladies du sang Pr IfrahService des maladies du sang Pr Ifrah

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Quand évoquer une MDS en ville?Quand évoquer une MDS en ville?

• Devant une anémie centrale non Devant une anémie centrale non régénérative(réticulocytes<120G /L), sans autre régénérative(réticulocytes<120G /L), sans autre cause .possibilité d’une autre cytopénie°° cause .possibilité d’une autre cytopénie°°

• EPS, B12,Folates,Créat, TSH normales EPS, B12,Folates,Créat, TSH normales • Si Ferritine dosée: elle est normale ou élevéeSi Ferritine dosée: elle est normale ou élevée• Prendre contact avec un hémato seulement Prendre contact avec un hémato seulement

quand Hb <10 g/dl ou plaq< 100 G /L ou quand Hb <10 g/dl ou plaq< 100 G /L ou PNN<1 G /lPNN<1 G /l

• Selon la gravité , l’âge et les comorbidités car il Selon la gravité , l’âge et les comorbidités car il n’y a pas encore de traitement curatif.n’y a pas encore de traitement curatif.

Que dire au patient avant de Que dire au patient avant de ll‘‘envoyer au CHU ?envoyer au CHU ?

• Soupçon d’un dérèglement de la moelle osseuse qui ne Soupçon d’un dérèglement de la moelle osseuse qui ne fabrique plus très bien les globules ; pré-leucémie ?fabrique plus très bien les globules ; pré-leucémie ?

• Que le diagnostic se confirme par un myélogramme et que Que le diagnostic se confirme par un myélogramme et que le traitement dépendra de ce résultat.le traitement dépendra de ce résultat.

• Au minimum, seules les transfusions itératives seront Au minimum, seules les transfusions itératives seront réalisables en unité de jour ou HAD.réalisables en unité de jour ou HAD.

• Qu’en pense t -il ? Le myélogramme est il accepté ?Qu’en pense t -il ? Le myélogramme est il accepté ?

MDS: Maladie clonale, maligneMDS: Maladie clonale, maligne• Incidence: de 1,24 à 4,5 cas /100 000 H/an <60 ans Incidence: de 1,24 à 4,5 cas /100 000 H/an <60 ans

à > 80 ans, augmente avec là > 80 ans, augmente avec l‘‘âge , Âge médian: 75 âge , Âge médian: 75 ansans

• Facteurs de risque: Radiations ionisantes,Facteurs de risque: Radiations ionisantes,

tabac, benzène, chimios,(alcool,pesticides, tabac, benzène, chimios,(alcool,pesticides, herbicides ?)herbicides ?)

• Anémie réfractaire, à moelle riche : « avortement Anémie réfractaire, à moelle riche : « avortement intra-M° et prolifération des cellules immatures »; intra-M° et prolifération des cellules immatures »; Dysmyélopoïèse.Dysmyélopoïèse.

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Diagnostic positifDiagnostic positif• Diagnostic dDiagnostic d’’exclusion.exclusion.

• Ferritine souvent élevée.Ferritine souvent élevée.

• Myélogramme et caryotype médullaire. Myélogramme et caryotype médullaire. permettent le diagnostic et en donnent le permettent le diagnostic et en donnent le pronostic.pronostic.

• Anomalies moléculaires en cours d’analyseAnomalies moléculaires en cours d’analyse

• Dosage de l’ Epo endogène°Dosage de l’ Epo endogène°

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Classification FAB: CaryotypeClassification FAB: Caryotype bonbon pronostic: pronostic:

-Y, normal,del 5q ou del 20q-Y, normal,del 5q ou del 20qintermédiaire intermédiaire : autres anomalies: autres anomaliesmauvaismauvais pronostic : complexe pronostic : complexe ≥ ≥

3 anomalies ; anomalies du 73 anomalies ; anomalies du 7

1997 1997 Greenberg IPSSGreenberg IPSS : Nb de cytopénies : Nb de cytopénies caryotype et caryotype et % de blastes médullaires% de blastes médullaires

Pronostic des myélodysplasies

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IPSS Greenberg Blood 97IPSS Greenberg Blood 97

ScoreScore 00 0.50.5 1 1 1.5 1.5 22 % blastes% blastes <5<5 5-105-10 11-20 20-30 11-20 20-30 CaryotypeCaryotype bonbon intint mauvaismauvais CytopéniesCytopénies 0/10/1 2/3 2/3

faible=0, INT1=0.5-1, INT2=1.5-2, Haut=2.5 ou plusfaible=0, INT1=0.5-1, INT2=1.5-2, Haut=2.5 ou plus

surviesurvie Transformation en Transformation en leucémie leucémie

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Evolution des MDS de bas grade Evolution des MDS de bas grade (70%)(70%)

• Survie attendue > 5 ans Survie attendue > 5 ans • Aggravation° des cytopénies et Dépendance Aggravation° des cytopénies et Dépendance

des transfusions en CE° (30 % des u de jour ); des transfusions en CE° (30 % des u de jour ); Épisodes infectieux , hémorragiques°, AEG Épisodes infectieux , hémorragiques°, AEG progressive.progressive.

• Mauvais rendement transfusionnelMauvais rendement transfusionnel• Hémochromatose secondaire dès que > 2 CE / Hémochromatose secondaire dès que > 2 CE /

mois : ferritine > 1000 nanog/ml, avec mois : ferritine > 1000 nanog/ml, avec Décompensation viscérale plurifactorielle : Décompensation viscérale plurifactorielle : cœur, foie. ( IRM )cœur, foie. ( IRM )

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Traitements des MDS de bas grade Traitements des MDS de bas grade

• Transfusions en CE pour > 8 g/dl, optimal > 10 Transfusions en CE pour > 8 g/dl, optimal > 10 g/dl souvent impossible, adapté cas/cas.g/dl souvent impossible, adapté cas/cas.

• Epo dans les formes de faible risque ; pas dEpo dans les formes de faible risque ; pas d’’ AMM mais un PTT, à fortes doses si epo<500U/ml AMM mais un PTT, à fortes doses si epo<500U/ml et Hb<10,5 g/dl : 60 % de succès , arrêt si échec et Hb<10,5 g/dl : 60 % de succès , arrêt si échec en 12s.en 12s.

• Thalidomide (30 %) si 5q- mais toxique (40 % Thalidomide (30 %) si 5q- mais toxique (40 % arrêt), tératogène°. Prescription°arrêt), tératogène°. Prescription°

• Revlimide plus efficace et mieux toléré si 5 q-, Revlimide plus efficace et mieux toléré si 5 q-, mais neutropénie et études en cours pour valider mais neutropénie et études en cours pour valider l’abs de leucémies +fréquentes, effets II.l’abs de leucémies +fréquentes, effets II.

• Chélation de la surcharge en fer améliore le Chélation de la surcharge en fer améliore le pronostic vital : Exjade per os, tolérance non pronostic vital : Exjade per os, tolérance non parfaite. parfaite.

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MDS de haut risque vers L A MDS de haut risque vers L A • Transfusions Transfusions

• 5-azacitidine: VIDAZA( hypométhylant): injectable en 5-azacitidine: VIDAZA( hypométhylant): injectable en sous cutané, 7j/7j au CHU° ou en HAD, 3600 sous cutané, 7j/7j au CHU° ou en HAD, 3600 euros/mois, évaluation à 6 cures nécessaire, augmente euros/mois, évaluation à 6 cures nécessaire, augmente la survie de 15 à 24 mois pour 60 % , durée médiane la survie de 15 à 24 mois pour 60 % , durée médiane de réponse de 2 ans.de réponse de 2 ans.

• Essais thérapeutiques recommandés.Essais thérapeutiques recommandés.

• Chimiothérapies identiques aux LA : Aracytine en sc, Chimiothérapies identiques aux LA : Aracytine en sc, intensives et allogreffes si < 65 ans (survie< 20 % à 2 intensives et allogreffes si < 65 ans (survie< 20 % à 2 ans). ans).

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ConclusionConclusion• Apprécier le pronostic de la maladie, les Apprécier le pronostic de la maladie, les

co-morbidités du patient, son espérance co-morbidités du patient, son espérance de vie, son souhait de traitement, discuter de vie, son souhait de traitement, discuter en RCP du projet.en RCP du projet.

• Des progrès, une survie améliorée mais Des progrès, une survie améliorée mais encore très peu de guérisons et une encore très peu de guérisons et une incidence croissante. Dincidence croissante. D’’où un où un retentissement social et sociétal.retentissement social et sociétal.

• Interférence avec les cardiopathies°. Interférence avec les cardiopathies°. • Groupe francophone : GFM, association de Groupe francophone : GFM, association de

patients , journées dpatients , journées d’’infos annuelle.infos annuelle.

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quelques chiffres !!!!!!!!!quelques chiffres !!!!!!!!!

• Deux C Erythrocytaires ou CG coûtent Deux C Erythrocytaires ou CG coûtent 400 euros.400 euros.

• Un CP de plaq : 300 à 440 eurosUn CP de plaq : 300 à 440 euros

• une Hosp de jour :600 euros en plus des une Hosp de jour :600 euros en plus des Transfusions, plus lTransfusions, plus l’’ambulanceambulance

• Une cure de vidaza de 7 jours : 3600 à Une cure de vidaza de 7 jours : 3600 à 4200 euros / mois 4200 euros / mois

• un mois dun mois d’’exjade : 3000 euros.exjade : 3000 euros.

Anémies hémolytiques constitutionnelles

et acquises

Février 2012

3/ Diagnostic étiologique

réticulocytes < 150 000/mm3

Anémie arégénérativeréticulocytes > 150 000 /mm3 Anémie régénérativela moelle est normale

4/ Diagnostic différentiel Hémodilution: hypoprotidémie associée par dilutiongrossesserétention hydrosodée (IC, IR, IHC)gammapathie monoclonale

Anémie hémorragique aigue- signe de choc: hypotension, tachycardie, marbrure, IR- hémorragie extériorisée ou non (GEU, hémopéritoine)- reticulocytes x3 après 24 h- normocytaire

Hémolyse

Et

• le caractère régénératif ou non • sur la taille des cellules

intravasculaire intratissulaire

mécanisme explosion intravasculaire macrophages

mode de débutbrutal

« choc non hémorragique »progressif

rate ± +++

ictère non oui, jaune pale

urines porto, douleurs lombaires orangées (≠ selles non décolorées)

Haptoglobine ↓ ↓ ↓ ↓

Bilirubine libre N ou ↑ ↑ ↑ ↑

autres hémoglobinémie

urines hémoglobinurie

Selles urobilinogène

stercobilinogène

risques évolutifs IRA, CIVDétiologique et celui de

l’ictère

Anémie hémolytiquerégénérative après 24 heures (réticulocytes >150 000/mm3)

normochrome, normo ou macrocytaire (VGM du réticulocyte > VGM du GR)

Étiologie des anémies hémolytiques

anémies corpusculaires = constitutionnelles

- anomalies de l'hémoglobine

(thalassémie, drépanocytose)

- anomalies de membrane (anomalies de forme: microspherocytoses )

- anomalies enzymatiques (G6PD, PK)

anémies extra corpusculaires = acquises :

- mécaniques: présence de schizocytes, (ex: valves mécaniques)

- immunologiques (Anticorps anti-GR COOMBS) Anémie hémolytique auto-immune

- infection virale- médicament- maladies auto-immunes- syndrome lymphoprolifératif- idiopathique

- toxiques, chimiques ou physiques Champignons, plomb, phénacétine

- infectieuses (bactéries, virales, parasitaires)

corpusculaire et acquisel'hémoglobinurie nocturne paroxystiqueDéficit en GPI, fixant les proteines inhibant la lyse par le complément

Étiologie des anémies hémolytiques

anémies corpusculaires = constitutionnelles

- anomalies de l'hémoglobine (thalassémie, drépanocytose)

- anomalies de membrane (anomalies de formes: microsphérocytoses )

- anomalies enzymatiques (G6PD, PK)

anémies extra corpusculaires = acquises :

- mécaniques: présence de schizocytes, (ex: valves mécaniques)

- immunologiques (Anticorps anti-GR COOMBS) Anémie hémolytique auto-immune

- infection virale- médicament- maladies auto-immunes- syndrome lymphoprolifératif- idiopathique

- toxiques, chimiques ou physiques Champignons, plomb, phénacétine

- infectieuses (clostridium perfringens, virales, parasitaires)

corpusculaire et acquisehémoglobinurie nocturne paroxystiqueDéficit en GPI, fixant les protéines inhibant la lyse par le complément

Coombs +

frottis

frottis

Corps de Heinzfrottis

frottis

frottis