ANESTESIA

Adalberto PizarroEnfermero MN 50305

ANESTESIA

Es la técnica destinada a la supresión de la sensibilidad mediante la administración de productos que suprimen temporalmente la actividad nerviosa en una región del cuerpo y sumen al paciente en un estado de inconsciencia

Anestesia : ConceptoLa palabra ¨anestesia¨ procede de la

palabra griega ¨an + aisthesia¨, que significa ¨sin ninguna sensación¨

DRA: Falta o privación general o parcial de la sensibilidad, ya por efecto de un padecimiento, ya artificialmente producida

Analgesia = ausencia de dolor.

Anestesia : Definición (SEDAR)Emplear y aplicar métodos y técnicas necesarios

para hacer al paciente insensible al dolor y protegerlo frente a la agresión psíquica o somática, antes, durante y después de las intervenciones quirúrgicas, exploraciones diagnósticas, partos eutócicos o distócicos, evacuaciones y transporte y en otras ocasiones que así lo aconsejaran.

Mantener las funciones vitales en condiciones óptimas antes, durante y/o después de la situaciones arriba señaladas.

Anestesia: ObjetivoPermitir intervenciones sobre la

integridad del cuerpo sin producir dolorIntervenciones quirúrgicas

Clásicas abiertas Mínimamente invasivas

Procedimientos invasivosAliviar todo proceso doloroso

Fisiológico: Parto

No fisiológico Dolor postoperatorio, traumático, oncológico ...

ANESTESIA

ANESTESIA GENERAL: Supone un estado reversible de narcosis, analgesia, relajación, y de perdida de reflejos.

ANESTESIA REGIONAL:

Infiltración en nervio de

influencia esta puede ser:

ANESTESIA LOCAL: se hacen Infiltraciones de un anestésico para realizar suturas, biopsias, drenajesetc.

SEDACIÓN CONSCIENTE: Deprime el nivel de conciencia manteniendo la capacidad de respuesta a estímulos y respuestas verbales

Bloqueos de la conducción: es la administración de un anestésico a mayor profundidadpara obtener una anestesia de un Plexo nervioso.

ESPINAL:Epidural o Peridural: Aplicación de un Anestésico en la región peridural o epidural, produce anestesiadel sitio de punción hacia abajo. No hay pérdida de la movilidad y no genera cefaleas

Raquídea: Anestésico en el espacio subaracnoideo, No hay contacto directo con médula Por lo general L4-L5 Abdomen inferior, genera Cefaleas, Vómitos, nauseas…

Anestesia Epidural o PeriduralLa anestesia peridural, consiste en

administrar un anestésico local en un espacio de la espalda, llamado espacio peridural. El espacio peridural se halla entre el ligamento amarillo (por fuera), y la duramadre (por dentro).

Anestesia Intradural, subaracnoidea o raquídeaEn este caso, el anestésico local se inyecta en

el canal raquídeo, que contiene el líquido cefalorraquídeo. Para llegar a este espacio, se ha de sobrepasar la duramadre.

ANESTESIA

GENERAL

ACTUA Sobre el Sistema Nerviosos Central

DUERME AL PACIENTE POR COMPLETO

ANESTESIA

GENERAL

Fase de inducción de la anestesia general: Perdida de concienciaPerdida de reflejosAnalgesiaRelajaciónProtección neurovegetativa

Fase de mantenimie

nto de la anestesia general

Fase de reversión de la anestesia general:Toma de concienciaDesaparición de la analgesiaDesaparición de la relajación

PREMEDICACIÓN AnsiolíticosHipnóticosAnalgésicosBloqueadores neuromusculares

BLOQUEOS PERIFÉRICOS

• Plexos Nerviosos

• Plexo cervical

• Plexo Braquial

• Plexo lumbar

• Plexo sacroMiembro

superior:

• Axilar

• Supraclavicula

r• Interescalénico

• Intravenosa

• Nervios periféricos

• Nervio cubital, mediano, radial.

• Nervio musculocutáneo

• Bloqueo de Bier

• Bloqueo de nervio ciático

• Bloqueo poplíteo

• Bloqueo nervio safeno

• Bloqueo de tobillo

SECUENCIA CLÍNICA

• Bloqueo simpático (vasodilatación)

• Dolor y temperatura

• Propiocepción

• Tacto y presión

• Parálisis motora

ANESTESIA PERIDURAL

ANATOMIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL• vértebras: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares y 5 sacras

coalescentes.

• 4 curvaturas fisiológicas: Lordosis cervical y lumbar Cifosis dorsal y sacra

• Referencias superficiales: Apófisis espinosas de:- C7 :sobresale de la nuca - D3 : espina del omoplato- D7 : punta del omoplato- L4 : espina iliaca ant- sup- L5 : fosita lumbar

PielTej. Celular subcutáneo

Lig. SupraespinosoLig.Interespinoso

Lig. Amarillo Espacio Epidural

DURAMADRE Espacio Subdural (virtual)

ARACNOIDES Espacio Subaracnoideo

PIAMADRE

Medula espinal

ANATOMIA

ANATOMIA DEL ESPACIO EPIDURAL

Desde agujero magno hasta hiato sacro DELIMITACION:

- anterior: cara posterior de cuerpos vertebrales y discos intervertebrales + lig. vertebral longitudinal posterior

- posterior: lig. amarillo- lateral: pedículos vertebrales y agujero de conjunción

CONTENIDO: estructuras vasculares y tej. adiposo

DERMATOMAS

MARCAS Y REPAROS

POSICION DEL PACIENTEPaciente decúbito lateral

elección Obstetricia

Paciente sentado

elección Raíces sacras (silla montar) Pac. obesos Intervenciones ginecológicas y urológicas

POSICION

ANESTESIA PERIDURAL

• La anestesia peridural puede ser simple y continua, desde la región cervical hasta la región lumbar.

• Se realiza con la aguja de Tuohy, que puede ser de 17 ó 18. En la técnica continua se instala un catéter flexible, que debe avanzarse al menos 3-4 cm en el espacio epidural.

ANESTESIA PERIDURAL• Bloqueo neural de segmentos cervicales, torácicos, lumbares y

sacros administrando el AL en el espacio epidural.

• Agujas: - estándar TUOHY: punta curva y roma que empuja y aleja la dura en lugar de penetrarla tras atravesar el lig.amarillo- Crawford: Para anestesia epidural continua. Bisel con ángulo de 40º no cortante.

INDICACIONES Combinada con anestesia general

Cx cervical,torácica y lumbar (Cx abdominal inferior, inguinal, urogenital, rectal, de extremidades inf. y cadera)

Intervenciones Qx prolongadas

Analgesia obstétrica (trabajo parto y cesárea)

Tto crónico o postoperatorio del dolor

INDICACIONES

• Cirugía de cadera y rodilla

• Revascularización de la extremidad inferior

• Partos obstétricos

• Tratamiento postoperatorio

ANESTESIA PERIDURAL - TECNICA• Desinfección de la zona• Infiltración piel con AL en espacio elegido• Introducción aguja TUOHY retirar fijador y colocar jeringa

de baja resistencia con suero o aire• Introducir la aguja lentamente con presión sostenida sobre la

jeringa pérdida de resistencia en émbolo espacio epidural

• Retirar jeringa aspiración negativa inyección AL/colocación catéter

• Retirar aguja y colocar apósito

ANESTESIA PERIDURAL

ANESTESIA PERIDURAL

• En la anestesia peridural se utilizan volúmenes mayores de solución anestésica, dependiendo de la extensión que se desee bloquear (hasta 20-30 ml), y el bloqueo sensitivo/motor se caracteriza por:

• Mayor latencia

• Bloqueo menos predecible en altura

• Mayor probabilidad de bloqueo diferencial

FACTORES RELACIONADOS CON LA TECNICA

Extensión del bloqueo según la ALTURA DE INYECCION de AL:1. Cervical: difusión caudal2. Dorsal: se reparte a partes iguales3. Lumbar: difusión cefálica mas que caudal4. Caudal: difusión mínima cefálica• La VELOCIDAD DE INYECCION no modifica la extensión ni

características de la anestesia• POSICION DEL PAC. apenas influye

FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE

• ESTATURA: influye poco• EDAD: a dosis iguales de AL alcanza mayor extensión en pac. >

50 a. ( por modificaciones anatómicas, farmacocinéticas y disminución aclaramiento plasmático)

• GESTACION: disminuyen en 1/3 las necesidades de AL ( útero grávido prominencia abdominal transmitida al espacio epidural por sistema venoso)

CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS: Trastorno de la coagulación Tto anticoagulante (excepto heparina a dosis bajas o AAS <

100mg/d) Shock hipovolémico Alteraciones cardiacas PIC elevada (TCE, tumores) Infección sitio de inyección Alergia a AL No consentimiento del paciente

CONTRAINDICACIONES

RELATIVAS: Sepsis Lesiones desmielinizantes (mielopatía transversa, EM) Niños o pac. no cooperadores (puede realizarse junto con A.G) Deformidades graves de la columna

CONTRAINDICACIONES

• Paciente no cooperadora , rechazo• Aumento PIC• Enfermedades neurológicas activas• Infección sitio de punción• Sepsis• Coagulopatía evidente• Hipovolemia no corregida

COMPLICACIONES

• Cefalea postpunción (CPP)• Parestesias• Sd. Neurotóxico de cola de caballo (incontinencia urinaria y

fecal, pérdida de sensibilidad perineal y parestesia flácida arrefléxica)

• Hematoma o absceso epidural• Lumbalgia (no >de 3 días)• Derivadas de AL• Colocación errónea de la aguja o del catéter

COMPLICACIONES

AGUDAS:

• HIPOTENSION• BRADICARDIA• NAUSEAS Y VOMITOS• PARESTESIAS• PUNCION ROJA• DISNEA• APNEA

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS• DAÑO NEUROLOGICO DIRECTO• SD . NEUROLOGICO TRANSITORIO• CEFALEA POST RAQUIDEA• NEUMOENCEFALO• INFECCIOSAS ABSCESO PERIDURAL MENINGITIS ARACNOIDITIS• HEMORRAGIAS HEMATOMAS

CONSIDERACIONES FARMACOLOGICAS

ANESTESICO CONCENTRACION USUAL (%)

INICIO HABITUAL

(min)

DURACION USUAL (h)

USO CLINICO

2- cloroprocaína 2 - 3 5 - 15 0.5 -1.5 Obstetricia

Lidocaína 1 - 2 5 - 15 1 -2 ObstetriciaCirugía

Mepivacaína 1 - 2 5 - 15 1.0 - 2.5 Cirugía

Bupivacaína 0.25 - 0.50.5 - 0.75

10 -2010 -20

2 -42 - 4

ObstetriciaCirugía

Etidocaína 1.0 - 1.5 5 - 15 2 - 4 Cirugía

En la anestesia raquídea se administran

fármacos anestésicos en el

espacio subaracnoideo, para producir

bloqueo sensitivo, motor y autonómico

CONCEPTO

L1 : L4: espina iliaca ant-

sup L5 : fosita lumbar

LOCALIZACIÓN

Referencias superficiales: apófisis espinosas

Piel

Tj. Celular subcutáneo

Lig. Supraespinoso

Lig.Interespinoso

Lig. Amarillo Espacio Epidural

DURAMADRE Espacio

Subdural (virtual)ARACNOIDES

Espacio SubaracnoideoPIAMADRE

Medula espinal

•Piel a lig. Amarillo 4 -5 cm

•Pial a duramadre 4 -6 cm•Vol. LCR 135ml

•Vol. raquídeo 75 ml

Densidad LCR 1.003 g/mlPresión LCR 7 -18 cm H2O

DERMATOMAS

Zona de la piel inervada por la

raíz dorsal de un nervio espinal.

REFERENCIA ANATÓMICA DEL

CUERPO

DERMATOMA

Nuca C-2

Hombro C-4

Pulgar C-6

Dedo medio C-7

Dedo pequeño C-8

Pezón T-4, T-5

Ombligo T-10

Región inguinal L-1

Dedo gordo del pie L-4, L-5

Dedo pequeño del pie S-1

Genitales y región perianal S-4, S-5

Paciente decúbito lateral

elección Obstetricia

Paciente sentado

elección Raíces sacras (silla montar) PX obesos Intervenciones ginecológicas y

urológicas

POSICIÓN

SEDENTE Y EN SILLA DE MONTAR

Anestesia lumbar baja Paciente obeso dificil de

encontrar la linea media Es util que el paciente

mantenga los pies en un banquillo y sostenga una almohada, ademas de flexionar el cuello

Dependiendo del efecto deseado es el tiempo que el paciente permanece en esa posicion

Combinada con anestesia general.No requieran un nivel superior de bloqueo

que sobrepase T10 y que no dure > 180 min:

Clásicamente: •Cx perineal (genital, proctológica)•Cx urológica baja (próstata, vejiga, uréter bajo)•Endoscopia de vías urinarias•Cx miembros inferiores (ortopedia y traumatología)

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONESABSOLUTAS

Negación del paciente.Infección del área de punción.Hipovolemia, choqueProblemas de coagulación

sanguínea (TPT > 45seg TP > 22seg plaquetas < 140000/ml3).

Terapia con anticoagulante.Hipertensión endocraneana.Anomalías anatómicas.Bacteriemia

Neuropatías.Demencia.Enfermedades del sistema nervioso central.

Sub-estenosis aórtica.Estenosis aórtica.Cirugía prolongada.Heparina en mini dosis.Problemas neurológicos pre-existentes.

Resistencia del cirujano.

RELATIVAS

1. TODO LISTO, agujas, monitereo , equipo para la vie aérea, medicamentos todo a la mano y antes de colocar al paciente.

PROCEDIMIENTO

2. Se posiciona al paciente y se identifican los espacios

3. Las crestas iliacas se unen con una línea a fin de encontrar L4L5

4. Limpieza de la piel y colocación de campos estériles

5. Anestésico local en la piel formando una roncha y se administra mas anestésico a lo largo de la trayectoria

proyectada 2.5 a 5 cm de profundidadSe palpa el espacio

intervertebral deseado

Anestesico local

La aguja introductora en Angulo ligero 10 a 15 grados en direccion

cefalica

Recordar los elementos que atraviesa

Conforme la aguja espinal atraviesa al duramadre suele oirse

un chasquido

Una vez que se oye dicho chasquido se retira el estilete del introductor para

verificar si hay LCR

Con aujas de pequeño calibre puede tardar 5 a 10 s en salir)

COMPLICACIONESPROBLEMAS CON LA PUNCIÓN

DURAL

LCR sanguinolento

LCR turbio

Ausencia de LCR

Dejar gotear hasta se sea clara, si continua suspender procedimiento

Repetir punción

Tomar muestra y suspender procedimiento

Parestesias sin LCR

Parestesias durante la punción

Punción sin éxito

Ver la posición o intentar vía lateral

• Prolongadas, inyectar anestésico local (contacto en fibras de la cola de caballo)• Persiste, suspender ( daño en

nervios raquídeos)

Por irritación de vías nerviosas

COMPLICACIONES TEMPRANAS

Rotura de aguja

Inyección intravascular accidental

Daño en nervios o cola de caballo

Hipotensión

Nauseas y vómitos

Bradicardia

Insuficiencia respiratoria

Anestesia raquídea total

COMPLICACIONES POSOPERATORIAS

Hipotensión posoperatoria

Anestesia raquídea ascendente

Retención urinaria

Dolor de espalda baja

CEFALEA (1 -2 días después)

Empeora

sentado o de pie

Región occipita

l

TX: reposo en cama(plano) hidratación ,

analgésicos ( no opiáceos) . Parche

sanguíneo epidural.

COMPLICACIONES TARDÍAS

Lesión de nervios periféricos

Parálisis de nervios craneales

Daño directo de medula espinal

Hematoma raquídeo

Meningitis séptica o aséptica

Aracnoiditis adhesiva crónica

Anestesia General

Componentes de la anestesia

• Sueño e hipnosis

• Analgesia

• Relajación muscular

• Reducción respuesta refleja• Control homeostasis• Monitorización

El estado de anestesia es una suma de acciones farmácológicas separadas, aunque

estén producidas por un solo fármaco

• El sueño de la anestesia general es inducido con fármacos • inhalatorios (Anestesia inhalatoria)

• intravenosos, (Anestesia intravenosa).

• Este se diferencia del “sueño normal” en que los pacientes no se despiertan por estímulos como el tacto o el ruido.

Sueño e Hipnosis

Hipnosis y sedación

1. Sedación ligera o mínima, anxiolisis.  Es el nivel inducido por un fármaco en el cual el paciente tiene un grado deprimido de la consciencia pero puede responder con normalidad a ordenes verbales. Su vía aérea y los sistemas ventilatorios y cardiovascular no se encuentran afectados.

 2. Sedación Moderada.  Es el grado en el cual un paciente tiene deprimido su nivel de consciencia pero responde a un estimulo táctil y/o verbal mas intenso. Aunque, mantienen una vía aérea permeable, sus funciones ventilatorias y cardiovascular están discretamente deprimidas, aunque se mantienen dentro de los rangos fisiológicos de la normalidad.

 3. Sedación profunda = Anestesia General.  Es el estado inducido por un fármaco en el cual el paciente no puede recuperar la consciencia ante un estimulo táctil, pudiendo ser este incluso doloroso, y/o verbal intenso. La función ventilatoria se encuentra deprimida, requiriendo en algunos casos de ayuda o soporte ventilatorio, guedel, ventilación manual asistida, etc. La función cardiovascular puede estar discretamente deteriorada.

Sedación ligera o mínima -->  Sedación Moderada -->   Sedación profunda = Anestesia General

• Anestésicos inhalatorios

• Oxido nitroso

• Isofluorano

• Desfluorano

• Sevorano

• Anestésicos intravenosos

• Barbituticos pentotal

• Benzodiacepinas midazolam

• Propofol

• Ketamina

• Etomidato

Sueño e Hipnosis

Analgesia

• Morfina

• Fentanilo

• Alfentanilo

• Remifentanilo.

La analgesia o ausencia de dolor se induce con los

opiáceos bien sinteticos o naturales.

Mecanismo acción Anestésicos

SNC Inconciencia

Sist Respiratorio Apnea

Sist. Cardiovascular Hipotensión

Sist Renal Oliguria

Sist Digestivo Ileo y nauseas

Actuan sobre receptores específicos del SNC produciendo inhibición

Relajación muscular• La relajación muscular es producida por los bloqueantes

neuromusculares (BNM), los cuales se administran de forma intravenosa.

• Los BNM son sustancia que bloquean de forma reversible el impulso nerviosos en la placa motora o terminación neuromuscular

• Succinilcolina

• Atracurio

• Cis-atracurio

• Rocuronio

• Vecuronio

Placa motora

Fases de la Anestesia General

1. Premedicación y preparación

2. El inicio o inducción anestésica

3. La fase intermedia ó mantenimiento

anestésico

4. La fase final ó el despertar

5. Cuidados postoperatorios

Premedicación y Preparación

• Disminuir ansiedad• Midazolam

• Analgesia preventiva• Opiaceos

• Profilaxis específica• Antiarritmicos

• Antibióticos ...

• Monitorización• ECG, PA, pulsioximetría

Inducción de la Anestesia

• Fase de transición del estado de vigilia al de hipnosis o sueño.

• Se logra mediante fármacos inductores del sueño

• Pueden ser bien intravenosos, tiopental, propofol, etc…, o inhalatorios, sevoflurano

Intubación traqueal

Circuito anestésico

Mantenimiento Anestésico

• Concierne al mantenimiento de la hipnosis o sueño o lo que

denominamos genéricamente anestesia

• La dosis de los fármacos utilizados para la inducción, con la

excepción del inhalatorio, duran entre 10-15 minutos

• En procedimientos de mayor duración

• Farmacos intravenosos Anestesia Intravenosa

• Fármacos inhalatorios Anestesia inhalatoria

Anestesia Intravenosa

Anestesia Inhalatoria

Anestésico Volatil

Despertar

• Es el momento final y este se consigue retirando el anestésico y/o

fármacos usados para la relajación muscular como los BMND así

como los analgésicos.

• Para que esta fase sea lo mas rápida posible, la tendencia actual

es usar drogas que farmacocinéticamente tengan una acción muy

rápida y que la duración de su efecto sea muy corta

• mejor el propofofol vs el tiopental, el sevorano vs el isofluorano, el

remifentanilo vs el fentanilo, el cisatracurio o rocuronio vs pancuronio

Cuidados postoperatorios

• Control respiración

• Control cardiovascular

• Tratamiento dolor

• Control diuresis

• Profilaxis/tratamiento naúseas/vómitos

Desventajas de la Anestesia General

El paciente es incapaz de comunicarse Despertar intraoperatorio Desprotección de la vía aérea con posibilidad de

aspiración pulmonar Efectos secundarios indeseables de los

fármacos usados

Control de las constantes vitales

El control de la homeostasis y funciones

vitales dentro de la normalidad de los

enfermos bajo anestesia general, es uno de de los objetivos básicos

      

                

Monitorización

• Observar y vigilar

• Interpretación de datos

• Iniciación de tratamiento oportuno

Objetivos

Criterios de vigilancia y monitorización

• Oxigenación

• Gas inspirado

• Oxigenación sanguínea

• Ventilación

• Signos cualitativos

• Volumenes respiratorios

• Presiones en vías aéreas

• Capnografía

• Circulación

• ECG

• Frecuencia cardiac

• Presión arterial

Durante el acto anestésico se debe evaluar constantemente

Monitorización

Electrocardiograma

• Monitorización básica

• Detecta alteraciones en

• frecuencia cardiaca

• ritmo

• conducción

• segmento ST

Monitorización de la Presión Arterial

• Idirecta

• Manual

• Automática

• Directa o invasiva

• radial, cubital, femoral, dorsal del pie, braquial, axilar

Pulsioximetría

• Integra el funcionamiento del sistema cardiovascular con el respiratorio

• Monitoreo casi perfecto

Pulsioximetría

Presión venosa central• Precarga o Llenado

cardiaco

• Infusión directa en corazón

• Inserción catéter arteria pulmonar

Monitorización : Ventilación

• Capnógrafo (ETCO2)

• Parámetros ventilatorios

• O2 inspirado/espirado

• Vol minuto

• Volumen corriente

• Presión vía aérea