anexo 3 - ejemplos de amfe

1

Ejemplos de AMFEAnexo 3

Anexo1 ejemplos de AMFe

AnÁLISIS De MoDo De FALLA Y eFeCToS HIperTenSIón ArTerIAL

No. FASe DeL proCeSo MoDo De FALLA CAuSAS De LA FALLA eFeCToS De LA FALLA IS IF IpD CrITICIDAD

1 Atención en consulta externa

Falla en el diagnóstico falso negativo

No toma la tensión arterial no aplicación del protocolo para diagnosticar HTA descalibración de equipos (tensiómetro)

Crisis hipertensiva ACV fallecimiento 9 4 10 360

No cumplimiento de las indicaciones de tratamiento por parte del usuario

No adherencia al tratamientoHipotensión, crisis hipertensiva ACV fallecimiento. No control de cifras tensionales y reacciones adversas al medicamento

7 4 8 224

Falla en el diagnóstico etiológico

No aplicación de la guía de HTA entrega de resultados equivocados

Crisis hipertensiva ACV fallecimiento. Complicaciones propias de la patología de base 9 3 7 189

Entrega de resultados equivocados

Información inadecuada o falta de comprensión al usuario respecto a las indicaciones para toma de exámenes

Prescripción inadecuada

No aplicación de la guía de HTA Crisis hipertensiva ACV fallecimiento. No control de cifras tensionales y reacciones adversas a fármacos

5 4 6 120No cumplimiento de los 5 correctos en medicamentos

Recomendaciones inadecuadas de tratamiento al paciente

No aplicación de la guía de HTA Hipotensión, crisis hipertensiva ACV fallecimiento. No control de cifras tensionales 3 4 9 108

No se remite al programa

Falla en el diagnóstico falso positivo

Desconocimiento del protocolo para diagnosticar HTA descalibración de equipos (tensiómetro)

Hipotensión bloqueo cardiaco trastornos electrolíticos 4 3 8 96

Ausencia o inoportunidad de control (no asiste a un control pero no es deserción)

No oportunidad en la asignación de las citasCrisis hipertensiva ACV fallecimiento. No control de cifras tensionales 6 4 2 48

No hay guía para la remisión de los pacientes

No adquisición oportuna de medicamentos

No entrega oportuna de medicamentosCrisis hipertensiva ACV fallecimiento. No control de cifras tensionales 4 1 2 8No reclamación oportuna de medicamentos

por parte del usuario

Ausencia o inoportunidad de control (no asiste a un control pero no es deserción)

El paciente no asiste por barreras geográficas, por olvido, cruce de citas o por otras actividades personales

Crisis hipertensiva ACV fallecimiento. No control de cifras tensionales 2 4 1 8

2 Inducción a la demanda

Se direcciona pero no llega

No hay oportunidad en la atención y genera desestímulo al paciente Crisis hipertensiva ACV fallecimiento.

No control de cifras tensionales 5 4 8 160

El paciente no logra llegar, barreras geográficas.

No se direcciona al programa

Desconocimiento por parte del médico el programa


Resistencia pasiva al programa

Desconocimiento del funcionamiento del programa

Olvido por parte del médico

No cumple con las expectativas de los pacientes.

3

Manejo ambulatorio programa Club DE lA SAluD (consulta externa, apoyo diagnostico y terapéutico)

Se inscribe pero no asiste al programa

El paciente no asiste por barreras geográficas.


Cruce de citas

Olvido de la cita

Otras actividades personales.

2 DOCuMENTO DE TRAbAJO 17

Seguridad del paciente: un modelo organizacional para el control sistemático de los riesgos en la atención en salud

AnÁLISIS De MoDo De FALLA Y eFeCToS AnTIbIóTICoS


1 Formulación

Formulación de manera verbal Cansancio, omisión, falta de tiempo Falla terapéutica. Daño irreversibles, estancias prolongadas 9 4 10 360

Error en la dosificación Impericia, cansancio y no cumplimiento de las guías de atención

Falla terapéutica. Daño irreversibles, estancias prolongadas 9 4 8 288

No registrar antecedentes

Impericia, cansancio, omisión en la recolección de la historia clínica. Formatos inadecuados, falta de tiempo. Condiciones del paciente, familia que no aporta información para la historia clínica


No identificación de antecedentes

Impericia, cansancio, omisión en la recolección de la historia clínica. Formatos inadecuados, falta de tiempo. Condiciones del paciente, familia que no aporta información para la historia clínica


No identificación de interacciones medicamentosas

Impericia, cansancio, omisión en la recolección e interpretación de la historia clínica. Formatos inadecuados, falta de tiempo


Ilegibilidad de la ordenCansancio, falta de tiempo, formatos inadecuados, no cumplimiento de las normas de prescripción


Diagnóstico errado

Impericia, cansancio, omisión en la recolección de la historia clínica, formatos inadecuados, falta de tiempo, condiciones del paciente, familia que no aporta información para la historia clínica

Falla terapéutica, daño irreversible y estancia prolongada 4 4 7 112

No monitorización de los efectos terapéuticos y adversos de los medicamentos

Impericia, cansancio, omisión en la recolección e interpretación de la historia clínica. Formatos inadecuados, falta de tiempo


No se da información a los pacientes respecto a los medicamentos formulados

Impericia, cansancio, omisión, falta de tiempo. Condiciones del paciente


Error en la identificación del paciente

Falta de conocimiento de los formatos, falta de tiempo y no cumplimiento de los procedimientos de identificación del paciente, condiciones del paciente


Error en intervalos Falta de conocimiento, impericia, cansancio, omisión


Inadecuado conocimiento de medicamentos nuevos Impericia y falta de conocimiento Falla terapéutica, daño irreversible y

estancia prolongada 4 2 3 24

Error en la vía Falta de conocimiento, impericia, cansancio, omisión


No sello y no firma Cansancio, omisión, falta de tiempo No administración oportuna de medicamentos (no despacho por parte de farmacia) 1 4 1 4

3




2 Verificación

No verificación de antecedentes alérgicos del usuario

No anamnesis completa y adecuada no identificación de la alergia (s) en la historia clínica no valoración por parte de enfermería al ingreso

No identificación oportuna de antecedentes alérgicos. Reacción alérgica a medicamentos shock y muerte. Aumento de la estancia hospitalaria

10 4 7 280

Incumplimiento de los intervalos

letra ilegible. Tarjeta mal diligenciada, vía de administración no disponible en el momento desconocimiento de condiciones de administración, interacción de los medicamentos cambio de intervalos sin justificación

Falla terapéutica. Resistencia bacteriana estancia prolongada 7 4 4 112

Error en transcripción de la orden médica a la tarjeta de medicamentos

letra ilegible en la monodosis. No revisión oportuna de las ordenes médicas por parte de enfermería rutina en las actividades de enfermería. Rutina en las actividades de enfermería. No diligenciamiento completo de la tarjeta de medicamentos

Administración errónea de medicamentos, dosis, vía e intervalos. No suspensión de medicamentos tratamiento prolongado administración de medicamentos a paciente equivocado

5 4 4 80

Solicitud de cantidades inadecuadas de los medicamentos e insumos medico quirúrgicos

letra ilegible falta de conocimiento de la presentación de medicamentos e insumos. Alta rotación de personal

No administración de algunas dosis. Cambio de intervalos injustificados estancia prolongada

4 4 4 64

No actualización de la tarjeta de medicamentos

letra ilegible rutina en las actividades de enfermería no verificación de ordenes médicas

Administración de dosis adicionales. Intervalos inadecuados no suspensión de medicamentos. No inicio oportuno de medicamentos

4 4 4 64

Verificación inadecuada de la identificación del usuario, de la dosificación, de la vía, del intervalo

letra ilegible distracción externa al memento de revisar la HCl. Rutina en la actividad diaria

No entrega oportuna del medicamento no solicitud de la cantidad necesaria de medicamento no se solicita el medicamento en la presentación necesaria

4 4 1 16

3 Dispensación

Identificación de los pedidos con numero de habitación

No existe proceso estandarizado de identificación del usuario

Falla terapéutica. Complicación de patología de base, riesgos irreversibles, estancias prolongadas, aumento morbi-mortalidad

7 4 10 280

Inadecuada identificación del medicamento: principio activo, forma farmacéutica, concentración, fecha vencimiento

No existen procesos de acondicionamiento y ajuste de dosis


7 4 8 224

Mal almacenamiento de los medicamentos

Espacio insuficiente, proceso de almacenamiento inadecuado


7 4 6 168

No verificación de fechas de vencimiento

Personal insuficiente, procesos de recepción inadecuado, omisión


7 3 8 168

Stock insuficiente Inadecuada planeación de pedidos, abastecimiento inadecuado, picos epidemiológicos, patologías no comunes


7 4 1 28

No entrega de los medicamentos en los tiempos definidos

Entrega tarde de formulación, falta de personal, stock insuficiente

Complicación de patología, estancias prolongadas 4 4 1 16

No cumplimiento de las condiciones de almacenamiento

Procesos de vigilancia inadecuadas, infraestructura inadecuada


7 2 1 14





3 Administración

No cumplir con los protocolos de asepsia y antisepsia

Desconocimiento de protocolo no inducción adecuada al cargo no adherencia de los protocolos incumplimiento de protocolo por voluntad propia. Desconocimiento de los protocolos de preparación de medicamentos

Aumento del riesgo de flebitis. Aumento de infecciones cruzada preparación de dosis inadecuada

7 4 8 224

No identificación del paciente por su nombre completo

Incumplimiento del protocolo no identificación del paciente en la habitación o cubículo de observación

Administración de medicamentos a paciente equivocado 8 4 7 224

Identificación del paciente con un solo criterio de verificación (nombre)

letra ilegible Administración de medicamento por vía equivocada 8 4 7 224

No verificación de la vía de administración

Presentación del medicamento diferente a la ordenada. Rutina cansancio

No administración de medicamento no administración de medicamento a la hora ordenada

8 4 7 224

Preparación inadecuada de medicamentos

Preparación por enfermera y no por químico farmacéutico condiciones físicas inapropiadas. (Ventilación, iluminación)

Medicamentos precipitados. Almacenamiento y disposición de medicamentos de forma inadecuada (temperatura y tiempos) falla terapéutica. Contaminación

7 4 7 196

Preparación de los medicamentos en el lugar no indicado para este fin

Espacio reducido para preparación de medicamentos y no exclusivo para tal fin. utilización de diluyente inadecuado

Precipitación del medicamento. Perdida del principio activo del medicamento reacción local

7 4 7 196

Selección inadecuada de insumos para preparación de medicamentos

No se cuenta con distribución de medicamentos en unidosis

Medicamentos precipitados, contaminados. Perdida del principio activo del medicamento 7 4 7 196

No verificación del medicamento frente a la tarjeta de medicamentos

No identificación completa al ingreso del paciente Administración equivocada de medicamento 7 4 7 196

No verificación de la hora de administración

Exceso de trabajo tiempo de trabajo (turnos prolongados) Falla terapéutica 7 4 7 196

No esta protocolizado la administración de un medicamento en inyección para varios pacientes

Desconocimiento del protocolo. Áreas físicas inadecuadas para el almacenamiento de medicamentos en los servicios no manejo de medicamentos en unidosis

Falla terapéutica. Estancias prolongadas. Medicamentos precipitados, contaminados perdida del principio activo del medicamento administración de dosis inadecuada

7 4 4 112

Inadecuado registro de medicamentos (no se registra o se registra en una hora diferente de administración)

Incumplimiento de protocolos Sobredosificación no soporte para procesos de facturación. No continuidad al tratamiento 4 4 4 64

Rotulación inadecuada de medicamentos que se han utilizado y se guardan en el área (ilegibilidad y desprendimiento del rotulo)

No aplicación de protocolos manipulación por varias personas. Incumplimiento del protocolo

Falla terapéutica desperdicio de medicamentos administración equivocada de medicamentos administración equivocada en horarios medicamento e intervalo

8 4 1 32

No dar información adecuada al paciente, respecto a los medicamentos que se administran

Comunicación con terminos entendibles por el paciente y familiar

No colaboración del paciente frente al tratamiento 4 4 1 16

No se verifica la interacción de los medicamentos en el momento de la administración

Conocimientos deficientes del personal de salud Paciente y familiares insatisfechos

5


AnÁLISIS De MoDo De FALLA Y eFeCToS pArÁLISIS CerebrAL


1Evaluación inicial y formulación del plan terapéutico

El plan incluye de procedimientos terapéuticos odontológicos NO indicados

Deficiencias en la identificación del paciente correcto Procedimientos odontológicos innecesarios 2 1 1 2


El plan incluye de procedimientos terapéuticos manejo gastrointestinal y o deglución NO indicados

Deficiencias en la identificación del paciente correcto

Procedimientos terapéuticos innecesarios. Sobrevaloración de la expectativa 2 1 1 2


El plan incluye procedimientos terapéuticos de manejo de espasticidad y disquinesia NO indicados




El plan incluye procedimientos terapéuticos de cuidados generales NO indicados




El plan incluye procedimientos terapéuticos de manejo con la familia de diagnóstico y o de seguimiento NO indicados




El plan incluye procedimientos terapéuticos de terapias (física, ocupacional) NO indicados



7

Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN QuIRÚRGICA

Error medicamentos (analgesia postquirúrgica) Slips, mistakes ADE 4 3 1 12


El plan terapéutico no incluye factores claves de intervención

Diagnóstico insuficiente. Ausencia o no cumplimiento de indicaciones terapéuticas derivadas del laboratorio de marcha. No hay criterios clínicos explícitos de la priorización de procedimientos en pacientes no deambuladores Procesos administrativos del aseguramiento

Poco impacto de las intervenciones realizadas. Deterioro del paciente por hacer cirugía innecesarias o contraindicadas

8 1 2 16


El plan incluye procedimientos terapéuticos quirúrgicos NO indicados

Ausencia o no cumplimiento de indicaciones quirúrgicas y de procedimientos de programación quirúrgica

Deterioro del paciente por disminución del nivel funcional de la marcha 8 1 3 24

10

Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años

se realizan procedimientos no incluidos en el plan y no indicados


Procedimientos quirúrgicos innecesarios. Complicaciones quirúrgicas innecesarias 8 1 3 24

11


Realización de procedimiento quirúrgico no indicado



12

Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años

Se realizan procedimientos no incluidos en el plan y no indicados *



13

Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN QuIRÚRGICA








14

Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN AMbulATORIA

Deficiencias en el manejo ambulatorio por odontología

Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo odontológico ambulatorio

Deficiencias nutricionales. Eventos adversos odontológicos 4 1 6 24

15

Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido

Se realizan procedimientos no incluidos en el plan y no indicados



16

Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN QuIRÚRGICA




17

Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN AMbulATORIA





No se determina con precisión el grado de compromiso y severidad funcional y motora del paciente con PC

Ausencia de la solicitud de laboratorio de marcha como soporte terapéutico

Mayor numero de intervenciones de las necesarias que deterioran el pronostico del paciente

7 1 4 28


El plan omite, o es erróneo en la periodicidad, de procedimientos terapéuticos de manejo de espasticidad y disquinesia indicados

Ausencia o incumplimiento de protocolos. Falta de tecnología. Procesos administrativos de aseguramiento

Falta de control de la espasticidad, deterioro del pronostico por aumento de las recidivas de las deformidades incluyendo la luxación de la cadera

7 2 2 28


El pronóstico funcional es mayor al potencial funcional real del paciente

Ausencia de criterios clínicos o en el laboratorio de marcha explícitos para determinar el pronostico del nivel funcional del paciente. Valoración clínica inicial incompleta.

Insatisfacción del usuario. Percepción de evento adverso 4 2 4 32

21

Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN AMbulATORIA

Deficiencias en el manejo ambulatorio por oftalmología

Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo oftalmológico ambulatorio Deterioro del pronóstico por daño visual 6 1 6 36

22




23




24


No cumplimiento de protocolos quirúrgicos intraoperatorios y postquirúrgico inmediato

Slips, mistakes lesiones asociadas a procedimientos quirúrgicos 5 2 4 40

7




25


Procedimiento en paciente u órgano par incorrecto

Ausencia o incumplimiento de procedimientos de identificación del paciente o de sitio operatorio

Cirugía innecesaria 7 2 3 42


No se determina con precisión el grado de compromiso y severidad de patología neurológica asociada del paciente con PC

Ausencia de indicaciones explícitas para valoración neurológica. Valoración clínica inicial incompleta

Deterioro del pronóstico y o del daño neurológico. Sobrevaloración del pronóstico. Falsas expectativas del familiar con las intervenciones

4 3 4 48


No se determina con precisión el grado de compromiso y severidad emocional del paciente con PC

Ausencia de indicaciones explícitas para valoración por sicología. Valoración clínica inicial incompleta

Deterioro del pronóstico 3 4 4 48


El plan omite, o es erróneo en la periodicidad dentro de las indicaciones farmacológicas para e manejo de patología asociada a la PC

Diagnóstico insuficiente. Ausencia o no cumplimiento de indicaciones farmacológicas de los protocolos. Procesos administrativos del aseguramiento

Empeoramiento de la severidad y compromiso de la enfermedad de base (medicamentos de control de disquinesias). Convulsiones

4 3 4 48

29


No realización del procedimiento quirúrgico indicado (en el plan terapéutico)

Incumplimiento del plan (slips, mistakes). Procesos administrativos del aseguramiento

Deterioro del pronóstico. Sobrevaloración de expectativas por la familia 8 2 3 48

30





31


Ausencia de valoración y preparación prequirúrgica psicológica

Ausencia o incumplimiento de protocolos prequirúrgicos

Stress pre y postquirúrgico. Incremento en tiempos de recuperación 4 2 6 48

32


Deficiencias en el manejo ambulatorio gastrointestinal y de deglución

Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo nutricional ambulatorio Deterioro del pronóstico por DNT 4 2 6 48

33





34





35









No se determina el tipo de compromiso dentro las variedades de presentación de la PC

Errores en la interpretación del laboratorio de marcha

Cirugías innecesarias y sin impacto en la marcha en el postoperatorio 7 2 4 56

37


Selección inadecuada de osteosíntesis Slips, mistakes

Complicaciones quirúrgicas. Reducción de la efectividad terapéutica y deterioro del pronóstico

7 2 4 56

38


Ausencia de valoración y preparación prequirúrgica ortopédica


Deterioro del pronóstico por inefectividad del procedimiento para la funcionalidad de ambulación. Reintervenciones

7 2 4 56

39


Deficiencias en el manejo ambulatorio de terapia ocupacional

Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo de terapia ocupacional ambulatorio Deterioro del pronóstico funcional 6 2 5 60

40



Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo de terapia ocupacional ambulatorio

Deterioro del pronóstico funcional de la marcha 6 2 5 60

41



Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo de terapia ocupacional ambulatorio


42


Deficiencias en el manejo ambulatorio de manejo de ortesis

Entrenamiento y comunicación insuficiente con la familia. Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo de la marcha



No se identifican los resultados de procedimientos terapéuticos previos

Valoración clínica inicial incompleta. No inclusión de revisión de antecedentes en el procedimiento de valoración inicial

Poco predictibilidad del nuevo resultado o imposibilidad de mejoría con nuevas intervenciones

7 3 3 63


El plan omite, o es erróneo en la periodicidad, de procedimientos terapéuticos quirúrgicos indicados

Ausencia o incumplimiento de protocolos. Procesos administrativos de aseguramiento

Deterioro del pronóstico. Empeoramiento de la severidad y compromiso de la enfermedad de base (retracciones, deformidad…)

7 3 3 63


El plan omite, o es erróneo en la periodicidad, de procedimientos terapéuticos de terapias indicados


Deterioro del pronóstico. Empeoramiento de la severidad y compromiso de la enfermedad de base (retracciones, deformidad, lenguaje, habilitación ocupacional…)

7 3 3 63


No se determina con precisión el grado de compromiso y severidad sensorial del paciente con PC

Ausencia de indicaciones explícitas para valoración auditiva y o visual. Valoración clínica inicial incompleta

Deterioro del pronostico por difícil rehabilitación 4 4 4 64

5



Complicaciones quirúrgicas. Reducción de la efectividad terapéutica y deterioro del pronóstico de la marcha

8 2 4 64

9




6


No realización del procedimiento quirúrgico indicado (en el plan terapéutico)

Incumplimiento del plan (slips, mistakes). Procesos administrativos del aseguramiento.

Deterioro del pronóstico de la marcha. Sobrevaloración de expectativas por la familia 8 2 4 64

7



Complicaciones quirúrgicas. Reducción de la efectividad terapéutica y deterioro del pronóstico de la marcha

8 2 4 64


El plan omite, o es erróneo en la periodicidad, de procedimientos terapéuticos odontológicos indicados


Patología dental que lleve a deficiencias nutricionales 4 3 6 72


El plan omite, o es erróneo en la periodicidad, de procedimientos terapéuticos de manejo gastrointestinal y o deglución indicados

Ausencia o incumplimiento de protocolos encaminados a la atención integral. Procesos administrativos de aseguramiento

Desnutrición. Deterioro del pronóstico 4 3 6 72

10


No se implementan o se hacen a destiempo todas las modalidades o procedimientos terapéuticos definidos en el plan

Incumplimiento del plan (slips, mistakes)Deterioro del pronóstico por poco impacto de las intervenciones realizadas. Sobrevaloración de expectativas por la familia

4 3 6 72

11

Implementación del plan y manejo del paciente antes de los 7 años, ATENCIÓN HOSPITAlARIA

Deficiencias en los cuidados postquirúrgicos hospitalarios

Ausencia o incumplimiento de procedimientos de enfermería Complicaciones quirúrgicas 6 3 4 72

12


Seguimiento inadecuado postquirúrgico mediato Incumplimiento de protocolos Complicaciones no detectadas. Incremento en

la severidad de complicaciones 6 3 4 72

13

Implementación del plan y manejo del paciente después de los 7 años, ATENCIÓN HOSPITAlARIA



14




15

Implementación del plan y manejo del paciente durante el crecimiento rápido, ATENCIÓN HOSPITAlARIA



16


No se detectan o no se manejan problemas asociados al diagnóstico de base o al plan terapéutico

Ausencia o incumplimiento de protocolos de seguimiento. Slips ADE, complicaciones terapéuticas 5 3 5 75





17


Deficiencias en el manejo ambulatorio por terapia física

Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo de terapia física ambulatorio Deterioro del pronóstico funcional 8 2 5 80

18


Deficiencias en el manejo ambulatorio de manejo neurológico

Entrenamiento y comunicación insuficiente con la familia. Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo neurológico

Incremento del daño neurológico o deterioro del pronóstico neurológico 8 2 5 80

19


Deficiencias en el manejo ambulatorio de manejo de espasticidad y disquinesia



20





21


Deficiencias en el manejo ambulatorio nutricional


22





23





24




25





26





11





No se realiza diagnóstico diferencial de PC con otras causas de discapacidad neuromotora progresiva de la infancia

Ausencia de indicaciones explícitas para valoración neurológica. Valoración clínica inicial incompleta

Deterioro del pronostico por disminución de la predictibilidad del resultado 7 3 4 84

28




29




Deterioro del pronóstico por inefectividad del procedimiento. Reintervenciones 7 2 6 84

30




31


Fallas en el cumplimiento de protocolos de bioseguridad (lavado de manos, técnicas de catéter…)

Slips, mistakes Infecciones hospitalarias 7 3 4 84

32




33




34




Deterioro del pronóstico funcional 7 3 4 84

35


No se evalúa el cumplimiento de metas del plan terapéutico

Ausencia o incumplimiento de protocolos de seguimiento


36


No se evalúan los cambios durante el tratamiento


Deterioro del potencial funcional. Terapias innecesarias 7 3 4 84

37








38


Deficiencias en el manejo ambulatorio de deambulación



39





40





41





42




Deterioro del pronóstico por inefectividad del procedimiento para la funcionalidad de ambulación. Reintervenciones

7 2 6 84

43





El plan omite, o es erróneo en la periodicidad, de procedimientos terapéuticos de cuidados generales indicados

Ausencia o incumplimiento de protocolos. Procesos administrativos de aseguramiento. Insuficiente información de y a la familia

Escaras. Infecciones por deficiencias en la higiene 8 3 4 96

45





46


Ausencia de valoración y preparación prequirúrgica anestésica

Ausencia o incumplimiento de protocolos pre anestésico Accidentes anestésicos 8 2 6 96

47


No cumplimiento del protocolo de anestesia intraoperatorio

Ausencia o incumplimiento de protocolos anestésico Accidentes anestésicos 8 2 6 96

48


No cumplimiento del protocolo anestésico postquirúrgico en recuperación inmediata

Ausencia o incumplimiento de protocolos pos anestésico Dolor 8 2 6 96

13




49


No cumplimiento de protocolos de bioseguridad (lavado de manos, técnicas de asepsia y antisepsia..)

Slips, mistakes Infecciones quirúrgicas 8 2 6 96

50




51


No cumplimiento del protocolo de anestesia intra operatorio


52



Ausencia o incumplimiento de protocolos pos anestésico Accidentes anestésicos 8 2 6 96

53




54




55


No cumplimiento del protocolo de anestesia intra operatorio


56



Ausencia o incumplimiento de protocolos pos anestésico Accidentes anestésicos 8 2 6 96

57





El plan incluye procedimientos terapéuticos farmacológicos NO indicados

Ausencia o no cumplimiento de protocolos de formulación e indicaciones farmacológicas ADE 7 2 7 98


El plan omite, o es erróneo en la periodicidad, de procedimientos terapéuticos de manejo con la familia indicados

Ausencia o incumplimiento de protocolos que incluyan a la familia dentro de los cuidados del paciente (corresponsabilidad). Procesos administrativos de aseguramiento. Insuficiente información de y a la familia

Deterioro del paciente, aumento de las deformidades, desnutrición, escaras, falta de higiene

7 3 5 105






El plan omite, o es erróneo en la periodicidad, de procedimientos de diagnóstico y o de seguimiento indicados

Ausencia o incumplimiento de protocolos. Procesos administrativos de aseguramiento. Insuficiente información de y a la familia

Deterioro del paciente, aumento de las deformidades, aumento de la espasticidad y mayores retracciones, empeoramiento de la higiene

7 3 5 105

61



Incumplimiento del plan (slips, mistakes) Deterioro del pronóstico. Sobrevaloración de expectativas por la familia 7 3 5 105

62


Error en medicamentos (analgesia, manejo neurológico, antibioticoterapia…)

Ausencia o incumplimiento de procedimientos de enfermería o de protocolos de formulación o administración de medicamentos

ADE. Sobre dosificación, subdosificación, convulsiones 7 3 5 105

63


Deficiencias en el manejo ambulatorio de cuidados generales

Entrenamiento y comunicación insuficiente con la familia


64



Incumplimiento del plan (slips, mistakes) Deterioro del pronóstico. Sobrevaloración de expectativas por la familia 7 3 5 105

65


No cumplimiento o no existencia de protocolos quirúrgicos intraoperatorios y postquirúrgico inmediato


66




ADE, sobre dosificación, subdosificación, convulsiones 7 3 5 105

67



Entrenamiento y comunicación insuficiente con la familia


68


Deficiencias en el manejo ambulatorio de deambulación




No se determina con precisión el grado de compromiso y severidad familiar y social del paciente con PC

Ausencia de indicaciones explícitas para valoración por sicología y o trabajo social. Valoración clínica inicial incompleta

Deterioro del pronóstico. Por falta de trabajo en equipo con la familia (corresponsabilidad) 7 4 4 112

70


Fallas en el cuidado hospitalario

Ausencia o incumplimiento de procedimientos de enfermería Caída de pacientes, escaras 7 4 4 112

15




71



72




No determinar patología asociada

Ausencia o no aplicación de un protocolo para la valoración integral clínica inicial

Deterioro del pronóstico de PC y de las patologías asociados 8 3 5 120


no se definen con precisión las metas a obtener con al plan terapéutico

Ausencia o incumplimiento de protocolos de diagnóstico


75



Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo de terapia física ambulatorio


76


Ausencia de responsable del plan integral de tratamiento

Ausencia de políticas y procedimientos de asignación de responsable integral del paciente

Deterioro del pronóstico por interacciones terapéuticas adversas o ausencia de coordinación entre terapéuticas, ADE por interacciones medicamentosas

6 4 5 120

77


Deficiencias en la coordinación de los integrantes del equipo de salud tratante

Ausencia de políticas y procedimientos de trabajo interdisciplinario


6 4 5 120

78



Ausencia o incumplimiento de protocolos de manejo de terapia física ambulatorio


79





80





81




ADE. Sobre dosificación, subdosificación, convulsiones 7 3 6 126

82


Deficiencias en el entrenamiento y estimulo de la marcha en deambuladores


Deterioro del pronóstico funcional 7 3 6 126





83


No ajuste de la dosis de Acido Valpróico prequirúrgico

No trabajo conjunto entre el equipo de cirugía y neurología. Incumplimiento de protocolos quirúrgicos o farmacológicos

Síndrome compartimental, sangrado quirúrgico intra o post operatorio 7 3 6 126

84


Ausencia de valoración y preparación prequirúrgica nutricional


Infecciones quirúrgicas. Incremento en tiempos de recuperación 7 3 6 126

85


No cumplimiento o existencia de protocolos quirúrgicos intraoperatorios y postquirúrgico inmediato


86





87






No se realiza valoración nutricional cuando está indicado

Ausencia de indicaciones explicitas para la valoración nutricional, DNT subclínica. valoración clínica inicial incompleta

Aumento del índice de infección postoperatoria, aumento del tiempo de consolidación de las osteotomías

7 4 5 140

2



Entrenamiento y comunicación insuficiente con la familia Deterioro del pronóstico funcional 7 4 5 140

3




4




5




17




6





7






Diferencias entre el pronostico del nivel funcional de la marcha y el real

Ausencia de criterios clínicos explícitos o criterios no contundentes para determinar el verdadero nivel funcional de la marcha del paciente valoración clínica inicial incompleta

Difícil valoración objetiva del impacto de las intervenciones en nivel funcional de la marcha 8 3 8 192

9





7 4 7 196

10





7 4 7 196

11





7 4 7 196


El plan terapéutico no se formula de manera interdisciplinaria



8 4 7 224


No hay un responsable del plan integral de tratamiento

Ausencia de políticas y procedimientos de definición de un responsable del manejo integral del paciente


8 4 7 224

14





8 4 7 224

15


No realización del procedimiento quirúrgico indicado (en el plan terapéutico) Que diferencia hay con el número 75

Incumplimiento del plan (slips, mistakes). Procesos administrativos del aseguramiento

Deterioro del pronóstico de la marcha. Sobrevaloración de expectativas por la familia

anexo 3 - ejemplos de amfe

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