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Análisis de riesgo en Radioterapia
Dra Asunción Hervás
Sº Oncología Radioterápica
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¿Tan peligrosa es la atención sanitaria?
Lucian Leape, 2001
1
10
100
1.000
10.000
100.000
1 10 100 1.000 10.000 100.000 1.000.000 10.000.000
Número de contactos por cada fatalidad
Vid
as p
erd
idas/a
ño
REGULADOPELIGROSO ULTRA-
SEGUROAtención
sanitaria
Alpinismo
Tráfico
Industria Química
Vuelos Charter
Vuelos
convencio.Ferroc.
europeos
EnergíaNuclear
“Puenting”
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Alcance del problema
Un millón de lesiones y
44.000-98,000 muertes
cada año por eventos
adversos prevenibles
8ª causa de mortalidad
en USA
Coste: entre $17 y $29
billones por año
“Punta del iceberg”
IOM Report on Medical Errors, To Err is Human.National Academy Press, 2000.
•To Err is Human: Building a Safer Health Care System
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Alcance del problema
0
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
80.000
90.000
100.000
Mu
erte
s/
añ
o
Error
sanitario
Tráfico Cáncer de
mama
SIDA
To Err is Human, 2000
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Estudio ENEAS
Estudio realizado en 24 hospitales españoles a un total de 5624 pacientes ingresados
más de 24 horas.
Objetivo: Determinar la incidencia de efectos adversos,
las causas inmediatas y el impacto de los EA en términos
de incapacidad, exitus o prolongación de la estancia
hospitalaria
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Estudio ENEAS. Resultados.
• La incidencia de EAs relacionados con la asistencia sanitaria fue del 9,3%.
• Fue motivo de ingreso en el 22,2% de los pacientes.
• El 42,8% de los EAs eran evitables, y de éstos 28,7% fueron causados por medicamentos.
• El 37,4% de los EAs estaba relacionado con la medicación, el 25,3% infecciones nosocomiales, y el 25% con problemas técnicos durante un procedimiento.
GRAVEDAD DE EVENTOS
ADVERSOS. ESTUDIO ENEAS
16%
39%
45%Grave
Moderado
Leve
Fuente: Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005. Dirección General de la Agencia de Calidad
del SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo. Febrero 2006
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Incidencia de eventos adversos
• Australia (1994) 13%• Reino Unido (2000) 10-11%• Nueva Zelanda (2001) 13%• Dinamarca (2001) 9%• Canadá (2004) 7,5%• España (2006) 9,3%
Media 10,6%
Hospital Ramón y Cajal 33.000 ingresos
10,6% 3.113 EA
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Muertes prevenibles
• USA3/1000
• Australia 3/1000
• Reino Unido 4/1000
• Nueva Zelanda 2/1000
• Dinamarca 3/1000
• Canadá7/1000
• España3/1000
Hospital Ramón y Cajal: 33.000 ingresos
3,6/1000 118 MP
Media 3,6/1000
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Definiciones
• Evento adverso: lesión o daño que seproduce como resultado de unaintervención sanitaria y que no es debidoal estado del paciente
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Incidente
Error que podría haber producido unefecto adverso grave si no hubiera sidodetectado a tiempo.
Definiciones
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Heinrich’s Ratio1-2
2. An Organization With a Memory, A report of an expert group on learning from adverse events in the NHS chaired by the Chief Medical Officer, The Stationary Office, London 2000
1. Heinrich HW Industrial Accident Prevention, NY And London 1941
Frecuencia relativa con la que se producenlos Eventos Adversos y los Incidentes:
300
29
1EVENTO ADVERSO CON
DAÑOS MAYORES
(CENTINELA)
ERRORES CON DAÑOS
MENORES
INCIDENTESTratamiento erróneo no administrado por detección a tiempo
Error significativo de administración, pero el paciente sobrevive
Muerte de un paciente por error en la administración de un medicamento
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LOS INCIDENTES TIENEN ALTA FRECUENCIA DE OCURRENCIA
LOS INCIDENTES NO LLEGAN A PROVOCAR DAÑO
LOS INCIDENTES OFRECEN OPORTUNIDADES PARA APRENDER IGUAL QUE LOS EVENTOS ADVERSOS
EL ESTUDIO DE LOS INCIDENTES OFRECE MUCHAS OPORTUNIDADES DE APRENDIZAJE A UN COSTO CASI NULO
+
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¿Como abordar los errores?
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Error humano: modelos
• Modelo centrado en
la persona
• Modelo centrado en
el sistemaOR
OR
OR
OR
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Modelo centrado en la persona
• Busca las causas en aspectos como:
escasa atención
falta de motivación
olvidos y descuidos
falta de cuidado
negligencia
imprudencia
• Estrategias de actuación
Identifcar a los culpables
medidas disciplinarias
amenaza de denuncia
culpabilizar
avergonzar
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Modelo centrado en la persona
Consecuencias:
La culpa supone un castigo y éste generamiedo.
Necesidad de ocultar errores para no verseperjudicado en lo personal y laboral.
Se pierde la posibilidad de encontrar el error,analizarlo y aprender de él para evitar surepetición.
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Modelo centrado en el sistema
• Premisa básica: las personas fallan y los errores son esperables, incluso en las mejores organizaciones
• Los errores se ven como consecuencias y no como causas, de:– Fallos latentes en el entorno asistencial– Los procesos y procedimientos que se aplican…
• Como respuesta: no se trata de cambiar la condición humana sino de cambiar
las condiciones en las que trabajan las personas
• Cuando ocurre un efecto adverso lo importante no es quién se equivocó, sino cómo y por qué fallaron las defensas
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Modelo centrado en el sistema
Estrategia de actuación
Analizar los errores y aprender de losmismos:
•Identificar el suceso•Reparar el daño•Buscar las causas profundas en el sistema•Rediseñar el sistema en función del análisis
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Cuando los sistemas fallan, suele
deberse a múltiples errores que
interactúan creando una cadena
de eventos
Los elementos pueden ser tanto humanos como no humanos
(equipamiento, tecnología, etc)
Modelo centrado en el sistema
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Teoría del Queso Suizo
Los sistemas complejos fallan a causa de una combinaciónde múltiples pequeños fallos, cada uno de ellos insuficientepara causar el accidente. Estos fallos son latentes y supatrón cambia constantemente.
Modificado de Reason J. Human Error, 1990.
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El modelo de queso suizo de defensas
De “Managing the Risks of Organizational Accidents,” James Reason
La realidad
Lo idealPeligros
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Análisis de los datos de un accidente: Reason’s “Swiss Cheese” Model
Factores
Organización
Supervisión
inadecuada
Acci-
dente
Medios
técnicos
Condiciones latentes
Condición latente
Condición latente
Error activo
Procedimientos
de trabajo
Defensas
ausentes
o fallidas
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Claves de “Swiss Cheese Model”
- Los accidentes ocurren por múltiples
factores.
- Existen defensas para evitar los accidentes.
- Múltiples errores “alineados” permiten que
los accidentes o eventos adversos ocurran.
- La revisión del sistema permite identificar
cómo los fallos “atraviesan” las defensas.
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Quién causó el accidente?
Qué causó el accidente?
“Los errores médicos ocurrenmás frecuentemente por unacompleja interacción de múltiplesfactores. Solamente de formainfrecuente se deben a conductasinadecuadas de un profesionalindividual.”
Lucien L. Leape
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Nobody does his job
wrong on purpose !...
No hay que olvidar:
Seguridad - básicos
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• El procedimiento utilizado, a nivel internacional, para la prevención de EAS es la notificación confidencial de incidentes y posterior estudio de los mismos.
• Entendemos por incidentes aquellas situaciones en las que ha estado a punto de producirse un EA, pero por cualquier motivo se ha impedido su aparición.
• Con este fin, la Unidad Funcional de Gestión de Riesgos (UFGR) solicita la colaboración de los profesionales sanitarios de los Hospitales para la notificación voluntaria de incidentes.
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ESTRATEGIAS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
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ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
• Mayo de 2002, la 55ª Asamblea
Mundial de la Salud (AMS) adoptó
la Resolución “Calidad de la
atención: seguridad del paciente”
• Octubre del año 2004 la Alianza Mundial para la Seguridad de
los Pacientes (AMSP), de acuerdo con el viejo aforismo
hipocrático ”ante todo no hacer daño”
• Retos mundiales:
• “Una atención limpia es una atención segura”
• “La cirugía segura salva vidas”
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PLAN DE CALIDAD SNS 2010
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ACTIVIDADES DE SEGURIDAD EN LOS SERVICIOS DE
ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA
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• Unidad Funcional de Gestión de Riesgos:
– Unidad multidisciplinar
– Análisis de los incidentes y eventos adversos que
tienen lugar en la asistencia sanitaria y que son
remitidos por los propios profesionales buscando
acciones de mejora y evitando en la medida de lo
posible el desarrollo y, sobre todo, la repetición de
incidentes y acontecimientos adversos.
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Aspectos esenciales en la seguridad del paciente (UFGR)
• Pulsera de identificación inequívoca de pacientes
• Prevención de la infección nosocomial. Estrategias de higiene de manos
• Prevención de caídas
• Prevención de Ulceras por presión
• Seguridad del Medicamento
• Listado de Verificación Quirúrgica (“Check List”)
• Listado de Verificación en procedimientos diagnóstico-terapéutico…
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RESPONSABLES DE SEGURIDAD: PROMOVER Y DIFUNDIR LA CULTURA
DE SEGURIDAD
Conseguir una cultura de Seguridad del Paciente, factorfundamental para la prevención de errores en la prácticadiaria.
Promover la comunicación/notificación de Efectos Adversos eIncidentes por parte de todos, en un entorno de noculpabilidad.
Colaborar en el análisis de los efectos adversos e incidentespara detectar posibles fallos y errores
Proponer medidas de mejora tras el análisis
Contribuir a la formación en Seguridad del Paciente,imprescindible para una adecuada adquisición delconocimiento y su aplicación, y para promover y consolidaruna cultura de seguridad
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Lugares del hospital con mayor probabilidad de errores
• MAYOR COMPLEJIDADUCI
Urgencias
Quirófano
Y ....?
Oncología RT
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Paralelos con Radioterapia
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El trasporte aéreo es el medio de transporte
más seguro
• 2 billones de pasajeros en 2006
• 650 víctimas en 2006
• 650/2 billones = 0,0004 ‰
Seguridad aérea- Overview
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CONCLUSIONES
LOS ERRORES SON ESPERABLES, Y PORTANTO PUEDEN SER PREVENIDOS.
LOS ERRORES SUELEN SER CONSECUENCIADE FALLOS EN EL SISTEMA.
PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOSSISTEMAS ES PRECISO APRENDER DE LOSERRORES.
EL PRIMER PASO PARA EVITAR LAREPETICIÓN DE ERRORES Y PROPONERMEDIDAS DE MEJORA ES LA NOTIFICACIÓN DEINCIDENTES.
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GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN