anomalies lors des contrôles ultimes pré-transfusionnels
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Anomalies lors des contrôles ultimes pré-transfusionnels. Cas cliniques. 1. ERREUR DE PRESCRIPTION. Ordonnance au nom de X transmise au site transfusionnel, la carte de X est au laboratoire La carte de X est associée à l’ordonnance - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Anomalies lors des contrôles ultimes pré-
transfusionnels
Cas cliniques
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1. ERREUR DE PRESCRIPTION
• Ordonnance au nom de X transmise au site transfusionnel, la carte de X est au laboratoire
• La carte de X est associée à l’ordonnance
• Distribution sous le nom et avec les caractéristiques immuno-hématologiques de X
• Transfusion de Y avec les deux CGR distribués pour X : l’infirmière constate la discordance en remplissant la traçabilité et donne l’alerte
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QUE S’EST-IL PASSÉ ?
• Erreur d’étiquette patient sur l’ordonnance: le médecin veut prescrire pour Y, mais c’est l’étiquette de X qui est utilisée par erreur.Le fait d’avoir la carte de groupe de X au laboratoire a favorisé la confusion
• Suivie d’une absence de vérification au lit du malade de l’identité du patient à transfuser
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CONSÉQUENCES
• Pas d’incompatibilité ABO
• Incompatibilité de phénotype Rhésus et Kell à relativiser en raison de l’âge de Y
• Déclaration en dysfonctionnement « grade 0 » à l’AFSSaPS
• Suivi de la RAI post-transfusionnelle à programmer
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2. ERREUR DE DISTRIBUTION
• Un dépôt de sang attend en urgence trois CGR et trois PFC (attribution nominative par le site transfusionnel)
• Arrivée d’un CGR sans documents dans une boîte isotherme
• L’agent du dépôt transmets le CGR au bloc et réclame les deux autres au site transfusionnel, qui donne l’alerte : le CGR n’est pas destiné au dépôt
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QUE S’EST-IL PASSÉ ?
• Confusion entre deux boîtes isothermes préparées, sans vérifications (technicien en poste depuis peu)
• Vérification limitée (compatibilité ABO) à réception au dépôt : l’arrivée d’un seul CGR sans document n’a pas été repérée comme étant une anomalie majeure (agent en poste depuis peu)
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CONSÉQUENCES
• Retard à la transfusion : le CGR a été récupéré au bloc avant d’avoir été transfusé, utilisation du stock d’urgence vitale immédiate en attendant les bons produits
• Si le CGR avait été transfusé, la compatibilité ABOétait respectée mais le CGR était en fait destiné à la destruction (conservation défectueuse)
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3. INTERVERSION DE CGR ENTREPOSÉS
• Le SAU commande 4 CGR pour X
• Ils sont stockés dans le réfrigérateur du SAU dans un sac plastique, en attendant le transfert de X dans un service
• Les brancardiers viennent chercher X et prennent eux-mêmes un sac plastique dans le réfrigérateur
• Dans le service d’accueil, un CGR est transfusé :frissons, fièvre, malaise
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QUE S’EST-IL PASSÉ ?
• Dans le réfrigérateur, il y avait un autre sac plastiqueavec trois CGR pour Y, patient sorti depuis 8 jours (CGR restés stockés par négligence)
• Glissement de tâches : le brancardier n’a pas la compétence pour déstocker des CGR
• Absence de vérification à réception et au lit du patient (identité, documents)
• Test biologique mal interprété
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CONSÉQUENCES
• Accident ABO avéré
• Patient X pris en charge en réanimation : CIVD, insuffisance rénale (3 semaines de dialyse)
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4. USURPATION D’IDENTITÉ
• Patiente suivie pour une grossesse avec une carte Bpositif faite lors d’une grossesse précédente
• Hémorragie au moment de l’accouchement, commandede trois CGR
• Distribution de trois CGR B positif
• Le test biologique révèle une patiente A
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QUE S’EST-IL PASSÉ ?
A posteriori la patiente reconnaîtra avoir utilisé
une identité qui n’est pas la sienne
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CONSÉQUENCES
• Retard à la transfusion
• Déclenchement de la procédure d’urgence vitale immédiate
• Groupe et RAI refaits sous la bonne identité
• Dossier médical et infirmier à refaire entièrement
• Si les CGR avaient été transfusés, ils auraient provoquéune hémolyse intra-vasculaire potentiellement mortelle
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5. ERREUR DE PATIENT
• Dans une même chambre, deux patientes d’environ 80 ans souffrent de la même pathologie
Madame C. est O positif, Madame L. est A positif
• Madame C. fait une hémorragie digestive dans la nuit
• Un dossier médical est apporté au médecin de garde par une IDE intérimaire
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• Madame C. est inconsciente (collapsus) et ne peut pas décliner son identitéUne carte de groupe A positif trouvée dans le dossier sert à demander 3 CGRErreur technique sur le test d’agglutination : excès de sang sur les réactifs, test ininterprétable
• Les CGR sont transfusés, la patiente frissonne
• Bloc en urgence le matin, le personnel de jour constatel’erreur de patiente
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QUE S’EST-IL PASSÉ ?
• C’est le dossier de Madame L. qui a été sorti pourMadame C.
• Les deux patientes étaient dans l’incapacité de décliner leur identité
• Le médecin et l’infirmière ne connaissaient pas les patientes
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CONSÉQUENCES
Hémolyse intra-vasculaire, Aggravation de l’état clinique déjà précaire,
CIVD, Insuffisance rénale
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6. ERREUR DE PRÉLÈVEMENT
• Patiente hospitalisée en 2001 pour myomectomie
• En post-opératoire, deux CGR sont prescrits
• Carte datant de 1997 (appendicite) : AB positif
• Deux CGR B positif sont distribués
• Test d’agglutination : patiente O, résultat reproductible
• Groupe refait au laboratoire : O positif
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QUE S’EST-IL PASSÉ ?
• Pas de discordance d’identité, pas d’usurpation d’identité ni d’erreur d’admission
• La patiente confirme avoir été opérée dans cet hôpital (cicatrice, dossier cohérent), pas de transfusion au cours de cette hospitalisation
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QUE S’EST-IL PASSÉ?
Il s’agit vraisemblablement d’une erreur d’étiquetage de prélèvement en 1997 : deux groupes prélevés le même jour, presque à la même heure, peut-être en même temps ?Et pas à la bonne patiente
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CONSÉQUENCES
• Retard à la transfusion
• Si les CGR avaient été transfusés, ils auraient provoqué une hémolyse intra-vasculaire potentiellement mortelle