antihipertansif tedavide akılcı İlaç kullanımı · ben, manevi miras olarak hiçbir ayet,...

Antihipertansif Tedavide Akılcı

İlaç Kullanımı

Dr. Mustafa ARICIHacettepe‐Nefroloji

19 Mayıs Atatürk'ü

Anma, Gençlik ve Spor Bayramı’nız kutlu olsun

Akıl Üzerine...

Ben, manevi miras olarak hiçbir ayet,

hiçbir dogma, hiçbir donmuş

ve kalıplaşmış

kural bırakmıyorum.

Benim manevi mirasım ilim ve akıldır.

Akılcılık (Rasyonalizm)

•

Usculuk, akılcılık

veya rasyonalizm

olarak da adlandırılan, bilginin doğruluğunun duyum

ve

deneyimde

değil düşüncede

ve zihinde temellendirilebileceğini öne süren felsefi görüş.

•

Akılcılık, bilginin kaynağının

akıl

olduğunu; doğru bilginin ancak akıl ve düşünce ile elde

edilebileceği tezini savunan felsefi yaklaşıma verilen isimdir.

http://tr.wikipedia.org/wiki/Duyum

http://tr.wiktionary.org/wiki/deneyim

http://tr.wikipedia.org/wiki/D%C3%BC%C5%9F%C3%BCnce

http://tr.wikipedia.org/wiki/Zihin

http://tr.wikipedia.org/wiki/Ak%C4%B1l

Akılcı (Rasyonel) Tedavi

•

Rational treatment

that based upon knowledge of disease and the action of the

remedies given.

•

Rasyonel tedavi;

hastalığın ve verilen ilaçların etki mekanizmalarının bilinmesine dayanan

tedavi

Hipertansiyonu n nedenini

bilmeliyiz ama...

•

Genler•

Çevre

•

Kalp•

Beyin

•

Böbrek•

Vasküler yeniden yapılanma

•

Hiperinsulinemi/Insulin Rezistansı•

..... ve diğerleri

Hipertansiyon Patogenezi

Cardiol Clin 28 (2010) 545–559


Cardiol Clin 28 (2010) 545–559

“Primer hipertansiyon, böbreklerin tuz atma hususunda gösterdiği

isteksizliğin (unwillingness to excrete salt) sonucudur.”

Borst JGG, 1963

Hipertansiyon Nedir?

Arterial Pressure (mmHg)

50 75

100 125

150

Sodi

um In

take

(x n

orm

al)

5-

4-

3-

2-

1-

Nor

mal

Salt-

Inse

nsiti

ve

Salt-

Sens

itive

Renal Sodyum RetansiyonuBasınç

Natriürezi

Hall JE, et al. JASN, 1999

Aldosterone

Anjiyotensin II

Na+-reabsorption Proksimal Na+-geri emilimi

Pglom

Ang 2: Nefron Üzerine Etkileri

++ +

+

+

Hipertansiyon bir böbrek hastalığıdır !!!

Wild type Systemic KO Kidney KO Total KO

Systemic AT1A

R + - + -Kidney AT1A

R + + - -

Ang 2 Ang 2 Ang 2 Ang 2

Böbrek & Hipertansiyon

Böbrek & HT & Kalp

Hipertansiyonu n önemini

bilmeliyiz ama...

(B Williams’dan)

Tansiyonuölçmeyi de

bilmeliyiz ama...

Kan Basıncı Ölçümü

Nabız düzensizliği (örn. atriyal fibrilasyon) varsa, otomatik cihazlar KB’ını

doğru ölçemezler.

NICE Draft, February 2011

Hipertansiyon Tanısı•

Kan basıncını

140/90 mmHg veya daha

yüksek ölçerseniz–

İkinci bir ölçüm daha yapın

–

İkinci ölçüm birinciden çok farklı

ise üçüncü bir ölçüm daha yapın

•

Tanı

koymak için son 2 düşük değeri kullanın



Her iki ölçüm de 140/90 mmHg veya

daha yüksekse hipertansiyon tanısını

kesinleştirmek için 24

saatlik ambulatuvar ölçüm önerin. •

Eğer hasta 24 saatlik AKB ölçümünü

tolere edemiyorsa ev ölçümü

teklif edin



Hastanın şiddetli hipertansiyonu

varsa (klinik ölçüm sistolik 180 mmHg ve/veya diyastolik 110

mmHg veya daha yüksekse), 24 saatlik AKB ölçümünü

beklemeden

antihipertansif ilaç

tedavisi başla



AKB ölçümünü

değerlendirirken

–

Gündüz ölçümlerini tanı

için kullanın–

En az 14 gündüz ölçümünün ortalamasını

alın

•

Ev ölçümleri için–

Her ölçümde 1 dk ara ile 2 ölçüm önerin

–

Günde 2 kez ölçüm önerin (ideal olarak sabah ve akşam)

–

En az 4 gün, idealde 7 gün ölçüm önerin


Hipertansiyon Tanı ve Tedavisi


Hipertansiyon tanısı düşünülen her hastada hedef organ hasarını ve kardiyovasküler riski mutlaka değerlendirin.

Hipertansiyon Tanısı


(B Williams’dan)

Hipertansiyon sol kolda görülenbir hastalık değildir!

2000 yılı

itibariyle önde gelen ölüm nedenleri

Kan basıncıTütün

KolesterolZayıflık

Korunmasız seksAz sebze meyve yemek

ŞişmanlıkHareketsizlik

Alkol

Düny a

Dünya genelinde premetür morbidite ve

mortaliteye neden olan sebeplerden en çok

önlenebileni hipertansiyondur !!!

Dünya genelinde premetür morbidite ve

mortaliteye neden olan sebeplerden en çok

önlenebileni hipertansiyondur !!!

Türkiye, 2004

8.6

7.3

8.6

5.2

4.3

3.9

4.3

1.8

Yüksek Kan Basıncı

Yüksek BMI (>30)

Sigara İçme

Yüksek Kolesterol

Yetersiz FizikselAktivite

Az sebze & meyvetüketimi

Alkol

Su ve sanitasyon

T.C. Sağlık Bakanlığı, Türkiye Hastalık Yükü

Çalışması, 2004

2008 Yılında Türkiye’de Durum

<30 30‐39 40‐49 50‐59 60‐6970

ve üzeri ToplamErkek 1.566.482 1.490.559 1.758.658 1.677.352 1.216.024 1.025.729 8.734.804Kadın 863.313 1.348.766 2.007.961 2.234.673 1.687.954 1.613.747 9.756.414

2.429.795 2.839.325 3.766.619 3.912.025 2.903.978 2.639.476 18.491.218

2008 Yılı

18 yaş

üzeri nüfus48 249 645

www.turkhipertansiyon.org

•

Hipertansiyona atfedilen yani hipertansiyonun kontrol altına alınması

ile önlenen ölüm sayıları

–

İskemik kalp hastalıklarında 50.717–

Serebrovasküler hastalıklarda 39.731

–

Hipertansif kalp hastalıklarında ise 11.503’tür.

•

Toplam önlenen ölüm sayısı

108.468 olup, tüm ölümlerin % 25.2’sini

oluşturmaktadır.

Hipertansiyon, Türkiye’de en önemli ölüm nedenidir

T.C. Sağlık Bakanlığı, Türkiye Hastalık Yükü

Çalışması, 2004

Hipertansif BireyPrehipertansif

Hipertansif + Hasar

Hipertansif + Klinik Hastalık

Hastalığın Gelişimi, 10-50 yıl

Genç

Hipertansiyon:Lipid bozukluğuGlukoz BozukluğuKan Basıncı

değişkenliğiHedef organ hasarı

yokKardiyovasküler hastalık yok

Yaşlı

Kardiyovasküler Hastalık:KAH/KKYGeçici iskemik atak/İnmeRenal HastalıkDemans Maküler dejenerasyonÖlüm

Hedef Organ Hasarı:Sol ventrikül hipertrofisiVasküler yapısal değişikliklerSol ventrikül disfonksiyonuBeyinde küçük damar hastalığıAlbuminüri/GFR’de azalma

Kardiyovasküler Risk

İlaçlar

İsmail N. D.

•

53 yaşında (Doğum Tarihi: 1956)•

Evli, 2 çocuklu, Ankara’da yaşıyor

•

32 yaşında yüksek tansiyon teşhisi alıyor•

Hiç

şikayeti olmadığı

için önemsemiyor

•

İlaçlarını

hemen hemen hiç

kullanmıyor•

20 yaşından 42 yaşına kadar günde 1‐1.5

paket sigara içiyor. 10 yıl önce bırakmış.

İsmail N. D.

•

Eylül 2009 tarihinde belediye otobüsündeyken kendini fena hissediyor. O sırada oruçlu.

Otobüsten ilk durakta inip “biraz yürüyüm, açılırım”

diye düşünüyor. Giderek daha kötü

hissediyor. Başının içinde bir şeylerin koptuğunu hissediyor. Çok şiddetli başağrısı

oluyor.

•

Eşine benim birşeyim var diye telefon ediyor. Taksiye binip Hacettepe Acil’e gideceğim diyor.

Taksi ile acile geliyor. Taksiden inerken yere düşüyor. Sonrasını

hatırlamıyor.

İsmail N. D.

Hipertansiyon tedavisi ile

risk azaltabilir miyiz ?

Riski bilirsek, elbette...

Hipertansif bir hastanın değerlendirilmesinde en önemli basamak, toplam kardiyovasküler riskin değerlendirilmesidir.

Mutlak Kardiyovasküler Risk

Jackson R, et al. 365:434-41, 2005

Sistolik Kan Basıncı110 mmHg

180 mmHg 140

170

>20

Katartış

Hipertansiyon+ 3 Risk Faktörü

Yusuf et al.: Lancet

364:

932-952, 2004

Kan Basıncı

Tedavisi & Mortalite

Normotansif

145/93

Hipertansif185/114

145/89

20 yıl% 10.3 Koroner Kalp

Hastalığı 20.1% 1.8 İnme 4.5

% 29.2 Tüm Nedenlere BağlıMortalite 37.4

Anderson, BMJ 1998; 317: 167

Circulation. 123(16):1737‐1744, April 26, 2011

Hipertansiyon ve MortaliteABD

Toplam Erkek Kadın

1971‐74

1988‐94

Öyleyse aklımızı kullanıp

hipertansiyonu tedavi etmeliyiz

...

Yaşam Stili Değişiklikleri Firması

En

akılcı tedavi...?Yaşam Stili Değişiklikleri Firması

2011 Canadian Hypertension Education Program Recommendations 53

Epidemiologic impact on mortality of blood pressure reduction in the population

Reduction in SBP

(mmHg)

% Reduction in Mortality

Stroke CHD Total

2 -6 -4 -33 -8 -5 -45 -14 -9 -7

Adapted from Whelton, P. K. et al. JAMA 2002;288:1882-1888

AfterIntervention

BeforeIntervention

Reduction in BPPrev

alen

ce %

Hipertansiyon Tanısı


Antihipertansif İlaçlar

Antihipertansif İlaçlar

Direkt vazodilatörler

-blokerler

Periferik sempatolitikler

Ganglion blokerleri

Veratrum alkaloidleri

(Reserpin)

Santral 2

agonistler

Kalsiyum antagonistleri-

non DHP’ler

-blokerler

Tiyazid diüretikler

Kalsiyum antagonistleri-

DHP’ler

ARB

ler

1940

1950

1957

1960

1970

1980

1990

2000 2010

ACE inhibitörleri Renin

inhibitörü

İlaçlar

ACE Inhibitörleri veya Anjiyotensin Reseptör Blokerleri

Beta Blokerler

Calsiyum kanal blokerleri

Diüretikler

….. Everything else

Antihipertansif tedavinin temel yararları

doğrudan kan basıncının düşürülmesine bağlıdır.

Antihipertansif tedavinin başlangıcında ve sürdürül‐ mesinde 5 ana antihipertansif ilaç

sınıfının (tiyazid

diüretikleri, kalsiyum antagonistleri, ACE inhibitörleri, anjiyotensin reseptör antagonistleri ve

b‐blokerler) tek başına veya kombinasyon şeklinde kullanılması

uygundur.

Antihipertansif İlaçların Seçimi

2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH

––

ESC)ESC)

Antihipertansif İlaçların Seçimi

2007 ESH-ESC Arteryal Hipertansiyon Kılavuzu

Journal of Hypertension

2007;25:1105‐1187

Antihipertansif İlaçların Seçilmemesi2007 ESH-ESC Arteryal Hipertansiyon Kılavuzu

Journal of Hypertension

2007;25:1105‐1187

Kime, Hangi İlaç(lar)?Hipertansiyon +

koroner arter hastalığı

post‐Mİ

dislipidemi

obezite

metabolik sendrom

diyabet

kronik böbrek hastalığı

•

Because the percentage of patients responsive to any drug class is limited and patients

responsive to one drug are often not those responsive to another drug, keeping the

number of drug options large increases the chance of BP control in a larger fraction of

hypertensives. This is of crucial importance because cardiovascular protection by

antihypertensive treatment substantially depends on BP lowering per se, regardless of

how it is obtained.

2009 ‐ Hangi İlaç ?

Journal of Hypertension 2009; 27: 2121‐2158

Hastaların büyük çoğunluğunda hedef KB değerlerine ulaşabilmek için birden fazla ilaç

kullanılması

gerekmektedir.

İki ilacın sabit dozda kombinasyonu, tedavi şemasını

basitleştirerek tedavi uyumunu artırmaktadır.

Pek çok hastada KB kontrolü

iki ilaçla da

başarılamamakta, üç

veya daha fazla ilacın kombinasyonunu kullanmak gerekmektedir.

Monoterapi ve Kombinasyon Tedavisi

2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension (ESH

–

ESC)

Kombinasyon, ilacın dozunu iki katına çıkartmaktan 5 kat daha etkili

Wald DS, Law M, Morris JK et al. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood

pressure: meta‐analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am

J Med. 2009; 122:290‐300.

Antihipertansif Kombinasyon Tedavisinin Gelişimi

Butiserpine (reserpine/butalbital)

Hyphex (hexamethonium/hydralazine

Hypotensin A,B,&C

(pentolinium/hydralazine/reserpine)

Renir (reserpine/ephedrine)

Verapene (rauwolfia/veratrum)

Ser‐Ap‐Es

(reserpine/hydralazine/HCTZ)

Metildopa/tiyazid

Tiyazid/K+‐tutan diüretik

B‐bloker/tiyazid

Klonidin/tiyazid

ACE Inhibitor/Tiyazid

ACE Inhibitor/CCB

ARB/Tiyazid

B‐bloker/Tiyazid

ARB/CCB

DRI/Tiyazid

1950ler 1960lar 1970ler 1980ler 1990lar ‐

2010

Henry R. Black. Hypertension. 2009;54:19‐22.

Diüretikler

a-blokerler

ACE inhibitörleri

Kalsiyumantagonistleri

AT1

-reseptörblokerleri

2007 ESH/ESC Antihipertansif İlaç

Kombinasyonları

β-blokerler

Antihipertansif İlaç Tedavisi


Hangi İlacı

Kullanırsam Hedefe Ulaşırım ?

N Engl J Med 2009;361:878‐87.

Hipertansiyon Kontrolünde Paradoks

N Engl J Med 2009;361:878‐87.

31,8 %

59,3 %68,9 %

91,9 %

KB hiçölçülmemiş

KB yüksekliğininfarkında değil

KB yüksekliğiiçin tedavi

almıyor

KB kontrol(<140/90 mmHg)

altında değil

Türkiye’de Hipertansiyonun Görünümü

Journal of Hypertension. 23(10):1817-1823, October 2005

Antihipertansif Kullananlarda Kontrol (<140/90 mmHg) Oranı

Peki aklımızı kullanıp bu

sorunu çözebilir miyiz ?...

Ya da tedavi cevabını

nasıl

artırabiliriz ?

Hipertansiyon Masalı•

Hasta doktoruna sorar: "Doktor bu hafta galiba benim ilacım değişti!"

•

Doktor şaşırır "Evet" der, "Nereden bildin?"

•

"Gayet kolay" der hasta: "Geçen hafta ilaçlarımı

tuvalete attığımda hemen

batıyorlardı, bu hafta ise suyun yüzünde kalıyorlar!"

Peki, ne yapalım ?

Bir Soru ?•

Son bir yıl içerisinde kaç

kez doktora

gittiniz ?

A) HiçB) 1‐2 kezC) 3‐4 kezD) 5‐6 kezE) 8’den daha fazla

Başka Bir Soru ?•

Son bir yıl içerisinde kaç

kez berbere

gittiniz ?

A) HiçB) 1‐2 kezC) 3‐4 kezD) 5‐6 kezE) 8’den daha fazla

Bu traşın tansiyonla ne ilgisi olabilir ?

ARCH INTERN MED/VOL 171 (NO. 4), FEB 28, 2011

Berberler ve Kan Basıncı Kontrolü

18 January 2011 Annals of Internal Medicine Volume 154 • Number 2

Hasta Hikayeleri ve Kan Basıncı Kontrolü

52 haftada kasetlerle

hipertansiyon tedavisi....hayald

i gerçek

oldu....

Bir Başarı Öyküsü

Hipertansiyon Tedavisi

Özenli bir klinisyen tarafından başlanan en etkili tedavi, ancak hasta motive

ise KB’nı

kontrol edecektir.

Hasta klinisyen ile pozitif ilişkiler

yaşar ve ona güvenirse, motivasyonu iyileşecektir.

Sorumlu hekimin

değerlendirmesi inanılmaz öneme sahiptir.

JNC‐7

Kılavuzlar

“....tavsiyeler, hiçbir zaman kuvvetli bir klinik değerlendirmenin yerini alamaz

veya hasta ile doktor arasındaki kişisel iletişimin önüne geçemez”

antihipertansif tedavide akılcı İlaç kullanımı · ben, manevi miras olarak hiçbir ayet,...

Documents