Aplas&skanemi

GeirE.Tjønn4ordAvdelingforblodsykdommer

27årgammelkvinne

•  Søktelegepga.kraBigmenstruasjonsblødning•  Funksjonsdyspnoei2-3måneder•  BlødningfratannkjøHetvedtannpuss•  Blåmerkervedminimaletraumer

•  Hvilkeninformasjongiranamnesen?

GeirE.Tjønn4ord

27årgammelkvinne

Hemoglobin 7,2 11,7.15,3g/dL

MCV 104 82-98fL

Re9culocy=er 36 30-100x109/L

Trombocy=er 11 165-385x109/L

Leukocy=er 1,9 3,6-9,3x109/L

Nøytrofilegranulocy=er 0,65 1,5-5,9x109/L

Lymfocy=er 1,2 1,1-3,3x109/L

Haptoglobin

27årgammelkvinne

•  Benmargssvikterdiagnos&sert•  Hvaermekanismen?

– Maligninfiltrasjonoghemmingavhematopoiesen–  AkuHleukemi–aleukemiskfase–  Myelodysplas&sksyndrom–  Kronisklymfoprolifera&vsykdom–  Metastaser&lbenmargen

–  Reduksjonavprogenitorceller–  Aplas&sk/hypoplas&skbenmarg

GeirE.Tjønn4ord

27årgammelkvinne

•  Benmargsundersøkelse–  Benmargsutstryk–  Benmargsbiopsi–  Væskestrømscytometri

–  T-celler–  Dysplas&sketrekk

–  Karyotypering–  Hypoplas&skMDS

–  Molekylærgene&kk–  Hypoplas&skMDS

–  Kromosomfragilitetstest–  Molekylærgene&sktest

GeirE.Tjønn4ord

Aplastisk benmarg

Patogene&skemekanismer&ltommarg

•  Direkteskadepåbenmargen–  Kjemoterapiogstråling–  Kjemikalier–benzen–  Idiosynkra&skereaksjoner–kloramfenikol,fenylbutason,an&epilep&ka,an&psyko&ka

•  KongeniHebenmargssviktsyndromer–  Fanconianemi,dyskeratosiscongenitaogandretelomersykdommer,GATA2-mutasjoner,CTLA-4-mutasjoner,ADA-mutasjoner

•  Immunaplas&skanemi

GeirE.Tjønn4ord

KongeniHebenmargssviktsyndromer

GeirE.Tjønn4ord

Immunaplas&skanemi•  Immunpatogenese

–  Responsvedimmunosuppressivbehandling–T-cellereHet–  Assosiasjonmedimmunmediertesykdommer;seronega&vhepa&H,eosinofilfasciitogtymom

–  CytotoksiskeT-celler–IFN-γogFAS/FASLeffektormekanisme»  Oligoklonaleellerunntaksvismonoklonale» MutasjoneriSTAT3signalvei–T-LGLleukemi

•  Assosiasjon&lHLA-A/B/DR–  Escapekloner–HLA-fraværpga.6pdelesjon(LOH)

»  EkspansjonavklonutenHLA-ekspresjon–  Immunescape–mekanismenbakPNH

»  GPI-ankeretmåletforimmunrespons?

GeirE.Tjønn4ord

Immunaplas&skanemi

•  Relasjon&lparoksys&sknaHlighemoglobinuri–  ForutgåsavPNH–  Sam&dig–  FølgesavPNH

•  Klonalhematopoie&sksykdom–  Molekylærgene&skefunn(DNMT3A,TET2,SF3B1osv.)–  RisikoforMDSogAMLutvikling(-7/del(7q))

»  10-20%inløpetav10år

GeirE.Tjønn4ord

Relasjon&landresykdommer

GeirE.Tjønn4ord

Aplas&skanemi-behandling

•  Omsorgsnivå–  Innleggelseisykehus

»  Hvakreveratpasientenerinnlagt?–  Ambulantutredning/behandling

»  Unngåeksposisjon&letpotensielt«farlig»sykehusmiljø

•  StøHebehandling–  Transfusjoner

»  Restrik&v&lnærming&lbehandlingsstrategienerlagt–  Infeksjonsbehandling

»  Huskatdissepasientenvanligvisikkeharbarrierebrudd

GeirE.Tjønn4ord

Aplas&skanemi-behandling•  Allogenstamcelletransplantasjon

–  <40år–  HLA-iden&skfamiliegiver–  Alterna&vgiver

•  Immunosuppressivbehandling–  ATGogciklosporin+/-eltrombopag–responshos2/3

»  Residiv(20-30%)–rebehandling/allogenstamcelletx.»  Ciklosporin-avhengighet

–  Ciklosporinogeltrombopag–  PNH-klonfavorisererresponspåimmunosuppresjon

•  StøHebehandlingGeirE.Tjønn4ord

Behandlingsalgoritme

GeirE.Tjønn4ord

Allogenstamcelletransplantasjon

GeirE.Tjønn4ord

Alder og Stamcelle-kilde

Allogenstamcelletransplantasjonhaploiden&skdonor

GeirE.Tjønn4ord

27årgammelkvinnenå31•  EHer8månedermedciklosporinnormalisert

»  FortsaHenlitenPNH-klon–uendretistørrlese

•  SeponerteciklosporineHer18måneder»  Egetini&a&v

•  EHer3,5årfølgendelaboratoriedata:

GeirE.Tjønn4ord

Hemoglobin 9,1 11,7.15,3 g/dL Reticulocytter 131 30-100 x 109/L Trombocytter 66 30-100 x 109/L Leukocytter 3,1 165-385 x 109/L Nøytrofile granulocytter 1,6 3,6-9,3 x 109/L Lymfocytter 1,3 1,5-5,9 x109/L Haptoglobin

27årgammelkvinne

•  Utvikletsymptoma&skPNH•  Hvanå?

• Betydeligsymptomer?!?• Storrisikoforkomplikasjoner–trombo&skesærlig

»  30-35%risikofordødinnen5år

•  Hvaerbehandlingsmulighetene?• StøHebehandling–transfusjonerogan&koagulasjon• Allogenstamcelletransplantasjon• Komplementhemming–an&-C5an&stoff

GeirE.Tjønn4ord

27årgammelkvinne–nå31

GeirE.Tjønn4ord

Start eculizumab

PNH-klonen; 86% i granulocytt-fraksjonen og 72% i monicytt-fraksjonen

27årgammelkvinne–nå40Hemoglobing/dL 12,1 11,7-15,3

TrombocyHer109/L 127 145-390

Re&culocyHer109/L 96 30-100

LeukocyHer109/L 3,0 3,6-9,3

NøytrofilegranulocyHer109/L 1,8 1,5-5,9

LymfocyHer109/L 0,9 1,1-3,3

Haptoglobing/L

Erytroaplasi

GeirE.Tjønn4ordAvdelingforblodsykdommer

Erytroaplasi-definisjon

•  Normokromognormocytæranemi•  Re&culocytopeni•  Nærmesttotaltfraværaverytropoiese

• 

KlassifikasjonaverytoaplasiArvelig Diamond-Blackfananemi

Akkvirert

Barn Forbigåendeerytroblastopeni

Parvovirus-indusertaplas&skkrise

Voksne Idiopa&sk

Immunmediert

Primær Systemisklupuserytromatosus

Sekundær Hypogammaglobulinemi

Kronisklymfa&skleukemi

Lymfom

T-celle/NK-cellelymfocytose

Tymom

Medikamenter Azathioprin

An&epilep&ka

Virusindusert Hepa&H

HIV

EBV

Graviditet

Relasjon&landresykdommer

GeirE.Tjønn4ordNS Young NEJM 2018;379:1643-56

Behandlingaverytroaplasi

•  Behandlingavunderliggendeårsak•  Immunosuppressivbehandling

• Syklofosfamid+/-prednisolon• ATGogciklosporin

GeirE.Tjønn4ord