DIAGNOSTICA per IMMAGINI: tecniche radiologicheRaggi X. Per produrre raggi X occorre: una sorgente di elettroni, una forza che li acceleri e un bersaglio che li freni. Il tubo di Coolidge unampolla di vetro in cui creato il vuoto ed internamente composto da una spiralina di tungsteno (catodo) portata allincandescenza per effetto termoelettrico (Edison) che libera elettroni, che vengono accelerati in linea retta da una d.d.p. e che vanno a colpire lanodo dove vengono frenati: lenergia cinetica degli elettroni si trasforma nel 99% in calore e nell1% in raggi X. Questi raggi X possono essere distinti in raggi di frenamento con distribuzione dello spettro continua, e raggi caratteristici degli atomi dellanodo (rame o tungsteno) che hanno uno spettro discontinuo. Siccome per il 99% dellenergia sottoforma di calore, lanodo stato fatto ruotare per raffreddarlo. Si pu quindi modellare il fascio di raggi X a seconda delle esigenze aumentando lintensit di corrente che passa nella spiralina (maggior flusso di raggi X) o aumentando la d.d.p. con raggi X pi carichi di energia e quindi pi duri. Propriet dei raggi X: 1. La probabilit di interazione con la materia tanto minore quanto maggiore lenergia fotonica. 2. La probabilit di interazione con la materia tanto maggiore quanto maggiore lo strato di materia attraversato. 3. La probabilit di interazione con la materia dipende dal numero atomico medio del tessuto. 4. Allatto dellinterazione con la materia cedono energia inducendo ionizzazioni ed eccitazioni. 5. Inducono fluorescenza in certi materiali e sono in grado di impressionare le pellicole fotografiche. I tre meccanismi fondamentali di interazione nei tessuti biologici dei raggi X di energia corrispondente a quella usata in radio diagnostica sono: effetto fotoelettrico (il principale), effetto Compton, creazione di coppia. I rischi nelluso dei raggi: possono dare un danno somatico, danno genetico (trasmesso alla progenie) e danno in gravidanza (molto sensibile il feto tra 15 giorno e 7 settimana, periodo dellorganogenesi: esiste la regola dei 10 giorni). Se accidentalmente una donna esposta a raggi X si decide di interrompere la gravidanza se ha assorbito pi di 100-150mSv di radiazioni. A livelli di dose di radiazione in gioco in radiodiagnostica, gli unici tipi di danno somatico che hanno una certa probabilit di evenienza sono linduzione di una leucemia o di un tumore maligno. Questi eventi sono del tipo tutto o nulla, nel senso che si manifestano con la piena intensit espressiva o non si manifestano affatto. Immagini radiologiche tradizionali. I raggi X raccolgono informazioni attraversate e bisogna considerare: sulle strutture

Fascio incidente: caratterizzato dal fatto che in ogni suo punto il flusso di raggi X costante (omogeneo), la sua propagazione genera un cono nello spazio (e quindi limmagine radiologica pu essere ingrandita) e

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allontanandosi dallanodo, il flusso fotonico diminuisce in ragione del quadrato della distanza (occorre valutare bene quindi la distanza focale). Oggetto esposto: pu essere considerato composto da infiniti piani sovrapposti, ortogonalmente disposti rispetto alla direzione di propagazione del fascio incidente. Lassorbimento di raggi X funzione del numero atomico medio e della densit elettronica. Fascio emergente: il flusso disomogeneo perch c stata rimozione di raggi X e reca limmagine formatasi a seguito della rimozione dei fotoni da parte di tutte le strutture incontrate.

(il fotone assorbito per effetto fotoelettrico scompare dal fascio: in corrispondenza della sua traiettoria si avr un vuoto fotonico nel fascio emergente. Un vuoto analogo si creer anche per leffetto compton, ma il fotone diffuso, se non verr eliminato con qualche accorgimento, andr ad aggiungersi, nel fascio emergente, con traiettoria obliqua rispetto a quella originaria, in punti non di sua competenza, inducendo una distorsione di fedelt dellimmagine primaria. (problema ovviato dallutilizzo delle griglie antidiffusione). Locchio umano non vede i raggi X e quindi sono necessari dei metodi di visualizzazione: radioscopia e radiografia. La radioscopia tradizionale sfrutta il fenomeno della fluorescenza: lenergia dei fotoni X, assorbita da opportuni materiali detti fosfri (come platinocianuro di bario), commutata in energia di fotoni luminosi. Quindi uno schermo fluorescente per radioscopia formato da uno strato di cristalli di fosfro a sua volta ricoperto da vetro contenente piombo per proteggere losservatore; limmagine va osservata in ambiente buio. Come si vedono le immagini radioscopiche? Losso nero e laria bianca. Questo perch losso assorbe molti raggi X mentre i gas quasi nulla e sullo schermo ci sar massima fluorescenza per i fotoni che hanno passato laria e pochi per quelli che hanno passato losso. Si osservano immagini esattamente inverse alla radiografia. Oggigiorno possibile sfruttare levoluzione tecnica della radioscopia con intensificatore di luminosit che permette di osservare anche in condizioni diurne. I principali difetti della radioscopia tradizionale sono: immagine assai tenue che induce ad una visione crepuscolare con necessit di preadattamento dellocchio al buio, risoluzione bassa, dose di radiazione elevata al paziente e dose di radiazione non trascurabile al radiologo. La radiografia tradizionale sfrutta la capacit dei raggi X di impressionare le pellicole fotografiche. La parte sensibile della pellicola formata da cristalli di bromuro dargento su acetato di cellulosa: per effetto dei raggi X lAgBr si decompone liberando argento metallico opaco alla luce (e produce quindi una immagine latente che viene poi sviluppata). Per potenziare il fenomeno risparmiando al paziente radiazioni si pu inserire la pellicola radiografica tra due schermi fluorescenti (metodo radioscopico con ossisolfuro di gadolinio) che potenziano e rinforzano la pellicola. Lo sviluppo della pellicola consiste nella riduzione completa dellAgBr che ha interagito con i raggi X conferendo un intenso colore nero e poi fissaggio per solubilizzazione dellAgBr residuo: la pellicola fotografica cos annerita laddove molti fotoni hanno colpito la pellicola (e quindi hanno attraversato il corpo, come per laria) e quasi trasparente laddove pochi fotoni hanno colpito la pellicola (come per losso). Per migliorare limmagine occorre ricordare che preferibile una grande distanza focale (riduce lingrandimento proiettivo), un basso tempo di esposizione (riduce la sfumatura cinetica) e luso di una griglia antidiffusione che riveli solo i fotoni perpendicolari e non quelli obliqui generati per effetto Compton. La riproduzione tonale in radiografia inversa a quella radioscopica. 5 gradazioni: tonalit aerea = nero tonalit adiposa = grigio scuro

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tonalit parenchimatosa = grigio medio tonalit ossea = grigio chiaro tonalit metallica = bianco La radiologia digitale. Oggi giorno molto importanti sono diventate le tecniche digitali, che rendono possibili molteplici elaborazioni delle immagini radiologiche e la semplicit organizzativa e gestionale.. Parametri delle immagini digitali sono il voxel (elemento unitario di volume corporeo deciso dalloperatore) e il pixel (elemento unitario dellimmagine digitale dove la gradazione di grigi uniforme); limmagine digitale quindi rappresentata da una matrice numerica. La risoluzione spaziale di unimmagine digitale in rapporto inverso alla dimensione del pixel: quanto pi piccolo questo e tanto maggiore la risoluzione. Si definisce profondit del pixel il numero di bit utilizzati per rappresentare i possibili valori della variabile in oggetto (scala di grigi). Tutti i sistemi digitali utilizzano sempre raggi X, e sono costituiti da: tubo da raggi X, sistema di rivelazione (che converte i raggi X in unenergia pi gestibile), sistema di registrazione e sistema informatico di visualizzazione e archiviazione. In radiologia convenzionale la pellicola svolge simultaneamente la funzione di rilevatore e di visualizzatore mentre nella radiologia digitale le due funzioni vengono separate. La radiografia moderna con tecniche digitali si basa su due importanti varianti: Radiografia computerizzata (CR): una modalit di ricostruzione di immagini radiografiche digitali che utilizza un sistema passivo a cassette mobili. La parte sensibile costituita da un sottile strato di fosfro (flurobromuro di bario attivato con europio) contenuta in una cassetta di alluminio; i raggi X inducono alterazioni del reticolo cristallino del fosfro con immagini che rimangono intrappolate. La cassetta inserita nel lettore di immagini che legge con un fascio laser e poi la piastra viene quindi risettata mediante esposizione a luce di sodio ad alta intensit. un sistema compatibile con le apparecchiature radiografiche tradizionali ma non risolve limpegno del tecnico radiologo di posizionare la cassetta e far procedere la stessa nelle varie fasi di lettura. Radiografia digitale (DR): una modalit di acquisizione diretta che non fa uso di cassette radiografiche poich il detettore in grado di convertire lenergia dei fotoni X in segnale digitale (grazie al silicio o selenio amorfo) utilizzando condensatori che convertono lenergia luminosa direttamente in segnale elettrico e quindi digitale. Fattori che influenzano la qualit dellimmagine radiologica: - la dimensione della macchina focale del tubo da raggi X si ripercuote sulla definizione di ciascun punto delloggetto attraverso linduzione di un effetto penombra - laumento della distanza focale contribuisce simultaneamente a ridurre lingrandimento proiettivo e lo stesso effetto penombra con conseguente miglioramento della definizione - la griglia antidiffuzione consente leliminazione dei fotoni diffusi per leffetto compton lanatomia umana normale riconosce 3 piani fondamentali di riferimento: il piano sagittale (rispetto al quale le strutture corporee si troveranno a sinistra o a destra), il piano frontale (rispetto al quale si troveranno anteriormente o posteriormente, il piano trasversale (rispetto ai quali si troveranno cranialmente o caudalmente) ogni proiezione radiologica il risultato di rapporti definiti tra il fascio di radiazione e i piani corporei. Questi rapporti si definiscono incidenza. Mezzi di contrasto nella radiologia tradizionale.

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Lesame radiografico pu essere diretto quando si studia un organo sulla base del solo contrasto naturale tra tessuti diversi, o contrastografico quando si utilizza un mezzo di contrasto (MdC) per accentuare le strutture, allorquando il contrasto naturale non sia sufficiente per lacquisizione dellinformazione ricercata. Si definiscono mdc radiologici quelle sostanze che, introdotte per vie e con modalit opportune, modificano il numero atomico medio e quindi la capacit dei tessuti di assorbire raggi X. Prima grossa suddivisione dei mdc in radiotrasparenti e radiopachi. I mdc posso essre radiotrasparenti o radiopachi. I mdc radiotrasparenti sono in grado di diminuire il numero atomico medio; sono di solito gas (anidride carbonica utilizzata nel DC del digerente), metilcellulosa o acqua (in TC). Il gas prescelto deve essere completamente privo di effetti farmacologici nelle condizioni duso, non irritante, non emboligeno, rapidamente riassorbibile. I mdc radiopachi si suddividono a loro volta in due grandi famiglie: solubili e non solubili. Lunico mdc non solubile utilizzato per la diagnostica del digerente il solfato di bario (BaSO4) che non assorbito dalle mucose e transita liberamente fino allespulsione delle feci ed molto efficiente ma un potente irritante delle sierose peritoneali e controindicazioni assolute sono la sospetta occlusione intestinale e la sospetta perforazione (in questi casi si impone luso di mezzi di contrasto iodati tipo il Gastrografin). Altro grosso capitolo quello dei mdc idrosolubili o mdc iodati per uso uroangiografico: introdotti nel sangue, diffondono negli spazi interstiziali e vengono escreti per filtrazione glomerulare [anello di benzene con sostituzioni degli atomi di H], a loro volta suddivisi in ionici (pericolosi per lalta osmolarit = scambi idrici fluido/fluido e cellula/fluido, turbe emodinamiche, alterazioni delle cellule ematiche, danno endoteliale capillare, permeabilizzazione della bea) e non ionici (ridotta chemiotossicit, come lo Iopamidolo [Iopamiro]). Possono essere utilizzati per via venosa, arteriosa, subaracnoidea e per lapparato digerente qualora si sospettino controindicazioni alluso del solfato di bario. Le reazioni avverse ai mdc si suddividono in effetti di tipo A (effetti collaterali) e tipo B (occasionali ed idiosincrasici): Effetti tipo A: sono prevedibili, dipendono dalla dose di mdc, hanno alta incidenza, evoluzione rara verso eventi di elevata gravit. Il pi importante sicuramente la nefropatia da mdc iodato, con diminuzione acuta della funzionalit renale nel 3-7% degli esposti ma spesso transitoria perch solo nel 20% dei casi la nefropatia non regredisce. Effetti tipo B: sono imprevedibili, non dipendono dalla dose, hanno bassa incidenza, tendenza ad evolvere, utilit di opportuni pretrattamenti; si manifestano quasi sempre nei primi 30 minuti. Essi sono i pi svariati: dolore, vasospasmo, orticaria, vomito, brividi, ipotensione, arresto cardiaco, aritmie, sincopi e molto raramente (1:100.000) morte.

La tomografia computerizzata (TC). Viene detta tomografia perch limmagine riproduce uno strato corporeo per lo pi trasversale rispetto allasse corporeo principale e computerizzata perch per la sua produzione necessario lintervento del computer che ne guida il procedimento di acquisizione e ricostruzione.

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Il tomografo computerizzato (la TC) di 3 generazione, quelli odierni, utilizzano un fascio di raggi X a ventaglio in grado di vedere interamente la sezione corporea in studio e un insieme di 500-1000 detettori contrapposti, che ruotano assieme al tubo radiogeno compiendo in 2-4 secondi una rotazione di 360 e riducendo a pochi secondi il tempo di scansione. Limmagine TC costruita misurando lattenuazione di un fascio di raggi X in infinite traiettorie attraverso lo strato corporeo e determinando quindi, per via di calcolo, la componente di attenuazione avventa nei singoli voxel dello strato corporeo per poi visualizzare su monitor limmagine cos ricostruita. Poich lattenuazione del fascio di raggi X dipende in forma direttamente proporzionale alla densit elettronica dei tessuti presenti nel voxel, il valore di attenuazione detto anche valore densitomtrico e si esprime in Unit Hounsfield (UH) che sono calcolate ponendo a 0 il valore dellacqua e raffrontando il tessuto nel voxel; si va da un massimo di +1000 (osso) a un minimo di -1000 aria. Se tutti i valori fossero rappresentati risulterebbe un immagine molto appiattita ( e strutture aventi valori sensitometrici anche alquanto diversi non verrebbero risolte dallocchio dellosservatore il quale ha la capacit di separare circa 20 diverse gradazioni di grigio) per cui si preferisce aprire una finestra definendo il valore densitometrico al quale si vuole corrisponda sul monitor il grigio medio (centro della finestra) e definire lintervallo di valori densitometrici al di sopra e al di sotto del valore centrale che si vuole rappresentare con le gradazioni di grigio (ampiezza della finestra). Con la TC sono inoltre possibili ricostruzioni secondo piani diversi da quello di scansione. Nonostante lalta risoluzione intrinseca di contrasto, in TC si fa largo usi di mdc opachi e trasparenti introdotti per via orale, rettale, endovenosa, endoliquorale Si possono usare mdc in genere somministrati a bolo che permettono di suddividere le scansioni in una fase arteriosa (visualizzazione dei vasi), parenchimatosa (equilibrio, in cui lorgano acquista un contrasto pi o meno intenso definito come contrast enhancement o c.e.) e di eliminazione (uropielografica). Langiografia. una metodica radiologica contrastigrafica avente la finalit di visualizzare i vasi (arteriosi e venosi), in passato molto utilizzata e oggigiorno riservata soprattutto a fini diagnostici e immediatamente interventistici. Il vaso periferico prescelto per laccesso in genere larteria femorale la quale ha grosso calibro, facilmente palpabile, ha un buon piano di appoggio costituito dalla test del femore, non circondata da importanti plessi venosi, facilmente comprimibile al termine dellindagine. Grande impulso arriv con la messa a punto del cateterismo selettivo (secondo Seldinger): previa anestesia locale ha luogo la puntura del vaso prescelto con agocannula allinterno della quale viene introdotta una guida metallica; dopo rimozione della cannula si introduce per scorrimento sulla guida un catetere radiopaco (aggiunta di solfato di bario) che viene posizionato nella sede voluta. Rimossa la guida si procede alliniezione di mdc mediante iniettore automatico programmabile e allassunzione delle immagini. Oltre alle classiche immagini radiografiche possibile sfruttare langiografia digitale sottrattiva: poich la singola immagine radioscopica posseduta in forma di matrice numerica, possibile sottrarre i valori di una matrice di base (eseguita in situazione di esame diretto) da quelli di matrici successive ottenute con liniezione di mdc portando ad una vera e propria sottrazione di immagini con cancellazione pi o meno completa delle strutture anatomiche presenti.

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Lecografia. Sotto il nome di ecografie si accomunano numerose tecniche che trovano il loro fondamento nella lettura del fascio riflesso di onde sonore, che comunemente viene detto eco. Alcune tecniche forniscono immagini di sezioni corporee (ecotomografia), altre tracciati pi o meno complessi (ecografia A-mode, TM-mode, Doppler, ecc). Loro pregi principali sono lassoluta innocuit sulle strutture biologiche, la rapida realizzazione e il costo contenuto mentre principali difetti sono la necessit di interpretazione immediata e la dipendenza del risultato dalla perizia delloperatore. Gli ultrasuoni (US) sono onde acustiche con frequenza superiore a 20KHz e quindi non udibili dallorecchio umano; in ecografia si utilizzano US con frequenze tra 1 e 20-100 MHz. Allaumentare della frequenza degli US migliora la risoluzione spaziale lungo lasse di propagazione del fascio ma aumenta lassorbimento, si che si riduce la profondit che possibile esplorare. Gli US vengono prodotti sfruttando la propriet di alcuni materiali di entrare in vibrazione al alta frequenza quando eccitati da impulsi elettrici (cristallo piezoelettrico che oscilla come un pistone); gli US si propagano solamente nei mezzi materiali sottoforma di onde sonore (quindi di bande alternate di rarefazione e compressione delle particelle) ed ogni materia caratterizzata da una certa resistenza intrinseca detta impedenza acustica. Nei punti di passaggio tra tessuti ad impedenza acustica diversa (le interfacce) parte del fascio di US viene riflessa verso il cristallo emittente e parte viene propagata ai tessuti sottostanti. Aria e osso costituiscono i due principali ostacoli alla propagazione degli US nel contesto delle strutture corporee; la presenza di aria tra trasduttore e superficie corporea impedita con linterposizione di appositi gel idrosolubili. Questo perch nellinterfaccia tra tessuti molli e aria la frazione di US riflessa del 99,9% (scomparsa del fascio oltre la struttura) mentre nellinterfaccia ossea del 41% (forte attenuazione del fascio). In ecografia sono utilizzati fasci pulsanti di US prodotti da un trasduttore (sonda) il cui componente fondamentale il cristallo piezoelettrico (quarzo) che eccitato da impulsi elettrici genera US; successivamente il cristallo posto in fase di ricezione (di ascolto) si che gli US riflessi inducono la deformazione meccanica con generazione di impulsi elettrici. (arrivati gli ultrasuoni al parenchima questi vengono riflessi e tornano al cristallo piezoelettrico che inizia a vibrare e genera una piccola corrente alternata. Misuro il tempo di andata e ritorno, calcolo la velocit e cos ricavo la distanza) Modernamente gli ecografi sono formati da un trasduttore costituito da una cortina di cristalli piezoelettrici disposti su un piano e attivati in sequenza predefinita; i trasduttori possono essere lineari (necessitano di una ampia finestra acustica e forniscono immagini rettangolari dinsieme), settoriali (a settore di cerchio appunto, laddove ci sia una piccola finestra) e trapezoidali o convex (immagine a tronco di cono con buona visualizzazione delle strutture profonde). I due tracciati pi importanti in ecografia sono: A-Mode (Amplitude Mode): usato in ecografia oculistica, lesplorazione effettuata lungo una sola linea e gli echi sono rappresentati come picchi di intensit (si pu quantificare molto bene la distanza). TM-Mode (Time-Motion Mode): usato in ecocardiografia, mette in relazione il tempo con le escursioni delle parti del cuore durante il ciclo cardiaco (se leco proviene da una struttura in movimento, disegner verticalmente landamento del movimento stesso in direzione del tempo). Limmagine ecotomografica, detta anche B-Mode (Brightness Mode) una rappresentazione elettronica su monitor TV dei punti di formazione degli echi prodotti dal transito nella sezione corporea degli US. Il formato pu essere rettangolare, settoriale, trapezoidale.

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Nellimmagine ecotomografica la distribuzione degli echi consente di riconoscere i contorni e la struttura interna (ecostruttura) dellentit in studio; lassenza di echi dimostra che la struttura in esame completamente omogenea e che il fascio non incontra interfacce (sangue, bile, urina, formazioni solide anaecogene) mentre la presenza di echi dimostra che la struttura possiede unorganizzazione interna non omogenea (parenchima epatico, splenico, renale, masse neo formate). Aspetti ecostrutturali fondamentali sono quello cistico (anecogena allinterno con rinforzo di parete posteriore per la maggiore intensit del fascio di US che non viene disperso nel parenchima) e quello calcifico (riflessione quasi totale degli US che genera unimmagine iperecogena con cono dombra posteriore). Leffetto Doppler afferma che la frequenza di unonda sonora che incontra una struttura in movimento subisce una variazione di entit direttamente proporzionale alla velocit del movimento (aumentando se si avvicina e diminuendo se si allontana dal trasduttore); nella pratica clinica la struttura in movimento il sangue e mentre gli US non sono udibili, la variazione della frequenza dellordine dei kHz e pu essere udita (loperatore ascolta dei suoni che corrispondo al variare della velocit del sangue nel vaso preso in esame) e oggigiorno graficata su un asse temporale. Nelleco-Doppler si associa lo studio ecografico a quello Doppler cos da avere anche limmagine del vaso in esame. Il color-Doppler e il power-Doppler offrono invece la rappresentazione simultanea dellimmagine ecotomografica e dellinformazione di flusso. Per convenzione nellindagine color-Doppler il colore rosso si attribuisce al flusso in avvicinamento e il blu al flusso in allontanamento dalla sonda; nellimmagine power-Doppler non possibile rilevare la direzione del flusso ma offre unottima possibilit nello studio dei flussi lenti mostrando lintensit del segnale e le sue variazioni nel tempo. I mdc per uso ecografico sono costituiti da bolle gassose di 3-10 mm (diametro in grado di attraversare il filtro polmonare) disperse in soluzione acquosa; non fuoriescono dai vasi e sono molto utili nella loro visualizzazione oltre che essere innocui.

La risonanza magnetica

Spiegazione Prof Arneodo: nel corpo umano ci sono molecole di acqua,costituite da atomi di idrogeno, i cui nuclei sono costituiti da protoni. Il nucleo di idrogeno pu essere assimilato ad una microscopica spira percorsa da corrente elettrica o a un aghetto magnetizzato. Se metto il paziente in un campo elettrico i protoni tenderanno ad allinearsi lungo il campo magnetico. Posso fornire al protone unenergia sufficiente a farlo passare da spin parallelo a spin antiparallelo. Maggiore lintensit del campo magnetico e maggiore sar leffetto su questo dipolo. E= H x f F la frequenza di Larmor ( nella banda delle frequenze radio) ed la frequenza necessaria affinch i protoni facciano spin flip (ovvero cambino il loro spin). Quando viene mene il campo magnetico questi protoni tenderanno a ritornare al loro livello iniziale, e nel fare questa transizione restituiscono energia cinetica emettendo unonda radio con la stessa frequenza che gli era servita per fare la transizione iniziale). Metto allora delle bobine di ricezione intorno al paziente e vado a rilevare tutte le frequenze di Larmor che i fotoni stanno emettendo, cos capisco quanta h20 c nel paziente. Posso poi creare campi magnetici diversi per ogni punto da esplorare diverso del paziente, quindi ogni punto avr un campo magnetico diverso, unenergia per il passaggio diversa ed emetter cos una frequenza di Larmor diversa.

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Fenomeno di rilassamento = il tempo richiesto per il passaggio da spin antiparallelo a spin parallelo, mi d informazioni importanti (il t di rilassamento di tessuti malati o neoplastici maggiore rispetto a quello di tessuti normali).

In tomografia a RM il nucleo studiato lidrogeno ( 1H). La tecnica non fa uso di radiazioni ionizzanti ma solamente di campi magnetici e onde a radiofrequenza (RF) ed quindi altamente sicura dal punto di vista biologico; il piano di sezione pu essere orientato a piacere. Le basi fisiche sono le seguenti: alcuni nuclei atomici, introdotti nel contesto di un campo magnetico uniforme, si rivelano capaci di assorbire energia elettromagnetica apportata dallesterno quando questa erogata con opportuna frequenza; la frequenza di risonanza definita dal tipo di nucleo in considerazione e dallintensit del campo magnetico, ma risiede sempre nel campo delle RF. In termini un po pi specifici si dice che i nuclei atomici contenenti un numero dispari di protoni e/o neutroni (come appunto l1H) sono intrinsecamente dotati di una propriet detta spin (assimilabile al momento angolare di una trottola) e in particolare il nucleo dell1H ha solo due spin: in su e in gi. La rotazione cui assoggettata la carica elettrica del nucleo conferisce all1H un momento magnetico () avente direzione e verso uguali al momento angolare (spin). In presenza di un campo magnetico esterno (detto B 0) il singolo nucleo dotati di spin forzato a un orientamento nella direzione del campo, nel verso parallelo o antiparallelo (ma lo spin parallelo energicamente favorito). Per le leggi quantistiche lallineamento non pu essere perfetto si che il persistere del campo magnetico costringe lo spin ad un moto di precessione attorno alla direzione del campo con una frequenza (frequenza di Larmor) che direttamente proporzionale allintensit del campo magnetico applicato: = /2 0

La frequenza di Larmor fondamentale nella comprensione della RMN: in parole semplici ci dice la velocit con la quale necessario inseguire i nuclei in precessione per poter cedere loro energia e forzarli al cambiamento tra i due possibili stati energetici e ancora la frequenza alla quale i nuclei emetteranno il segnale RM di rilassamento Leccesso di nuclei spin-in-su fa si che la somma vettoriale dei momenti magnetici dia risultato non nullo, che assume valori misurabili dallesterno ed quindi detto magnetizzazione macroscopica (M0). La misura della magnetizzazione macroscopica possibile solo su un piano trasversale alla direzione del campo magnetico esterno (per motivi tecnici) e, poich M0 longitudinale in situazione di equilibrio, necessario allontanarla dal suo allineamento di equilibrio; ci pu avere luogo introducendo unonda elettromagnetica diretta trasversalmente e avente frequenza uguale a quella di Larmor. Cos i singoli spin sono forzati e assorbono energia per risonanza e ne risulta la comparsa di una componente trasversale della magnetizzazione macroscopica passibile di misura dallesterno; se limpulso a RF ha durata adeguata in grado di spostare completamente la magnetizzazione macroscopica sul piano trasversale. La magnetizzazione trasversale induce in una bobina disposta nel piano trasversale un segnale elettrico oscillante (alla frequenza di Larmor), il segnale RM.

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Questo segnale, che ha intensit iniziale direttamente proporzionale al numero dei nuclei di 1H presenti nellunit di volume (densit protonica), diminuisce esponenzialmente una volta cessato limpulso di eccitazione (RF) a cagione del defasamento nucleare (rilassamento di spin che viene descritto col parametro temporale T2) e della progressiva redistribuzione dei nuclei tra i due livelli energetici disponibili fino al ripristino della situazione di equilibrio (rilassamento spin-reticolo del quale espressivo il parametro temporale T1). Non appena cessato limpulso inizia il rilassamento spinspin con progressivo defasamento nucleare (al quale segue una diminuzione della magnetizzazione trasversale e quindi del segnale prodotto nella bobina di ricezione; landamento nel tempo esponenziale e la costante che governa il fenomeno detta T2 e da una misura degli effetti sulla frequenza di precessione del singolo spin indotti dalle interazioni coi dipoli magnetici a mobilit nulla nel microambiente. Il rilassamento spin-reticolo, che induce un progressivo recupero della magnetizzazione longitudinale, richiede uno scambio di energia tra gli spin e il microambiente circostante che necessita di tempi pi lunghi rispetto a quelli di defasamento: il recupero della magnetizzazione longitudinale ha anchesso un andamento esponenziale con costante T1. Il trasferimento di energia avviene per cessione ad altre molecole che generano campi magnetici (ioni, molecole) ed tanto pi efficiente quanto la loro frequenza di oscillazione si avvicina a quella di Larmor. A tal proposito le grosse molecole (proteine) hanno ristretto spettro di frequenze di rotazione e quindi l frazione che ruota alla frequenza di Larmor bassa, le molecole di medie dimensioni (lipidi) hanno spettro pi ampio di frequenze di rotazione e da esse atteso un contributo elevatissimo al rilassamento T1 e infine le piccole molecole (come lacqua) hanno ampio spettro di frequenze ma per questo motivo non molte ruoteranno alla frequenza di Larmor (via intermedia tra le precedenti ma, degno di nota, lacqua legata contribuisce in modo importante al rilassamento). Le sequenze RM determinano la dipendenza dellimmagine dai suoi parametri biofisici e consentono di creare un opportuno contrasto fra strutture tessutali diverse spesso caratterizzandone la natura. Fondamentale sono le sequenze Spin-Echo (SE): leccitazione del sistema spin ottenuta con un impulso a 90 che annulla la magnetizzazione longitudinale e massimizza quella trasversale e un secondo impulso a 180 che rifocalizza il segnale di rilassamento. Due importanti parametri sono controllabili dalloperatore: il tempo di ripetizione (TR, tempo che separa due impulsi di eccitazione) e il tempo di eco (TE, uguale al doppio dellintervallo tra impulso di eccitazione e impulso di rifocalizzazione). Attraverso opportune scelte dei valori di TR e TE possibile ottenere immagini T1pesate (TR e TE brevi, con elevata qualit anatomica) e T2-pesate (TR lungo e TE breve, esaltazione delle strutture normali e patologiche). In RM luso di mdc importante: queste sostanze agiscono indirettamente sullimmagine modificando i tempi di rilassamento dei nuclei di 1H. Si suddividono in paramagnetici (ioni o molecole con uno o pi elettroni spaiati e momento magnetico elettronico non nullo) e super-paramagnetici (elettroni spaiati disposti in modo ordinato con elevato momento magnetico elettronico); queste sostanze velocizzano il rilassamento T2 e il rilassamento T1. Lo ione paramagnetico di maggiore interesse il gadolinio (Gd 3+) che possiede 7 elettroni spaiati, ma deve essere chelato in modo da mascherarne la tossicit. Vengono suddivisi ancora in:

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MdC extracellulari: molecole non ioniche a base di Gd. MdC epatotropi: captati selettivamente dagli epatociti per lo studio del parenchima (Mn e Gd) MdC reticoloendoteliali: nanoparticelle superparamagnetiche di ossido di ferro (100nm di diametro) ad effetto contrastigrafico negativo fagocitate dai macrofagi di fegato, milza e midollo. Mdc linfotropi e marcatori di flogosi: nanoparticelle di ossido di ferro coniugate a destano selettivamente captate da macrofagi presenti in linfonodi non neoplastici e processi infiammatori. MdC intravascolari: chelati del Gd che legano le proteine plasmatiche.

Tecniche radioisotopiche: La Medicina nucleare si occupa dei procedimenti diagnostici (e terapeutici) che utilizzano sostanze radioattive direttamente inserite nellorganismo detti radiofarmaci. Risultato di unindagine radioisotopica uninsieme di immagini prevalentemente funzionali nelle quali la concentrazione di un radiofarmaco strettamente legata ai processi biochimici che determinano e definiscono la funzione stessa di quellorgano. I radioisotopi sono determinati elementi bombardati con neutroni o protoni (accelerati da ciclotroni o reattori nucleari) che emettono radioattivit da parte del nucleo eccitato e instabile con decadimento a forme chimiche stabili diverse dallelemento di partenza. Il decadimento avviene secondo una legge fisica secondo il quale esiste un periodo di dimezzamento (tempo necessario per far decadere met dellelemento) che segue una legge di tipo esponenziale. . I radioisotopi: Hanno reattivit chimica identica a quella dei corrispondenti elementi stabili. La reattivit chimica caratteristica di ogni elemento infatti legata alla conformazione del livello energetico elettronico pi esterno, la quale identica nel radioisotopo rispetto allelemento stabile. Sono instabili dal punto di vista nucleare e quindi emettono radiazioni, I sistemi biologici non sono in grado di riconoscere un radioisotopo come diverso dallelemento stabile (e quindi determinare la distribuzione nellorganismo di una determinata sostanza radioattiva equivale, quindi, a determinare la distribuzione della corrispondenze sostanza nativa non radioattiva). Nella pratica diagnostica sono utilizzati radioisotopi che emettano radiazioni poi che quelle o (queste ultime non escono dal corpo), con una emivita breve. Il tecnezio 99 metastabile (Tc99m) soddisfa tutti questi requisiti; la sua emissione radioattiva costituita da raggi con singolo picco a 140KeV sufficiente per una buona penetrazione dentro il corpo e la sua emivita breve (circa 6 ore). I radiofarmaci, a differenza dei MdC, sono somministrati in quantit assolute del tutto trascurabili e possono essere strutture molto semplici (come lo ioduro di sodio) o molto complesse (albumina marcata).

importante, dal punto di vista generale, che i radiofarmaci possono avere 2 tipi di distribuzione:

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Accumularsi con elevata concentrazione nei tessuti patologici (anticorpo antitumore) e comportarsi come un indicatore positivo (e quindi il processo patologico identificato come area calda). Accumularsi fisiologicamente nei tessuti normofunzionanti si che lindicazione diagnostica fornita dalla mancanza di accumulo e si comporta come indicatore negativo (il processo patologico larea fredda). I radiofarmaci sono spesso marcati con il 99mTc ma lemivita di 6 ore potrebbe rappresentare un fattore limitante dovuto al tempo di distribuzione del tecnezio dalla centrale di produzione allospedale. Per ovviare a questo si visto che il 99mTc un prodotto figlio di un radioisotopo progenitore, il Molibdeno-99 che ha emivita fisica di 66 ore e ne permette la distribuzione. Il 99Mo fissato su un supporto che lo rende insolubile e viene lavato da una soluzione fisiologica continua, in cui si scioglie il 99m Tc che invece solubile e viene raccolto come ione 99mTcO4-pertecnetato che pu essere usato come radiofarmaco (tiroide) o essere coniugato con altre sostanze. La gammacamera lapparecchiatura fondamentale della moderna medicina nucleare in vivo; lelemento chiave per la misura della radiazione emessa dalla regione corporea in studio il cristallo di rivelazione. Trattasi questo di un vero cristallo trasparente (ioduro di sodio attivato con Tallio) che assorbe i fotoni e cede energia con la liberazione di elettroni che, attivati dal Tallio, producono in ultima analisi fotoni luminosi in proporzione allenergia di radiazione assorbita dal cristallo. I fotoni luminosi, producenti vere e proprie scintille (e da qui il nome di scintigrafia), vengono convertiti in energia elettrica in modo proporzionale allenergia totale dei fotoni . Il cristallo di scintillazione della gammacamera molto grande, fino a 40x70cm, ed in grado di vedere simultaneamente unarea del corpo vasta come il torace o laddome; questo sistema viene fatto ruotare e cos possono essere acquisite immagini da pi punti nello spazio. La gammacamera fornisce immagini planari di sommazione nella quale la distribuzione della radioattivit nei piani sotto e soprastanti a quello di interesse contribuiscono alla formazione dellimmagine senza possibilit di discriminazione. possibile acquistare immagini dei singoli strati corporei, quindi topografiche, utilizzando una gammacamera digitale a una o pi testate in grado di ruotare di 360 sullasse longitudinale: questa tecnica prende il nome di tomografia computerizzata a emissione di fotone singolo, o meglio conosciuta come SPECT. Le immagini SPECT offrono alcuni vantaggi rispetto alle immagini PET in quanto i radiofarmaci utilizzabili hanno capacit di localizzarsi in modo migliore rispetto al fluoro-desossiglucosio (che evidenzia la sola attivit metabolica). Punto di forza nelle immagini SPECT che limmagine si concentra solo nelle sedi in cui si distribuito il radiofarmaco ma non consente di avere unadeguata risoluzione spaziale e anatomica. La PET (tomografia ad emissione di positroni) utilizza radioisotopi emettenti positroni (18F con emivita di 110 minuti, 11C con emivita di 20 minuti, 13N con emivita di 10 minuti e 15 con emivita di 2 minuti: per questi ultimi 3 necessaria la produzione in loco) i quali possono essere incorporati in un numero pressoch illimitato di molecole. Il positrone un elettrone di carica positiva emesso dal nucleo di questi atomi, che interagendo con lelettrone pi vicino va incontro ad annichilazione con scomparsa della massa ed emissione di 2 fotoni di 511KeV i quali si allontanano dal punto dellannichilazione in direzione identica ma verso opposto. La registrazione dellemissione simultanea dei due fotoni permette la localizzazione del punto da cui hanno avuto origine. I pi importanti radiofarmaci sono: 18Fluoro-2-desossiglucosio [18F-FDG]: il tracciante pi impiegato e consente di valutare il metabolismo glucidico; viene fosforilato nella cellula ma non pu

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proseguire nella via gli colitica per la presenza del fluoro, si accumula nella cellula in maniera direttamente proporzionale allattivit metabolica. 18Fluoro-Diidrossifenilalanina (L-[18F]-F-DOPA): precursore di neurotrasmettitore del sistema dopaminergico, utile nello studio di pazienti con Morbo di Parkinson. Metionina o colina marcate con 11C: sono impiegate in centri di riferimento per lo studio del metabolismo amminoacidico e la sintesi proteica e offrono importanti vantaggi in quelle situazioni in cui il 18F-FDG non in grado di caratterizzare il tessuto come nelle neoplasie del SNC. La maggiorparte dei sistemi rivelatori PET utilizza germinato di bismuto, la cui funzione interagire con i fotoni gamma commutandoli in fotoni luminosi, e il sistema garantisce una risoluzione spaziale di 5mm. Lintensit di captazione delle lesioni pu essere valutata utilizzando un sistema semi-quantitativo adimensionale definito indice di captazione standardizzato (SUV) che se >2,5 forte indice di neoplasia. La moderna tecnologia permette di accoppiare in ununica apparecchiatura tomografi PET e TC con informazioni che diventano sia anatomiche che funzionali tramite la fusione di immagini. Perch la PET importante? In un mondo di risorse limitate, la PET anche se molto costosa fa risparmiare tempo e denaro. 1. La PET possiede unaccuratezza diagnostica molto elevata. 2. La PET pu sostituire molte indagini diagnostiche con un singolo esame. 3. La PET fornisce immagini di tutti gli organi con un solo esame. 4. La PET pu fare diagnosi di malattia pi precocemente di molte altre procedure diagnostiche convenzionali. 5. La PET consente di non fare ricorso a procedure invasive o terapie mediche non efficaci o non necessarie. 6. La PET riduce significativamente i costi medici e spesso elimina inutili disagi ai pazienti. Particolari accorgimenti: far urinare i pazienti prima dellacquisizione, lacquisizione (salvo casi particolari specie in ORL) parte dalla vescica vuota e procede in senso caudo craniale, lacquisizione inizia non prima di 50 minuti dalliniezione (ideale 60-90 min) cercando di non superare le 2 ore e 30 minuti max dattesa (il Fluoro decade!). Nei pazienti giovani, specie nelle donne si pu verificare laccumulo aspecifico di FDG a livello laterocervicale e al cingolo scapolare, per la presenza di depositi di grasso bruno di natura aspecifica esacerbato dal freddo. Tali accumuli possono rendere di difficile interpretazione lo studio PET specie nello studio dei linfomi. Una coperta o un lenzuolo a mantellina pu essere utile ad evitare il problema. Se possibile non eccedere nel condizionamento dell aria e rendere lambiente troppo freddo.

RADIOLOGIA: Apparato osteo-artromuscolare (OAM)Tecniche di indagine: Rtradizionale: prima tappa delliter diagnostico, spesso conclusiva, di facile esecuzione ed eseguibile ovunque. Ecografia: metodica di seconda istanza dedicata alle parti molli (muscoli, tendini, edemi, raccolte, cisti)

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TC: metodica di seconda istanza, informazioni complete RM: metodica di seconda istanza, elevata risoluzione di contrasto

Le alterazioni elementari dellosso sono 3: densit, struttura e forma. 1. Densit: Osteopenia: diminuit densit fisica dellosso, che inizia quasi sempre dalla midollare che ha una attivit metabolica 8 volte maggiore della corticale. (queste lesioni sono quindi meno radiopache) Osteoporosi: riduzione della massa ossea sia nei sistemi trabecolari della spugnosa, sia nei sistemi lamellari della compatta, conservazione del contenuto minerale della matrice ossea residua (normale mineralizzazione). Il volume osseo sempre ridotto. Cause: genetiche (osteogenesi imperfetta, S. Marfan), idiopatiche e secondarie (Cushing, eparina, BPCO, AR, ). C assottigliamento corticale e della compatta, aumento del canale midollare e possibili deformit vertebrali (a lente biconcava o vertebra di pesce. Nella mano, il cui studio costituisce una tappa obbligatoria nellosteoporosi involutiva si ha assottigliamento della corticale, aumento delle strie intracorticali (espressive della sommatoria dei canali di Havers abnormemente dilatati). La misura della densit minerale dellosso per unit di superficie, il BMD, praticata con la DXA nella colonna lombare e nel collo del femore, ritenuta essenziale per la diagnosi di osteopenia/osteoporosi. I suoi valori sono confrontati con valori di riferimento e la differenza espressa in forma di un opportuno punteggio (T score e Z score). Si visualizza con la MOC in DXA (Dual-Enery X-Ray Absorptiometry) con T-score (media a 30 anni) e Z-score (media della stessa et e sesso): se >-1 ds normale, tra -1 e 2,5 osteopenia e 90 % ma specificit 80 %. Altra metodica nello studio dellosso (ma non solo) la scintigrafia con leucociti autologhi marcati (con 111In che decate in 70 ore) ed essendo stabile si valuta la captazione incrementale. Il problema che costa molto e ci sono lunghi tempi di attesa per cui si usa il Tc99m coniugato a un composto lipofilico che diventa idrofilico nel leucocita. MOC (mineralometria ossea computerizzata): pu essere DXA (dualenergy X-ray Absorptiometry), QCT (TC quantitativa) oppure la QUS (ultrasonografia quantitativa) ma sono meno utilizzate.

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RADIOLOGIA: Tubo digerenteA livello del tubo digerente sono state utilizzate diverse metodiche con MdC: Contrasto singolo opaco: il lume viscerale riempito a calco dalla sospensione bariata; si delineano cos immagini di plus e di minus, ovvero lesioni escavanti (sporgono verso lesterno del viscere) o aggettanti (protrudono verso il lume). La sensibilit di questo esame per molto bassa per piccole lesioni. Metodiche a doppio contrasto (DC): la superficie mucosa verniciata a strato sottile dalla sospensione baritata resa opportunamente capace di aderirvi e il lume disteso con MdC radiotrasparenti. Faringe: poich questo distretto molto accessibile dalla semeiotica classica, la radiologia spesso poco utilizzata nella faringi se non per: 1. Ricerca di corpi estranei: se radiopachi sono facilmente visibili con lesame diretto (spina di pesce, gusci duovo, ossa di pollo, denti) mentre se radiotrasparenti occorre un pasto baritato (tappo di biro). 2. Analisi delle turbe della deglutizione: condotto con videoregistrazione del transito orofaringeo di un bolo baritato ad alta viscosit. Una possibile causa di disfagia alta il diverticolo di Zenker che si pu facilmente osservare con un pasto baritato (sfondamento del triangolo di Laimer per ipertono della bocca di Killian). 3. Valutazione dellestensione dei tumori: i Carcinomi squamosi hanno sede soprattutto sui pilastri e nelle fosse tonsillari, nel palato molle e nei seni piriformi; possono avere aspetto ulcerato o vegetante. Per la loro stadiazione sono necessari spesso RM e PET. Esofago: lungo circa 25 cm e presenta 4 restringimenti fisiologici: a livello della cartilagine cricoidea, dellarco aortico, del bronco principale sinistro e dello iatus esofageo del diaframma. Metodica fondamentale allo studio funzionale dellesofago lesofagografia a DC: pz a digiuno (premedicato con buscopan se ci interessa uno studio solo morfologico) viene invitato a ingerire in posizione eretta una dose di polveri effervescenti che distenda lesofago e poi si fanno ingerire rapidamente 50100mL di bario per indurre un verniciamento sottile della mucosa e si acquisiscono immagini da varie angolazioni e poi in posizione prona. 1. Discinesie e distonie esofagee: la peristalsi e la coordinazione muscolare sono fondamentali. Spasmo esofageo diffuso: disturbo di propagazione dellonda peristaltica con risultante formazione di spasmi anulari e dilatazioni tra i segmenti contratti (esofago a cavaturaccioli).

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Acalasia: incapacit di rilasciarsi del LES dopo la deglutizione; vi dilatazione dellesofago (>6cm), allungamento alquanto tortuoso e tratto terminale a coda di topo. Spesso d disfagia paradossa (prima liquidi e poi solidi).

2. Malformazioni congenite: dovute a difettosa sedimentazione tra trachea edesofago. Nellatresia esofagea (con o senza fistola tracheale) il quadro radiologico caratterizzato da opacit alveolari irregolari (polmonite ab ingestis) con tasca esofagea ripiena daria [RX torace] e dallassenza di gas intestinali [RX addome bianco].

3. Diverticoli: piccole tasche ripiene di bario collegate allesofago (Zenker, epifrenici edellesofago toracico). Diverticolo di zencker, da pulsione, consiste in unerniazione della mucosa e della sottomucosa attraverso una diastasi esistente nel contesto della parete posteriore della faringe tra fibre oblique e trasversali del muscolo cricofaringeo (Triangolo del Laimer).

4. Ernie iatali: si distinguono 3 situazioni a livello dello iato esofageo secondo

Akerlund (1926). Ernie da scivolamento: 75% di tutte le ernie, sono caratterizzare da slargamento dello iato esofageo, presenza della tasca erniaria, esofago terminale flessuoso, riducibilit dellernia in stazione eretta e scomparsa dellangolo di His (concausa del reflusso). Ernie paraesofagee: si differenziano dalle precedenti perch c conservazione dellangolo di His, la tasca erniaria situata a lato dellesofago (fondo gastrico), lernia non riducibile in stazione eretta e lesame diretto delladdome pu dimostrare lassenza della bolla gastrica nella sede normale. Esofago corto: raro, pu essere congenito o secondario ad esofagite; lesofago accorciato e ristretto.

5. MRGE: ad opporsi al reflusso sono langolo di His e la chiusura del LES. Lo studioradiologico da farsi solo quando la diagnosi dubbia o ci sia il fallimento della terapia medica per: escludere la presenza di ernia iatale, caratterizzare la fase evolutiva dellaffezione e fornire un riscontro anatomico e funzionale. Procedura elettiva la pH-metria o, in et pediatrica, la scintigrafia; lo studio baritato poco sensibile. Complicanza frequente la stenosi (del giunto esofagogastrico) e lesofago di Barrett (che radiologicamente pu essere visto come aspetto reticolare simile alle areole gastriche.

6. Tumori: possono essere benigni (rari) o maligni (rapporto benigni/maligni 1:65).Originano quasi sempre dalla sottomucosa (leiomiomi nel 75% dei casi). Il Carcinoma esofageo pu essere visto allesofagografia a DC come infiltrante, vegetato o misto; spesso lesofago a monte dilatato. Necessaria per la stadiazione la TC con MdC (gas in esofago) e oggigiorno RM (infiltrazione perocardica ed aortica) o lecoendoscopia transesofagea; la PET utile nellindividuare linfonodi presi.

Stomaco: lo studio gastrico pu essere effettuato con modalit morfologica (sospensioni bariate che vernicino la parete dopo distensione con gas e depressione del tono farmacologicamente nella tecnica a DC, oppure tecnica classica con basto baritato e riproduzione a calco) o funzionale (ha per oggetto la valutazione delle attivit di rimescolamento, di trituramento e di svuotamento de contenuto. spesso

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condotto per via radiologica con acquisizione di radiogrammi ad intervallo di tempo predefinito dopo somministrazione di pasti fisiologici o parafisiologici). Importante altres la TC dopo distensione del lume con acqua e ipotonizzante per tumori. I rilievi semeiologici radiologici sono molti per lo stomaco: forma, grandezza, sede, cinesi, parete Sulla superficie gastrica sono apprezzabili le pliche mucose e le areole. Le pliche sono salienze delle mucosa create dallo stato di contrazione della muscolaris mucosae. Le areole gastriche sono riscontrabili con lesame radiologico in circa il 60% dei casi, per lo pi nella met distale del corpo e nellantro.

Biloculazione: aspetto a clessidra, segno dellindice, a borsa di tabacco, acascata, per formazione di anelli di contrazione da stimolo irritativi (ulcera, colecistite, pancreatine, appendicite) o maligni (carcinoma gastrico) Gastrectasia: risultante di unostruzione pilorica o duodenale organica (ulcera, carcinoma). Protrusioni mucose allesame con calco baritato: benigni (margini netti, interruzione brusca delle pliche e nessuna modifica della contrattilit) o maligni (margini iregolari, interruzione e irrigidimento delle pliche, alterazione della contrattilit e lesione scavante associata). Le pi importanti patologie gastriche sono: 1. Occlusione gastrica acuta: il pi delle volte dovuta a volvolo o invaginazione (di difficile interpretazione anche da un radiologo esperto) da differenziare dalla gastrectasia acuta. 2. Gastriti: poco utile lindagine radiologica in cui lesame a DC pu mostrare ispessimento e tortuosit delle pliche con assenza delle stesse lungo la grande curva. 3. Ulcera gastrica: lendoscopia la metodica di prima istanza ma lesame baritato con DC pu essere alternativo perch permette di vedere raccolte radiopachi (sotto), a semiluna (di lato); nellesame a calco sono le immagini di plus e di minus che si possono ottenere. 4. Tumori: molto pi frequenti quelli maligni che nello studio a DC possono avere aspetto vegetante, ulcerato o infiltrante (a clessidra) fino a quadri di linite plastica (stomaco piccolo, ispessito e immobile). Per la stadiazione importante la TC: profondit della lesione, MTS a distanza, sede e numero di linfonodi presi, ecc e oggigiorno sempre pi utile lecoendoscopia. 5. Radiologicamente facile il riconoscimento della malattia di Menetrier, nella quale lipertrofia e liperplasia delle pliche fanno loro assumere un caratteristico aspetto cerebro ide.

Duodeno: di solito viene visualizzato nella fase terminale dellesame radiologico delle vie digerenti prossimali a DC. Molto variabili sono le possibili presentazioni morfologiche e rare le ostruzioni congenite. 1. Ulcera duodenale: vigono le stesse considerazioni fatte per lulcera gastrica; il 92% ha sede bulbare (anteriore). La comparsa di complicanze obbliga uno studio con TC, RX diretto addome o ecografia.

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2. Sindrome di Zollinger-Ellison: lesame bariato evidenzia abbondande secrezione

gastrica che diluisce la sospensione baritata, ispessimento delle pliche gastriche e duodenali (edema?), ulcere multiple. La localizzazione del gastronoma possibile con scintigrafia (111-Indio-pentetreotide) e RMN con MdC. 3. Tumori: non sono molto frequenti, pi importanti sono i linfomi o tumori infiltrativi secondari.

Tenue: lindagine radiografica diretta (in ortostasi) lindagine di prima istanza nel sospetto di occlusione intestinale, che mira ad individuare e caratterizzare la natura meccanica o paralitica attraverso lanalisi della distribuzione di gas e feci. Lesame baritato del tenue pu essere effettuato: Prosecuzione dellesame dello stomaco e del duodeno: pi semplice ma meno affidabile. Il riempimento progressivo a calco del tenue viene documentato a 1 e 2 ore dal momento dellassunzione del pasto baritato. Con tecnica dedicata per OS: il paziente (medicato con metoclopramide) assume per OS 400mL di pasto baritato e si procede alla documentazione radiografica mirata su forma e panoramica del tenue. Enteroclisi a DC: la metodica pi sensibile. Richiede la preparazione intestinale e al paziente a digiuno e premedicato con metoclopramide si mette un sondino il cui apice posizionaro allangolo di Treitz; si procede cos alla introduzione nel sondino di MdC baritato per riempire a calco le prime anse e poi si introduce CO2 (o metilcellulosa) per spingere il MdC e verniciare le anse intestinali. Enteroclisi opaca: come la precedente ma si usa solo il MdC baritato che scende a caduta gravitazionale. Le patologie pi frequenti di interesse radiologico sono:

1. Diverticolo di Mekel: trae origine dalla mancata obliterazione del dottoonfalomesenterico, reperibile per lo pi a 30-90 cm dalla valvola ileo-ciecale. Lesame baritato e lenteroclisi possono evidenziarlo come estroflessione piriforme e in 1/3 dei casi si vede la plicatura gastrica (patognomonica). Alla scintigrafia il riconoscimento facile se vi presente mucosa gastrica che concentra il Tc 99mpertecnetato (98% dei casi che sanguinano!).

2. Malattia di Crohn: laffezione del tenue di maggior interesse radiologico.Lenteroclisi a DC lindagine ritenuta da molti autori di prima scelta (e oggigiorno lenteroclisi-TC). Nelle fasi iniziali si ha protrusione dl tessuto linfatico che induce la comparsa di difetti di riempimento multipli e nodulari; la successiva erosione si traduce nel quadro tipico dellulcera aftoide (piccola chiazza di MdC circondata da alone radiotrasparenti corrispondente alledema periulceroso). Nelle fasi conclamate sono apprezzabili ulcere profonde (confluenti e polimorfe) ma fondamentale con aspetto lineare e serpiginoso che sembra duplicare il contorno dellansa. Talora si formano pseudo-polipi che portano ad un aspetto acciottolato. Nelle fasi avanzate tipico lalternarsi di tratti stenotici e tratti normali (lesioni a salto) e con la TC possibile documentare ispessimento del lume e del mesentere con riduzione del calibro intestinale.

3. Ileo meccanico e paralitico: si pratica un esame diretto deladdome (RX addomein bianco) in ortostasi per: Riconoscere la natura meccanica o paralitica.

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Localizzare la sede delleventuale ostruzione. Individuare possibili complicazioni (es. perforazioni). Offrire utili deduzioni sulla causa dellostruzione (solo raramente).

a. Nellileo meccanico le anse a monte dellostruzione sono dilatate,

iperperistaltiche, incurvate a U rovesciata, presentano vistosi livelli idroaerei ad altezza diversa nelle anse adiacenti (scala a pioli) con distensione gassosa caratteristicamente centroaddominale e scomparsa della cornice colica (che per non c se lostruzione recente). b. Nellileo paralitico la distensione gassosa interessa sia tenue che colon, uniforme e mai vistosa; la peristalsi assente. Livelli idroaerei possono essere presenti ma mai il segno della scala a pioli. In caso di flogosi distrettuale (colecistite, pancreatine, appendicite) i segni dellileo paralitico possono essere limitati a una sola ansa vicina alla sede della flogosi (ansa sentinella). La TC segue spesso lesecuzione dellRX addome, soprattutto nei casi di ileo meccanico. Lesame baritato non di solito eseguito in queste condizioni acute. 4. Tumori: sono molto rari e spesso si trovano in corso di altri esami. La scintigrafia assume grande rilievo soprattutto nello studio dei tumori endocrini con I123-MIBG o analoghi della somatostatina marcati come In111-pentetreotide. Appendice: lappendicite una frequente urgenza nei reparti di chirurgia e la diagnosi clinica e lindagine radiologica utile nella conferma del sospetto diagnostico, nella localizzazione dellappendice e lesclusione di complicazioni (perforazione, mesenterite, ileiti, ). Quando viene eseguito un RX diretto delladdome si possono vedere: livellamento del cieco, ansa sentinella ileale ( un ansa para appendicolare isolatamente distesa da gas con presenza di livello idroaereo), coprolita in sede appendicolare (appendicolita), ileo paralitico diffuso e velatura del QID. Metodiche di riferimento rimangono per la TC e lecografia (che documentano ispessimento della parete e aumento di volume, appendicoliti, linfoadenopatia mesenterica e presenza di fluido libero periappendicolare. Crasso: la diagnostica per immagini interviene in modo preponderante con: Metodiche di studio della superficie mucosa e del lume: clisma a DC e meno utilizzato il clisma opaco. Clisma a DC: dimostra la mucosa colica verniciata con MdC opaco (bario). Viene effettuata in 3 fasi: preparazione del pz (catartico e medicazione con buscopan), realizzazione del DC e documentazione radiologica. Clisma opaco: mira ad ottenere un calco del colon con sospensione baritata dopo adeguata preparazione (la soluzione baritata viene fatta scendere per gravit con sondino nellampolla). Indicazioni sono la malattia di Hischprung, la ricerca delle anomalie congenite o lo studio diverticolare. Metodiche di studio della parete: ecografia, TC, (RMN). Ecografia: utile a valutare la presenza di falde liquide e per lesioni solide. TC: indicazione elettiva nel controllo della diverticolite, nelle IBD e nella valutazione delle neoplasie. Prospettiva per certi aspetti suggestiva la TCcolonscopia virtuale nei pazienti che non tollerano la colonscopia; si esegue con scansione TC delladdome dopo insufflazione gassosa del colon. RMN: utile solo nel retto visto il vantaggio di utilizzare bobine endorettali. Metodiche dedicate: Diagnostica radioisotopica elettiva nellindividuare emorragie GI con reiniezione di GR autologhi marcati con Tc99m-pirofosfato con gammacamera posizionata in modo da vedere tutto laddome.

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Defecografia: molto accurata nellindividuare disordini funzionali dellampolla rettale e ha come indicazioni la stipsi da ostruita defecazione, la difficolt ad iniziare la defecazione, lincompletezza, lo sforzo abnorme o lincontinenza. Vengono introdotte nel retto piccole quantit di MdC baritato ad alta adesivit (da verniciare il viscere) e successivamente una pasta di amido ci bario per distendere lampolla: sotto controllo radiologico LL si assumono radiogrammi a riposo, in massima elevazione del pavimento pelvico, sotto colpi di tosse, durante la defecazione e dopo (durata 15 minuti circa).

Le pi importanti patologie per la diagnostica per immagini del colon sono: 1. Malattia diverticolare: il clisma a DC la metodica di elezione per la diverticolosi, la TC nella diverticolite. Nella diverticolosi si osservano spesso multiple estroflessioni in cui si concentra il bario (di faccia visti come anelli e di profilo sporgono tipicamente oltre il profilo). 2. IBD: sono RUE e Crohn. RUE: Il clisma DC evidenzia inizialmente un aspetto finemente granulare a vetro smerigliato dellampolla rettale; successivamente compaiono punteggiature baritate multiple e superficiali (fase erosiva) e nella fase riparativa la presenza di polipi infiammatori. Le lesioni possono coesistere. Nella fase acuta della RUE si pu eseguire un RX addome diretto che pu consentire di vedere il fronte di avanzamento secondo la teoria dove v colite non vi sono fece, dove ci sono feci non v colite; raro il megacolon tossico (calibro >7cm) per il quale lRX addome ha altissima sensibilit. Morbo di Crohn: sovrapponibile a quanto descritto per lileo, risparmia usualmente il retto.

3. Colite ischemica: lesame diretto delladdome mostra un aumento del contenutogassoso intestinale senza quadro di ileo. La TC, indagine di prima istanza, dimostra agevolmente lispessimento circonferenziale e simmetrico della parete con edema. 4. Polipi rettocolitici: lindagine radiologica pi accurata il clisma a DC ha lo scopo di dimostrare la presenza di polipi e localizzarli. Laspetto del polipo peduncolato visto di faccia stata paragonata al sombrero per avere un doppio cerchio, quello interno costituito dal peduncolo visto dinfilata e quello esterno dalla testa; quando visto di profilo laspetto quello del batacchio. Il polipo sessile invece, se visto di profilo avr laspetto di una calotta mentre se visto di faccia si presenter come un difetto di riempimento. Numerose sono le sindromi poliposiche (FAP, S. Gardner, S. Turcot, S. Peutz-Jeghers, S. Cronkite-Canada). 5. Tumori del crasso: sono frequenti e la morfologia radiologica quanto mai vasta. Il carcinoma polipoide (raro) ha appunto la forma di un polipo, quello piatto ha aspetto come la sella sul dorso del cavallo e infine quello anulare costringe a stenosi del lume come da un anello o da un portatovagliolo. Per la stadiazione di questi tumori necessaria la TC e nel retto la RMN. Studio del tubo digerente operato: lo studio radiologico post-operatorio eseguito precocemente o a distanza dallintervento utile per individuare complicanze a carico delle anastomosi (deiscenze o stenosi), evidenziare ulteriori situazioni patologiche o riconoscere il tipo di intervento eseguito. Il controllo post-operatorio si realizza in 410 giornata nel sospetto di deiscenza o stenosi dellanastomosi con MdC iodato idrosolubile mentre quello a distanza comporta limpiego di esame DC con ipotonia farmacologica; TC ed ecografia trovano impiego nello studio di processi extraluminali (ascessi, lesioni,). Gli interventi sul tubo digerente possono essere: 1. Demolitivi: resezione di una parte o di tutto un segmento digestivo con ricostruzione della continuit viscerale.

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Esofagectomia: trova indicazione nelle neoplasie dellesofago e la continuitviene mantenuta utilizzando lo stomaco tubulizzato [esofagogastroplastica] o il colon [esofagocolonplastica]. Resezioni gastriche parziali: il loro numero si ridotto con la diffusione della terapia medica per lulcera. Comportano lasportazione dei due terzi distali dello stomaco e del bulbo duodenale, con ricostruzione della via alimentare mediante: Anastomosi gastro-duodenale termino-terminale (intervento di Billroth I) Anastomosi gastro-digiunale termino-laterale (Billroth II) Anastomosi gastro-digiunale e confezionamento di unansa defunzionalizzata drenante i succhi biliopanceratici e comprendente il duodeno residuo e il primo tratto del digiuno (intervento con ansa a Y secondo Roux) Lo studio radiologico utile per vedere la dumping sindrome con transito estremamente rapido, o la sindrome dellansa afferente (nausea, vomito biliopancreatico e alimentare, dolore e diarrea) causata dallostruzione dellansa afferente in corrispondenza della bocca anastomotiva (e in questo caso lesame baritato negativo ma positiva TC o ecografia). Resezioni gastriche totali (gastrectomie): asportazione di tutto lo stomaco con anastomosi esofago-digiunale e canalizzazione del duodeno secondo Roux per importanti neoplasie gastriche. 2. Conservativi: diverticolotomia, miotomia, gastrostomia, (non utile la radiologia). 3. Dedicati: risolvono problematiche specifiche, in particolare: Chirurgia nella MRGE: tecnica fondamentale la fundoplicatio secondo NissenRossetti con realizzazione di un nuovo apparato valvolare in corrispondenza del cardias mediante creazione laparoscopica avvolgendo il fondo gastrico. Lo studio radiologico serve a evidenziare complicanze (stenosi esofagea da eccessivo strozzamento). Chirurgia della grande obesit: sono molteplici i possibili interventi. Bendaggio gastrico: anello di silicone che circonda lo stomaco pochi cm sotto il cardias. By-pass gastrico: confezionamento di una cavit gastrica di circa 50mL completamente separata dal resto dello stomaco e anastomizzata con unansa digiunale. Palloncino intragrastrico bib: palloncino di silicone nella cavit gastrica. Gastroplastica: riduzione della capacit gastrica mediante sutura verticale (intervento di Mason) che crea una tasca di 20-50mL comunicante con il resto della cavit tramite un foro ristretto (pseudo-piloro) e lo studio radiologico permette la visualizzazione di eventuale reflusso esofageo. Diversione biliopancreatica secondo Scopinaro: gastrectomia parziale inferiore e affondamento del bulbo duodenale con anastomosi gastro-ileale e diversione di una lunga ansa autonomizzata che comprenda duodeno e digiuno con ripristino della via biliare.

Fegato:la conoscenza dellanatomia segmentarla (secondo Couinaud) permette di suddividere il fegato in 8 segmenti (vascolarizzati da un peduncolo glissoniano): Il segmento I corrisponde al lobo caudato ( paramediano posteriore).

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Il segmento II e III appartengono al lobo sinistro (rispettivamente superiore e inferiore). Il segmento IV corrisponde al lobo quadrato (paramediano anteriore, superiore IVa e inferiore IVb) I segmenti V, VI, VII e VIII appartengono al lobo destro e possono essere distinti in: inferiore anteriore (V) e posteriore (VI), superiore anteriore (VIII) e posteriore (VII). Questa suddivisone avviene, nella pratica TC, dividendo i segmenti superiori da quelli inferiori in base ad un piano passante per la vena porta e gli altri segmenti in base a piani verticali passanti per le 3 vene sovraepatiche.

Lecografia: tecnica di prima istanza anche se ostacoli alla sua esecuzione sono il meteorismo, lobesit e la steatosi marcata; la struttura ecografia del parenchima caratterizzata da un tappeto di echi di piccole dimensioni omogenei mentre le strutture vascolari appaiono come tubuli ecoprive. Molto importanti le tecniche doppler per determinare la presenza di flusso nei singoli vasi, caratterizzare il flusso nei vasi e nelle lesioni focali. Lecografia inoltre lesame di riferimento per la colecisti data lelevata accuratezza diagnostica e la rapidit di esecuzione: permette di visualizzare calcoli nella VB o nella colecisti e apprezzare la dilatazione delle VB. La TC: una tecnica di grande importanza e di uso frequente, talora di prima istanza. Si utilizza spesso il MdC e nella scansione contrastigrafica si trovano 3 fasi: vascolare (20-30 s dopo liniezione di MdC, con opacizzazione dellaorta e dellarteria epatica), redistribuzione (50-60 s dopo, con diffusione al parenchima epatico) e di equilibrio (90s con diminuzione dei valori densitometrici). La RM: utile nella caratterizzazione delle lesioni focali epatiche ma soprattutto come colangio-RM per la valutazione della VB (annullando il segnale parenchimale ed esaltando quello dei fluidi come la bile) Medicina nucleare: lo studio del fegato diventato obsoleto dopo lavvento di TC e RM. ERCP: sia diagnostica che terapeutica, non priva di rischi. Lanalisi con ERCP permette di evidenziare con precisione dislocazioni delle VB, compressioni, difetti di riempimento, stenosi e occlusioni. Angiografia: serve a definire al chirurgo una mappa vascolare e a definire loperabilit di una lesione. La patologia epatica pu essere schematicamente suddivisa in: 1. Lesioni focali: Epatocarcinoma: allecografia appare come massa solida ad ecostruttura disomogenea, ipo-isoecogena. Alla TC ha aspetto caratteristico: massa primitiva con possibili noduli satelliti, ipo-isodensa con alone periferico e rapido c.e. MTS: noduli solidi anecogeni allecografia (ovarici, mammari), ipoecogeni, iperecogeni (K colon-retto), a bersaglio con centro iper e orsetto ipoecogeni; alla TC invece appaiono spesso come ipodense, ed la tecnica di riferimento nella ricerca di MTS epatiche. sempre pi frequente il ricorso per alla PET/TC per consentire, in una singola indagine, la stadiazione estesa a tutti i distretti corporei. Angiomi: presente nel 10% della popolazione e si presenta come lesione a margini regolari, solido, iperecogeni e omogeneo. A causa del flusso molto lento le tecniche Doppler non evidenziano flusso nel tumore. Alla TC appare come lesione ipodensa.

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Ascessi: la TC lindagine di elezione e vede unarea ipodensa, irregolare con alone periferico (capsula) al cui interno possono essere presenti fluidi, gas o livelli idro-areei. 2. Lesioni diffuse: poco importante la diagnosi radiologica e molto pi quella clinica. Epatopatie acute: il fegato di dimensioni nomali con ecostruttura normale senza alcuna alterazione. Steatosi: lecografia mostra caratteristicamente echi parenchimale ad alta intensit (fegato brillante) che determinano cospicua attenuazione del fascio di US in profondit con drastica riduzione dellecogenicit del rene destro ( di riferimento per la diagnosi). Cirrosi: la diagnosi di cirrosi clinico-istologica ma la radiologia utile nella diagnosi precoce dellHCC. 3. Patologia vascolare: Trombosi portale: conseguenza spesso della cirrosi, la diagnosi posta senza difficolt con leco-doppler Ipertensione portale: lecografia consigliata per analizzare la struttura di fegato emilza, studiare lasse vascolare e dimostrare i circoli collaterali, analizzare i flussi e cercare liniziale sviluppo di ascite. 4. Colecistiti e colangiti: allecografia si avr aumento della dimensione e dellecogenicit della parete colecistica (edema), la presenza di calcoli e lispessimento del tessuto pericolecistico (flogosi) fino ad eventuali raccolte fluide nella loggia colecistica (perforazione). 5. Calcolosi biliare: lo studio per immagini ha il compito di individuare e localizzare i calcoli, riconoscere eventuali complicanze (colecistite, empieva) e valutare la natura del calcolo. Lecografia consente di individuare calcoli nella colecisti (98%) ma meno nella VB. I calcoli colecistiti appaiono come formazioni endoluminali fortemente esogene con cono dombra posteriore anche se la scarsa componente calcifica dei calcoli recenti pu rendere il cono dombra quasi assente; in questo caso differenziabile da una lesione polipoide solo in base alla maggior ecogenicit e alla mobilit col cambiamento della posizione. Con la colangio-RM i calcoli sono visibili come aree ovalari o tondeggianti prive di segnale nel contesto di una bile marcatamente iperintensa. Lesame diretto consente di dimostrare la radiopacit/radiotrasparenza del calcolo 6. Colecistosi iperplastiche: caratteristiche sono la degenerazione iperplastica della parete colecistica con ispessimento oltre i 2-3mm e formazioni di estroflessioni mucose nel contesto della parete 8diverticoli di Rokitansky-Aschoff). 7. Tumori della colecisti e della VB: Tumori benigni della colecisti: il papilloma e ladenoma sono localizzati nel fondo, piccoli e fissi, in costante rapporto con la parete. Tumori benigni della VB: molto rari e si osservano solo nel coledoco (massa di tipo parenchimatoso nel coledoco senza cono dombra posteriore). Tumori maligni della colecisti: il carcinoma della colecisti un tumore raro ma temibile ed associato a litiasi biliare. Lecografia ne consente la diagnosi e la stadiazione locale, per la presenza di una massa solida ipoecogeni disomogenea nel contesto della quale ci sono aree di litiasi; la TC assume importanza nella valutazione dello sconfinamento extracolecistico. Tumori maligni della VB: i colangiocarcinomi hanno dimensioni ridotte e si osservano come masse che stenotizzano la VB (causando ittero) a margini poco netti.

Il pancreas difficilmente accessibile alla semeiotica clinica; ecografia, TC ed ERCP ne consentono uno studio molto dettagliato. Gli strumenti che il radiologo pu avere a disposizione sono:

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RX addome diretto: non d dimostrazione diretta del pancreas ma i rilievi possibili (distensione gassosa di anse intestinali, calcificazioni e calcoli duttali) possono assumere rilievo per il riconoscimento di patologie. Ecografia: di prima istanza, richiede accurata preparazione intestinale; il pancreas si presenta con ecostruttura solida omogenea e possibilit di vedere il dotto di Wirsung come sottile immagine a decorso rettilineo (a binario) ed il calibro massimo di 2-3mm. Pu essere eseguita anche per via endoscopica. TC: tecnica di riferimento, panoramica, oggettiva e molto sensibile. Offre precise informazioni sulla morfologia e sulla topografia del pancreas, sui contorni, sui piani adiposi e sulla struttura parenchimale; il dotto di Wirsung meno visualizzabile che con lecografia RM: pu essere utilizzata come tale, ma soprattutto come pancreatico-RM nella visualizzazione del dotto di Wirsung e come angio-RM per la valutazione delle strutture vascolari (utile nella stadiazione). Medicina nucleare: la PET con F-FDG consente di visualizzare precocemente localizzazioni maligne primitive e metastasi epatiche. La scintigrafia con analoghi della somatostatina (come 111In-pentetreotide) permette un attento studio diagnostico (e poi terapeutico) per le neoplasie endocrine. Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP): consente la dimostrazione diretta dei dotti pancreatici, dei rami e dei duttuli ed utile nella diagnosi di pancreatine cronica o tumori stenosanti. Le patologie pi comuni del pancreas sono: 1. Anomalie congenite: assumono grande rilievo quattro condizioni ben note. Pancreas divisum: potrebbe predisporre alla pancreatite ricorrente, la diagnosi con ERCP (poco TC). Pancreas anulare: anello di tessuto che stenotizza il duodeno fino allostruzione (spesso associata ad altre condizioni come Sindrome Down) e la diagnosi pu essere sospettata allRX con livelli idro-aerei nello stomaco e nel duodeno (segno della doppia bolla), alla TC ma diagnostica anche qui la ERCP. Fibrosi cistica: progressiva fibrosi e sostituzione adiposa e alla TC si vedono piccole calcificazioni diffuse Cisti multiple congenite: per lo pi associate a Sindrome di Von Hippel-Lindau. 2. Pancreatite acuta: la diagnosi clinica ma la TC e lecografia possono dare un inquadramento prognostico e diagnostico (valutare complicanze, identificare lesioni precoci, definire la situazione anatomopatologica). RX addome diretto: distensione gassosa isolata (ansa sentinella), opacamento dei quadranti addominali superiori per la comparsa di essudato in cavit addominale, distensione del colon traverso (segno del taglio del colon) con brusca interruzione a livello della flessura splenica. Ecografia: spesso ostacolata in questi pazienti dalle anse intestinali peripancreatiche; quando possibile si vede un aumento del volume dellorgano e la dilatazione del dotto di Wirsung. TC: serve soprattutto a distinguere, dopo 48-72h, la forma edematosa da quella emorragica e le complicanze pi frequenti (pseudocisti, flemmone e ascessi, dilatazione biliare). 3. Pancreatite cronica: allRX diretto si possono osservare calcificazioni nel 30% casi, lecografia mostra la diminuzione del volume con atrofia parenchimale e la TC da conferma delle variazioni volumetriche con dilatazione del sistema duttale; la ERCP fondamentale per individuare le forme iniziali con solo modeste variazioni di calibro a carico dei dotti pancreatici. 4. Tumori pancreatici: sono pi frequenti quelli esocrini della testa. Lecografia lo evidenzia come formazione nodulare solida ipoecogena accompagnata frequentemente a stenosi infiltrativa del dotto di Wirsung. La TC

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assume ruolo determinante nella diagnosi e nella stadiazione: poich ha valore di attenuazione uguale a quello del parenchima normale, la scansione diretta consente di individuare solo le deformazioni dei contorni dellorgano mentre la scansione contrastografica che e evidenzia un c.e. tumorale inferiore a quello del parenchima normale oltre che alla valutazione delle strutture vascolari. Assai utile anche la PET. Cenno a parte meritano i tumori del pancreas endocrino per i quali raramente ecografia e TC possono risultare diagnostiche, ma la SPECT con 111In-pentetreotide assume grande rilievo per stadiazione e diagnosi. Occasionalmente lo studio radiologico del tubo digerente pu mettere in evidenza lesistenza di patologia pancreatica attraverso la dimostrazione di dislocazioni, compressioni, infiltrazioni, varicic o Impronta netta nel punto di passaggio tra prima e seconda porzione duodenale prodotta dal coledoco dilatato (segno di Riegel). o Passaggio rapido di MdC baritato attraverso la seconda porzione duodenale e la sua raccolta in un lago inferiore (segno di Pannhorst o della brocca dacqua). o Slargamento della C duodenale con impronta sul versante mediale a 3 rovesciato (Segno Frostberg). Il linea generale le tumefazioni della testa slargano e improntano la C duodenale, quelle del corpo e della coda, se molto grandi, possono improntare la grande curvatura gastrica. La Milza poco indagata come esame a se stante ma di sicuro molto valutata in corso di indagini ecografiche o TC. Lesame diretto pu dare occasionalmente la dimostrazione della milza se ingrandita e al suo interno possono essere ritrovate calcificazioni nodulari rotondeggianti (fleboliti) o pi raramente cisti (echinococco). Lecografia , al momento attuale, lindagine di prima istanza nello studio della milza per la valutazione volumetrica (nelladulto >12cm splenomegalia), nella valutazione di torture e lacerazioni e nella ricerca di lesioni a focolaio. La TC e la RM valutano spesso la milza in corso di altre valutazioni delladdome. 1. Splenomegalia: nelle splenomegalie infiltrativi (linfomi, leucemie) lecografia evidenzia unecostruttura molto omogenea mentre nelle splenomegalie infiammatorie unecostruttura pi disomogenea. 2. Infarto splenico: complica spesso una splenomegalia e il problema pi importante di diagnosi con linfarto renale sinistro; larea infartuale appare come un aspetto a triangolo ipoecogeno con apice rivolto verso lilo allinterno di un parenchima normale. 3. Lesioni focali: cisti (da echinococco), pseudocisti (post-infartuali), tumori benigni (emangiomi) e maligni della milza (sarcomi) sono rari. Le MTS spleniche sono eccezionali, tranne che per il melanoma maligno. 4. Rottura della milza: pu essere traumatica o spontanea. Nella rottura massiva lRX addome diretto pu mostrare segni indicativi che sono: Velatura diffusa delladdome con presenza di livello liquido e scomparsa dellombra dello psoas sinistro. Ombra splenica ingrandita e sfumata che sposta lo stomaco. Distensione gassosa delle anse intestinali (ileo paralitico). Risalita e ipomobilit dellemidiaframma sinistro, talora con debole versamento pleurico. Fratture costali almeno nel 25% dei casi. Nei casi ad evoluzione meno drammatica importante lesecuzione di unecografia e soprattutto della TC con MdC che, come rilievo importante, pu mostrare la presenza di fluido libero peritoneale (periepatico, perisplenico o nel cavo del Douglas) e la breccia capsulare. Su base ecografia si possono distinguere 4 gradi: 0. Fluido perisplenico senza ematoma subcapsulare e sanguinamenti intraparenchimali.

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1. Ematoma subcapsulare e lacerazione intraparenchimale (3cm e raccolta libera moderata 3. Frammentazione della milza con capsula lacerata e raccolta libera addominale elevata.

RADIOLOGIA: Polmone, Pleura e MediastinoAccenni fondamentali per la radiologia polmonare sono laspetto delle scissure interlobari, che hanno superficie curva e andamento elicoidale; a destra sono presenti due scissure: obliqua o grande scissura e orizzontale o piccola scissura, a sinistra presente solo la scissura obliqua. Esiste una condizione molto frequente che la pseudo-scissura azygos. Altro concetto sono le diramazioni bronchiali segmentarie, fondamentali anche in radiologia: A destra: Lobo superiore: 1. Bronco segmentario apicale 2. B. segmentario anteriore. 3. B. segmentario posteriore. Lobo medio: 4. Bronco segmentario laterale. 5. Bronco segmentario mediale Lobo inferiore: 6. Bronco segmentario apicale. 7. B. segmentario mediale basale 8. B. segmentario anteriore basale. 9. B. segmentario laterale basale. 10. B. segmentario posteriore basale. A sinistra: Lobo superiore: 1 + 3. Bronco segmentario apicoposteriore. 2. Bronco segmentario anteriore. 4 + 5. B. segmentario lingulare (rispettivamente superiore e inferiore) Lobo inferiore: 6. Bronco segmentario apicale. 7 + 8. B. segmentario medioanterobasale. 9. Bronco segmentario laterale basale. 10. B. segmentario posteriore basale. Altra nozione importante sono i compartimenti mediastinici:

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Superiore: sopra un piano immaginario che unisce lo sterno alla IV vertebra dorsale. Anteriore: tra sterno e pericardio, accoglie timo, linfonodi e vasi mammari interni. Medio: tra quello anteriore e quello posteriore, contiene aorta ascendente, cuore e pericardio, arco aortico e tronchi sovraaoritici, arterie e vene polmonari, nervo frenico, vago e laringeo ricorrente, trachea e bronchi. Posteriore: delimitato da trachea posteriore anteriormente e vertebre posteriormente; contiene aorta discendente, esofago, dotto toracico, vena azygos, strutture linfonodali e nervose. Lo studio per immagini del polmone fa riferimento a numerose tecniche di prima istanza (RX, TC) o di seconda istanza, specifiche per risolvere determinati quesiti (scintigrafia, PET, RM). Le pi importanti sono quindi: RX torace: offre la metodica di riferimento in prima istanza grazie al buon contrasto naturale. effettuato di norma in stazione eretta in proiezione PA (minimizzare a magnificazione cardiaca) e LL sinistra in apnea inspiratoria (eccezion fatta per la valutazione dello PNX). Si utilizza tipicamente una radiazione dura di 140kV e le braccia del paziente dovranno essere: nella posizione PA con pugni chiusi sui fianchi cos da sproiettare le scapole e nella LL braccia innalzate e parallele. di fatto impossibile valutare i segmenti polmonari ma si parla semplicemente di campo apicale o apice (sopra la clavicola), campo polmonare superiore (tra clavicola e una linea immaginaria passante per lilo) e campo polmonare inferiore (sotto lilo). Assai importante valutare alcuni rilievi che possono indurre a giudicare erroneamente patologico un RX: o Ombre delle mammelle femminili che danno velature simmetriche nelle regioni basali soprattutto nei casi di mastectomia unilaterale. o Immagini dei capezzoli (non solo femminili) di cui va ricercata sempre la bilateralit. o Pseudo-scissura azygos: visibile quando la vena azygos non va in contro, in fase di sviluppo, al suo spostamento distale e rimane sospesa sullapice polmonare come una bretella. o Scissure accessorie: occasionali, sono la scissura di Dev (segmento apicale dalla piramide basale) e quella infracardiaca a destra (separa il basale mediale dagli altri segmenti della piramide basale).

TC: il MdC utile nel valutare le strutture vascolari mediastiniche ed ilari e lelesioni occupanti spazio. In generale la TC pi sensibile allRX toracico nellindividuazione pi precoce delle patologie, ed anche pi specifica. Il radiogramma del torace ha importanza nel sospettare lesistenza della patologia ma la TC occupa un ruolo assoluto nel confermarla e precisarla. In linea di principio utile distinguere 4 tecniche di base: TC convenzionale, elicoidale, ad alta risoluzione, dinamica. Scintigrafia polmonare: pu essere ventilatoria (il pz inspira a circolo chiuso gas radioattivi come lo 133Xe o Tc99m-DTPA in aerosol) o perfusionale (iniezione e.v. di siero-albumina umana marcata con Tc99m che, in cagione del diametro, embolizzano nel circolo polmonare). Ha (o meglio aveva) ruolo fondamentale nello studio della TEPA. Ecografia: impiego limitato se non come giuda di procedure interventistiche e nello studio dei versamenti. RM: al momento attuale non consente una risoluzione anatomica adeguata per gli spazi aerei (segnale troppo basso emesso dal parenchima polmonare).

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Angiopneuografia (angiografia dei vasi polmonari) tramite puntura della venafemorale e iniezione di MdC per lo studio delle MAV (malformazioni arterovenose del polmone) TEPA o in previsione di interventi chirurgici complessi. Broncografia: in via di obsolescenza, permetteva in era pre TC la visualizzazione delle diramazioni bronchiali (calco bronchiale) con MdC baritati che verniciavano i bronchi. La semeiotica polmonare si basa essenzialmente sul reperto radiologico dellRX (pi per motivi storici) e consente, almeno in questa sede, di fare una valutazione sia di processi organici che funzionali. Ovviamente si parler di aree radiotrasparenti (pi nere) o radioopache, che a loro volta si suddividono in: Opacit parenchimali: sono dovute a processi che interessano gli alveoli e si distinguono a loro volta in omogenee e disomogenee a seconda che, in loro corrispondenza, il normale contenuto aereo sia ridotto omogeneamente o a chiazze. Importante ancora la distribuzione: lobare (es. polmonite lobare), segmentarla (es. infarto), non segmentarla (broncopolmoniti) o rotondeggianti (granulomi o neoplasie). Opacit interstiziali: colpiscono esclusivamente linterstizio senza quadri clamorosi di radiopacit. Reperti semeiologici della radiologia polmonare sono: Atelettasia: riduzione del volume polmonare da riduzione del contenuto aereo da meccanismi di riassorbimento di aria (ostruzione bronchiale); possono essere causate da neoplasie, corpi estranei, tappi, Nelle fasi iniziali non sempre accompagnata da opacit ma si nota sempre la riduzione del volume daria. Atelettasia lobare: esistono alcuni aspetti radiologici peculiari: o Dislocazione delle scissure, tanto maggiore quanto pi serrata lostruzione. o Risalita dellemidiaframma del lato interessato, pi accentuata nelle atelettasie dei lobi inferiori. o Spostamento del mediastino verso il lato atelettasico. o Iperinflazione compensatoria del polmone residuo omolaterale (parenchima ipertrasparente con parenchima rarefatto). o Dislocazione degli ili (verso lalto nelle atelettasie superiori e viceversa), tenendo come riferimento che lilo di destra pi basso di quello di sinistra. o Riduzione dellampiezza degli spazi intercostali. o Assenza del broncogramma aereo. Atelettasia totale: il mediastino marcatamente dislocato verso il lato interessato si che il polmone controlaterale oltrepassa la linea mediana, di solito nel mediastino anterosuperiore (spazio debole di Nitsch) o in quello posterosuperiore. Collasso polmonare: riduzione del volume polmonare secondaria a eventi differenti dallostruzione bronchiale. Lesempio tipico il collasso da PNX. A differenza dellatelettasia, in questo caso spesso presente il boncogramma areeo Opacit alveolari (parenchimali): sostituzione dellaria da parte di liquidi o tessuti patologici; sono suddivise in acidari (6-8mm), globulari (10-25mm) o lobari. Lesistenza di vie di comunicazione tra acini dello stesso lobulo o di lobuli diversi fa di che di solito il processo diffonda rapidamente negli spazi vicini. Laspetto globale cotonoso data la sfumatura dei margini delle opacit e va sempre ricercata la presenza del broncogramma aereo. La distribuzione spesso caratteristica: lobare nelle polmoniti, disomogenea nelle broncopolmoniti, gravitazionale nelledema cardiogeno, a chiazze nella ARDS, a farfalla nelledema da ipoonchia, ecc

Opacit interstiziali: ispessimento dellinterstizio peribroncovascolare, perilobulare e subpleurico (grosso interstizio) o dellinterstizio parenchimale

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inetralveolocapillare (piccolo interstizio). Tipicamente sono caratterizzate da lesioni molteplici e di piccole dimensioni (1cm e presenza di noduli. LRM utile per valutare linflitrazione della parete toracica e del diaframma, la PET per la valutazione dei linfonodi mediastinici. MTS: assumono diversi aspetti ma tipiche sono le piccole dimensioni e la loro molteplicit. 16. Tumori polmonari: lo studio radiologico importante per: Identificare la lesione: resa possibile con il radiogramma toracico e dalla TC nelle lesioni molto piccole. Caratterizzarne la natura benigna o maligna: comunemente valutata con la TC sulla base della morfologia (dimensioni, margini, contorni) e sullo studio con MdC. Alternativamente possibile la PET con 18F-FDG ma occorre valutare bene non sia un nodulo infiammatorio captante. Definire i parametri TNM: fondamentale per la scelta terapeutica. Si utilizzano TC e RM (per il mediastino). Sedi pi frequenti di MTS dei K polmonari sono surreni, encefalo, polmone, scheletro e in misura minore reni e fegato; la PET con 18F-FDG resta la metodica pi affidabile nel trovarle. Il carcinoma broncogeno il tumore polmonare per antonomasia e si presenta in 4 forme (in ordine di frequenza): adenocarcinoma, carcinoma squamoso, carcinoma a piccole cellule (microcitoma) e