area critica uba 2013 lic. josé gelmetti. primera impresiÓn interrogatorio : la enfermedad actual...
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AREA CRITICA
UBA 2013
Lic. José Gelmetti
PRIMERA IMPRESIÓN
INTERROGATORIO : la enfermedad actual
antecede a los antecedentes
personales y familiares.
EXÁMEN FÍSICO : etapa más importante del Klgo.
1) inspección general y luego segmentaria.2) palpación en todas sus técnicas.
3) percusión y auscultación.
EXÁMENES ESPECIALES : Rx, TAC, RNM, ECG
FICHA KINÉSICA : 1) datos personales
2) datos del médico que deriva.3) Dx Médico.
4) indicación médica.5) evolución actualizada por día.
Exploración física: Evaluación Exploración física: Evaluación respiratoria respiratoria
ARM ARM Dificultad para posicionar al paciente en condiciones óptimas par el Dificultad para posicionar al paciente en condiciones óptimas par el
examen examen
INSPECCION: decúbito obligado, bajo efectos de sedoanalgesia frecuencia INSPECCION: decúbito obligado, bajo efectos de sedoanalgesia frecuencia y patrón respiratorioy patrón respiratorio
PERCUSION: vendajes, incisiones, tubos de drenaje, lugares intravenososPERCUSION: vendajes, incisiones, tubos de drenaje, lugares intravenosos
AUSCULTACION: Paciente incapaz de eliminar ruidos adventicios con la AUSCULTACION: Paciente incapaz de eliminar ruidos adventicios con la tos.tos.
PALPACION: Frémito vocal táctil y resonancia vocal.PALPACION: Frémito vocal táctil y resonancia vocal.
CONSIDERACIONES EN UTI
• Tubo endotraqueal/Traqueotomia ARM:– Permeabilidad del TET/TQT.– Control del inflado del manguito y presión del mismo.– Presión en la vía aérea.(ARM)– Broncoespasmo.– Rx de toráx.– Competencia del paciente con el respirador.– Modalidad ventilatoria
CONSIDERACIONES EN UTI
• VENTILACIÓN INVASIVA– Volumen Control.– Presión Control.– SIMV.– Presión de soporte.– CPAP.– Tubo en T.
• VENTILACIÓN NO INVASIVA– CPAP.– BPAP.
ESQUEMA ARM INVASIVA ESQUEMA ARM INVASIVA
PACIENTE
TOT / TQTTOT / TQT
Pieza en “Y”Pieza en “Y”
Nebulizador JETNebulizador JET
Humidificador Humidificador ActivoActivo
Trampa de Trampa de AguaAgua
Línea de Flujo Línea de Flujo para NBZpara NBZ
Sensor de FlujoSensor de FlujoRama EspiratoriaRama Espiratoria
Rama InspiratoriaRama Inspiratoria
OO22
ACAC
FiltroFiltro
Ventilación No Invasiva (VNI)
Es la aplicación de presión positiva en la
vía aérea superior sin la utilización de
un tubo endotraqueal o
cánula de traqueostomía.
• Evitar la intubación (IOT)Evitar la intubación (IOT)• Disminuir el trabajo Disminuir el trabajo
respiratorio.respiratorio.• Mejorar el intercambio Mejorar el intercambio
gaseoso.gaseoso.Logrando la sincronía Logrando la sincronía
paciente – ventiladorpaciente – ventilador
•Reagudización de EPOC. (pH < 7.35, PCO2
>45mmHg)
•Edema pulmonar de origen cardiogénico.
•Falla respiratoria aguda hipercápnica, por deformidad torácica o neuromuscular.
•Apoyo ventilatorio luego de la extubación.
•Falla respiratoria aguda de otro orígenes: neumonía, asma, distres.
VNI - ContraindicacionesABSOLUTAS:
•Paro respiratorio.•Inestabilidad hemodinámica.•Paciente inconsciente o no colaborador.•Trauma o cirugía cráneo facial.•Paciente con cirugía VAS reciente.•Obstrucción fija de la VA.•Paciente que no protege la VA. Vómitos.•Pacientes con severa comorbilidad.•Pacientes con cirugía gastrointestinal alta.
VNI – Ventajas sobre ARMi
•Reduce la incidencia de infecciones (neumonía nosocomial)•Acorta sustancialmente el tiempo de estadía en UCI.•Evita el uso de sedación profunda y relajación muscular.•Conserva el habla y los reflejos deglutorios.•Preserva los mecanismos de defensa de la vía aérea.
Brochard L. Mechanical ventilation: invasive versus noninvasive. Eur Respir J
2003; 22:31S-37S.
“Cuidados Músculo – Esquelético”
Polineuro-miopatía del PC
• Debilidad muscular, especialmente en extremidades
• Pérdida de masa muscular
• Predominancia MMSS sobre MMII
• Debilidad distal
• Estudios electrofisiologicos q demuestran la debilidad muscular:
• Anormalidades electrofisiologicas mas del 50% de los pac en UTI.
• Se da en aquellos q llevan de 5 a 7 dias en VM. Esta asociado al reposo, la nutricion, el shock, hipoperfusion, etc.
Fuerza Muscular
• 3 días
• 7 días
• 2 semanas
• 4 semanas
10 %
20 %
25 %
50 %
Evaluación de Fuerza Muscular
0 (0%)
1 (5%)
2 (20%)
3 (50%)
4 (80%)
5 (100%)
• NORMAL 5 / 5
Nivel Funcional
Kendall %, Lovett N.B.R.V.D, Aids to inv. N°
Movilización de las Extremidades y el Tronco
Acción sobre:
• Sistema Nervioso (engrama motor)• Tejido muscular (elasticidad-
extensibilidad)• Piel • Articulación (cartílago)• Circulación
Movilización de los Ptes en UCI
Iniciar movilización y ejercicios aún con TOT
Rehabilitar en forma segura pero “agresiva”
Re-acondicionamiento muscular gral (cargas)
Brindar soporte ventilatorio durante el ej.
Intensive Care Medicine. Recomendaciones:
1. Movilidad activa y pasiva. El entrenamiento muscular debe instaurarse precozmente (no define que hacer si el paciente está con fiebre o en shock perfusión muscular Vs órganos nobles).
2. Colocar férulas, posicionar adecuadamente, movilizar pasivamente y elongación muscular en aquellos pacientes que no logran la contracción muscular espontánea.
Rehabilitación:
• Movilidad: es una actividad física que aumenta la ventilación, la perfusión cerebral y la circulación periférica, el metabolismo muscular y contrarresta el estasis venoso. Todo esto que puede ser útil en una etapa, puede ser contraproducente en otra.
• Incluye: movimientos activos y pasivos en cama; ejercicios activos-asistidos y activos, etc.
Cuidado de Posiciones:
• Evitar Retracciones
• Movilización pasiva o a/a
• Valvas y férulas
• Inhibición de hipertono muscular
Cuidado de Posiciones: ACV
• Decúbito sobre lado hemipléjicoPropiocepción, libertad mov. lado
sano.
• Decúbito sobre lado sanoEstimula la utilización del lado
afectado
• Decúbito supinoMayor act. Refleja anormal
Cuidado de Posiciones: ACV
Aspectos a tener en cuenta:
• No colocar elementos en palma de mano.
Mathiowetz 1983 compara goma espuma, férula y nada, con act. EMG
• No colocar elementos que presionen sobre cabezas metatarsianas, estimulación de patrón extensor.
Cuidado de Posiciones:
Cuidado de Posiciones
Cuidado de Posiciones:
Cuidado de Posiciones
“Cuidados de la Piel”
Escaras:
• Fisiopatología:Presión
Tejido Blando
Plano Óseo
Plano de apoyo
Escaras:
Cizallamiento:“Factor mecánico decisivo”
Isquemia cuando P supera 30 mmHg
National Pessure Ulcer Advisory Panel USA
• Estadío I: Eritema
• Estadío II: Abrasión, Flictena o cráter sup.
• Estadío III: Cráter profundo, plano muscular
• Estadío IV: Daño muscular, óseo, etc.
Cuidado de la Piel:
Las superficies de apoyo, solo forman parte de un tratamiento global y no aseguran, por sí mismas, la soluciónde las úlceras de presión.
Allman y col. Nov.(1987);107(5):641-8Munro y col. (1989)Strauss y col. (1991) Warner. May(1992). Decubitus;5(3):52-5,58-60,62-4
Superficies de Apoyo
Retardos en la Curación
Enf. vascular periféricaEnf. vascular periférica
DiabetesDiabetes
InmunodepresiónInmunodepresión
DesnutriciónDesnutrición
DepresiónDepresión
Lazarus, Cooper y col. 1992Lazarus, Cooper y col. 1992
“Cuidados Función Circulatoria”
Patologías Venosas Tromboembólicas
• TVP en el contexto de una cirugía, incrementa la morbi-mortalidad.
• 20 a 30% se produce en forma asintomática.
• 1/3 ptes sufre insuficiencia venosa crónica.
Enf. Tromboembólica
• Sitios más frecuentes de TVP
Poplitea Femoral Ilíacas
Enf. Tromboembólica
• TVP es una precursora del TVP es una precursora del TEPTEP. . • TEP causa más frecuente de TEP causa más frecuente de muerte muerte
súbitasúbita• TEP causa de 1.000.000 de muertes/año TEP causa de 1.000.000 de muertes/año • 30%30% de TVP presentan centellograma V/Q de TVP presentan centellograma V/Q
(+) (+)
con el paciente asintomático.con el paciente asintomático.• 30 %30 % TEP sin manifestación clínica de TVP TEP sin manifestación clínica de TVP
Recomendaciones para la profiláxisde TVP
RIESGO PACIENTEPACIENTE RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN
BAJOBAJOP.O < 40 años cirugía < P.O < 40 años cirugía < 30’30’
Sin riesgo adicional.Sin riesgo adicional.
Hospitalización clínica. Hospitalización clínica.
Sin factores de riesgoSin factores de riesgo
Ambulación precozAmbulación precoz
Ejercicios MMIIEjercicios MMII
ModeraModeradodo
P.O > 40 años, Cx torax-abd.> P.O > 40 años, Cx torax-abd.> 30’. Hospitalización clínica 30’. Hospitalización clínica
Factores de riesgo (IAM,EAP, Factores de riesgo (IAM,EAP, cama prol.)cama prol.)
P.O neuro, u otros ptes. Con P.O neuro, u otros ptes. Con alto riesgo de sangrado.alto riesgo de sangrado.
Heparina, bajas Heparina, bajas dosisdosis
Compresión Neum.Compresión Neum.
Racionalización para la prevención de TVP
RIESGORIESGO PACIENTEPACIENTE RECOMENDACIÓNRECOMENDACIÓN
ALTOALTO
Fractura de caderaFractura de cadera
Reemplazo de caderaReemplazo de cadera
Reemplazo de rodillaReemplazo de rodilla
Prostatectomía abiertaProstatectomía abierta
Cx proceso Cx proceso ginecológicoginecológico
WarfarinaWarfarina
, warfarina, ajustar , warfarina, ajustar dosis heparin.dosis heparin.
, compresión , compresión neumáticaneumática
Compresión Compresión neumáticaneumática
Compresión Compresión neumáticaneumática
MUCHAS GRACIAS