aseguramiento universal de salud

7/30/2019 Aseguramiento Universal de Salud

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SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD


Aseguramiento Universal en Salud

Rol de la SUNASA

www. sunasa.gob.pe


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TRUJILLO, CIUDAD DE LA ETERNA PRIMAVERA


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El Aseguramiento Universal en SaludEl Aseguramiento Universal en Salud(AUS)(AUS)

1. Generalidades.


2. Definicin y Marco Legal.3. Rol de la SUNASA


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El modelo de Salud que debemos

superar Insuficiente cobertura.

Financiamiento insuficiente y/o ineficiente.

Segmentacin y fraccionamiento.


Cultura hospitalaria.

Divorcio entre formacin y utilizacin del recurso humano.

Ausencia de plena conciencia sanitaria en la poblacin.


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Percepcin de la ciudadana de los servicios de salud

Insatisfaccin en cuanto a cobertura : Poblacional, carga deenfermedad, oportunidad, capacidad resolutiva y calidez.

Problemas de interculturalidad: Idioma, patrones decomportamiento y cosmovisin del fenmeno salud enfermedad.


Prdida de la credibilidad en la relacin estado-persona

Connotacin mercantilista.


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Percepcin del personal de salud

Insatisfactorias condiciones de trabajo: Rgimen

laboral, de equipamiento , de ambiente y de climaorganizacional.


Ausencia de una poltica de desarrollo de recursoshumanos.

Falta de atractivos para el desplazamiento a nivelnacional.


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Factores y determinantes a tener en

cuenta

1. Factores demogrficos: Ej. Envejecimiento.

2. Factores culturales.

3. Escenarios epidemiolgicos.


. nanc am en o y mecan smos e pago.5. Formacin del recursos humanos.

6. Factores medioambientales.

7. Marco Normativo


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Envejecimiento Poblacional

Ejemplo: Efectos del Envejecimiento


Mayor necesidad deinfraestructura y servicios

adecuados

Mayor presin econmicaa los sistemasde proteccin social

Mayor demanda deprestaciones

de saludAumento de gastos en

Pensiones

Menor contribucineconmica al sistema


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Principales problemas detectados en Regmenes deFinanciamiento Pblicos Defensora del Pueblo

Expansin del SIS versus no asignacin de mayor presupuesto.

Incorporacin de nuevos grupos poblacionales al SIS, sin tomar en cuenta

la capacidad de la oferta.

Problemas en la ejecucin del presupuesto por los Gobiernos Regionales(contratacin de personal, pago de viticos, canasta de vveres).


Problemas filtracin. No todos los que se atienden son pobres. Problemas en el servicio brindado por el SIS y vulneracin del derecho a la

salud.

Problemas vinculados a la demora de reembolsos del SIS a losestablecimientos de salud.

Grupos vulnerables - Adolescentes embarazadas.


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Cronologa del Aseguramiento Universal en

Salud1997

Seguro Escolar Gratuito Modernizacin de la Seguridad Social en Salud Ley 26790

1998 Seguro Materno Infantil

2002 Seguro Integral de Salud - SIS A.N. XIII Poltica de Estado universal a los servicios de salud y a la seguridad social


2003 SOAT

2006 Acuerdo de Partidos Polticos en Salud

2009 Ley 29344 Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud

2010 DS 008-2010/SA Reglamento de la Ley 29344


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ANTECEDENTESEVOLUCION DE LA COBERTURA DE POBLACION

ASEGURADA 2004 2010

36.3

62.7 63.2

61.657.9

46.3

39.536.540.0

50.0

60.0

70.0

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD11* Comprende seguro privado, seguro sanidades, seguro escolar privado y personas con mas de dos segurosFuente INEI-Encuesta Nacional de Hogares

14.914.1 15.4

17.0

28.133.8

17.4 17.318.6 19.6 20.1

21.2 21.6

5.0 4.8 4.4 5.5 5.5 5.6 5.5-

10.0

20.0

30.0

Ao 2004 Ao 2005 Ao 2006 Ao 2007 Ao 2008 Ao 2009 Ao 2010

Unicamente Seguro Integral de Salud (SIS) Unicamente EsSalud Otros seguros* Sin Seguro


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PROYECCION PORCENTUAL DE POBLACIN

AFILIADA POR TIPOS DE SEGURO SALUD SEGUNDO TRIMESTRE 2011

Unicamente Seguro Integral de36.8 12.5 32.5 70.3

Seguro PerLima

Metropolitana

Per

UrbanoPer Rura

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD12

*Comprende otros tipos de seguros y personas con ms de 1 seguro.

Fuente: INEI Encuesta Nacional de Hogares 2011

Unicamente EsSalud 22.2 31.2 26.6 5.6

Otros seguros* 5.0 11.0 3.6 0.6

Sin Seguro 36.0 45.3 37.3 23.5


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IAFAS AseguradosEsSalud 8973,383SIS 12553,718

Sanidades 1207,838

Nmero de Asegurados por SistemaJunio 2011


n a es repaga as 57 ,

Sistema EPS-Potestativos 7,520

Total 23315,822

Asimismo en el sistema EPS hay 543,276 asegurados EPS, que por su

condicin estn incluidos dentro de los asegurados a EsSalud.


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El AUS es un proceso orientado a lograr

que toda la poblacin residente en el

territorio nacional disponga de un seguro

de salud que le permita acceder a un

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD


carcter preventivo, promocional,recuperativo y de rehabilitacin, en

condiciones adecuadas de eficiencia,

equidad, oportunidad, calidad y dignidad,sobre la base del PEAS

Art. N 3, Ley Marco AUS, 29344


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ASEGURAMIENTO EN SALUD

Todos los pases establecen estrategias de

proteccin social de la salud, como forma

de asegurar cuando menos un conjunto

bsico de servicios de salud.


El aseguramiento es una estrategia deextensin progresiva de la seguridad

social, que puede considerarse como una

intervencin de inclusin social


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Aseguramiento Universal en SaludAseguramiento Universal en Salud

Es un proceso orientado a lograr que toda la

poblacin residente en el territorio nacionaldisponga de un seguro de salud que le permita

acceder a un conjunto de prestaciones de salud


de carcter preventivo, promocional, recuperativoy de rehabilitacin, en condiciones adecuadas de

eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y

dignidad, sobre la base del Plan Esencial deAseguramiento en Salud (PEAS.


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Ventajas del AUSVentajas del AUS

Un Sistema de Seguro en Salud reduce la

incertidumbre asociada al gasto en salud. Permite dispersar el riesgo del gasto ensalud, lo ue busca rote er a los ho ares


con mayores consecuencias financierasnegativas asociados a los riesgosasociados a la Salud.

Tiene beneficios evidentes, para loshogares ms vulnerables.


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Del total del gasto en salud en el pas, los hogaresaportan el 34,2%, siendo la primera fuente definanciamiento del sistema.

Entre el 35-45% de la poblacin no cuenta conningn seguro de salud, que lo proteja del riesgo de

Datos a considerarDatos a considerar


.

En el primer trimestre 2011, solo el 49.2% depersonas con problema de salud consultaron (1.6%

menos que en 2010). El 64.2% de poblacin tiene algn seguro de salud2.

1: Informes diversos ESSALUD; SEPS, SIS, ENAHO.

2 ENAHO 2011.


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El Ministerio de Salud, inici el Aseguramiento Universal enEl Ministerio de Salud, inici el Aseguramiento Universal en

Salud en regiones piloto, priorizando las zonas de pobreza ySalud en regiones piloto, priorizando las zonas de pobreza y

extrema pobreza.extrema pobreza.

ASEGURAMIENTO UNIVERSALASEGURAMIENTO UNIVERSAL



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Constitucin Poltica del Per Ley N 26790, Ley de Modernizacin de laSeguridad Social en Salud y su Reglamento D.S.

Marco Legal


- - Ley N 27056, Ley de Creacin de EsSalud y su

Reglamento D.S. N 002-99-TR Ley 29344 y su reglamento D.S. 008-2010/SA


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Universalidad

Principios y Caractersticas

SolidaridadEquidad


Unidad

Integralidad

Irreversibilidad

Participativo


22/61

Caractersticas del AUS

Obligatorio

ProgresivoGarantizado

Re ulado


Descentralizado

Portable

Transparente

Sostenible


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Caractersticas del AUS

Obligatorio

ProgresivoGarantizado

Re ulado


Descentralizado

Portable

Transparente

Sostenible


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Qu esperamos del Aseguramiento Universal

Eficiencia Asignativa

Los destinos de los fondos son mascosto efectivos

Eficiencia tcnica


Mejor modelo de Atencin. Supervisin y Garantas

Equidad - Inclusin

Mejorar acceso a los servicios de salud

Mecanismos de Participacin ciudadana


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El Aseguramiento Universal en

Salud es un proceso orientado a

lograr que toda la poblacin

residente en el territorio nacional

disponga de un seguro de salud

que le permita acceder a un

con unto de restaciones de salud


de carcter preventivo,promocional, recuperativo y de

rehabilitacin, en condiciones

adecuadas de eficiencia, equidad,oportunidad, calidad y dignidad,

sobre la base del Plan Esencial de

Aseguramiento en Salud (PEAS)Art. N 3, Ley Marco AUS, 29344


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Qu es la SUNASA ?La SUNASA o Superintendencia Nacional de

Aseguramiento en Salud, es un Organismo Pblico,Tcnico Especializado, adscrito al Ministerio de Salud,

con personera jurdica de Derecho Pblico.


Tiene autonoma tcnica, funcional, administrativa,econmica y financiera, que ejerce las funciones,

competencias y facultades establecidas en la Ley; es

una entidad desconcentrada y sus competencias son dealcance nacional.

Art. N 9, Ley AUS , y Art. N 30 del Reglamento


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La Ley NLa Ley N2934429344 Ley Marco de Aseguramiento Universal enLey Marco de Aseguramiento Universal en

Salud (marzo 2009), cre la Superintendencia Nacional deSalud (marzo 2009), cre la Superintendencia Nacional de

Aseguramiento en SaludAseguramiento en Salud SUNASA.SUNASA.

ANTECEDENTESANTECEDENTES



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Ell adecuadoadecuado funcionamientofuncionamiento deldel AseguramientoAseguramiento

UniversalUniversal enen SaludSalud aa nivelnivel nacionalnacional..

FinalidadFinalidad



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Asegurado

(-) (+)

ROL DE LA SUNASA


FinanciadorIAFAS

ProveedorIPRESS(+)

(-)

(-)

(+)


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Responsabilidad SUNASAResponsabilidad SUNASA -- Instituciones AdministradorasInstituciones Administradorasde Fondos de Aseguramiento en Saludde Fondos de Aseguramiento en Salud IAFAS eIAFAS e

Instituciones Prestadoras de Servicios de SaludInstituciones Prestadoras de Servicios de Salud ISIPRESS.ISIPRESS.



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Autorizacin, Organizaciny Funcionamiento.

Proteccinde los

derechos

RECTORIA

Registro.Supervisin y Fiscalizacin


Contratos y Convenios IPRESSIAFAS

Regulacin. Supervisin y Fiscalizacin.

Asegurado


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Funciones Generales de la SUNASA

-Registro de los agentes.

-Autorizacin de Organizacin y Funcionamiento

-Supervisin


-Regulacin

-Sancin

-Establecer mecanismos alternativos de solucin decontroversias.

-Recoleccin, transferencia y difusin de la informacin


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Rol de la SUNASA

FinalidadResguardar y garantizar el derecho al accesopleno y progresivo de toda persona al

aseguramiento en salud, bajo los principios deuniversalidad, solidaridad, unidad, integralidad,


, .Alcance

Instituciones pblicas, privadas y mixtas

vinculadas al proceso de AseguramientoUniversal en Salud: IAFAS IPRESS

R bilid d d l SUNASA


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Responsabilidades de la SUNASA

El aseguramiento universal en salud y su promocin

El uso eficiente y oportuno de los fondos

Calidad, puntualidad, eficiencia y eficacia de la provisin


e as pres ac ones

Reglamentacin de la recoleccin, transferencia y difusinde la informacin.

Establecimiento de mecanismos de conciliacin y arbitraje

Transparencia y accesibilidad de la informacin enresguardo de los asegurados.

Le N29344 - Articulo 9


35/61

3 regiones y

4 mbitoslocales

3 regiones y

4 mbitoslocales

7 regiones y

5 mbitoslocales

7 regiones y

5 mbitoslocales

12 regiones y

6 mbitoslocales

12 regiones y

6 mbitoslocales

18 regiones y

8 mbitoslocales

18 regiones y

8 mbitoslocales

26 regiones26 regiones

Expansin gradual de la cobertura de asegurados

26 regiones26 regiones

Hoja de ruta de expansin del AUS


2009 2010 2011 2012 2013 2014-2016

PEAS -I:

112 condiciones

Garantas:52 condiciones

PEAS -I:

112 condiciones


PEAS-I:

112 condiciones


PEAS-I:

112 condiciones


PEAS-I:

112 condiciones


PEAS-I:

112 condiciones


PEAS-II:

140 condiciones


PEAS-II:

140 condiciones


PEAS-II:

140 condiciones


PEAS-II:

140 condiciones


PEAS-III:

185 condiciones


PEAS-III:

185 condiciones


65% de la carga de enfermedad 85%

Expansin gradual de la cobertura de beneficios y garantas


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La implementacin de las competencias de la SUNASA seLa implementacin de las competencias de la SUNASA se

efecta de modo progresivo e irreversible. De otro lado laefecta de modo progresivo e irreversible. De otro lado la

implementacin de las funciones de supervisin yimplementacin de las funciones de supervisin ysancionadoras se dar en plazo mximo de 3 aos.sancionadoras se dar en plazo mximo de 3 aos.



37/61

FinalidadResguardar y garantizar el derecho al acceso pleno y progresivode toda persona al aseguramiento en salud, bajo los principios de

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE

ASEGURAMIENTO EN SALUD


, , , , ,

irreversibilidad y de participacin.Alcance

Instituciones pblicas, privadas y mixtas vinculadas al proceso

de Aseguramiento Universal en Salud:IAFAS

IPRESS



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-Registro de los agentes.

-Autorizacin de Organizacin y Funcionamiento

-Supervisin


-Regulacin

-Sancin

-Establecer mecanismos alternativos de solucin decontroversias.

-Recoleccin, transferencia y difusin de la informacin


39/61

Funcin de Registro

IAFAS Registrar

EsSalud, los Fondos de lasFuerzas Armadas y el SIS, quedan

registradas de pleno derecho


IPRESS

Registrar

Renovar

Cancelar

Establecer requisitos, normas y

procedimientos


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Funcin de Autorizacin

IAFAS Autorizar la organizacin y


unc onam ento, cons eran ocondiciones mnimas.

Renovacin.

Revocacin, acorde a la normatividad

Funcin de Regulacin


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Funcin de Regulacin

Regular sobre mecanismos de articulacinentre IAFAS.

Re ular sobre la solvencia, atrimonio


mnimo, obligaciones tcnicas, intangibilidadde fondos, oportunidad de pago, etc.

Normar condiciones mnimas de losconvenios entre IAFAS e IPRESS.

Reglamentar las estructuras y condicionesmnimas de informacin para una eficientesupervisin.

DS N008-2010-SA / Articulo 32-33-34


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Funcin de Supervisin

Facultad de verificar el cumplimiento de los objetivos y la

Normatividad del AUS, as como de las obligaciones


legales, contractuales o tcnicas por las instituciones

supervisadas en resguardo de los derechos de los

asegurados

Funcin Sancionadora


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Funcin Sancionadora

Busca promover el cumplimiento de los objetivos

y principios de la Ley 29344, y demsnormatividad del AUS.

Sanciona las acciones u omisiones que

Exclusivo de la SUNASA


con ravengan as o gac ones re er as a:

Calidad de la atencin en salud. Condiciones y exigencias econmico-financieras. Incumplimiento de convenios, coberturas o planes.

Normas del Sector Salud o las establecidas por laSUNASA. Otras obligaciones especificas que establezca la

SUNASA

SUPERVISIN EN EL MARCO DEL AUSSUPERVISIN EN EL MARCO DEL AUS


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SUPERVISIN EN EL MARCO DEL AUSSUPERVISIN EN EL MARCO DEL AUS

IAFAS

Cumplimiento de los

compromisos del AUS

Uso y destino eficiente defondos de Ase uramiento

IPRESS

Calidad y oportunidad de laprestacin de salud

Procesos asociados a la calidad


Acceso y proteccinfinanciera

Cumplimiento deobligaciones o convenios

Proceso de eleccin oafiliacin

Cumplimiento de loscompromisos del AUS

Equilibrio entre el valor de lasprestaciones y contra

prestaciones interinstitucionales

DS N008-2010-SA / Artculos 32-33

P i i i B i d l SUNASA


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Principios Bsicos de la SUNASA

Bsqueda de puntos crticos en la cadena de produccinde servicios de salud para implementar medidas

preventivas y/o correctivas.


Responsabilidad compartida entre los actores del

sistema de salud.

Correccin de distorsiones y mejora continua del

sistema de salud.

Fomento del autocontrol en los supervisados.

Independencia y equidad en la funcin.

RECURSOS


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RECURSOS

ORGANIZACION

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD46


47/61

Autorizar

Registrar

Supervisar Supervisar

Registrar

IAFA

S

IPRES

S

ATENCIN ALCIUDADANO Y

PROTECCIN AL

DESARROLLO y GENERACIN DEL CONOCIMIENTODESARROLLO y GENERACIN DEL CONOCIMIENTO


Intendencia de Regulacin, Autorizacin y Registro

Intendencia de Supervisin de Instituciones Administradoras de Fondos deAseguramiento en Salud - IAFAS

Intendencia de Supervisin de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud -IPRESS

Regular

45 11 000 20MM

Intendencia de Atencin a la Ciudadana y Proteccin al Asegurado

47

Intendencia de Estudios, Gestin de la Informacin y Conocimiento

RECURSOS


48/61

RECURSOS

PRESUPUESTO


RECURSOS


49/61

RECURSOS

PERSONAL

REGIMEN

CAS

REGIMEN

728PRACTICANTES TOTAL


63 44 8 115

R i d S l i d


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Rgimen de Solucin de

Controversias La SUNASA establecer mecanismos para la

solucin de controversias entre los agentesvinculados al Aseguramiento Universal en


a u .

Centro de

Conciliaciny ArbitrajeCECONAR


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CECONAR

Administra el Sistema Nacional deConciliacin y Arbitraje en Salud


Autoriza funcin de centros de conciliacin y arbitraje.

Administra la lista de conciliadores y rbitros adscritos

Propone las Normas de Organizacin y funcin delSistema

Rgimen de Solucin de


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g

Controversias La SUNASA establecer mecanismos

para la solucin de controversias entre losagentes vinculados al Aseguramiento

Universal en Salud.


Centro deConciliacin

y Arbitraje

CECONAR

Recoleccin, transferencia y


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, y

difusin de la Informacin La SUNASA es responsable de mantener lainformacin de IAFAS e IPRESS, para su difusin

y presentacin. Reglamenta la recoleccin, transferencia ydifusin dela informacin or arte de los


agentes vinculados al AUS. La SUNASA implementa el Registro de Afiliadosal Aseguramiento Universal en Salud, que es un

registro administrativo de afiliados activos en todorgimen, de acceso permanente-gratuito.

DS N008-2010-SA , Artculo 34 / D.S N 034-2010-SA

ASEGURAMIENTO


54/61

ASEGURAMIENTO

UNIVERSAL


PEAS

GarantasExplicitas


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Agenda pendiente Articular la Ley de Aseguramiento Universal con la Ley dePresupuesto Publico (PPR), LOPE - LOF MINSA

Integracin y complementariedad de la oferta de servicios en redes

funcionales bajo ejes territoriales

Adecuacin del PEAS y las garantas explicitas segn las necesidades

y prioridades sanitarias.


Implementar mecanismos de proteccin financiera en enfermedades no

cubiertas en el PEAS (FISSAL)

Evaluar la viabilidad de:

La integracin o articulacin de intermediarios financieros pblicos

(EsSalud y SIS), manteniendo fondos separados

La integracin o articulacin de hospitales pblicos de alta complejidad(EsSalud y MINSA)

La descentralizacin de hospitales pblicos de mediana complejidad y

redes de atencin primaria ( EsSalud y Gobiernos regionales)


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Acciones de supervisin a las IAFAS del Sistema EPS

(supervisin integral anual a las 5 existentes) y a las IPRESS

vinculadas a estas.



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Se han incrementado significativamente las acciones de

supervisin desde la promulgacin de la Ley Marco de

Aseguramiento Universal en Salud el ao 2009.


ResultadosResultados


58/61

SUPERVISIONES 2,007 2,008 2,009 2,010 2011* TOTALN % N % N % N % N %

PROGRAMADAS 190 100% 137 100% 267 100% 253 100% 297 100% 1,144 100%

ResultadosResultados


EJECUTADAS 182 96% 127 93% 213 80% 247 98% 240 81% 1,009 88%

LIMA 73 40% 30 24% 60 28% 95 38% 120 50% 378 37%

OTRASREGIONES

109 60% 97 76% 153 72% 152 62% 120 50% 631 63%

PIURA 25 10 14 19 30 98

* Primer Semestre 2011 (Abril el DU N012-2011 y en Junio los p roblemas en Puno) para todo el ao se hanprogramado 511 visitas de supervisin (meta que ya se ha cumplido a la fecha); para el ao 2012 se hanprogramado 990 visitas de supervisin (adems de aproximadamente 500 visitas de seguimiento).


59/61

Mejora en los aspectos correspondientes a estructura, proceso

y resultado con impacto en la calidad de la atencin, seguridad

de los pacientes, uso eficiente de los recursos y en la

percepcin de los usuarios.



60/61

En los primeros 6 meses del presente ao se han realizado

visitas de acompaamiento para brindar asesora y levantar

informacin a las zonas piloto del Aseguramiento Universal de

acuerdo al detalle que se presenta a continuacin:



61/61


MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCINDr. Roy Salcedo Bermdez [email protected]

aseguramiento universal de salud

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