aseguramiento universal - sunasa
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Aseguramiento Universal en SaludAseguramiento Universal en Salud
””Solución económica y especializada de Solución económica y especializada de
las Controversias en Salud “las Controversias en Salud “
– – Experiencia del Centro Experiencia del Centro
de Conciliación y Arbitrajede Conciliación y Arbitraje
Arequipa, abril de 2010Arequipa, abril de 2010
Superintendencia Nacional de Aseguramiento en SaludSuperintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud
Nuevas FuentesNuevas Fuentes
• Ley N° 39344Ley N° 39344, Ley Marco del , Ley Marco del Aseguramiento Universal en Aseguramiento Universal en Salud.Salud.
• Reglamento de la Ley N° 29344 Reglamento de la Ley N° 29344 – – Decreto Supremo N° 008-Decreto Supremo N° 008-2010-SA2010-SA
¿Qué es la SUNASA?¿Qué es la SUNASA?
Organismo público técnico Organismo público técnico especializado. especializado.
CompetenciasCompetencias:: Registro, autorización, Registro, autorización, regulación, supervisión, potestad regulación, supervisión, potestad sancionadora sobre las actividades de las sancionadora sobre las actividades de las IAFAS, e instituciones públicas, privadas IAFAS, e instituciones públicas, privadas y mixtas que ofrezcan servicios en la y mixtas que ofrezcan servicios en la modalidad de pago regular y anticipado. modalidad de pago regular y anticipado.
Aseguramiento Universal en SaludAseguramiento Universal en Salud
• Abarca a todas las entidades financiadoras y prestadoras de riesgos o servicios de salud, cualquiera sea su naturaleza
• Ley Nº 29344 pone en marcha el proceso de aseguramiento universal en salud, en forma gradual y progresiva.
¿Qué es el ¿Qué es el Centro?Centro?
Es el órgano autónomo de la SUNASA, que Es el órgano autónomo de la SUNASA, que
tiene como misión procurar latiene como misión procurar la solución de las solución de las
controversias en la prestación de servicios de controversias en la prestación de servicios de
salud y demás derechos relacionados con este salud y demás derechos relacionados con este
tematema, principalmente en el ámbito de la , principalmente en el ámbito de la
Seguridad Social, a través de mecanismos Seguridad Social, a través de mecanismos
alternativos de solución de controversias como alternativos de solución de controversias como
son lason la conciliación y el arbitraje.conciliación y el arbitraje.
¿ Por qué el ¿ Por qué el Centro? Centro?
• Procedimientos alternativos: Procedimientos alternativos: Conciliación y Arbitraje Conciliación y Arbitraje
• Sustento técnico especializado: Sustento técnico especializado: Pericias.Pericias.
• Beneficio de gratuidad y Beneficio de gratuidad y bajos bajos costoscostos
• Procedimientos ágiles y Procedimientos ágiles y rápidosrápidos
Entidad
Vía de reclamo en el Vía de reclamo en el SistemaSistema
Atención Médica
Usuario insatisfecho
Reclamo1ra. Instancia
SOLUCION SOLUCION DEFINITIVADEFINITIVA
Funciones del Funciones del CentroCentro
1.1. Administrar los procesos de conciliación y Administrar los procesos de conciliación y
arbitraje.arbitraje.
2.2. Promover la conciliación y el arbitrajePromover la conciliación y el arbitraje para la para la
solución de controversias en salud.solución de controversias en salud.
3.3. DesarrollarDesarrollar actividades académicas de formación actividades académicas de formación
y capacitacióny capacitación de conciliadores, árbitros, peritos y de conciliadores, árbitros, peritos y
otros especialistas en la solución de otros especialistas en la solución de
controversias en salud.controversias en salud.
Competencia del Competencia del Centro: SaludCentro: Salud
1.1. CONTROVERSIAS EN ELCONTROVERSIAS EN EL SISTEMA DE ASEGURAMIENTO EN SISTEMA DE ASEGURAMIENTO EN SALUDSALUD – AGENTES VINCULADOS– AGENTES VINCULADOS
1.1. CONTROVERSIAS DEL SEGURO COMPLEMENTARIO DE CONTROVERSIAS DEL SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO -TRABAJO DE RIESGO - SCTRSCTR::– PRESTACIONES DE SALUD Y PRESTACIONES PRESTACIONES DE SALUD Y PRESTACIONES
ECONÓMICAS.ECONÓMICAS.
1.1. CONTROVERSIAS EN EL SEGURO OBLIGATORIO DE CONTROVERSIAS EN EL SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRANSITO-ACCIDENTES DE TRANSITO- SOATSOAT: : – DECLARATORIA DE INVALIDEZ DE LAS VÍCTIMAS.DECLARATORIA DE INVALIDEZ DE LAS VÍCTIMAS.– REEMBOLSO DE GASTOS EN CENTROS PRIVADOS. REEMBOLSO DE GASTOS EN CENTROS PRIVADOS.
1.1. CONTROVERSIAS EN GENERAL SOBRE TEMAS DE SALUD.CONTROVERSIAS EN GENERAL SOBRE TEMAS DE SALUD.
Tipo de Usuario del Tipo de Usuario del CentroCentro
PERSONAS ENTIDADES ENTIDADESPERSONAS ENTIDADES ENTIDADES NATURALES PRIVADAS PÚBLICASNATURALES PRIVADAS PÚBLICAS
-AseguradosAsegurados - EPS, Compañías de - EPS, Compañías de Seguros. - EsSaludSeguros. - EsSalud
-Afiliados al SCTR - Clínicas, Consultorios, - MinsaAfiliados al SCTR - Clínicas, Consultorios, - Minsa
- Víctimas cubiertas - Entidades empleadoras - ONP- Víctimas cubiertas - Entidades empleadoras - ONP por el SOAT por el SOAT
Tipos de Tipos de ConflictosConflictos
•ASEGURAMIENTO EN SALUD:ASEGURAMIENTO EN SALUD:–CoberturaCobertura
–Deficiencia en la Atención médica Deficiencia en la Atención médica
–Incumplimiento de pago de aportesIncumplimiento de pago de aportes
–EleccionesElecciones
–OtrosOtros
•SCTR:SCTR:– Otorgamiento de prestaciones económicas por invalidezOtorgamiento de prestaciones económicas por invalidez
–ElevElevación alación al I Instituto Nacional de Rehabilitación - INnstituto Nacional de Rehabilitación - INRR
•SOATSOAT
Organización del Organización del Centro:Centro:
Superintendente
DIRECTOR
Secretario GeneralSecretario General
Área de Área de OrientaciónOrientación
ÁreaÁreaConciliaciónConciliación
ÁreaÁrea Arbitraje Arbitraje
Monitoreo – Dependencia Adm.
Órgano de Dirección.
Órgano Ejecutivo.
Médicos, Abogados y Técnicos de la SEPS
PROFESIONALES INDEPENDIENTES DE LOS
REGISTROS DE: CONCILIADORES,
ÁRBITROS Y PERITOS (Abogados, Médicos u otros)
DERIVACIÓN (Essalud,
Minsa,Intendencia de Supervisión, Co. de
Seguros, etc).
EL PROPIO RECLAMANTE
AMBAS PARTES EN CONFLICTO
ORIENTACIÓN ORIENTACIÓN AL RECLAMOAL RECLAMO
CECONARCENTRO
de la SUNASA
Productos: •Información •Coordinación
No Solución
•BUENOS OFICIOS
•CONCILIACIÓN
•ARBITRAJE
Solución
•Entrevista a cargo de médicos y abogados.•Diagnóstico preliminar•Direccionamiento•Recomendación del proceso adecuado
Solución Definitiva
En persona
Fax
Teléfono
Por escrito
Internet
CÓMO SE ATIENDE LOS RECLAMOS EN EL CENTROCÓMO SE ATIENDE LOS RECLAMOS EN EL CENTRO
PROCESO DE ARBITRAJEPROCESO DE ARBITRAJE
3 días No hay plazo 5 días 10 días 10 días 10 días
|___________|___________|___________|____________|_____________|_____________| Solicitud Designación Instalación del Traslado de la Contestación Audiencia
Laudo
-Demanda de Arbitros Tribunal demanda de Demanda de pruebas Arbitral
• Plazo del Proceso: 45 - 80 días hábiles aproximadamente.• Costo:
– Cuota administrativa– Honorarios del Arbitro– Beneficio de Gratuidad.
– Solución: Decisión del Árbitro Especializado, plasmada en un laudo arbitral definitivo.
PROCESO DE CONCILIACIÓNPROCESO DE CONCILIACIÓN
2 días 2 días 1 día 10 días 20 días
|____________|______________|___________|____________|____________________|Solicitud Designación del Plazo para objetar Invitación para Audiencia de
Acta de
Conciliador la designación del la conciliación Conciliación Conciliación
Conciliador Audiencias
| sucesivas
• Plazo del Proceso: De 15 a 35 días hábiles como máximo.• Costo:
– Cuota administrativa– Honorarios del Conciliador– Beneficio de Gratuidad.
– Solución: Acuerdo de partes plasmado en Acta de Conciliación con valor de sentencia judicial firme.
Ventajas de la solución de Ventajas de la solución de controversias a través del controversias a través del CentroCentroAmplia Amplia satisfacción satisfacción de las partes respecto a la de las partes respecto a la
calidad de la solución alcanzada.calidad de la solución alcanzada.Neutralidad e imparcialidadNeutralidad e imparcialidad en la solución de en la solución de controversias. controversias. EspecializaciónEspecialización requerida para manejar los temas requerida para manejar los temas sometidos. sometidos.RapidezRapidez efectiva de los procesos. efectiva de los procesos.CostosCostos reducidos y beneficios de gratuidad. reducidos y beneficios de gratuidad.Solución definitivaSolución definitiva e integral de las controversias. e integral de las controversias.ConfidencialidadConfidencialidad absoluta de lo actuado en los absoluta de lo actuado en los procesos.procesos.
PROCESO DE CONCILIACIÓNPROCESO DE CONCILIACIÓN
Resultados del procedimiento en el 2009
16%
16%
4%
18%
46% Inasistencia de ambas partes (26)
Falta de acuerdo (10)
Acuerdo total (9)
Inasistencia del invitado (9)
Inasistencia del solicitante (2)
PROCESO DE CONCILIACIÓNPROCESO DE CONCILIACIÓN
Resultados de conciliaciones por prestaciones de salud en el 2009
20%
20% 40%
20%
Acuerdo total (2)
Falta de acuerdo (1)
Inasistencia del invitado (1)
Inasistencia de ambas partes (1)
1. Campaña de promoción de la conciliación y el arbitraje como mecanismos de solución las controversias de salud en el ámbito del Aseguramiento Universal (énfasis en la población en general).
1. Ajuste de sus procesos a los nuevos agentes y sistemas considerados en el Aseguramiento Universal en Salud.
1. Impulso en la generación de nuevos espacios de solución alternativa de controversias a nivel nacional (énfasis en las Regiones).
Principales retos del Centro de Principales retos del Centro de cara al Aseguramiento cara al Aseguramiento Universal en SaludUniversal en Salud
Plan de acción del Centro en Plan de acción del Centro en el desarrollo de espacios el desarrollo de espacios regionales de solución de regionales de solución de
controversiascontroversias
a)a) Identificación de entidades y representantes Identificación de entidades y representantes regionalesregionales que puedan hacerse cargo de la que puedan hacerse cargo de la administración de los procesos.administración de los procesos.
b)b) Capacitación a los operadoresCapacitación a los operadores de los espacios de los espacios regionalesregionales generados para la solución alternativa generados para la solución alternativa de controversias a través de la conciliación y de controversias a través de la conciliación y arbitraje.arbitraje.
c) c) Monitoreo del adecuado funcionamiento de los Monitoreo del adecuado funcionamiento de los procesos procesos en los espacios regionales de solución en los espacios regionales de solución de controversias en salud registrados ante el de controversias en salud registrados ante el Centro.Centro.
Metas de las Regiones en la Metas de las Regiones en la ejecución de Convenios con el ejecución de Convenios con el CentroCentro : :
1.1. Definir un modelo específico de solución de Definir un modelo específico de solución de controversiascontroversias en salud para los Gobiernos en salud para los Gobiernos Regionales (asesorados por el Centro).Regionales (asesorados por el Centro).
1.1. Precisar las líneas de colaboraciónPrecisar las líneas de colaboración del Centro con el del Centro con el Gobierno Regional para la implementación y Gobierno Regional para la implementación y desarrollo del Modelo. (Acuerdo Complementario).desarrollo del Modelo. (Acuerdo Complementario).
1.1. Suministro de información y consultas Suministro de información y consultas por parte de por parte de los centros regionales relacionados con la actividad los centros regionales relacionados con la actividad que desarrollen en la administración de procesos que desarrollen en la administración de procesos conciliatorios y arbitrales en salud. conciliatorios y arbitrales en salud.
ALGUNOS CASOS ALGUNOS CASOS
PRÁCTICOS PRÁCTICOS
RESUELTOS EN EL RESUELTOS EN EL
CENTRO CENTRO
Atención Médica Deficiente por Mal Diagnóstico, y no Atención Médica Deficiente por Mal Diagnóstico, y no completar el tratamiento necesario Operatorio y Post completar el tratamiento necesario Operatorio y Post - Operatorio. (SR. UROLOGIA)- Operatorio. (SR. UROLOGIA)
• Expediente N° 070-2004-ARB-CS
Historia Clínica fundamental para determinar la calidad de la prestación médica.
Verificación del servicio médico registrado en la historia clínica en base a protocolos y medicina basada en evidencias, a fin de determinar deficiencias o no conformidades.
Se establece responsabilidad si existe una relación de causalidad entre el servicio deficiente y el daño producido. (Exposición innecesaria al riesgo – Daño)
Caso concreto: Intervención quirúrgica no indicada en esa instancia de tratamiento / Falta de información al paciente / Deficiente consentimiento informado.
Deficiencia del Servicio Deficiencia del Servicio Prestado Prestado
Servicio Médico prestado por un Profesional Servicio Médico prestado por un Profesional Médico que no cuenta con la especialidad para Médico que no cuenta con la especialidad para brindar dicho servicio. (ABUELITA)brindar dicho servicio. (ABUELITA)
• Expediente N° 009-2002-ARB-CS
Todo servicio médico deberá ser prestado por el profesional que cuente con la especialidad que requiera el caso concreto.
Historia Clínica del paciente es fundamental en la determinación de la responsabilidad.
Deficiencias en la historia clínica puede generar presunción de que el daño ha sido producto del servicio (criterio jurisprudencial internacional).
Caso concreto: Intervención quirúrgica programada realizada por médico que no contaba con especialidad / Ausencia de historia clínica (sólo una hoja de cuaderno).
Deficiencia del Servicio Prestado Deficiencia del Servicio Prestado
Muchas Gracias