askep combostio dejun
TRANSCRIPT
-
7/28/2019 Askep Combostio Dejun
1/23
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. DJ DENGAN
GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN AKIBAT COMBUSTIO
DI RUANG PERAWATAN ICU RUMAH SAKIT DUSTIRATANGGAL 28 31 MEI 2004
I. PENGKAJIAN
A. Biodata
Nama : Tn. J
Umur : 70 TahunJenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : HI Sipil
Alamat : Cimerang Cimareme RT.03/03 Padalarang
Dx Medis : Combustio Grade II dan III
No. Reg : 040520-0076
Tanggal Masuk : 20 Mei 2004
Tanggal Dikaji : 27 Mei 2004
B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
Sejak 8 hari yang lalu , tepatnya pada tanggal 20 Mei 2004
jam 11.00 wib, klien membakar rumah orang lain dengan
alasan menagih utang dan tidak pernah dibayar sehingga
klien membakar rumah tersebut dan klien terperangkap di
dalamnya selama + 5 menit, klien ditolong dan dikeluarkan
serta dilarikan ke UGD Rumah Sakit Dustira kemudian
dokter jaga menganjurkan dirawat di Ruang Perawatan
ICU.
1
-
7/28/2019 Askep Combostio Dejun
2/23
b. Keluhan Utama Saat Dikaji
Klien mengeluh nyeri panas pada luka bakar serta gelisah
dan kedinginan. Nyeri dirasakan apabila klien bergerak dan
tersentuh. Nyeri berkurang pada saat mendapat udara yang
dikipas-kipaskan. Skala nyeri 4, nyeri menjalar ke seluruh
tubuh. Klien juga merasa sesak nafas.
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan pernah mengalami dirawat dengan penyakit
Astma pada tahun 2001 yang lalu di Rumah Sakit Dustira,
tepatnya di Ruang Perawatan XV.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan ibu klien mempunyai penyakit
astma, keluarga klien tidak pernah mempunyai penyakit
keturunan lainnya.
C. Struktur Keluarga
Keterangan :
Klien adalah anak ke 2 dari 5 bersaudara dan sekarang klien tinggal
bersama istri dan anak paling kecil (bungsu) dalam rumahnya di
Cimindi.
2
-
7/28/2019 Askep Combostio Dejun
3/23
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien
: garus tinggal satu rumah
: garis hubungan suami istri + saudara
D. Data Biologis
NO POLA AKTIFITAS DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
1 2 3 4
1 Nutrisi
a. Makan
Frekuensi
Jumlah
Jenis
b. Minum
Frekuensi
Jumlah
Jenis
2-3 x/hari
1 porsi habis
Nasi, lauk-pauk, sayur, buah
+ 1.500-2.000 cc
Air putih
3 x/hari
porsi habis
Bubur, lauk-pauk, sayur
+ 2.000-4.000 cc
Air putih, teh manis + infus
40 tts/menit (RL), 15
tts/menit (DS 5%)
2 Pola Eliminasi
a. BAB
Frekwensi
Konsistensi Warna
b. BAK
Frekuensi
Jumlah
Warna
1x/hari
Lembek berbentukKuning tengguli
4-5 x/hari
+ 1.000-1.750 cc/hari
Kuning jernih
Kadang 2 hari sekali
LembekKuning tengguli
-
+ 3.000 cc/hari
Kuning jernih
3 Pola Istirahat dan tidur
a. Malam
Frekuensi
Kualitas
6-8 jam/hari
Nyenyak
5-7 jam
Sering terbangun
3
-
7/28/2019 Askep Combostio Dejun
4/23
b. Siang
Freku
ensi
Kualit
as
Kadang-kadang
-
1-2 jam/hari
Cukup
4 Personal Hygiene
Mandi
Gosok gigi
Keramas
Gunting kuku
2x/hari
2x/hari
Setiap kali mandi
Jika sudah merasa kotor +
panjang
Selama dirawat baru 3 kali
diseka
Belum pernah
Belum pernah
Belum pernah dilakukan
5 Pola Aktivitas Klien beraktivitas secara
mandiri dan melakukan
kegiatannya secara rutin
Klien bedrest
E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital : TD : 130/70 mmHg
R : 40 x/menit
N : 100 x/menit
S : 380C
2. Sistem Panca Indra
a. Penglihatan
Bentuk mata simetris, tampak adanya luka bakar pada
palpebra anterior dan posterior juga pada kedua alis mata,
reflek pupil terhadap cahaya positif, fungsi penglihatan baik
terdapat nyeri tekan pada kedua mata.
b. Pendengaran
Bentuk telinga simetris, pina sejajar dengan sudut mata,
terdapat luka bakar pada kedua telinga, fungsi pendengaran
menurun karena faktor usia.
c. Pengecapan
4
-
7/28/2019 Askep Combostio Dejun
5/23
Lidah simetris, warna merah jambu, sedikit kering, fungsi
masih dapat merasakan manis dengan cara minum teh
manis, dapat digerakkan ke segala arah dengan terkontrol
d. Penciuman
Bentuk hidung simetris, tampak luka bakar pada hidung,
fungsi masih baik dapat membedakan bau alkohol dan kayu
putih.
e. Perabaan
Fungsi perabaan tidak bisa membdakan adanya sentuhan
dan tidak dapat merasakan panas atau dingin.
3. Sistem Pernafasan
Hidung simetris terdapat di tengah, tampak luka bakar, trakhea
simetris, frekuensi pernafasan 30 x/menit, nafas cepat, adanya
bunyi tambahan seperti ronchi pada paru-paru pergerakan dada
simetris.
4. Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, tampak adanya luka bakar, mukosa hitam,
gigi tidak lengkap, terdapat karies warna hitam, uvulla terdapat
di tengah, warna merah, abdomen datar turgor sedikit lambat,
adanya luka bakar pada kuadran kiri atas, bising usus 10 x/menit
pada setiap kuadran.
5. Sistem Kardiovaskuler
Leher simetris, tidak terdapat pembesaran JVP, tidak adanya
benjolan.goiter, leher terdapat luka bakar pada leher, bunyi
jantung S1, S2 murni reguler, heart rate 94 x/menit.6. Sistem Perkemihan dan Genetalia
Tidak tampak adanya pembesaran ginjal dan tidak ada nyeri
tekan pada vesika urinaria, tidak ada nyeri tekan pada supra
pubik, kandung kemih kosong, terpasang kateter dengan
produksi urine + 3.400 cc/hari.
7. Sistem Endokrin
5
-
7/28/2019 Askep Combostio Dejun
6/23
Adanya peningkatan KGB pada axila dan tidak nampak adanya
pembesaran pada kelenja tiroid.
8. Sistem Integumen
Rambut tampak memutih dan kotor, adanya luka bakar pada
daerah kepala, suhu 38OC, terdapat combustio grade II dengan
luas 70%.
9. Sistem Persyarafan
GCS : G : 4, M : 6, V : 5 = 15
a. Orientasi terhadap tempat, orang dan waktu
Klien dapat mengenal seseorang dengan jelas, mengetahui
tempat berada sekarang yaitu di Ruang Perawatan ICU
Rumah Sakit Dustira, klien dapat menyebutkan waktu dan
hari apa sekarang.
b. Memori
Klien dapat menyebutkan berangkat ke rumah sakit naik
mobil dan mengatakan sebelumnya terbakar api dan klien
juga mengatakan klien lulusan SMA.
c. Tes Nervus kranial
N I Olfaktorius : Klien dapat membedakan dan
mncium aroma kayu putih dan
alkohol
N II Oftikus : Klien masih mampu membaca
dalam jarak + 30 cm denganmembaca papan nama perawat.
N III Okulomotoris : Klien dapat membuka mata
dengan perlahan dengan
gerakan ke atas dan bawah
N IV Troklear : Bola mata dapat mengikuti arah
jari pemeriksa ke atas dan
bawah.
6
-
7/28/2019 Askep Combostio Dejun
7/23
N V Trigeminal : Klien dapat mata dari bawah ke
luar.
N VI Abdusen : Klien dapat menggerakkan bola
mata ke arah lateral kanan dan
kiri
N VII Fasial : Klien tidak dapat berefleksi
karena adanya luka bakar, klien
dapat merasakan alat kecap 2/3
anterior
N VIII Austik : Klien dapat mendengar dengan
suara keras dan dapat menjawab
setiap pertanyaan perawat
N IX Glosoparingeal : Klien mengatakan mulut agak
kering dan menelan agak sakit
N X Vagus : Sewaktu klien mengatakan ah
uvula terangkat lurus berada di
tengah, tidak tampak deviasi.
N XI Spiral Accesory : Bahu dan leher klien tidak bisa
bergerak dan rotasi secara bebas
karena ada luka bakar
N XII Hipoglosal : Pergerakan lidah bagus, dapat
menahan depressor sewaktu
melakukan reflek lidah
10. Sistem Muskuloskletal
a. Extremitas AtasMobilisasi mampu fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi,
rotasi, ekstremitas kanan terpasang infus, terdapat luka
bakar pada telapak tangan kanan, ekstremitas kiri terdapat
luka bakar pada lengan bawah.
b. Ekstremitas Bawah
7
-
7/28/2019 Askep Combostio Dejun
8/23
Tidak dapat melakukan mobilisasi karena pada kuadran
kaki terdapat luka bakar pada grade II dan III, kekeutan
otot +4 +4
+2 +2
F. Data Sosial
1. Pendidikan : Klien mengatakan dirinya lulusan SMA
2. Hubungan Sosial : Klien dapat berinteraksi dengan perawat,
dokter dan keluarganya.
3. Gaya Hidup : Melihat cara berpakaian keluarga klien,
gaya hidup sederhana dan tidak mewah
4. Pola Interaksi : Klien dapat berinteraksi dengan orang di
sekitarnya.
G. Data Psikologis
1. Status Emosi
Emosi yang dikeluarkan klien sesuai dengan stimulasi/peristiwa
yang terjadi emsoi klien stabil
2. Gaya Komunikasi
Klien menggunakan bahasa Sunda, kadang Indonesia, berbicara
klien baik dapat dimengerti orang lain.
3. Konsep diri
a. Gambaran Diri
Klien mengatakan menerima dengan keadaan seperti
sekarang ini
b. Ideal Diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali
berkumpul dengan keluarganya.
c. Harga Diri
Klien dapat menerima dengan keadaan seperti sekarang ini.
d. Identitas Diri
Klien mengatakan bahwa dia seorang suami, bapak dari
anak-anaknya.
4. Pola koping
8
-
7/28/2019 Askep Combostio Dejun
9/23
Mekanisme koping individu klien kurang, klien sering merasa
khawatir dengan keadaannya tetapi klien masih mencoba untuk
bersabar dan menghadapi cobaan ini dengan lapang dada, bila
ada masalah klien selalu membicarakannya dengan istri.
H. Data Spiritual
Klien beragama Islam yang taat ibadah, tetapi selama dirawat klien
tidak bisa melakukannya karena masalah yang dideritanya.
I. Data Penunjang
NOMEDIA YANG
DIPERIKSAHASIL SATUAN
NILAINORMAL
INTEPRETASI
1
2
KIMIA DARAH
Tanggal 25-05-2004
a. Protein tota
b. Albumin
c. Globulin
d. Bilirubin total
e. Bilirubin direk
f. Glukosa
sewaktu
HEMATOLOGI
a. Hb
b. Lekosit
c. Hemtokrit
d. Trombosit
5.1
2.2
2.9
0.62
0.12
227
10.3
15.2
31%
232
g/dl
g/dl
g/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
gr%
rb/mm3
%
rb/mm3
6.6-8.7
3.8-5.1
-
< 1.1
< 0.25
140
12.5-18.0
4.0-10.0
48-51
150-450
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Abnormal
Normal
Abnormal
Normal
Normal
J. Therapi
1. Amiparen infus G 2 : 2/24 jam
2. RL infus Probalans 500 cc
3. Metronidazole infus 3 x 1 500 mg
4. Cepotaxim inj IV 3 x 1 1 gr
5. Ulsikur inj IV 3 x 1 1 ampul
6. ISDN oral 3 x 1 5 mg/tablet
7. Captopril oral 3 x 1 tablet/12,5 mg
8. Aminophilin oral 3 x 1 tablet
9. Salbutamol oral 3 x 1 tablet
9
-
7/28/2019 Askep Combostio Dejun
10/23
10. Syrup OBH oral 3 x 1 1 sensok teh
11. Betadine/Garamycin kompres
12. Salp Combustio
ANALISA DATA
Nama : Tn. Dj
Umur : 70 tahun
Ruangan : ICU
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 2 3 4
1 DS : Klien mengeluh
nyeri, panas pada darah
luka bakar
DO :
Klien meringis
kesakitan
Klien tampak gelisah
Nadi kecil dan cepat
Respirasi cepat
Sebagian kulit
terkelupas dan memerah
Kerusakan sel-sel kulit danpembuluh kapiler yang terkena
suhu tinggi menjadi rusak
Permeabilitas meningkat dan sel
darah yang ada didalamnya ikut
rusak
Terjadi oedema dan bula yang
mengandung elektrolit
Menyebabkan volume cairanintra veskuler berkurang karena
penguapan
Gangguan rasanyaman nyeri
2 DS :
Klien mengatakan
sering haus
DO :
Bula banyak
keluaran dari luka bakaryang
mengelupas/terbuka
Suhu tubuh
meningkat
Produksi urine
berkurang
Intake output tidak
seimbang
Luka bakar + 32% terjadi syok
hiropolomik
Kerusakan sel kulit menyebabkan
zat kimia mengeluarkan
bradikinin, serotin, histamin yang
merangsang impuls sarafDihantarkan ke kortek serebri
Nyeri dipersepsikan
Gangguan
keseimbangan
cairan dan
elektrolit
3 DS :
Klien mengatakan
Adanya luka bakar
Gangguan pola
aktivitas
10
-
7/28/2019 Askep Combostio Dejun
11/23
sakit bila tangan dan
kaki digerakkan
DO :
Tampak adanya lukabakar
Kebutuhan sehari-
hari tidak terpenuhi
seperti mandi, makan
Kekakuan dan kelemahan apda
otot ekstremitas atas dan bawah
Aktivitas terganggu
4 DS :
Klien mengeluh
kehausan
Klien gelisah
DO : Klien tampak
menggigil kedinginan
Suhu tubuh lebih
380C
Mukosa kering
Luka bakar grade II dan III
Merusak fungsi kulit sehingga
thermo regulator terganggu
Kontrol suhu di hipotalamusterpengaruh
Mengakibatkan suhu tubuh
meningkat
Gangguan
peningkatan
suhu tubuh
5 DS :
Terdapat luka bakar
yang luas dan terbuka
serta kotor
DO :
Suhu 380C
Kulit kotor
Luka bakar terbuka dan kotor
Media terkontaminasi dengan
bakteri
Terjadi infeksi
Resiko tinggi
terjadinya
infeksi
11
-
7/28/2019 Askep Combostio Dejun
12/23
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Tn. Dj
Umur : 70 tahun
Ruangan : ICU
NO DIAGNOSA KEPERAWATANTANGGAK
DITEMUKAN
TANGGAL
TERATASI
TT/NAMA
PERAWAT
1
2
3
4
Gangguan rasa nyaman nyeri
berhubungan dengan terputusnya
kontinuitas jaringan
Gangguan keseimbangan cairan
dan elektrolit kurang dari
kebutuhan berhubungan dengan
kerusakan integritas jaringan
Gangguan pola aktivitas
berhubungan dengan luka bakar
pada daerah ektremitas atas dan
bawah yang luas
Gangguan peningkatan suhu
tubuh berhubungan dengan
terganggunya thermo regulator
kulit
28-05-2004
28-05-2004
28-05-2004
29-05-2004
29-05-2004
29-05-2004
29-05-2004
30-05-2004
Dede Junaedi
Dede Junaedi
Dede Junaedi
Dede Junaedi
12
-
7/28/2019 Askep Combostio Dejun
13/23
5 Resti terjadinya infeksi
berhubungan dengan luka bakar
yang luas dan kotor
29-05-2004 30-05-2004 Dede Junaedi
13
-
7/28/2019 Askep Combostio Dejun
14/23
III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. Dj
Umur : 70 tahun
Ruangan : ICU
NODIAGNOSA
KEPERAWATANTUJUAN INTERVENSI RASIONAL
TT/NAMA
PERAWAT
1 2 3 4 5 61 Gangguan rasa nyaman nyeri
berhubungan denganterputusnya continuitas
jaringan yang ditandai
dengan :
DS :
Klien mengeluh sakit
DO :
Klien meringis
kesakitan
Nadi kecil dan cepat
Nafas cepat
Rasa nyaman terpenuhi
dengan kriteria :Jangka Pendek
Rasa nyeri
berkurang
Jangka panjang
Tanda-tandavital normal
Luka cepat
kering
Dapat istirahat
1. Anjurkan teknik relaksasi
dengan cara nafas dalam dandistraksi/mengalihkan
perhatian
2. Atur posisi senyaman
mungkin
3. Observasi tanda-tanda
vital
4. Melakukan perawatanluka dengan teknik septik dan
anti septik 2 kali sehari
dengan Zalf combustiokompres betadin
5. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgetik
1. Dengan teknik nafas
dalam dan pengalihanperhatian dapat menekan rasa
sakit yang sangat
2. Dengan m engatur posisi
senyaman mungkin dapatmemberikan rasa nyaman dan
mengurangi rasa sakit klien
3. Dengan mengobservasi
tanda-tanda vital perawatakan mengetahui
perkembangan penyembuhan
4. Dengan melakukan
tindakan perawatan teknikseptik dan antiseptik akan
mengurangi resiko infeksi
5. Dengan mengkolaborasidengan dokter tentang
pemberian obat analgetik
akan mengurangi rasa sakit
Dede Junaedi
14
-
7/28/2019 Askep Combostio Dejun
15/23
2 Gangguan keseimbangan
cairan dan elektrolit kurangdari kebutuhan berhubungan
dengan kerusakan integritas
jaringan yang ditandai dengan:
DS :
Klien mengatakan
sering haus
Klien merasa
menggigil
DO :
Suhu meningkat 380C
Intake out put tidak
seimbang
Produksi urineberkurang
Keseimbangan cairan
dan elektrolit terpenuhidengan kriteria :
Jangka Pendek
Tanda-tanda vital
dalam batas normal
Klien tidak
kehausan
Jangka Panjang Tanda-tanda
dehidrasi tidak
terjadi
Intake output
seimbang
1. Monitor tanda-tanda vital
2. Berikan m asukan c airanmelalui oral
3. Observasi tanda-tandadehidrasi sedini mungkin
4. Ukur i ntake o utput danawasi pemasukan cairan dan
infus sesuai kebutuhan dan
program
1. Melaksanakan monitoring
tanda-tanda vital dapatmengontrol perkembangan
dan adanya kelainan pada
klien
2. Dengan memberimasukan cairan melalui oral
dapat memenuhi kebutuhan
cairan dan menghilangkan
haus3. Dengan observasi tanda-
tanda dehidrasi dapat
mengetahui sedini mungkin
kekurangan cairan4. Dengan mengukur intake
output cairan dan elektrolit
maka dapat diketahui
kekurangn dan kelebihanpemasukan cairan pada tubuh
klien
Dede Junaedi
3 Gangguan pola aktifitasberhubungan dengan luka
bakar pada daerah ekstremitas
atas dan bawah yang luas
ditandai dengan:
DS : Klien mengatakan
sakit bila tangan dan kaki
digerakkan
Gangguan pola aktivitasdapat terpenuhi dengan
kriteria :
Jangka Pendek
Setelah
dilakukan tindakanklien mampumelakukan aktivitas
ringan spt :
menggerakkan
1. Bantu dan latih klienuntuk latihan mobilisasi
sedini mungkin.
2. Lakukan p erawatan l uka
memperhatikan teknik septik
dan antiseptik
1. Dengan membantu klienmembantu mobilisasi dapat
mencegah progresif
mengencangkan kulit otot
yang terkena jaringan perut
dan kontraktur2. Dengan melakukan
tindakan dengan teknik septik
dan antiseptik dapat menjagakebersihan dan menjauhkan
Dede Junaedi
15
-
7/28/2019 Askep Combostio Dejun
16/23
DO :
Tampak adanya luka
bakar
Kebutuhan sehari-hari
tidak terpenuhi sepertimandi dan makan
tangan dan kaki
Jangka Panjang
Klien mampu
melakukan aktivitas
sehari-hari denganmandiri
Tidak terjadi
adanya jaringan
yang baru tumbuhyang dapat
menyebabkan
kontraktur
3. Menganjurkan kepadaklien untuk latihan mobilisasi
dan relaksasi dengan mandiri
atau tanpa bantuan dari
perawat
4. Menjelaskan tentang
pentingnya mobilisasi
klien dari resiko infeksi
3. Dengan menganjurkanlatihan dengan mandi kepada
klien maka diharapkan klien
mau mobilisasi secara
mandiri tidak ketergantunganpada perawat
4. Dengan penjelasan
mengenai manfaat dan
kegunaan latihan mobilisasidapat termotivasi klien untuk
melakukan mobilisasi
4 Gangguan perubahan suhu
tubuh berhubungan denganterganggunya thermo regulator
kulit terganggu yang ditandai
dengan :
DS :
Klien mengeluh
kedinganan
Klien gelisah
DO :
Klien menggigil
Suhu 380C
Mukosa kering
Gangguan perubahan
suhu tubuh teratasidengan kriteria :
Jangka Pendek
Klien tidak
kehausan
Klien tidak
gelisah
Jangka Panjang
Klien dalam
waktu 1 x 24 jamSuhu tubuh normal
kembali 36-370C
1. Observasi tanda-
tanda vital
2. Lakukanperawatan luka dengan segera
untuk menghindari
kedinginan
3. Memberikan
lampu sorot
1. Dapat mengobservasi perawat
dapat mengetahui,mengontrol perkembangan
klien
2. Dengan memberikan
perawatan luka bakar dengansegera maka akan terhindar
kontak yang lama dengan
udara luar dan klien tidak
akan merasa kedinginan3. Dengan memberikan lampu
sorot pada tubuh klien maka
rasa kedinginan akan sedikit
teratasi4. Dengan memberikan minum
rasa haus teratsi
Dede Junaedi
16
-
7/28/2019 Askep Combostio Dejun
17/23
4. Kolaborasi
tentang pemberian obatantiseptik sesuai dengan
program pengobatan
5. Berikan minum
melalui oral
5. Mengkolaborasikan
pemberian obat anti piretik
dengan memberikan dosisi
yang tepat dan suhu tubuhkembali normal 360C
5 Potensial terjadinya infeksi
berhubungan dengan lukabakar yang luas dan kotor yang
ditandai dengan :DO :
Terdapat luka bakar,
yang luas dan kotor
Suhu 380C
Kulit tampak kotor
Potensial terjadio infeksi
tidak terjadi dengankriteria :
Jangka Pendek
Setelah
dilakukan tindakan
luka klien bersih
Jangka Panjang
Setelah
dilakukan tindakan
luka klien bersih
1. Melakukan
tindakan perawatan denganteknik septik dan antiseptik
2. Membersih
kan luka dengan NaCl
3. Kompres
dengan betadin/Garamycindan zalf combustio sesuai
dengan derajat luka bakar
4. Memelihar
a personal hygiene dankebersihan lingkungan klien
5. Pemberian
antibiotik dengan
mengkolaborasikan ke dokteruntuk pemberian dosisnya
1. Dengan melakukan tindakan
teknik septik dan antiseptikakan menjauhkan luka dari
infeksi2. Tidak menimbulkan infeksi
3. Dengan tindakan kompres
menggunakan betadine/garamiycin/ zalf comustio
tidak akan terjadiperlengketan dan menjadikan
luka cepat kering
4. Dengan memelihara personal
hygiene dan kebersihan makaakan terhindar dari bahaya
nasokominal
5. Memberikan antibiotik
dengan kolaborasi dengan
dokter akan tepatnyapemberian obat kepad aklien
untuk menghindari kesalahan
Dede Junaedi
17
-
7/28/2019 Askep Combostio Dejun
18/23
18
-
7/28/2019 Askep Combostio Dejun
19/23
IV. IMPLEMENTASI
CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI
Nama : Tn. Dj
Umur : 70 tahun
Ruangan : ICU
NO
DXTANGGAL JAM TINDAKAN
EVALUASI
TINDAKAN
TT/
NAMA
PERAWAT
1 2 3 4 5 6
1 28-05-2004 09.00
WIB M
emberikan latihan
teknik relaksasidengan cara nafas
dalam selama 2-3
detik lalu
dihembuskan
secara perlahan
dengan
mengalihkan
perhatian dengan
cara mengobrol
dan
mendengarkan
musik M
engatur posisi
klien senyaman
mungkin
M
enciptakan
lingkungan yang
tenang tempat
tidur bersih dan
rapih
Klie
n melakukan nafas
dalam danmengobrol, klien
tampak tidak
mengerang
kesakitan
Posi
si klien terlentang
dan posisi kaku
ditekuk dan lurus
Tem
pat tidur bersih dan
lingkungan tenang,
klien merasa
nyaman dan sakit
berkurang
Dede Junaedi
2 28-05-2004 11.00
WIB
13.00
WIB
M
onitor TTV
M
engobservasi
tanda-tanda
dehidrasi
M
engukur intake out
TD : 120/70 mmHg
N : 100 x/menit
R : 26 x/menit
S : 380C.
Tida
k terjadi dehidrasi
Inta
ke dan out put dari
07.15-13.00
Oral : 550 cc
Dede Junaedi
19
-
7/28/2019 Askep Combostio Dejun
20/23
put cairan
M
engobservasi
kelancaran
masukan cairandari diet dan infus
sesuai kebutuhan.
Infus : 1250 cc
Output :
Urine 1800 cc
3 29-05-2004 10.00
WIB M
embantu dan
melatih klien
untuk latihan
aktivitas
M
enganjurkan
latihan mobilisasi
tanpa bantuan danrelaksasi
M
engobservasi TTV
M
emberikan lampu
sorot
M
emberikan obat
antibiotik(broaded) via IV
selang
Klie
n bisa menggerakan
tangan dan kaki
miring kiri dan
kanan dengan
menadiri walau
masih sedikit
geraknnya
TD :120/70 mmHg
N : 90 x/menit
R : 26 x/menit
S : 36 0C
Klie
n tidak terlalu
menggigil
Sesu
ai anjuran dokter
Dede Junaedi
4 29-05-2004 07.30
WIB
10.00
WIB
M
emelihara
personal hygiene
dan merapikan
tempat tidur juga
lingkungan sekitar
M
emberikan /
menggantiimpusan dextroese
5%
M
emberikan lampu
sorot dengan
sasaran badan
klien
Ling
kungan dan tempat
tidur rapih dan
bersih kebersihan
klien terjaga
Sesu
ai intruksi dokter 20
tts/menit
Klie
n sedikit tidak
menggigil
Dede Junaedi
20
-
7/28/2019 Askep Combostio Dejun
21/23
V. EVALUASICATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn. Dj
Umur : 70 tahun
Ruangan : ICU
NO.
DX
TANGGAL/
JAM PERKEMBANGANTT/NAMA
PERAWAT
1 2 3 4
1 28 Mei 2004
13.00 WIB
S : Klien mengatakan rasa nyeri sedikitberkurang
O : Klien tidak meringis dan sedikit tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan dengan pendelegasian
kepada perawatan
I : Melatih teknik nafas dalam, relaksasi, mengatir
posisi dan menciptakan lingkungan tenang dan
nyaman
E : Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi sebagianR : Masalah sebagian dapata teratasi
Dede Junaedi
2 29 Mei 2004
08.00 WIB
S : Klien mengatakan haus berkurang
O : Suhu tubuh klien 380C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi dengan didelegasikan pada
perawat yang baru
I : Monitor tanda-tanda vital, observasi inatake
output dan memonitor kelancaran masukan
cairan
E : Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Dede Junaedi
21
-
7/28/2019 Askep Combostio Dejun
22/23
teratasi sebagian
R : Masalah teratasi
3 29 Mei 2004
09.30 WIB
S : Klien masih merasa sakit jika bergerak
O : Klien tampak meringis jika bergerakA : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan dengan didelegasikan
pada perawat yang baru
I : Membantu klien dalam beraktivitas ringan,
menganjurkan klien untuk latihan mobilisasi
tanpa bantuan
E : Gangguan pola aktivitas teratasi sebagian
R : Masalah dapat teratasi
Dede Junaedi
4 29 Mei 200410.00 WIB
S : Klien tidak merasa kedinginan dan menggigilO : Klien tampak tenang
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dipertahankan
I : Memberikan lampu sorot, mengobservasi tanda-
tanda vital
E : Perubahan suhu tubuh teratasi
R : Masalah teratasi
Dede Junaedi
5 30 Mei 2004
10.20 WIB
S : Klien mengatakan nyaman
O : Luka pada wajah bersih dan pada ekstremitasmasih kotor
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dipertahankan
I : Mengganti balutan dan membersihkan luka
E : Potensial terjadinya infeksi teratasi sebagian
R : Masalah teratasi sebagian
Dede Junaedi
6 30 Mei 2004
10.20 WIB
S : Klien mengatakan nyeri berkurang
O : Klien terlihat tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan IntervensiI : Menganjurkan teknik relaksasi, mengatur posisi
dan menciptakan lingkungan yang nyaman.
E : Gangguan rasa nyaman berkurang
R : Masalah teratasi sebagian
Dede Junaedi
7 30 Mei 2004
12.00 WIB
S : Klien mengatakan tidak haus
O : Suhu 37,50C
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dipertahankan
I : Mengukur intake out put, mengukur TTV
E : Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Dede Junaedi
22
-
7/28/2019 Askep Combostio Dejun
23/23
teratasi sebagian
R : Masalah teratasi