ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN OKSIGENASI: POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF

PADA PASIEN CHF

PENGKAJIAN

Tanggal: 9 Maret 2009

Jam : 08.00

Pengkajian : Autoanamnesis dan aloanamnesis.

Identitas

Nama : Ny S

Umur: 55 tahun

Jenis kelamin: Perempuan

Pendidikan: SD

Pekerjaan: Tani

Alamat: Wangon

No. Reg: 405276

Diagnosa medis :

CHF

Riwayat kesehatan

Keluhan utama:

Ny S merasakan sesak, bila berjalan cepat capek, bila sesaknya kambuh diikuti batuk-batuk, dan terjadi bengkak pada kedua kakinya.

RPS:

Saat ini pasien mengalami sesak napas disertai batuk-batuk dan kedua kakinya bengkak.

RPD: Penyakit jantung.

RPK : Anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang seperti diderita oleh Ny S.

Pola kesehatan fungsional

Pemeliharaan kesehatan:

Bila sakit Ny Slym berobat jalan di RS dan kali ini baru pertama dia dirawat di RS karena sesak napas dan kedua kakinya bengkak.

Nutrisi metabolik:

Sebelum masuk rumah sakit Ny S makan teratur 3x sehari tetapi hanya menghabiskan separuh dari porsi makan. Setelah masuk RS nafsu makannya menjadi sedikit berkurang, namun makan tetap teratur 3x sehari dengan porsi makan sedikit tapi sering.

Eliminasi:

Sebelum masuk RS kondisi BAB cair dengan konsistensi berupa lendir dan air, frekuensi BAB 5x dalam sehari. Untuk kondisi BAK sebelum masuk RS lancar yaitu warna urin kekuningan, dalam pengeluaran urin tidak merasa sakit. Setelah masuk RS kondisi BAB menjadi lancar dengan frekuensi BAB 2x dalam sehari, konsistensi feses lunak. Untuk BAK lancar tidak ada masalah seperti sebelum dia masuk RS.

Aktivitas:

Dalam melakukan aktivitasnya biasanya secara mandiri, namun bila sesaknya sedang kambuh, dalam beraktivitas memerlukan bantuan orang lain.

Pola persepsi kognitif:

Menurut Ny S, penyakit yang dideritanya disebabkan karena dirinya masuk angin dan akibat kerena dirinya sering mandi pada waktu malam. Menurutnya penyakit yang dideritanya bisa disembuhkan.

Pola istirahat:

Sebelum masuk RS pola tidur Ny S terkadang terganggu akibat adanya sesak napas yang dideritanya. Setelah berada di RS klien terkadang juga merasa tidak bisa tidur karena badannya terasa pegal dan sesak napas. Namun menurut Ny S setelah dia minum obat yang diberikan oleh dokter dia menjadi bisa tidur.

Konsep diri:

Ny S bisa menerima penyakit yang selama ini dideritanya, hal ini dibuktikan pada saat bergaul dengan masyarakat dia tidak merasa minder dan dia berharap bisa segera sembuh setelah dirawat di RSUD Banyumas.

Pola peran dan hubungan:

Sebelum masuk RS Ny S aktif dalam kegiatan di desanya, dengan sering mengikuti pengajian rutin yang biasanya diadakan di desanya.

Pola reproduksi dan seksual:

Ny S mempunyai seorang suami dan 4 orang anak. Saat ini dia tinggal dengan suami dan anak-anaknya. Ny S sangat mencintai suaminya. Menurut Ny S, dulu dia pernah menggunakan alat kontrasepsi yaitu menggunakan KB suntik.

Pola pertahanan diri/koping:

Menurut Ny S penyakit yang dideritanya bisa disembuhkan. Bila penyakitnya kambuh Ny S mengatasinya dengan banyak minum air putih, dan dipijit area yang merasa pegal dan nyeri.

Keyakinan dan nilai:

Ny S beragama Islam dan taat menjalankan ibadah. Menurutnya tidak ada nilai-nilai agama yang bertentangan dengan kesehatan.

Pemeriksaan fisik

Kesadaran: CM

Tanda vital: Suhu: 35,5 0 C

Nadi: 77x/mnt

TD: 130/80 mmHg

RR: 28x/mnt

Head to toe : Bagian tungkai pasien bengkak, sesak napas disertai batuk-batuk dan pasien tampak kelelahan.

Pemeriksaan penujang

Laborat:

Parameters :

WBC = 5,88U/L(normal = 4,8-10,8) RBC = 4,71 U/L(normal = 4,2-10,8)HGB = 14,4 gr/dL(normal = 12-16 gr/dL)HCT = 44,4 %(normal = 37-47 %)MCV = 94,3 fL(normal = 79-99)MCH = 30,6 pg(normal = 27-31)MCHC = 32,4(normal = 33-37 gr/dL)PLT = 144 U/L(normal = 150- 450 U/L)Golongan darah = O

Differensial :

Neutrofil = 4,05(normal = 1,8-8 UL)Lymphosit = 1,20(normal = 0,9-5,2 UL)Monosit = 0,54(normal = 0,16-1 UL)Eosinofil = 0,04(normal = 0,045-0,44)Basofil = 0,05(normal = 0-0,2)

Kimia darah :

Glukosa = 171 mg/dL (normal = 80-120 mg/dL)Trigliserid = 74 mg/dL(normal = 70-140 mg/dL)Cholesterol = 126 mg/dL(normal = 150-250 mg/dL)SGOT = 38 U/L(normal = 0-50 U/L)SGPT = 23 U/L(normal = 0-50 U/L)Uric acid = 14,73 mg/dL(normal = 15,0-55,0)Creatinine = 1,05 mg/dL(normal = 0,45-1,10)Albumin = 3,73 gr/dL(normal = 3-6)Total protein = 5,93 gr/dL(normal = 6-8)Albumin globulin = 2,2 gr/dL(normal = 1,3-2,7 gr/dL)K = 4,7 mol/LNa = 148,0 mol/LCl = 109 mol/LUreum = 59,3 mg/dL(normal = 15,0-55,0 mg/dL)HbSAg = negative

Radiologi:

Cardiomegali

TherapiIVFD RL 10 tpmInj lasik 3x1Inj ceftri 2x1grLetonal 1x1KSR 1x1Digoxin 1x1Aspilet 1x1Captopril 2x1ISDN 3x1Aspur K 2x1

ANALISA DATA

No

Tanggal

Data

Problem

Etiologi

1.

2.

3.

9-3-2009

9-3-2009

9-3-2009

DO: Kesadaran CM, suhu 35,50 C, nadi 77x/mnt, TD 120/80 mmHg, RR 24x/mnt.

DS: Klien mengeluh sesak napas disertai batuk-batuk dan cepat merasa capek.

DO: Kedua kaki klien mengalami bengkak.

DS: Klien merasa berat ketika menggerakkan kedua kakinya.

DO: Klien terlihat sering berbaring dan jarang melakukan aktivitas.

DS: Klien mengeluh pada saat sesak napasnya kambuh, tubuhnya merasakan lemah.

Pola napas tidak efektif

Kelebihan volume cairan

Kelelahan

Penurunan energi/kelelahan

Gangguan mekanisme regulasi.

Status penyakit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pola napas tidak efektif b.d. penurunan energi/kelelahan.Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme regulasi.Kelelahan b.d. status penyakit.

NCP

Tgl/jam

No DP

Tujuan

Intervensi

9 Maret 2009/15.00

1.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien dapat :

Status kepatenan jalan napas normal:

RR normal (5)Irama napas kembali normal (5)Suara napas normal (4)

Status ventilasi pernapasan seimbang:

Ekspansi dada simetris (4)Dapat melakukan napas dalam (4)Bernapas melalui hidung (5)Dalam bernapas tidak menggunakan otot bantu (4)Napas melalui pursed-lip sudah tidak ada (5)Dyspnea saat istirahat dan saat beraktivitas tidak ada (4)Orthopnea sudah tidak ada (4)

Respiratory monitoring:

Monitor rata-rata irama, kedalaman, dan usaha untuk bernapas.Catat gerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot bantu saat bernapas dan relaksasi dinding dada.Monitor suara napas.Monitor kelemahan otot diafragma.Catat omset, karakteristik dan durasi batuk.Catat hasil foto rontgen

Manajemen jalan napas:

Posisikan pasien untuk mendapatkan ventilasi yang maksimal.Instruksikan bagaimana melakukan batuk efektif.Auskultasi suara napas.Gunakan bronkodilator secara benarAjarkan kepada pasien cara penggunaan

inhaler dengan benar.

Monitor status respiratori.

IMPLEMENTASI

Tgl/jam

No DP

Implementasi

Evaluasi

Paraf

9 Maret 2009/11.00

1.

Mengkaji kondisi pasien dengan komunikasi terapeutik.Mengobservasi ketidaknyamanan pasien.Menjelaskan penyebab sesak napas yang dialami pasien.Memonitor TTV.Menciptakan lingkungan yang kondusif dengan membatasi jumlah pengunjung yang datang.Memberikan obat injeksi ceftri dosis 2x1gr, injeksi lasik dosis 3x1melalui intravena dengan prinsip 5 benar.

S:

Pasien mengatakan masih sesak napas dan batuk-batuk bila sesak napasnya kambuh.Klien merasa badannya lemes dan sakit.Bila untuk bergerak badannya terasa berat.Klien mengatakan tau penyebab sesak napasnya adalah karena penyakit jantung.

O:

Klien terlihat sering tidur dan sering berbaring ditempat tidur.TD = 130/80, Suhu = 370C, Nadi = 88 dan RR = 28x/mnt.

A:

Masalah belum teratasi

P:

Monitor terus TTVMengatur posisi yang nyaman saat klien sesak napas.Pemeriksaan fisik dada.Lanjutkan teraphi.Identifikasi karakteristik dan durasi batuk.

10 Maret 2009/10.30

1.

Menciptakan lingkungan yang kondusif bagi klien dengan membatasi pengunjung yang datang.Memonitor TTV.Memberikan obat injeksi ceftri dosis 2x1gr, injeksi lasik dosis 3x1melalui intravena, Captopril 2x1, ISDN 3x1 melalui peroral dengan prinsip 5 benar.Memposisikan pasien fowler untuk mengurangi sesak napas.Memonitor irama, kedalaman dan usaha napas.Melakukan pemeriksaan fisik dada.Mencatat karakteristik dan durasi batuk klien.

S:

Klien masih merasa agak sesak dan masih sering batuk-batuk bila sesak napasnya kambuh.Klien merasa lebih nyaman setelah diposisikan fowler.Klien merasa badannya sudah tidak lemes lagi.

O:

TD = 120/80, Suhu = 360C, Nadi 82 dan RR = 24x/mnt.Saat bernapas masih ada sedikit usaha napas dan kedalaman sudah tidak dangkal.Hasil pemeriksaan fisik: gerakan dinding dada simetris, suara napas terdapat sedikit wezing, masih terdapat dispneu saat melakukan aktivitas berat, terkadang klien masih bernapas melalui mulut.Jenis batuk klien adalah batuk kering dan klien sering batuk bila sesak napasnya kambuh.

A:

Masalah teratasi sebagian.

P:

Monitor terus TTVLanjutkan teraphi.Mengajarkan pasien batuk efektif.Monitor lanjut suara napas.Ajarkan klien dan keluarga cara penggunaan inhaler.

11 Maret 2009/12.00

1.

Menciptakan lingkungan yang kondusif bagi klien dengan membatasi pengunjung yang datang.Memonitor TTV.Memberikan obat injeksi ceftri dosis 2x1gr, injeksi lasik dosis 3x1melalui intravena, Captopril 2x1, ISDN 3x1 melalui peroral dengan prinsip 5 benar.Mengajarkan pasien teknik batuk efektif.

S:

Klien mengatakan kondisinya sudah agak baikan.Sesak napasnya sudah berkurang tetapi kadang masih sering batuk-batuk.

O:

Pasien sudah terlihat berjalan dan melakukan aktivitas ringan tanpa dibantu orang lain.TD = 120/80, Suhu = 36,40C, Nadi 80 dan RR 22x/mnt.Klien mencoba teknik batuk efektif yang telah diajarkan.Discharge planning yang diberikan:

A:

Masalah teratasi sebagian.

P:

Discharge planning

EVALUASI

Tgl/jam

No DP

Evaluasi

Paraf

11 Maret 2009/13.30

1.

S:

Pasien mengatakan setelah diberikan obat sekarang sesak napasnya sudah berkurang namun kadang masih sering batuk-batuk.

O:

Pasien terlihat sudah bisa melakukan aktivitas ringan dan berjalan tanpa dibantu orang lain.

Tanda-tanda vital pasien normal.

A:

Masalah teratasi sebagian, pasien sudah minta pulang.

P:

Discharge planning:

Memberikan dukungan kepada pasien dan keluargaMelanjutkan pengobatan dirumahMenginformasikan untuk kontrol rutin Menginformasikan kepada pasien dan keluarga mengenai diit untuk penyakit jantung.

ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

GANGGUAN OKSIGENASI: POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF

PADA PASIEN CONGESTIF HEART FAILURE (CHF)

DI BANGSAL MELATI RSUD BANYUMAS

Oleh :

IKA WAHYU VORNIKAWATI S. S. Kep.

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

JURUSAN KEPERAWATAN

PURWOKERTO

2009

DAFTAR PUSTAKA

McCloskey & Bulechek 2000, Nursing interventions classification (NIC), United States of America, Mosby.

Meidean, JM, 2000, Nursing Outcomes Classification (NOC),United States of America, Mosby.

NANDA 2005, Nursing diagnosis definitions & classification, Philadelphia, Locust Street.