asthme de ladulte. introduction lasthme, un véritable problème de santé publique : –mortalité...
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Asthme de l’adulte
Introduction
• L’asthme, un véritable problème de santé publique :– Mortalité élevée dans de nombreux pays– Nombre élevé de consultations urgentes et d’hospitalisations– Absentéisme scolaire et professionnel important
• La prise en charge des patients est souvent insuffisante :– Traitement de fond insuffisant– Prise en charge de l’urgence souvent inadaptée – Sous-estimation de la sévérité de la maladie
Asthme en France
CREDES 1998
• Prévalence cumulée de l’asthme
– 8% population générale = 4 à 5 millions
• Prévalence actuelle
– 5% population générale
– 10 à 15% chez les « jeunes »
• Environ 2000 décès par an
• Dépenses globales de santé
– 7 Milliards de francs en 1994 (1.1Md Euros)
– 1.5 Milliards d’Euros, estimation 2001
Définition de l’asthme
• Maladie inflammatoire chronique des bronches (éosinophiles ++)
• Obstruction bronchique diffuse, variable, réversible
• Hyperréactivité bronchique
• Symptômes variables, diversement associés :
– Toux
– Sifflements
– Gêne respiratoire, oppression thoracique
– Expectoration
• Volontiers la nuit ou après facteurs déclenchants stéréotypés
Sous diagnostic de l ’asthmeL’asthme est sous diagnostiqué chez l’enfant et chez
l’adulte malgré des symptômes évocateurs
Momas et coll Pediatr Pulmonol 1998
Les symptômes de l’asthme ne sont pas spécifiques !
• Deux caractères évocateurs
– Caractère récidivant de symptômes
– Survenue dans conditions stéréotypées
• Contact avec allergène,
• Infection des voies aériennes
• Inhalation substances irritantes,
• Effort,
• Rire…
Manifestations cliniques de l ’asthme
Asthme paroxystique
La crise typique– Toux puis dyspnée sifflante– Dure quelques heures– Cède rapidement après 2-agonistes
Asthme à dyspnée continue– Dyspnée continue surtout à l’effort– Crises paroxystiques souvent nocturnes– Installation d’une obstruction bronchique
irréversible
Diagnostic différentiel - Adulte Tout ce qui siffle n’est pas de l’asthme !
• Diagnostics les plus fréquents à considérer
– BPCO
– Insuffisance cardiaque G (sibilants fréquents)
– Tumeur des grosses voies aériennes (cornage)
• Autres diagnostics à envisager selon contexte
– Poumon éosinophile
– DDB
– Dysfonction des cordes vocales
– Amyloïdose bronchique
Asthme - Diagnostic différentiel - Enfant
• Mucoviscidose• Corps étranger• DDB• Fausses routes• Déficit en Immunoglobulines (IgA, IgG2, IgG4)• Dyskinésie ciliaire• Trachéo-bronchomalacie• Anomalies des voies aériennes sup• Arc vasculaire anormal
Rôle de l'inflammation dans l'asthmenormal asthme
Inflammation bronchique
Instabilité de l’asthme↑ Symptômes↑ Variabilité du DEP
Hyperréactivité bronchique
Explorations complémentaires à visée diagnostique
• Radiographie de thorax = indispensable
– doit être normale (sauf Churg Strauss, ABPA…)
– élément clé du diagnostic différentiel
• EFR nécessaires dans le bilan initial
– réversibilité d ’un syndrome obstructif
– test de provocation rarement nécessaire (en cas de doute dg)
• Tests cutanés allergiques
– orientés par l ’interrogatoire
– surtout chez les jeunes (systématique chez l ’enfant)
• Parfois
– NFS (éosinos), IgE, RAST
– contextes particuliers : scan, fibro
Epreuves Fonctionnelles RespiratoiresEpreuves Fonctionnelles Respiratoires
• Asthme paroxystique intermittent
– Normales en dehors des crises
– Trouble ventilatoire obstructif
– Réversibilité
– Hyperréactivité bronchique
– Pas toujours corrélées à la symptomatologie
• Asthme à dyspnée continue ou persistant
– Obstruction de base de degré variable réversible
Epreuves fonctionnelles respiratoires
Syndrome obstructif avec VEMS/CV < 70%La valeur du VEMS quantifie la sévérité de l’obstruction
Il est corrélé au VEMS
Le DEP peut être peu diminuéAlors que le VEMS est nettement diminué
Noter l’aspect incurvé, très évocateur d’obstructionbronchique
Courbe débit volume
« Peak Flow » ou Débit expiratoire de pointe (DEP)
DEM 75
DEM 50
DEM 25
V(1)
V1/s
CVF
Le DEP est le débit instantané maximalSommet de la courbe débit-volume exp
N
Asthme
Classification stades de sévérité Classification stades de sévérité de l’asthmede l’asthme
LEGER PERSISTANT
SEVERE PERSISTANT
INTERMITTENT
MODERE PERSISTANT
Symptômes < 1 fois/semaineAsymptomatique entre les exacerbations
Brèves exacerbationsSymptômes noctures 2 fois/mois
Symptômes > 1 fois/semaine mais < 1 fois/jourExacerbations pouvant limiter l’activité et le sommeil
Symptômes nocturnes > 2 fois/mois
Symptômes journaliersExacerbations pouvant limiter l’activité et le sommeil
Symptômes nocturnes > 1 fois/semaineUtilisation quotidienne de 2 CA
Symptômes journaliersSymptômes journaliersExacerbations fréquentesExacerbations fréquentes
Symptômes nocturnes fréquentsSymptômes nocturnes fréquentsActivité physique limitéeActivité physique limitée
D’après GINA, 2002.
Stades de sévérité de l’asthme Recommandations GINA 2002
Adaptation au Traitement de fond
• Asthme intermittent– Symptômes brefs ≤ 1 fois / semaine– Asthme nocturne ≤ 2 fois / mois– VEMS ou DEP ≥ 80% théorique, variabilité DEP < 20%
• Asthme persistant léger – Symptômes > 1 fois / semaine mais < 1 fois / jour– Les symptômes peuvent affecter les activités et le
sommeil – Asthme nocturne > 2 fois / mois– VEMS ou DEP ≥ 80% théorique, variabilité DEP < 20%
Stades de sévérité de l’asthme Recommandations GINA 2002
Adaptation au Traitement de fond
• Asthme persistant modéré– Symptômes > 1 fois / jour– Asthme nocturne > 1 fois / semaine– VEMS ou DEP 60 - 80% théorique, variabilité DEP > 30%
• Asthme persistant sévère– Symptômes permanents, aggravations fréquentes– Activités physiques limitées par les symptômes de l ’asthme– Asthme nocturne fréquent– VEMS ou DEP < 60 % théorique, variabilité DEP > 30%
Objectifs du traitement de l'asthme (G.I.N.A.)
Objectifs du traitement de l'asthme (G.I.N.A.)
• Peu ou pas de symptômes "diurnes et nocturnes"
• Crises d'asthme et exacerbations rares
• Absence de consultation en urgence
• Recours minimum ou nul aux 2 CA
• Absence de limitation des activités y compris l'exercice
• EFR normales ou optimales
• Effets secondaires absents ou minimes
Définition du contrôle de l’asthme
• Contrôle optimal GINA 2002
– Absence de symptômes diurnes et noctunes
– Pas de consommation de β2 agonistes CA
– Activités normales y compris l’effort
– Fonction pulmonaire optimale
• Contrôle acceptable Consensus Canadien 1999
– Symptômes diurnes ≤ 4 fois / semaine, réveil < 1 fois / semaine
– Consommation β2 agonistes CA ≤ 4 fois / semaine
– Activité physique normale
– VEMS ou DEP > 85% optimale
– Variation DEP < 15%
Stratégie thérapeutique dans l'asthme
TraitementSymptômeset de la crise
Sévère
Intermittent
Traitementde fond
Néant
Léger Modéré
Persistant
Corticoïdes inhalés
± corticoïde oral
ß2 Longue action
ß2 courte action à la demande
Stade desévérité
Intérêt des corticoïdes inhalés-> Base du traitement de fond
• Réduction / contrôle des symptômes
• Prévention des exacerbations
• Amélioration de la fonction pulmonaire
• Potentialisation effet des ß2 agonistes
• Réduction de l’HRB +++
-> Relation dose – effet
• Conséquences en terme de santé publique– Diminution de la morbidité (hospitalisations, absentéisme
scolaire ou professionnel)
– Diminution de la mortalité
+++ Leur posologie est adaptée à la sévérité de l’asthme
Intérêt des β2 + Longue durée action-> Bronchodilatateurs prioritaires du TT de fond
• Bronchodilatateurs longue action les plus puissants• Durée d’action 12 h → 2 prises /j• Bonne tolérance• Ne constituent pas le traitement de la crise
+++ L’adjonction d’un β2 + LD aux cortic inhalés est généralement plus efficace que le doublement de leur dose
Intérêt de l’adjonction d’un ß2 LD aux corticoïdes inhalés
35
30
25
20
15
10
5
0
n=144
n=142
n=137
n=135
n=126
n=136
n=149n=156
n=195
n=208
n=162
n=159
*
†
† †
‡
‡
21Durée de traitement (sem.)
Va
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l (l/m
in)
Greening et al, Lancet 1994
Salmétérol/BDP
Doublementde la dosede BDP
* p<0,05† p<0,01
‡ p<0,001
Adaptation du Traitement de fond au stades de sévérité de l’asthme - GINA 2002
• Asthme intermittent : Pas de traitement de fond– Symptômes brefs ≤ 1 fois / semaine
– Asthme nocturne ≤ 2 fois / mois
– VEMS ou DEP ≥ 80% théorique, variabilité DEP < 20%
• Asthme persistant léger : institution d’un Tt de fond
– Corticoïdes inhalés à "faibles doses" < 800 – 1000 µg/j
– ± Bronchodilatateurs ± antileucotriènes
• ß2+ LD d’action, surtout en cas de symptômes nocturnes, toujours associés aux corticoïdes inhalés,
• Parfois théophylline, anticholinergiques
Adaptation du Traitement de fond au stades de sévérité de l’asthme - GINA 2002
• Asthme persistant modéré : Tt de fond intense– Corticoïdes inhalés à "fortes doses" jusqu'à 2 000 µg/j
– + ß2 agonistes LD • ± théophylline, anticholinergiques
– ± antileucotriènes
• Asthme persistant sévère– Corticoïdes inhalés à « doses maximales" 1500 - 2 000 µg/j– + ß2 agonistes LD systématiques
• ± théophylline, anticholinergiques– Corticothérapie orale en cas de nécessité
Non compliance and treatment failure in children with asthma. H. Milgrom et coll. J Allergy Clin Immunol 1996
Exacerbation asthme contrôlé0
10
20
30
40
50
60
70
L’observance du traitement constitue un problème majeur, surtout chez l’adolescent, souvent sous estimée
-> intérêt de la simplification des traitements
% de malades
observants
Mesures environnementales systématiques
• Eviction des allergènes à chaque fois que possible
– modifications de l’habitat, élimination des réservoirs d’acariens (literie +++)
– Eventuellement associée à l’utilisation de bombes acaricides, de matelas imperméables,
– Problème des animaux domestiques…
– Allergènes professionnels +++ latex, coiffure…
• Lutte contre le tabagisme actif mais aussi passif
• Lutte contre l'empoussiérage professionnel.
Contrôle des facteurs favorisants
• Arrêt d’un traitement contre-indiqué
– ß bloquants, même en collyre, AINS – aspirine si intolérance, ß lactamines si allergie...).
• Traitement des foyers infectieux
– ORL (sinusites ), surinfections bronchiques.
• Traitement d'un RGO le plus souvent médical.
• Traitement d’une rhinite allergique systématique
– corticoïdes locaux + antihistaminiques, il permet en outre une certaine réduction l'HRB.
• La désensibilisation a des indications limitées
– chez le sujet jeune monosensibilisé, lorsque l’éviction parait impossible, elle est plus efficace chez l'enfant.
Asthme chez la femme enceinte
• Evolution de l’asthme variable, imprévisible
– Aggravation dans 1/3 des cas
– Stabilisation dans 1/3 des cas
– Amélioration dans 1/3 des cas
• Pronostic accouchement et enfant à naître bon si l’asthme est contrôlé. Risque si AAG avec hypoxie fœtale
• Traitement = idem habituel
– sans problème avec CInh et β2 si nécessaire,
– bonne tolérance.
Asthme d’effort = induit par l’exercice
• Authentique bronchospasme survenant fréquemment chez le sujet jeune, 5 à 10 minutes après le début d'un exercice s’accompagant d’une hyperventilation
• mécanisme = refroidissement des voies aériennes qui induit un bronchospasme réflexe.
• Il est suivi d’un intervalle libre de 2 à 3 heures pendant lequel le même effort est sans effet.
• Il est fréquemment sous-estimé, car considéré comme un simple "manque de souffle par les patients
• Traitement préventif par:
– Traitement de fond pour stabiliser l’asthme (efficacité des β2 LD et des antileucotriènes)
– Prise de β2 inhalés 15 min avant l’effort
Asthme et contextes particuliers« Asthme à l’aspirine »
• Il s’agit d’une “ intolérance ” à l’aspirine et aux autres AINS, pas de nature immuno-allergique
• lié à une inhibition de la cyclo-oxygénase déviant le métabolisme de l’acide arachidonique vers une production accrue de leucotriènes
• Fréquemment dans le cadre du syndrome de Widal caractérisé par la triade :
– asthme,
– polypose naso-sinusienne,
– intolérance à l’aspirine
• L’asthme à l'aspirine expose au risque d’AAG, il doit être recherché comme tout facteur médicamenteux.
Formes rares d’asthme : ABPA (Aspergillose Broncho-Pulmonaire Allergique)
Hypersensibilité à Aspergillus Fumigatus
Critères diagnostiquesMajeurs Mineurs
Asthme Moules bronchiquesInfiltrats pulmonaires Tests cutanés retardés +Bronchectasies proximales ECBC + à AspergillusEosinophilie sanguine > 1000IgE totales > 1000Tests cutanés immédiats +Précipitines sériques +
Formes rares d’asthme : Asthme et vasculariteSyndrome de Churg et Strauss
• Asthme = constant sévère– précède de plusieurs années les manifestations systémiques– asthme sévère, cortico-dépendant
• Contexte d’altération de l'état général • Signes de vascularite variables
– neurologiques, – cardio-vasculaires, – rénaux, – cutanés (purpura), – Digestifs
• hyper éosinophile sanguine élevée (souvent > 5000 /mm3)
• Infiltrats parenchymateux inconstants sur la radiographie de thorax.
Définition de l ’AAG
Plusieurs aspects:
1 - Clinique : crise intense résistante au BD inhalé usuel
2 - Gazométrique : crise sévère hypoventilation alvéolaire relative
(normocapnie) ou absolue (hypercapnie)
3 - Fonctionnel : obstruction majeure des voies aériennes avec
débit expiratoire de pointe (DEP) ou VEMS effondré.
Signes cliniques de gravité et/ou d'une DEP 30% th = l'AAG
Critères admis par recommandations internationales
GINA 2002, JCMA 1999, BTS
1997
Facteurs prédisposant à l ’AAG
Facteurs socio démographiques
- Conditions socio-économiques défavorisées, précarité.
- Difficultés d'accès aux soins.
Facteurs socio psychologiques
- Non compliance au traitement ou aux rendez-vous
- Déni de la maladie, poursuite du tabagisme, corticophobie
- Maladie psychiatrique ou problèmes psychologiques graves
Facteurs prédisposant à l ’AAG
Histoire de l'asthme• Intubation précédente pour AAG
• Hospit ou consult répétées aux urgences l'année précédente
• Hospitalisation ou consultation urgences le mois précédent
• Pneumothorax ou pneumomédiastin au cours d'un AAG
• Maladie cardiaque ou respiratoire sévère associée
• Corticothérapie orale au long cours
• Intolérance à l’aspirine et aux AINS
• Emoussement de la sensation de dyspnée
Asthme instable = exacerbation
• Aggravation progressive des symptômes• Augmentation de la consommation des ß2
agonistes• Diminution de l’efficacité des ß2 agonistes• Diminution progressive de la valeur du DEP• Grandes variations diurnes du DEP > 30%
L ’asthme instable expose au risque d AAG.
Il impose une majoration rapide du traitement de fond et une cure de corticothérapie orale.
Signes de gravité - AAG
Signes d’alarme
Troubles de vigilance
Pauses respiratoires
Silence auscultatoire
Cyanose
Signes de gravité
Orthopnée
Contraction SC
Sueurs
Parole impossible
Agitation
FC ≥ 110 / min
FR ≥ 30 / min
DEP ≤ 30 % th
PaCO2 ≥ 40 mm Hg
Traitement de l’AAG
Traitement conventionnel = systématique Première ligne :
• BD inhalés : β2 agonistes, Anticholinergiques,
• Corticoïdes systémiques
Deuxième ligne :
• idem + β2 agonistes IV, adrénaline, aminophylline…
Traitement non conventionnel = exceptionnelRéservé aux cas qui ne répondent pas au Tt précédent
– Sulfate de Magnésium
– Heliox
– Ketamine
– Halogénés
AAG - Prise en charge au domicile du patient
L'objectif du traitement est de soulager le patient en attendant l'arrivée d'une équipe pré-hospitalière médicalisée (SAMU, SMUR, pompiers).
1 - ß2 agonistes inhalés et /ou sous cutanés
• VENTOLINE® ou BRICANYL® 2 bouffées toutes les 3 à 5 minutes (jusqu'à 20 bouffées si nécessaire) au moyen d'une chambre d'inhalation.
• et/ou VENTOLINE® ou BRICANYL® : une ampoule de 0,5 mg en injection sous cutanée.
2 - Corticothérapie systémique
• CORTANCYL® ou SOLUPRED® 60 mg par voie orale en une prise.
• ou SOLUMEDROL® 60 à 80 mg IVD.
3 - Appel d’une équipe médicalisée
Une équipe pré-hospitalière médicalisée doit être appelée dès que possible, par le 15 ou le 18, afin d’assurer le transport du patient vers l’hôpital.
AAG - Traitement hospitalier ou préhospitalier médicalisé
1 - Oxygène nasal 3 - 4 l/mn
Ce débit suffit le plus souvent à assurer une SaO2 > 90%.
2 - ß2 agonistes nébulisés
BRICANYL®: 1 ou 2 dosettes de 5 mg /2 ml ou VENTOLINE®: 1 dosette de 5 mg
À nébuliser à travers un masque avec 6 - 8 l/mn d'O2 (environ 15 mn).
À répéter 1 ou 2 fois au cours de la première heure puis toutes les 4 heures pendant les 24 premières heures.
3 - Corticoïdes systémiques
SOLUMEDROL® : 60 mg IVD à renouveler toutes les 8 heures pendant les 24 premières heures.
4 - Anticholinergiques
ATROVENT® : une dosette de 0,5 mg /2 ml à associer aux ß2 agonistes nébulisés.
Surveillance et réponse au traitement initial
• La surveillance de l’efficacité du traitement– FR, FC, tolérance neuro-psychique et DEP.
• La réponse au traitement initial doit être nette au après 1 heure. L'amélioration clinique est objectivée par dyspnée, ↓ FR et FC avec DEP ≥ 50 l/mn au cours de la première heure.
– Un DEP ≥ 50 % th = bonne réponse au traitement.
• En cas de non réponse au traitement initial– plusieurs modalités éventuellement associées les nébulisations de
ß2 agonistes étant poursuivies :
– ß2 agonistes par voie IV : salbutamol 0,5 mg/h en doublant les doses toutes les 15 min si nécessaire,
– l'adrénaline par voie IV est utilisée par certains,
– la théophylline abandonnée
• les traitements non conventionnels sont utilisés par certains.
2 agonistes voies d'administration
Sous cutSous cutSous cutSous cut
OraleOraleOraleOrale
Effet immédiat et relation dose-effet
1.5 mg1.5 mg1.5 mg1.5 mg
0.375 mg0.375 mg0.375 mg0.375 mg
Dulfano, Glass 1976Dulfano, Glass 1976
0.5 mg0.5 mg
0.25 mg0.25 mg
180180 240240
00
00 6060 120120 300300
8080
6060
4040
2020
AerosolAerosolAerosolAerosol
Temps (min)
Au
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180180180180
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Ellul Micaleff 1975Ellul Micaleff 1975Ellul Micaleff 1975Ellul Micaleff 1975
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ent
PE
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eatm
ent
PE
FR
HoursHoursHoursHours
2222 4444 6666 8888 10101010 12121212100100100100
IVIV oraloral
Corticoïdes et AAGDélai d ’action de 4 à 6 h pour les voies IV et orale