att skilja mellan epilepsi och synkope kan det vara så svårt? · universitetssjukhuset Örebro...

Universitetssjukhuset Örebro

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

Läkardagarna 2012

Att skilja mellan epilepsi och synkope, kan det vara så svårt?

Anders Nilsson, öl

Neurokliniken, USÖ

Dritan Poçi, öl

Kardiologiska klinken, USÖ

Februari 2012



Inledning

� Alltid svårt att kliniskt bedöma symtom som är tillfälliga

� Detaljerad sjukhistoria och klinisk undersökning är grunden för rätt diagnos

� Värdefullt med vittnesuppgifter

� 6% som söker på AKM har synkope som preliminär diagnos

� Ca 30 % av patienter i studier från AKM har epilepsi som förklaring till oklar medvetslöshet

� I fall med anamnestiskt mer renodlad synkope ses epilepsi som orsak i några få procent



Allmänt om epileptiska anfall

� Patologisk signalering i nätverk av nervceller

� Provocerade vs oprovocerade anfall

� Indelning i fokala och generaliserade anfall



Anfallskaraktäristika talande för epilepsi

� Duration och utseende av eventuella generella kramper (vittnesuppgifter)

� Fokala retningsfenomen vid avgränsade (fokala) anfall

� Tungbett

� Huvudvridning

� Muskelvärk efteråt

� Total medvetslöshet mer än 5 minuter (iktal + postiktal fas)

� Cyanos

� Postiktal förvirring



Filmer

Fokalt anfall

Sekundär generaliserat anfall 1

Sekundär generaliserat anfall 2

Absens

Myokloni

Drop-attack

Film 1 (herre som sover och vaknar med stirrande blick)Nattligt anfallFilm 3 (sovande kvinna som sparkar med benen)Musikanfall



Orsaker till epilepsi hos vuxna

� Ingen säker påvisbar orsak 40%

� CVL 30%

� Tumör 11%

� Demens 7%

� Trauma 3%

� Övriga 11%

� Genetik ??



Synkope

Vad är synkope? - ett symtom, ej sjukdom/diagnos

• transitorisk självterminerande medvetslöshet

• Snabbt och plötsligt anfall

• olika varningssymtom

• ofta spontan och fullständig återhämtning

Mekanism: transitorisk global cerebral hypoperfusion

”Those who suffer from frequent and severe fainting often die suddenly” Hippocrates, 1000 B

Svimning



ETIOLOGI (synkope):

Neuro-mediated

* vasovagal * sinus caroticus synkope

* situation * andra (träning, visa

- miktion mediciner, höjdskräcka…)

- hosta

- sväljning

Ortostatisk hypotension (autonom, volum minskning: blödning, diarré)



Kardiella - minskad slagvolym

* Obstruktion

Vä kammare: aorta stenos, HCM, mitralstenos, myxom

Hö kammare: pulmonalisstenos, lungemboli, pulmonell hypertension, myxom

* Andra (strukturella) hjärtsjukdomar:

- Pumpsvikt

* Hjärtinfarkt

* Koronarsjukdom

* Koronarspasm

- Tamponad

- Aortadissektion



*Arytmi

- Bradykardier

’SSS

’AV-block (II & III)

’Pacemakerdysfunktion

’Medicin - relaterade bradykardier

- Tachyarrhythmias

’VT

’Torsade de Pointes

’långt QT-syndrom eller förvärvad lång QT-tid

’Brugada syndrom, ARVC

’Supraventrikulär takykardi

Okänd



0%

20%

40%

60%

80%

100%

Synkope och livs kvalité

1Linzer M. J Clin Epidemiol, 1991;44:1037-1043.2Linzer M. J Gen Int Med, 1994;9:181-186.

73%171%2

60%2

37%2

Anxiety/Depression

Alter DailyActivities

RestrictedDriving

ChangeEmployment

Pro

po

rtio

n o

f P

atie

nts



PICTURE – studie 11 länder, 88 centrar

Total recruitment 570 (100%)

Standard ECG 556 (98%)

Echocardiography 490 (86%)

Basic laboratory tests 488 (86%)

Ambulatory ECG monitoring 382 (67%)

In-hospital ECG monitoring 311 (55%)

Exercise testing 297 (52%)

Orthostatic blood pressuremeasurements

275 (48%)

MRI / CT scan* 267 (47%)

Neurological or psychiatric evaluation 270 (47%)

EEG 222 (39%)

Carotid sinus massage 205 (36%)

Tilt test 201 (35%)

Electrophysiology testing 144 (25%)

Coronary angiography 133 (23%)

External loop recording 67 (12%)

ATP test 15 (3%)

Other tests 52 (9%)

No tests performed 1 (0%)

us innan synkope fastställdes som diagnos:

Medelvärdet 13 (range 9 - 20)



Vilka epileptiska anfall skall remitteras till sjukhus direkt?

� Anfall som ej bryts spontant (hotande status epilepticus)

� Som regel lämpligt att remittera förstagångsanfall akut till sjukhus

� Hopade anfall eller långdragen postiktal fas hos en person med känd epilepsi



Utredning av misstänkt epilepsi

� Anamnes och status

� Basal lab-utredning

� EKG

� CT skalle vid akut utredning

� (Lp i utvalda fall)

� EEG

� MR skalle

Vid mer avancerad utredning ev sömn-EEG eller annan utvidgad EEG-undersökning.Långtids-EEG med samtidig videofilmning



EEG



Läkarebesök innan synkope som diagnos fastställdes

3 olika specialister



Har vi behov om synkope motttagning?

Synkope → VC → klar diagnos/orsak → behandling

Akut intaget

→ liknande synkope → neurolog

(differentiera diagnos) psykiatriker

→ suspekt/oförklarad → ?

Synkopemott.

/

Syncope unit



erbjuder * expertis

* strukturerad omhändertagande med

snabb diagnostik

* multidisiplinär approach

* reducering av sjukhusinläggningar

us: EKG Tilt test

BT – monitorering Ortostatiskt prov

Holter-EKG/R-test Isoprenalin/isvattentest

Implantable loop recorder (Reveal)

Bemanning: fast standby läkare (arytmolog ± neurolog)

Synkopemott



Synkope remiss

http://intra.orebroll.se/upload/USO/Kardiologen/Dokument/REMISS%20till%20S%20Y%20N%20K%20

O%20P%20E%20mall.doc?ie=0



ILR – implantable loop recorder / hjärtmonitor

ILR - Programmerare

Implantabel hjärtmonitor

Reveal Patient Assistant



Tilt test

http://www.youtube.com/watch?v=5H5FZTAic7c



Körkortsregler för epilepsi – förenklad tolkning

10 års anfallsfrihetEpilepsi

5 års anfallsfrihetFörstagångsanfallTyngre trafik

Dessutom påpekas att om andra påtagliga risker för epileptiska anfall föreligger så kan krav på körförbud resas. Ett observandum är paragraf em EEG med ”regelbundna symmetriska formationer av bilateral synkron 3 per sekund spike wave aktivitet med generell utbredning”.

OBS! Vissa undantag finns. För detaljer hänvisas till transportstyrelsens informationsskrifter.

12 månaders anfallsfrihetEpilepsi

6 månaders anfallsfrihetFörstagångsanfallVanlig bil eller MC

Krav



Epileptiska anfall kontra synkopesammanfattning

Faktorer som talar för epileptiskt anfall

� Tungbett

� Huvudvridning

� Muskelvärk

� Medvetslöshet mer än 5 minuter

� Cyanos

� Postiktal förvirring

Faktorer som talar för synkope

� Obskurationsfenomen (svartnar för ögonen)

� Svettningar före medvetandeförlusten

� Illamående före medvetandeförlusten

� Blekhet

� Postural tonusförlust

� Omedelbart orienterad efter medvetandeförlusten

att skilja mellan epilepsi och synkope kan det vara så svårt? · universitetssjukhuset Örebro...

Documents