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Auditora Mdica y Profesional Integral La calidad de la atencin en los servicios de salud

Jorge Daniel Lemus Caldern - Valentn Arages y Orozy Colaboradores

Auditora Mdica y Profesional Integral. La calidad de la atencin en los servicios de salud/HPXV&DOGHUyQ-RUJH'$UDJHV\2UR]9DOHQWtQ1 Edicin

DERECHOS RESERVADOS 2006 Corpus Editorial y [email protected]@corpuslibros.com.arwww.corpuslibros.com.arSuipacha 581 - Tel/Fax: (+54 341) 439 4978(S2000AOB) Rosario - Argentina

Editor: Esteban Oscar Mestre

Se termin de imprimir en junio de 2006Rosario - Argentina

No est permitida la reproduccin total o parcial de esta obra, ni su tratamiento o transmisin por cualquier medio o mtodo, sin autorizacin escrita de la Editorial.

/HPXV&DOGHUyQ-RUJH'$UDJHV\2UR]9DOHQWtQAuditora Mdica y Profesional Integral. La calidad de la atencin en los servicios de salud

.1HG5RVDULR&RUSXV/LEURV0pGLFRV\&LHQWtFRV269 p. ; 24x16,5 cm.

ISBN: 950-9030-22-8ISBN-13: 978-950-9030-22-0

1. Medicina-Auditora. I. Arages y Oroz, Valentn II. TtuloCDD 657.452: 610

127$

La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios. El (los) autor (es) y los editores se han esforzado para que los cuadros sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores, ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa; tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa.

Prof. Dr. Jorge Daniel Lemus Caldern

Doctor en Medicina y Doctor en Salud Pblica -

Posdoctorado en el Queens Medical Centre - The

University of Nottingham - Fellowship del British

Council - Gran Bretaa.

Director de la Maestra en Administracin de

Servicios de Salud de la Universidad de Ciencias

Empresariales y Sociales (UCES).

Profesor Titular de Salud Pblica y Director del

Dpto. de Salud Comunitaria de la Facultad de

Ciencias de la Salud - Universidad de Ciencias


Profesor Titular de Salud Pblica de la Facultad

de Medicina de la Universidad de Bs. As. y Pro-

fesor Titular de Epidemiologa de la Facultad de

Medicina de la Universidad del Salvador (USAL).

Investigador del CONICET.

Subsecretario de Estado de la Nacin en Aten-

cin Mdica y Programas Prioritarios de Salud,

Director General Adjunto en la Secretara de Sa-

lud, Ciudad de Buenos Aires, Asesor de la HC de

Diputados de la Nacin, y actualmente Jefe de

Departamento, HGAJAF - GCBA.

Prof. Dr. Valentn Arages y Oroz

Especialista en Auditora Mdica y Garanta de

Calidad. Universidad de Ciencias Biomdicas de

la Fundacin Favaloro.

Magister en Administracin de Servicios de Sa-

lud de la Universidad de Ciencias Empresariales

y Sociales (UCES).

Docente de grado de Medicina - Dpto. Salud

Comunitaria - Facultad de Ciencias de la Salud

- UCES.

Docente de la Maestra en Administracin de

Servicios de Salud de la Universidad de Ciencias


Docente de Salud Pblica de la Ctedra de Salud

Pblica. Facultad de Medicina. Universidad de Bs.

As. (UBA).

Mdico del rea Programtica Hospital Fernndez

- GCABA.

Los Autores

Dra. Nlida CosattiniContadora pblica y Lic. en Administracin.

UBA.

Profesora titular de Introduccin a la Adminis-

tracin Sanitaria. Maestra en Administracin de

Servicios de Salud. UCES.

Profesora titular Direccin Estratgica I y II. Li-

cenciatura en Servicios de Salud. UCES.

Profesora titular de la Facultad de Ciencias Eco-

nmicas. UCES y Universidad de Belgrano (UB).

Prof. Dra. Mara Carmen LucioniMdica - Doctora en Salud Pblica - Posdoctora-

do en el Queens Medical Center - The University

of Nottingham - Gran Bretaa.

Profesora Titular de Gerenciamiento Estratgico

/ Recursos Humanos en Salud - Profesora Adjun-

ta de Salud Pblica - Facultad de Ciencias de la

Salud - UCES.

Directora del Posgrado en Salud Social y Comu-

nitaria - UCES.

Profesora Adjunta de Epidemiologa - Facultad

de Medicina - USAL.

Docente Autorizada de Salud Pblica - Facultad

de Medicina - UBA.

Jefa de Divisin rea Programtica - Hospital

General de Agudos Juan A. Fernndez - GCBA.

Prof. Dr. Jaime A. de la ParraMdico Neurocirujano.

Mdico Legista. Docente de Medicina Legal y

Deontologa Mdica.

Mdico Auditor.

Prof. Adjunto Salud Pblica I y II - Universidad Fa-

valoro.

Gerente de Prestaciones Mdicas - PAMI.

Prof. Dr. Miguel Angel Schiavone

Profesor Titular de Salud Pblica - Facultad de

Medicina - Universidad de El Salvador.

Subdirector Mdico - Hospital General de Agu-

dos Juan A. Fernndez - GCBA.

Director Asociado de la Maestra en Administra-

cin de Servicios de Salud - UCES.

Docente Adscripto de Salud Publica. Facultad De

Medicina -UBA.

Coordinador de Salud Publica -UCA.

Ex Presidente Sociedad de Organizaciones de

Atencin de la Salud y Salud Publica - AMA.

Profesor Titular del Curso Superior de Auditora

Mdica - Asociacin de Mdicos Municipales.

Prof. Dra. Liliana VotoProfesora Titular del Departamento de Obstetri-

cia y Ginecologa de la Facultad de Medicina de

la Universidad de Buenos Aires y de la Facultad

de Medicina de la Fundacin Barcel.

Presidente de la Fundacin Miguel Margulies.

Directora del Hospital General de Agudos Juan A.

Fernndez - GCBA.

Colaboradores

Indice de Captulos

CAPITULO 1. Garanta de Calidad en Atencin de la Salud 15

15

20

20

22

23

24

25

30

23

31

4XpHVFDOLGDG"'HQLFLRQHV\SXQWRVGHYLVWD

Fases en el control de calidad de las empresas

La calidad como sinnimo de excelencia de los protagonistas

Desarrollo de la calidad a travs de la inspeccin (siglo XIX)

Control estadstico del proceso (dcada de los 30)

Aseguramiento de la calidad (dcada de los 50)

Gestin de la Calidad Total (dcada de los 90)

Calidad en atencin de la salud

Aseguramiento de la Calidad y Mejora de la Calidad

Sobrevuelo a la obra de Avedis Donabedian. Enfoque bsicos de estructura, proceso y resultado Los diferentes puntos de vista sobre calidad

Normas Internacionales de Calidad. Antecedentes de la institucin ISO y aplicacin de normas IRAM-ISO 9000 e IRAM-ISO 14000

Principios de la Calidad

Norma IRAM-ISO 9001:2000. Sistemas de Gestin de la Calidad

Esquema de norma IRAM 30200. Gua para la interpretacin de la Norma IRAM-ISO 9001:2000 en Organizaciones de Salud

Norma IRAM-ISO 14001 Sistemas de Gestin Ambiental. Norma ISO 19011:2002

Directrices para la auditora de los sistemas de gestin de la calidad y/o ambiental

Premios a la Gestin de la Calidad

Premios en la Repblica Argentina. Premio a la Gestin de la Calidad en Salud. Resolucin 933/03 GCBA. Premio Nacional a la Calidad. Ley 24127

Premios a la Gestin de la Calidad en otros pases. Premio Deming de Japn. Premio Malcom Baldrige de EEUU. Premio Europeo de la Calidad. Premio de Excelencia de Canad. Premios de Calidad de Australia

Anexos: Premio a la Gestin de Calidad en Salud. Experiencias Red Intrainstitucional de Presentacin (RIaP) Hospital Garraham

CAPITULO 2. Administracin de la Calidad: Normas Internacionales

y Premios Nacionales a la Calidad 41

41

44

47

51

65

68

70

70

76

79

Mejora de Procesos en los Servicios de Apoyo en relacin al paciente internado en Cuidados intermedios. Red Interinstitucio-nal de Presentacin (RIeP)

Programa de Pesquisa Neonatal. Instituto de Rehabilitacin Psicofsica - IREP

Programa de atencin al paciente ambulatorio. Ganadores del Premio Nacional a la Calidad, Sector Pblico, en el rea de Sa-lud.

2UJDQL]DFLRQHV FHUWLFDGDV SRU ,62 H ,62 HQ HO iUHD GHSalud . 79

Qu es Auditora de la atencin mdica

4XpFRPSDUWHQODVGHQLFLRQHVHOHPHQWRVFRPXQHVGHODYLHMD\QXHYDDXGLWRUtD

Sobre la naturaleza de la auditora y su ubicacin en la organizacin

Evolucin Histrica de la Auditora Mdica y peculiaridades de su desarrollo en nuestro pas. Mojones fundacionales. Informe Flexner

Informe Codman

El trabajo de Mindel Sheps

El mtodo estadstico de Myers y Slee

El trabajo de Lembcke

Otros antecedentes

Particularidades del desarrollo de la auditora en nuestro pas.

CAPITULO 3. Auditora de la Atencin Mdica.

Sobrevuelo sobre conceptos y deniciones 85

85

86

87

90

93

94

94

95

97

98

CAPITULO 4. Raciocinio Epidemiolgico y Auditora Mdica

Epidemiologa y Auditora; pensamiento epidemiolgico en las actividades de auditora mdica

3HUOHV\IDFWRUHVGHULHVJRLQFOX\HQGRFRQGLFLRQHVGHYLGD

3ODQLFDFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG

Evaluacin de los servicios de salud

Evaluacin de la tecnologa apropiada

Salud ambiental

Evaluacin econmica

101

104

105

105

105

106

107

101

CAPITULO 5. Indicadores. Benchmarking. Evaluacin de Tecnologas en Salud 111

'HQLFLyQ\XWLOLGDGGHORVLQGLFDGRUHV

Tipos de indicadores segn la JCAHO

Indicadores negativos de calidad. Eventos centinela

Indicadores compuestos en sistemas de servicios de salud

Benchmarking o referenciamiento. Evolucin histrica

%HQFKPDUNLQJ GH VLVWHPDV GH VDOXG5HSRUWH%ULVWRO 5R\DO%ULVWRO ,QUPDU\5HSRUWHMatillon, Reporte Salud Mundial OMS 2000

Evaluacin de Tecnologas Sanitarias

Tecnologa y Auditora. ANMAT.

111

116

117

119

125

128

136

140

CAPITULO 6. Diseo de Trabajos de Auditora Mdica. Una aproximacin sistmica 146

Pasos en el diseo de una auditora. Seleccin de tpicos

,GHQWLFDFLyQGHREMHWLYRV(VSHFLFDFLyQGHFULWHULRV\HVWiQGDUHV

Recogida y anlisis de datos. Implementacin del cambio. Estrategias para implementar el cambio. Monitoreo del cambio

Ejemplos de trabajos

Pasos en la mejora de la calidad

146

147

149

153

157

CAPITULO 7. Auditora Basada en la Evidencia 163

Trasfondo general de Medicina Basada en la Evidencia

Variabilidad de la Prctica Mdica

Mtodo de uso apropiado de la Corporacin RAND

Relacin entre calidad, evidencia y variabilidad de prctica (Evidencia en Auditora)

La incorporacin de los pacientes a la toma de decisiones clnicas

Entendiendo la variacin: control estadstico de proceso

Diseos de investigacin. Medidas absolutas y relativas. Utilidad de las diversas medidas

163

164

168

168

169

170

174

CAPITULO 8. Auditora y Administracin: una visin sistmica 181

Organizaciones, metforas organizacionales. Ubicacin de la Auditoria Mdica en la Organizacin. Organizaciones inteligentes y aprendizaje organizacional

Dispositivos organizacionales para generar informacin

Auditoria mdica como sistema de informacin organizacional. Auditoria sistmica

182

186

188

Clinical governance 192

CAPITULO 9. Responsabilidad Jurdica de los mdicos, los auditores

y las instituciones de Salud 195

Generalidades de aspectos legales en instituciones de salud

Responsabilidad mdica. Aspectos histricos

Responsabilidad profesional. Concepto de culpa

La responsabilidad legal del auditor mdico

Obligacin jurdica de obrar

El contrato mdico

Reparacin, carga de la prueba y presuncin de culpa

Responsabilidad compartida

Seguro mdico

Consentimiento informado

Instrumentos: historia clnica: importancia mdico legal

El futuro: la historia clnica informatizada

Obligaciones de las empresas de salud. Cuerpo legal

195

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211

211

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215

216

CAPITULO 10. Auditora mdica, biotica y justicia distributiva 232

Generaciones de problemas bioticos

(TXLGDGHFLHQFLD\VXSHUHTXLGDG

Superequidad

Justicia distributiva y racionamiento en salud

232

232

236

237

CAPITULO 11. Fronteras y Nuevos Desarrollos en Auditora Mdica 243

Introduccin al concepto de hallazgo de conocimiento en grandes bases de datos

Minera de datos. Arqueologa de datos o KDD

Racionalidad limitada

Usos convencionales de KDD en empresas y su traslado a investigaciones en sistemas de servicios de salud

0RGHORVJUiFRV\SHUVSHFWLYDVHVWDGtVWLFDVHQODLQYHVWLJDFLyQGHOFRQRFLPLHQWR7pFQLFDVde KDD

243

244

245

247

248

Anlisis de carro de supermercado, anlisis cluster, anlisis bayesiano, LGHQWLFDFLyQGHSDWURQHVRFXOWRVPRGHOL]DFLyQ

rboles de decisin, Anlisis inductivos y generacin de reglas

$QiOLVLVGHSHUOHVGHSUiFWLFDSURIHVLRQDO

Segmentacin jerrquica, modelos avanzados de regresin, anlisis discriminante

249

253

256

259

Es necesario un nuevo libro sobre auditora mdica?A la vista de la profusa literatura internacional sobre el tema, uno estara tentado de pronun-ciarse en contrario. Sin embargo, hay dos bue-nos motivos para no hacerlo. En primer lugar, la relativa escasez de buen material en caste-llano, lo que representa una sentida inconve-niencia. En segundo trmino y principalmen-te, el enfoque totalmente novedoso planteado por los autores y desarrollado a lo largo de estas pginas.Quienes venimos trabajando en auditora m-dica, prcticamente desde su nacimiento en el pas all por los aos 70, hemos asistido a cambios notables tanto en la disciplina como asimismo en las organizaciones de salud que le dan cabida, lo que amerita una urgente re-GHQLFLyQ\UHXELFDFLyQGHOFDPSRGHDFFLyQy alcance de la auditora profesional.Es probable que debamos desechar para siem-pre la imagen de un departamento de auditora trabajando aisladamente y distanciado del res-to de la organizacin, y as como en la empresa convencional la gestin de la calidad evolucio-n desde el control y el aseguramiento hacia la calidad total, mstica que impregna a toda la compaa, la moderna auditora sistmica, como es desarrollada en esta obra, deriva de la auditora convencional y hace las veces de un verdadero sistema de informacin y control organizacional, censando datos del entorno, transformndolos en informacin y hacindo-ODXLUGHQWURGHODRUJDQL]DFLyQKDFLDTXLHQHVla necesitan, para tomar decisiones con base en soportes racionales, convirtindose de este modo en referente obligado de consulta.

Esta concepcin de la auditora mdica, enri-quecida en perspectiva con la incorporacin de herramientas provenientes de diversos mbi-tos, ve como muy poco probable que en breve sea viable un auditor sin ciertas competencias bsicas, ensanchadas metodolgica e instru-mentalmente, tal que incluyan la capacidad GHSODQLFDFLyQRUJDQL]DFLyQFRPXQLFDFLyQaptitud y actitud docentes y de investigacin y el trabajo en equipo o en la transdisciplina.Por todas estas consideraciones, estoy ente-ramente convencido de que esta obra viene a llenar apropiadamente un vaco, correspon-dindose con una necesaria puesta al da de la disciplina en el contexto general de la admi-nistracin moderna.

Dr. Juan Bautista BuiattiSecretario GeneralSociedad Argentina de Administracin de Organizaciones de Salud y Salud Pblica Asociacin Mdica Argentina

Prlogo

Garanta de calidad en atencin de la salud

| Captulo 1 |

4XpHVFDOLGDG"'HQLFLRQHVy puntos de vistaProbablemente no pase un da de nuestra vida sin ver, or o leer una declaracin sobre ca-OLGDG GH SDUWH GH HPSUHVDV FRQ R VLQ QHVde lucro, entidades gubernamentales, ONGs y personas individuales. Se han derramado mares de tinta sobre calidad y su profusa ter-minologa: aseguramiento de la calidad, ga-ranta de calidad, mejoramiento de la calidad, administracin de la calidad total, etc. En los medios de comunicacin y en la publicidad cotidiana se hace referencia constantemente DODVFHUWLFDFLRQHVISO 9000, al logro de la excelencia empresarial mediante el empleo de modelos de calidad, como el EFQM, o a las organizaciones que gestionan por procesos. Evidentemente calidad es hoy por hoy una nocin de alta visibilidad meditica, social, cultural y empresarial.

La mayor parte de lo escrito proviene del terreno industrial (clsicamente manufac-turero), habindose brindado mucha menos atencin a la industria de los servicios. Y es-SHFtFDPHQWHGHQWURGHORVVHUYLFLRVVRQORVde salud los que con gran probabilidad han recibido la menor atencin de todos.

Calidad es un concepto que est fuertemen-te enraizado en nuestra cultura y no obstante, cuntos de nosotros seramos capaces de es-JULPLUXQDGHQLFLyQ\DYHQWXUDUQRVHQGHV-FLIUDUVXVLJQLFDGR"$QWH XQD REOLJDGD GHQLFLyQ GH FDOLGDG

podra aplicarse aquella consideracin de San Agustn acerca del tiempo, que deca:

Si nadie me lo pregunta, yo lo s para enten-derlo, pero si quiero explicarlo, no lo s para explicarlo... (Confesiones. Libro XI. Cap XIV).

En efecto, calidad parece un trmino f-cilmente aprehensible en lenguaje coloquial

y todos comprendemos de forma intuitiva lo TXH TXLHUH VLJQLFDUVH FXDQGR VH GLFH TXHalgo es de primera calidad o de mala o psima calidad. No obstante, a poco que se escarbe VREUH VX VXSHUFLH VXUJHQ SUREOHPDV SDUDestablecer con exactitud qu quiere decirse, SRQLpQGRVHGHPDQLHVWRVXYHUGDGHURFDUiF-ter multifactico y multifactorial, impregnado de juicios de valor acerca de qu es lo que constituye la calidad, un concepto tan elusivo que parece inaprensible.

En principio, esto es as porque calidad es un trmino primario o primitivo desde el pun-WRGHYLVWDOyJLFRHVGHFLUVLUYHSDUDGHQLU\ GH pO VXUJHQ GHQLFLRQHV GH ORV WpUPLQRVsecundarios y terciarios del sistema, pero l PLVPR QR SXHGH VHU GHQLGR FRPSDUWH DVtla situacin de conceptos absolutos como belleza, bondad, etc. Esta gran variedad de denotaciones y connotaciones del trmino, que involucra desde conceptos culturales, si-tuacionales y personales hasta coyunturales e histricos, le da un carcter muy rico y varia-do, obstaculizando al mismo tiempo su ade-cuada caracterizacin, al punto que puede lle-gar a pensarse que la misma es inaccesible.

Existe un procedimiento utilizado con fre-cuencia en ciencias sociales llamado opera-FLRQDOL]DFLyQ GH XQ FRQFHSWR /D]DUHOG1985), que abre una solucin a este atolladero y consiste en un fenmeno de empobreci-miento deliberado del concepto para dejar de l slo lo verdaderamente medular, o las dimensiones que interesan. La operacionali-zacin permite, adems, expresar cuantitati-vamente el concepto.

Y, cules seran estos conceptos medula-res en el caso que nos ocupa?

Para los profesionales de la salud, la cues-tin de la calidad debera tener al menos una

16 | Lemus - Arages | Auditora Mdica

faceta prctica y central: las acciones en pro de la salud deben poseer la ms alta calidad; sencillamente, deben hacerse bien desde la primera vez. Asimismo se admite hoy que las acciones para la calidad no deben acarrear elevacin de costos del sistema sino aumento de la productividad.

Adems, es casi imposible hablar de calidad en organizaciones de salud sin estar dispuesto a asumir algn tipo de cambio organizacional, pero esto tiene el efecto casi de un choque cultural, ya que los mdicos suelen aceptar a regaadientes (o no aceptar en absoluto) que, luego de una vida dedicada al estudio y a los pacientes, su trabajo pudiera no tener calidad, y terminan demonizando a quienes propugnan tales cambios. En cualquier organizacin, si no est presente la mstica del cambio, todo lo que se diga de calidad termina siendo fraseo-loga vaca que genera en la gente una suerte de resistencia pasiva, es decir, una aparien-cia de aceptacin pero ausencia de cualquier compromiso serio para cambiar, un silencioso acatamiento indiferente.1RREVWDQWHODFXHVWLyQGHODGHQLFLyQ\

mucho ms importante, la medicin subse-cuente de la misma siempre ha colisionado con cuestiones de validez. Esto es: es verda-deramente calidad lo que se est midiendo? Ya TXHH[LVWHQWDQWDV\WDQYDULDGDVGHQLFLRQHVque siempre llevan implcito un proceso de medicin y unos estndares, no termina uno siempre midiendo lo que se propona medir?

Esto es, el proceso de medicin utiliza pa-trones que se seleccionaron a priori y estn LPSOtFLWRVHQODGHQLFLyQ(QGHQLWLYDHVWRparece dar la razn a los que responden a qu es calidad con un rotundo: Depende! De-pende de quin pregunte, qu cosas sean im-portantes para l, depende de quin mida y qu parmetros tome.

En este sentido, el gur del marketing, Phi-lip Kottler, advierte que la calidad, como el VHUYLFLRWLHQHPXFKRVVLJQLFDGRV

Por ejemplo, si una automotriz proclama que fabrica autos de alta calidad, qu quie-

re decir? Que su mecanismo de arranque HVDEOH" 4XHDFHOHUDQ UiSLGDPHQWH" 4XHconsumen poco combustible? Que son segu-ros? Los consumidores se interesan en cosas GLIHUHQWHVVLHQGRHVWRHQGHQLWLYDODHVHQFLDde la capacidad de segmentacin de los mer-cados y del posicionamiento empresarial) de modo que el argumento de la calidad sin ms QRVLJQLFDPXFKR

Adems, a menudo no se puede hablar de la calidad de un producto con slo observar-lo. Si Ud. decide comprar un televisor, dice Kottler, va a una casa de electrodomsticos, a lo sumo con una idea vaga de lo que quiere, y ve decenas de aparatos que parecen iguales en imagen y sonido, variando slo el diseo exterior. Ya que Ud. usualmente no pide que levanten la tapa para inspeccionar los compo-QHQWHVDOQ\DOFDER\HQHOPHMRUGH ORVcasos, Ud. tiene una imagen de la calidad sin ninguna evidencia.

Los servicios se comportan de la misma manera. Todos sin duda pretendemos un buen VHUYLFLRSHUR FyPRVHGHQHXQEXHQ VHU-vicio? Los consumidores desean cosas dife-rentes en diferentes momentos. Considrese XQUHVWDXUDQWHDOJXQRVSUHHUHQXQDFRPLGDrpida y autoservicio, en tanto otros disfrutan y pagan por un servicio de mesa con mozos \SRFDOX](QGHQLWLYDFDGDVHUYLFLRSRVHHuna lista de atributos y cada persona asigna un valor y una importancia diferente a cada uno de ellos, y an en diferentes momentos y contextos los atributos varan para cada per-sona, de donde se sigue que los mercados de las empresas son un blanco mvil que cambia constantemente y se renueva cada pocos aos (Kotler, 2001).

Volviendo al punto anterior, en trminos PiV JHQpULFRV SRGUi GHQLUVH OD FDOLGDGcomo la ausencia de defectos, lo que Crosby llama cero defecto? o por la presencia de ca-UDFWHUtVWLFDVREMHWLYDVRHVSHFLFDFLRQHVTXHson, en ltima instancia, un manojo de pro-piedades mensurables de un producto en sen-tido amplio?, o quiz, desde una ptica ms

17| Captulo 1 | Garanta de calidad en atencin de la salud |

personal, pueda hablarse de una relacin so-cial y tcnica de consumo, esto es, adecuacin de las propiedades de un bien o servicio a las necesidades de su usuario, lo que autores de la WDOODGH-XUDQGHQHQFRPRDGHFXDFLyQDOXVR6HJ~QDOJXQRVSDUWHGHODVGLFXOWDGHVHQGHQLUODFDOLGDGVXUJHGHTXHODVQRUPDVLQ-WHUQDFLRQDOHV\ORVGLIHUHQWHVDXWRUHVVHUHH-ren alternativamente a cada una de las ideas mencionadas (Passos Nogueira, 1999).

No obstante, es probable que las modernas co-rrientes de pensamiento gerencial sobre calidad puedan resumirse en tres elementos que son:

1) la preocupacin en crear y mantener con-ciencia sobre las propiedades de un producto (entendido en sentido lato como bien o servi-cio), disminuyendo su variabilidad al patro-QL]DUODVHVSHFLFDFLRQHVWpFQLFDVGHSURGXF-cin, lo que ilustra sobre la importancia de la variabilidad y cmo evitarla, especialmente en el terreno de la salud, alcanzando y mantenien-GRGHWHUPLQDGDVHVSHFLFDFLRQHV

2) la obsesin en satisfacer demandas ex-plcitas y necesidades no declaradas pero pre-visibles de los consumidores, yODLPSUHJQDFLyQGHHVWHWLSRGHORVRItD

en toda la organizacin.En todo caso, y si bien en la base de cual-

quier metodologa evaluativa hay una mul-

tiplicidad de juicios sobre cada una de las propiedades o cualidades de un producto, consideradas de forma individual o en un pro-ceso de mutua interrelacin, lo ms evidente DOQDOGHOSURFHVRHVXQDHVSHFLHGHVtQWHVLVltima o veredicto.

Calidad sera, por lo tanto, una especie de juicio QDOVLQWpWLFRVREUHHOFRQMXQWRGHODVFXDOLGDGHVde un producto. Para muchos, el juez en esta eta-pa es inequvocamente el cliente o usuario.

En este sentido, suele diferenciarse la ca-lidad de un producto de la de un servicio, dicindose que la de un producto responde a las caractersticas objetivas, externas, mensu-UDEOHVGHOPLVPRVXVHVSHFLFDFLRQHVWpFQL-FDV \ D VX HIHFWLYLGDG SDUD XQQ GHWHUPL-nado (adecuacin al uso) (Malagn Londoo, 2001). En el caso de los servicios de salud, y a pesar de los numerosos factores de diversa ndole que participan en su produccin, en la prctica, el usuario mira el punto crtico o punto ms dbil de la cadena, juzgando a par-tir del todo el entramado de los engranajes, como si la impresin de conjunto prevaleciera sobre el xito relativo de una u otra accin.

El tema de la valoracin o juicio es espinoso. Por una parte es cierto que la satisfaccin del usuario es considerada como metro patrn para evaluar la calidad en los servicios. Al-

Figura 1.1: De qu hablamos cuando hablamos de calidad

Idea 1

Idea 2

Idea 3

Ausencia de defectosCero defecto de Crosby

Adecuacin a las necesi-dades del usuarioo adecuacin al uso de Juran

Presencia de especifi-cacioneso manojo de propiedades mensurables

Propiedades y variabilidad

Obsesin por satisfacer demandas explicitas y necesi-dades no declaradas pero pre-visibles de los consumidores

Preocupacin por crear y man-tener conciencia sobre las pro-piedades de un producto redu-ciendo su variabilidad

Satisfaccin al usuario

La impregnacin de este tipo de filosofa en la organizacin

Mstica organizacional

q


JXQRVVHUHHUHQDHVWDVDWLVIDFFLyQFRPRODmeta ltima de cualquier emprendimiento en calidad, aserto al menos discutible, hasta el propio Donabedian, pionero en estas lides y a quien ms adelante consideraremos en de-talle, no duda en incluir a la satisfaccin del paciente como un objetivo de la atencin mdica de calidad, considerando inevitable que el enfermo comparta con el mdico la UHVSRQVDELOLGDGGHGHQLUORVREMHWLYRVGHODatencin, si bien en un mbito diferente que el propio del profesional, que es el terreno tcni-co (Donabedian, 1966).

An as, el mdico, como agente del paciente, debe ser guiado por l en este sentido. A pesar de esto, la cuestin de la satisfaccin del enfermo presenta limitaciones inherentes, segn mencio-na abundantemente la literatura especializada.

Por un lado, el paciente posee un conoci-miento muy incompleto del arte y la ciencia mdica como para poder valorar de forma adecuada ciertos desenlaces o comportamien-tos tcnicos. A veces, incluso, el paciente exi-ge, o espera, cosas que hasta sera incorrecto que el profesional le brindase, porque estn social o profesionalmente prohibidas. Por l-timo, el desenlace de la atencin puede haber sido pesaroso para el enfermo (pensemos en la amputacin de un miembro), que necesa-riamente estar descontento o insatisfecho, an cuando la atencin haya sido inobjetable desde el punto de vista tcnico. Suele am-pliarse este concepto, expresndose que el objetivo al evaluar la calidad de la asistencia sanitaria es la satisfaccin del enfermo, pero advirtindose que los pacientes pueden sen-tirse insatisfechos con la asistencia recibida de profesionales o instituciones competentes o pueden quedar satisfechos con servicios prestados por profesionales o instituciones incompetentes (Kahn, 1997).

Enriqueciendo este punto, se podra dife-renciar entre satisfaccin como sinnimo de evaluacin subjetiva por una parte, y la eva-luacin objetiva de los servicios por otra, y ambas valoraciones a menudo no coinciden.

La satisfaccin puede ser global, con relacin al conjunto total de los servicios recibidos, o bien parcial, relacionada con cualquiera de sus componentes, y dara lugar, en ambos casos, a un abanico de satisfaccin con mltiples gra-dos (Varo, 1990; Freije Ocampo, 1992).

Sin embargo, dice Varo, el cliente evala el servicio global y no aspectos parciales de la prestacin, coincidiendo en este punto con el citado Malagn-Londoo, y el resultado de esta evaluacin es el grado de calidad per-cibida. A diferencia del cliente de bienes de consumo que puede estar insatisfecho con un determinado producto, pero satisfecho, en trminos generales con la empresa que se lo provee, el cliente de la compaa de servicio est o no satisfecho sin tonos intermedios.(Q GHQLWLYD QR WRGRV ORV DXWRUHV FRQVL-

deran la satisfaccin del usuario como resul-tado de una buena atencin mdica y como instrumento de medida de su calidad, ya que el consumidor de servicios sanitarios no tiene VXFLHQWH FDSDFLGDGGHHMHUFHU VX VREHUDQtDopinin que da pie a cuestionar la utilidad de la satisfaccin como medida de la calidad de ODDVLVWHQFLDVLELHQDOJXQRVDUPDQTXHVD-tisfacer al cliente es tan importante como la misma HFDFLDGHOVHUYLFLR'XGDUGHODFDSD-cidad del enfermo en evaluar la calidad slo por carecer de conocimiento tcnico sera para algunos un error, ya que en general, ningn consumidor tiene la capacidad y los conoci-mientos precisos como para evaluar cualquier bien o servicio con un gran componente tcni-co o tecnolgico, y en este caso tienen que re-currir al consejo del experto constituyndolo en su agente en este sentido, instaurando una relacin de agencia que puede ser perfecta o imperfecta (esto es una de las llamadas fallas del mercado en salud), de modo que el ejerci-cio de su soberana queda disminuido. Es lla-mativo que la soberana del consumidor no se cuestione ms que en el mbito sanitario.

Retomando el principio de la cuestin, la valoracin implica un juicio o medicin y ste es un punto central: puede medirse la


calidad? Se dice que lo que no puede medir-se no puede controlarse, por lo que ser capaz de medir es una condicin sine qua non para encarar esfuerzos en pro de mejorar la cali-dad. Ms all de la medicin en las empresas productivas propiamente dichas, en salud est claro que ciertos aspectos de la ciencia mdi-ca pueden medirse directamente y otros no.

En general, los aspectos de la ciencia mdi-ca son mensurables, pero existen serios pro-blemas metodolgicos en lo que concierne al arte de la medicina (tema que ser abordado y ampliado por Donabedian). Slo que la dis-tincin entre ambos no siempre est clara o es absoluta, por ejemplo, se dice que entre el 50% y 75% de la atencin no quirrgica per-tenece al mbito del arte ms que a la ciencia de la medicina (De Geyndt, 1990).

Ms an, como veremos en extenso en otro captulo, las tasas de utilizacin de diversos procedimientos y cirugas varan ampliamen-te entre diferentes regiones y profesionales, en relacin con diversas variables.

De modo que la cuestin de si la calidad de la atencin es mensurable no puede ser un VLPSOHVtRQR5HTXLHUHLGHQWLFDU\DJUXSDUlos elementos de la atencin en relacin con su grado de mensurabilidad.

Completa el dilema de calidad, junto al pro-blema del consumidor como evaluador de la calidad, la llamada problematizacin pedag-JLFDGHVXVLJQLFDGR

Deming, un autor clsico en cuestiones de FDOLGDGLQGXVWULDORULHQWDVXGHQLFLyQGHFD-lidad a un relativismo de indiscutible efecto pedaggico. Suele remitir esa cuestin a una serie de indagaciones que estimulan la capa-FLGDG GH UHH[LyQ GH ODV SHUVRQDV KDFLpQ-donos recordar por su estilo a la refutacin socrtica, llevada a su mxima expresin en el Laques (escrito de Platn y que remite a un dilogo de su maestro Scrates).

La refutacin consiste en demostrar al in-terrogado o interpelado, mediante una serie de hbiles (a veces ingenuas) preguntas, que las opiniones que tiene por verdaderas son en

realidad falsas (o cuando menos incompletas R LQVXFLHQWHV FRQWUDGLFWRULDV LQFDSDFHVde resistir el examen de la razn. Scrates se dirige, por ejemplo, a un general, Laques, pi-dindole que le explique qu es la valenta, cosa que un general naturalmente debe saber. El interrogado cree, con ingenuidad, saber lo que se le pregunta pero, a poco de avanzar HOLQWHUURJDWRULRHOVX\RVHPDQLHVWDFRPRun falso saber; los dichos del interlocutor son casi llevados al absurdo. Mediante una serie de conclusiones legtimas y aceptando al prin-cipio las respuestas como vlidas se pone de relieve, a la postre y a partir del desarrollo de stas, el error o la contradiccin inherente. Es HQGHQLWLYDXQDpedagoga de la incerteza.

Deming retoma este estilo; en uno de sus escritos se pregunta por la calidad y qu sig-QLFD\GLFH4XpHVFDOLGDG"4XpVLJQLFDSRUHMHP-

plo, la calidad de un calzado? Si se est evaluado un calzado masculino, calidad VLJQLFD TXH GXUDUi PXFKR" TXH SXHGHser bien lustrado?, que es confortable?, que es a prueba de agua?, que el precio est de acuerdo con lo que es considerado calidad? En otras palabras, cules carac-tersticas de la calidad son importantes para FOLHQWH" &yPR SRGUtD GHQLUVH OD FDOLGDGde un calzado femenino? Cul es el princi-pal defecto de un calzado? Un clavo en la plantilla? Un taco que se despega en poco tiempo? Manchas? Cules son las cua-lidades que provocan insatisfaccin en los clientes? Cmo sabe usted que esto otorga calidad al producto? Ms all de esta lapida-ULDIUDVHQDO&yPRVDEH8G"TXHUHPLWHa la necesidad de contar con pruebas slidas y objetivas (Deming deca %DVWDGHFRQMHWXUDVquiero hechos!, y Scrates, a quien hemos mencionado, sola preguntar Dnde estn las pruebas?, solicitando que cada respuesta tuviera una referencia de objetividad, tena que acompaarse de hechos), es obvio tam-bin que Deming haca alusin a que lo ms importante en relacin a la calidad, ms in-


cluso que poseer una buena teora sobre ella, era la posibilidad de introducir en las empre-sas la discusin sobre cmo otorgar calidad a los productos y servicios (esto equivale a introducir la mstica de la calidad en la em-presa). Este autor tambin se ha hecho famo-so por propugnar sus clebres catorce puntos que reproducimos abajo.

1.2 Fases en el control de calidad de las empresasEl desarrollo de los esfuerzos empresariales del ltimo siglo para la gestin de la calidad permite reconocer cuatro fases ms o menos ELHQ GHQLGDV %RXQGV -DPHV a las que suele agregarse una quinta (Passos Nogueira, 1991), que se ubica al principio. Si bien es una propuesta didcticamente vlida, en el mundo real se trata de una separacin arbitraria; las estaciones muchas veces no se presentan sucesiva sino simultneamente y en muchos tipos de empresa an es imposible diferenciarlas con claridad. Se diagraman en ODJXUDVLJXLHQWH(QHOIRQGRGHODPLVPDVHMyXQDLPDJHQGHODVSLUiPLGHVGH(JLS-WRFRQORTXHTXHUHPRVJUDFDUODLGHDGHORantiguo de la nocin del control de calidad. Los egipcios cortaban y transportaban pie-

1. Crear constancia y consistencia de objetivos.2. Adoptar la nueva losofa.3. Eliminar la dependencia de la inspeccin en masa la inspeccin no hace nada para prevenir la recurrencia de defectos una y otra vez. La calidad no surge de la inspeccin sino de la mejora de los procesos.4. Acabar con la prctica de conceder un contrato solo por el precio.5. Mejorar constantemente el sistema de produccin y servicio.6. Instituir la formacin y reformacin.7. Instituir el liderazgo.8. Erradicar el miedo sustituir la cultura

de la culpa por la cultura de la resolucin de problemas.9. Derribar las barreras entre las reas del personal.10. Eliminar lemas, exhortaciones y objetivos.11. Eliminar cuotas numricas ya que no suelen incluir el esfuerzo incurrido en los resultados.12. Eliminar barreras para dignicar la produccin directivos apremiando la produccin en vez de la calidad.13. Instituir programas de educacin y reentrenamiento.14. Actuar para lograr la transformacin.

Los 14 puntos de Deming

dras desde diversas canteras que a su turno tenan que ser ensambladas con precisin, sin margen de error, por lo que suponemos que deban tener un sistema de control que asegu-rase que los bloques llegaban en condiciones idneas para poder ser utilizados y que cada cortador tena los mismos parmetros de tra-bajo que sus contrapartes. Es probable que de esa poca date el primer (o uno de los prime-ros) sistema de aseguramiento de la calidad.

1.2.1 La calidad como sinnimo de excelencia de los protagonistasSuele referirse a sta como correspondiendo a una fase de la produccin en la que el gra-GRGHFDSDFLWDFLyQFLHQWtFD\WHFQROyJLFDGHlos agentes o proveedores de servicios, por ejemplo de salud, conjuntamente con proce-sos informales de evaluacin entre pares es VXFLHQWHSDUDGHQLUODFDOLGDG(VWHHOHYDGRgrado de calidad, que se presume intrnseco y dado de entrada, es una especie de reconoci-miento de mrito emanado de la comunidad GHLJXDOHVXVXDOPHQWHFLHQWtFD(VXQPp-todo que parte de la nocin de que la calidad puede estar determinada desde el comienzo como si fuese un punto de partida y no de llegada. En nuestro ejemplo de las pirmides HVFRPRVLHO)DUDyQKXELHVHFRQDGRHQTXH

Figura 1.2


ODJXUDGHODUTXLWHFWR,PKRWHSGDUtDFDOLGDGsin ms al proceso de construccin. En todo caso, s es claro que el jefe o referente del ser-vicio imprime una dinmica propia al funcio-namiento del mismo, con lo que esto termina siendo una realidad. Passos Nogueira asegura que a pesar de estar ausente de los manua-les de calidad, sta es una manera usual de FHUWLFDU FDOLGDG HQPXFKDV RUJDQL]DFLRQHV

como universidades, escuelas y hospitales. En concreto, en el hospital, el nivel de for-macin de los mdicos unido al grado de ac-tualizacin tecnolgica es lo que se mide o se percibe como de calidad en el imaginario colectivo. Tambin se ve que estos hospitales o universidades buscan (y logran) vestir un determinado servicio o ctedra incorporando a un profesor de gran prestigio, logrando que

Figura 1.3: Fases en el control de calidad de las empresas

Capacitacin, cientfi-co tecnolgica de los agentes y proce-sos informales de evaluacin de pares

Calidad presupuesta como excelencia de los agentes

Personas +

Tecnologa

Fases de realiza-cin de objetivos de calidad en mu-chos ramos se dan simultneamente y no se consigue diferenciarlos fcil-mente

Movimiento de difu-sion de responsabili-dades por la calidad del conjunto de diri-gentes y trabajadores.Movilizacin interna a partir de la Alta Direccin Feingembaum 1961

Normas ISO 9000 o anlogas en Argenti-na. IRAM 1937

Procesos externos que indiquen cmo es la manera adecua-da de hacer

-focalicen en procesos

Area de produccin de servicios: Escuelas o Uni-versidades y Hospitales

Gran parte de la produc-cin industrial. Produc-cin de insumos en salud (medicamentos, sueros, equipos) se somete en mayor o menor grado a este tipo de evaluacin de calidad

Peticin de confianza en-tre productor y consumi-dor, este confa en que al comprar un producto lo va a usar con satisfac-cin, un largo tiempo

Una correcta manera de hacer

DiseoPlaneamientoConjunto complejo de requerimientos para cada fase del producto / servicio lo que debera redu-cir su variabilidad

Garantia o asegura-miento de calidad enfoque en los siste-mas (dcada del 50)

Gestin de calidad total enfoque en las personas (dca-da del 90)

Control departamen-tal de la calidad

Inspeccin enfoque en el producto (siglo XIX

El proceso de fabrica-cin es variable y los pro-ductos no pueden ser to-talmente estandarizados

Desde el artesano de los Medici hasta la revolu-cin Industrial

Experto al fin de la lnea de montaje, con su lgi-ca perversa

Producto

Personas

Proceso

Sistemas

Imothep

Shewart 1924Bell. Inicio del con-trol estadstico de la calidad. Analizar el 100% de los pro-ductos no era nece-sario y era caro


el aura que emana de l impregne de calidad a su entorno (Passos Nogueira, 1991).

1.2.2 Desarrollo de la calidad a travs de la inspeccin (siglo XIX) Se sugiere que el desarrollo de la preocupacin por la calidad empez con la inspeccin. En la poca de los artesanos, nicos fabricantes de mercaderas, la nocin de calidad estaba implcita en el propio trabajo. El alfarero, por HMHPSOR FRQJXUDED VX WUDEDMR LQWHJUDOPHQ-te: haca su investigacin de mercado, obtena la materia prima, elaboraba los diseos y los plasmaba en el torno o los coca, los controla-ba para ver si alguno se haba rajado o roto y, QDOPHQWH ORVYHQGtD(QGHQLWLYD VHRFX-paba de todas las tareas; as, la ecuacin que GHQtDVXWUDEDMRVHFDUDFWHUL]DEDSRUXQDDOWDFDOLGDG\XQDEDMDHFLHQFLD\DTXHQRSRGtDproducir gran cantidad de artculos y, asimis-mo, un costo de fabricacin elevado./DVLQVSHFFLRQHVQRVyORRFXUUtDQDOQDOGH

una etapa particular, sino en cada porcin del producto manufacturado, es decir, cada com-ponente era inspeccionado continuamente para asegurar que era correcto para la prxima fase. Si apareca un defecto, el artculo era apartado.

Debido a que los artesanos fabricaban los ar-tculos de forma manual, no producan grandes cantidades, eran lentos en los cambios, estaban orientados al proceso v no al cliente y, por su sentido de la economa de la produccin, en general vendan lo que podan fabricar.

El advenimiento de la Revolucin Indus-trial y la industrializacin trajo aparejada la separacin entre la responsabilidad del traba-jo y la de controlar la calidad de lo hecho, lo que impuso la necesidad de creacin de especialistas que inspeccionaban la calidad de los productos. Los gremios de artesanos resistieron la entrada de la tecnologa con el incremento de los requisitos de produccin; esto gener una estrategia de estandarizacin que result problemtica porque los artesanos eran usualmente incapaces de producir segn ODVHVSHFLFDFLRQHV(QFRQVHFXHQFLDODHV-

tandarizacin y la artesana estaban en polos opuestos, sin la posibilidad de encontrarse As, con la necesidad de ms produccin, la norma pas a ser la estandarizacin en lugar de la artesana, dando lugar al nacimiento de ODGLUHFFLyQFLHQWtFDTXHUHTXHUtDTXHFDGDtrabajo fuera desglosado en sus actividades elementales ms pequeas, y llev a la desca-OLFDFLyQGHOWUDEDMRDUWHVDQDO(OGHVJORVHHQtareas elementales permita realizar el trabajo a cualquier individuo que hubiese recibido una mnima formacin. Los artesanos, por tanto, se vieron despedidos de muchas reas de la produccin.

Es famoso el anlisis de Adam Smith (1723-1790, economista que provino de las ciencias SROtWLFDV\IXHLQXHQFLDGRSRU+XPHORTXHGLRDVXVHVFULWRVXQVHVJRFODUDPHQWHORVy-FRGHXQDIiEULFDGHDOOHUHV\HOWUDEDMRGHsus operarios. Luego de analizar el caso, Smith estim que un obrero que fabricara integral-PHQWHXQDOOHUXQDUWHVDQRGLUtDPRVTXHVHencargara de todos los pasos, desde cortar el DODPEUHKDVWDDODUODSXQWD\SRQHUODFDEH]Dproduca unos pocos por da. En cambio, si se separaban las tareas y cada obrero se encar-gaba de una sola en particular, se fabricaban YDULRVPLOHV OD HFLHQFLDKDEtDPHMRUDGRGHmodo notorio de este modo y el precio descen-da sustancialmente. No obstante, continuaba Smith, este trabajo repetitivo embruteca al obrero y limitaba sus capacidades.6HSRGUtDGHFLUTXHHOVLVWHPDGHFRQWURO

de calidad tiene una verdadera lgica perver-sa inherente, que puede sintetizarse en los si-guientes puntos (Cela Trulock, 2001): 6H DGPLWH VLQ YHUGDGHURV IXQGDPHQWRV

que el operario puede hacer el trabajo mal y TXHHOYHULFDGRUORWLHQHTXHKDFHUELHQ (V DEVROXWDPHQWH GHVPRWLYDQWH TXH DO-

guien venga despus de haber hecho nuestro trabajo, a controlarlo.6HGHVDSURYHFKDQWRWDOPHQWHODLQWHOLJHQ-

cia y creatividad del trabajador, lo que supone un despilfarro intangible de impacto y pro-porciones desconocidos.


/D FRUUHFFLyQ GH XQ GHIHFWR UHVXOWD HQrealidad ms cara que hacer las cosas bien desde el comienzo. 6H SURGXFH XQ HQIUHQWDPLHQWR HQWUH ORV

objetivos de produccin y los de calidad.El problema ocasionado fue el divorcio de

la responsabilidad y los resultados reales del trabajo, es decir: mientras que el trabajador IDEULFDUDHODUWtFXORGHDFXHUGRDODVHVSHFL-caciones, no era necesaria la inspeccin.

Slo la inspeccin de artculos acabados se convirti en norma. El problema fue que el equipo en proceso no se mantena en proceso y los defectos resultantes no se tenan en cuen-WDKDVWDVHULQVSHFFLRQDGRVDOQDOGHODOtQHDEsto no permita movimientos de proceso mientras se operaba con el equipo, haciendo que los defectos resultantes slo se pudieran detectar ms tarde. Se perda el valor aadido del artculo defectuoso y se aada un costo al proceso de produccin y, por tanto, o bien se incrementaba el precio al consumidor o bien VHUHGXFtDQORVEHQHFLRV

Con el estallido de la primera guerra mun-dial y la necesidad de producir armas masiva-mente era necesario llevar a cabo una inspec-cin a gran escala; cada pieza producida era inspeccionada, y era aceptada o rechazada. As, las competencias iban desde el personal de primera lnea (al igual que en la poca de los artesanos) al personal de inspeccin (en HVWDHUDGHGLUHFFLyQFLHQWtFD(OXVRGHPH-didas daba ms objetividad a la determinacin VREUHVLXQDUWtFXORFXPSOtDORVHVWiQGDUHV-MDGRVHQODHVSHFLFDFLyQGHSURGXFFLyQ

Se acepta que en el terreno de la salud, la produccin de diversos insumos (medica-mentos, sueros, equipos) se somete, en ma-yor o menor grado, a este control interno de calidad.

1.2.3 Control estadstico del proceso (dcada de los 30)La gestin de la calidad a travs del control implica tratar con el proceso utilizado para la fabricacin de productos o servicios.

En la dcada de los 20, Walter Shewhart, trabajando para los laboratorios de la Bell Telephone, desarroll los conceptos que son fundamentales para el control estadstico de la calidad. Shewhart reconoci que los prin-cipios y las prcticas del anlisis de proba-bilidad y estadstica podan ser aplicados a los problemas de la calidad en la fabricacin (inspeccionar al 100% no era necesariamen-te la mejor manera de garantizar partidas de mercanca sin defectos).

Tambin admiti que el proceso de fabri-cacin era de naturaleza variable y que esta variabilidad ocurra a lo largo del proceso y GHO WLHPSR (VWR VLJQLFDED HQ HIHFWR TXHlos productos no podan ser totalmente estan-darizados en esencia, pero se podan producir con constancia dentro de una determinada to-lerancia.

El otro gran concepto era que no existan dos procesos iguales y que el producto que QHFHVLWDUD VHU HPSDUHMDGR DO QDO GH FDGDproceso estara sujeto a la variacin detectada en cada uno de ellos.

Shewhart aplic simples tcnicas estads-ticas, lo que permiti causas asignables (la variacin que no era normal) y no asignables de variacin. La idea era segregar causas for-tuitas y reales de variacin y manejarlas con HFDFLD6LVHDSOLFDEDHVWHVLPSOHSURFHVRGHcontrol de calidad a cada fase de fabricacin de un producto y si cuando el proceso mostra-ba causas asignables de variacin stas eran FRUUHJLGDV HQWRQFHV VLJQLFDED DKRUUR GHtiempo y dinero.

La gran diferencia entre la inspeccin y el control era el enfoque. La era de la inspeccin se centr en el producto y la del control de calidad, en el proceso.

1.2.4 Aseguramiento de la calidad (dcada de los 50)El aseguramiento de la calidad vio una va de evolucin que llev a la calidad de una perspectiva estrecha, totalmente en manos de los especialistas, a otras mucho ms amplias,


que incluan una gestin ms extensa. Ya no HUDHFD]ODGLIHUHQFLDFLyQ\HVSHFLDOL]DFLyQde los trabajos. Ahora era necesario un mayor conocimiento de las implicaciones de la cali-dad en toda la fuerza trabajadora, en la direc-cin y, por supuesto, en el cliente.

La calidad empez a convertirse en algo ms que una preocupacin del especialista. Las mejoras en la calidad no podran tener lugar sin el compromiso de los trabajadores de planta. Esto determin el enfoque de la revolucin de la calidad. La direccin deci-di que la calidad poda quedar asegurada en el lugar de fabricacin. Las normas interna-cionales como BS, EN o ISO 9000 (British Standard, Norma Europea, International Standardization, Organismo Internacional GH1RUPDOL]DFLyQ UHVSHFWLYDPHQWHDUPDQque el aseguramiento de la calidad est for-PDGR SRU DTXHOODV DFFLRQHV SODQLFDGDV \sistematizadas necesarias para ofrecer la ade-FXDGDFRQDQ]DGHTXHHOSURGXFWRVDWLVIDUilos requisitos de calidad. En este sentido, el aseguramiento de la calidad necesita de au-ditoras, que estn diseadas para ofrecer una evidencia real de la integridad del sistema de produccin a travs de una inspeccin inde-pendiente.

La garanta de calidad representa un avan-ce con relacin al control, actuando desde el momento del planeamiento, haciendo que un complejo conjunto de requerimientos sea atendido en las diversas etapas por las que pasa el producto.(QHOiPELWRGHODVDOXGVHUHHUHDODHODER-

racin de estrategias tanto para la evaluacin de la calidad como para la implementacin de normas y patrones de conducta clnica (sis-temticas, algoritmos de tratamiento, mejor HYLGHQFLDFLHQWtFDGLVSRQLEOH

*HVWLyQGHOD&DOLGDG7RWDO(dcada de los 90)La GCT puede conceptualizarse como el compromiso de toda una organizacin para hacer bien las cosas. Justamente el adjetivo

totalVHUHHUHDTXHHOFRQWURORJHVWLyQGHla calidad se extiende a la totalidad de la or-ganizacin (company-wide).

Atkinson (1990) dice que afecta a cada per-sona en una organizacin y se cree que para TXHVHDFRPSHWLWLYD\SUyVSHUDODVORVRItDVprincipios y prcticas de la GC deben ser acep-tadas por todos. Oaklland (1989) sugiere que la GCT es XQDIRUPDJOREDOGHPHMRUDUODHFD-FLD\H[LELOLGDGGHXQQHJRFLREsencialmente, la GCT necesita una revolucin cultural en la forma de hacer las cosas en una organizacin, cada elemento debe ser fcilmente visto, pero no nos ayuda a determinar las porciones apro-piadas de cada uno o el nfasis que se le debe dar. Aunque podemos asumir que los elemen-tos son de alguna manera interdependientes, hasta cierto punto deben existir para asegurar ODVORVRItDV\SUiFWLFDVGHOD*&7ODVFXDOHVpor tanto, mantienen y ayudan a desarrollar la cultura de la GCT. La GCT se puede describir FRPRODORVRItDGHGLUHFFLyQTXHEXVFDFRQ-tinuamente mejorar la calidad de actuacin en todos los procesos, productos y/o servicios en una organizacin. $WNLQVRQ DUPD DVLPLVPRque la calidad total es un acercamiento estrat-gico para producir el mejor producto y servicio posible a travs de una constante innovacin. La GCT provee los medios por los que las or-ganizaciones pueden proporcionar una parti-cipacin de sus empleados, satisfaccin a los clientes e, igual de importante, competitividad en la organizacin.

Generalmente, la aplicacin con xito de la GCT requiere los conocimientos de un espe-cialista. Estos expertos pueden ser auditores GHFDOLGDGTXHMDUiQORVHVWiQGDUHV\SUiF-ticas de trabajo, o maestros del cambio, para efectuar el cambio en la cultura de la organi-zacin. Si la alta direccin est comprometida con la causa de la calidad, aunque cara en un principio, su desarrollo con la participacin de especialistas, a la larga, pagar dividen-dos. Es probable que los costos generales sean ms bajos, que se satisfagan las esperanzas de los trabajadores y que se genere la lealtad del


cliente. A menudo, por motivos polticos, es quiz mejor para la alta direccin que se le vea apoyar los cambios, aunque sin contribuir al cambio como tal.

El sector econmico tradicional de los ser-vicios (y los servicios de salud en particular) SXHGH EHQHFLDUVH PXFKR FRQ ORV PpWRGRVde la GTC, ya que si bien lo que en principio SDUHFLyXQGHVDUUROORHVSHFtFRSDUDHOVHFWRUindustrial, era un mtodo susceptible de ser aplicado con xito en muchos otros ramos de los negocios como bancos, empresas de segu-ros y servicios de salud.

Los conceptos que se utilizan en la GTC VRQDTXHOORVTXHXQLFDQDQDOtWLFDPHQWHDODindustria y el sector servicios: el valor de uso QDOHVHOSURGXFWR ODVGLYHUVDVDFWLYLGDGHVtcnicas y administrativas necesarias para dar origen a los productos son los procesos y es bsico entender cmo los procesos parciales se articulan entre clientes internos para pro-ducir algo capaz de satisfacer al cliente exter-no, o mejor an de superar sus expectativas.

1.3. Calidad en atencin de la saludEn la industria de los servicios de salud la ca-OLGDGKDVLGRKLVWyULFDPHQWHGHQLGDSRUORVproveedores de stos. A partir de los 80, ha habido un inters creciente por parte de los compradores de adentrarse en cuestiones re-lativas a la calidad. En pases como EEUU estos grupos obligaron a salir a la luz datos sobre la calidad de la atencin brindada por mdicos e instituciones. Pero a pesar de mu-chas iniciativas, como las propulsadas por la Comisin Conjunta (Joint Commission o JCAHO) o el Comit Nacional Sobre Calidad (NCQA), parece que proveedores y compra-dores no se han puesto de acuerdo en una de-QLFLyQXQLIRUPHGHFDOLGDG

En verdad, el esquema conceptual dona-bediano de estructura, proceso, resultado fue interpretado como un esquema basado en la inspeccin para medir calidad, y consecuen-temente la temprana implementacin de pro-

gramas de evaluacin de calidad enfatizaron la acreditacin de la estructura, proceso y re-sultado por agencias externas, como la misma JCAHO y el Kings Fund en el Reino Unido.

En aos recientes se aprecia un notorio cambio desde estos modelos basados en la inspeccin a otros ms proactivos, orientados a la prevencin.'LYHUVDVGHQLFLRQHVGHFDOLGDGIXHURQGD-

das a lo largo de los aos en el rea de la salud, y en este sentido, los siguientes ejemplos ilus-tran cmo cambiaron las ideas sobre calidad en atencin de la salud en los ltimos 60 aos.

Tan tempranamente como en 1933 el con-cepto de la buena atencin mdica, esto es, la manera correcta de hacer medicina, la medi-FLQDGHFDOLGDGVHGHQLyFRQEDVHHQRFKRartculos de fe (Lee y Jones, 1933):3UiFWLFDGHXQDPHGLFLQDUDFLRQDOEDVDGDen las ciencias mdicas.(QIDWL]DODSUHYHQFLyQ5HTXLHUHODFRRSHUDFLyQLQWHOLJHQWHHQWUHel pblico lego y los profesionales de la PHGLFLQDFLHQWtFD7UDWDDOLQGLYLGXRFRPRXQWRGR0DQWLHQHXQDUHODFLyQHVWUHFKDSHUVRQDOy continuada entre mdico y paciente.(VWiFRRUGLQDGDFRQHOWUDEDMR\ODDVLV-tencia sociales. &RRUGLQD WRGRV ORV WLSRV GH VHUYLFLRmdico. ,PSOLFD ODDSOLFDFLyQGH WRGRV ORVVHUYL-FLRVGHTXHGLVSRQHODPHGLFLQDFLHQWtFDmoderna a las necesidades de toda la gente.

Tambin se propuso que, por su parte, los es-tndares de calidad deben basarse en el grado en el cual la asistencia est disponible, es acepta-ble, comprehensiva, continua y documentada, y asimismo en el grado en que la terapia adecuada se basa en un diagnstico exacto y no slo en la sintomatologa (Esselsstyn, 1958).

Ms o menos para la misma poca, los fa-mosos Myers y 6OHH GHQtDQ FDOLGDG FRPRel grado en que se cumplen las normas, en relacin con el mejor conocimiento mdico existente en cada momento, de acuerdo con


los principios y prcticas generalmente acep-WDGDV(VWDGHQLFLyQPHUHFHXQSDUGH FR-mentarios. Las normas aludidas remiten a la atencin documentada de Esselsstyn y debe entenderse en la actualidad como la mejor HYLGHQFLDFLHQWtFDGLVSRQLEOHDonabedian, a quien comentaremos por extenso ms adelan-WHVHUHHUHGHQWURGHOFRQWH[WRGHVXHVTXH-ma trinitario (estructura, proceso, resultado) al proceso de la atencin como el objeto primario de la evaluacin de la calidad y dice que en su faz tcnica est determinado por el estado de la ciencia y la tecnologa mdica en cualquier

momento dado, es decir por el modo en que ORVPDHVWURVKDFHQPHGLFLQD\MDQODVQRUPDVde atencin. Por ende, la calidad del proceso GH OD DWHQFLyQ HVWi GHQLGD FRPR FRPSRUWD-miento normativo, es decir, el grado de apego o cumplimiento de las normas (en la actuali-dad deben agregarse los criterios, estndares y HYLGHQFLDFLHQWtFD FRQ ORFXDOYROYHPRVDODGHQLFLyQGHMyers y Slee. Estos autores, muy razonablemente, se cuidan de advertir que sin embargo debe considerarse cada rea-lidad en particular, estableciendo sus recursos \SRVLELOLGDGHVSURIHVLRQDOHVQDQFLHUDV\GH

Figura 1.4: Mirada de conceptos sobre calidad en atencin mdica

Balanceptimo entre beneficios y riesgos(Donabedian)

Mtodo cientfico que detecta problemas mediantediagnsticos correctos e instaura teraputicasadecuadas.Disponible, efectiva y documentada (Joint Commission)

Definiciones de calidad de atencin mdica

Lee y Jones y los artculos de fe sobre la buena atencin mdica

Propiedad de y juicio sobre alguna propiedad definida de la atencin

Adecuacin al usoEl foco se pone en los productos o servicios que satisfacen las necesidades de los clientes (Juran)

Relevancia accesibilidad, efectividad, aceptabilidad,eficiencia y equidad (Maxwell)

Asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnsticos y teraputicos mas ade-cuado para conseguir una atencin sanitaria ptima y lograr el mejor resultado con el mismo riesgo iatrognico y a la mxima satisfaccin del paciente (OMS)

Sistema cientifico para esta-blecer terapia adecuada.Asistencia disponible, efi-ciente y documentada (Ha-re y Barnoon)

Grado en que la asisten-cia esta disponible y es aceptable, extensa y do-cumentadaGrado en que la terapia se basa en diagnsticos precisos y no sintomti-cos (Esslstyn)

Prctica de una medicina racional basada en las ciencias mdicasnfasis en la prevencin Trata al individuo como un todoCoordinada con el trabajo y la asistencia socialRelacin personal, estrecha y continuada entre mdico y pa-cientes Calidad

Las definiciones operativas de calidad a menudo incorporan una considera-cin sobre los costos


infraestructura para considerar normas cuyo FXPSOLPLHQWRVHDSRVLEOHHQGHQLWLYDHVWDVnormas, para ser realmente tiles, deben ser elaboradas de forma local y relacionadas con la realidad y circunstancia. Vale decir que una norma puede ser til y aplicable en un hospital del centro de Manhattan, pero no en uno del conurbano bonaerense por una multiplicidad de circunstancias.

Segn la OMS, en una declaracin tpica y tan amplia que torna difcil hacerla operativa, la calidad en asistencia sanitaria es asegurar TXHFDGDSDFLHQWHUHFLEDHOFRQMXQWRGHPH-dios diagnsticos y teraputicos ms adecuado para conseguir una atencin sanitaria ptima

teniendo en cuenta todos los factores y cono-cimiento del paciente y del servicio mdico y ORJUDUHOPHMRUUHVXOWDGRFRQHOPtQLPRULHVJRde efectos adversos y la mxima satisfaccin del paciente con el proceso.

Es til recordar en este contexto que la pro-SLD206KDGHQLGRFXDWURFRPSRQHQWHVHQODatencin mdica:

la prctica profesionalla utilizacin de recursosla gestin del riesgo yla satisfaccin del paciente

TXH VRQ SUHFLVDPHQWH \ SRU GHQLFLyQ ORVobjetos del control de calidad en la atencin de la salud.

Figura 1.5: Objetos del control de calidad en salud

Control reverso de planeacin

Proceso de carcter perma-nente dirigido a valorar cual-quier actividad o prestacin, so-bre la base de criterios o puntos de referencia prefija-dos y a corregir posibles des-viaciones que se produzcan res-pecto de aquellos

Utilizacin de recursos

Gestin del riesgo cuidado del

paciente y otros

Satisfaccin de usuarios y proveedores

Comparacin de resultados obtenidos y criterios establecidos

Accin dirigida a corregir las desviaciones descubiertas

Criterio predetermi-nado (estndar)

Medida de actividad en curso

Prctica profesional H O S P I TA L


En este contexto debemos enfatizar que ca-OLGDGVLJQLFDDOJRGLVWLQWRSDUDFDGDSHUVRQDAs, en el hipottico caso de una ciruga de reemplazo de cadera, para el cirujano, el resul-tado es de calidad cuando el paciente sale sin mayores sobresaltos de la sala de operaciones, se recupera y es dado de alta rpidamente, y sin ninguna infeccin grave. El terapista fsico que lo asiste puede ver el mismo caso como de alta calidad si el paciente puede caminar con casi el total de su capacidad normal despus del tratamiento. El paciente, por su parte, se-guramente ver la calidad en su posibilidad de caminar, pero tambin considerar si est libre de dolor que, en muchos casos, ser la causa que lo llev a la ciruga (accesoriamente el pa-FLHQWHWHQGHUiDLGHQWLFDUFRPRGHFDOLGDGDuna atencin amable por parte del personal de la clnica, o si la habitacin y la ropa de cama estaban limpias, la comida caliente y gustosa y el bao en buenas condiciones; quiz incluso considere esto en primer lugar si el resultado tcnico fue adecuado). El administrador del sanatorio, por su parte, considerar el proce-dimiento como exitoso y de calidad, si ste se lleva a cabo dentro de los lmites econmico QDQFLHURVHVWDEOHFLGRV\QRLQFOX\HFRPSOL-caciones costosas, como infecciones hospi-talarias. En suma, todas son consideraciones vlidas, porque, como ya adverta Donabedian la visin de la calidad depende del color del cristal que emplea quien mire.

Esto subraya adems la nocin subyacente de calidad (y de auditora mdica) como con-cepto sistmico, esto es teniendo que atender a diversos puntos de vista. En este sentido, suele utilizarse a veces el concepto de rendimiento institucional, que es ms preciso y operacio-nal que el de calidad a secas (JCAHO, 1999). /DSURSLD&RPLVLyQRIUHFHGHQLFLRQHVVREUHlas dimensiones de este rendimiento:

1. Hacer lo CorrectoLa HFDFLD del procedimiento o tratamiento con relacin a la condicin del paciente. El grado al que la atencin/intervencin para el paciente

ha demostrado lograr el resultado deseado/pro-gramado. La adecuacin de una prueba, proce-GLPLHQWR R VHUYLFLR HVSHFtFR SDUD VDWLVIDFHUlas necesidades del paciente. El grado al que la atencin/intervencin proporcionada es re-levante a las necesidades clnicas del paciente, dado el nivel actual de conocimientos.

2. Hacer lo Correcto CorrectamenteLa disponibilidad de una prueba, procedi-miento, tratamiento o servicio para el pacien-te que lo necesita. El grado al que la atencin/intervencin adecuada est disponible para satisfacer las necesidades del paciente.

La puntualidad con que una prueba, pro-cedimiento, tratamiento o servicio necesario es proporcionado al paciente. El grado al que se proporciona la atencin al paciente es el EHQHFLRVRRQHFHVDULR

La efectividad con que las pruebas, procedi-mientos, tratamientos y servicios son propor-cionados. El grado al que la atencin/inter-vencin para el paciente es coordinada entre los mdicos, instituciones y con el tiempo.

La seguridad del paciente (y otros) a quie-nes se proporcionan los servicios. El grado al que el riesgo de una intervencin y el riesgo en el entorno son reducidos para el paciente y otros, incluyendo al mdico.

La HFLHQFLD con la que se proporcionan los servicios. La relacin entre los resultados (de la atencin) y los recursos utilizados para prestar servicios al paciente.

El respeto y cuidado con que se prestan los servicios. El grado al que el paciente o un apoderado participa en las decisiones so-bre su atencin, y el nivel de sensibilidad y respeto hacia las necesidades, expectativas y diferencias individuales por parte de los que prestan el servicio.

El Institute of Medicine, por su parte (1991), GHQHODFDOLGDGFRPRHOJUDGRHQHOTXHORVservicios de salud para individuos o poblacio-nes incrementan la posibilidad de resultados deseados y son a la vez consistentes con el co-nocimiento profesional corriente.


Melum y Sinioris, a su vez (1992), dicen que la calidad es el proceso de administra-cin que implica una mejora continua, un proceso que siempre busca exceder las ex-pectativas del paciente.(QGHQLWLYDSDUHFHFODURTXHHVPX\GL-

fcil llegar a un consenso sobre lo que cons-tituye la buena calidad de atencin por los YDORUHVLQKHUHQWHVHQODGHQLFLyQ

Considrese lo que adverta Donabedian: GHEHHYLWDUVHTXHODGHQLFLyQGHFDOLGDGVHensanche tanto que termine siendo un slogan TXH VLJQLTXH SUiFWLFDPHQWH FXDOTXLHU FRVDTXHXQRTXLHUDTXHVLJQLTXH

El mismo Donabedian admita que haba YDULDVGHQLFLRQHVGHFDOLGDG\FDGDXQDSR-da ser vlida en el contexto apropiado. Por lo menos, Donabedian admite que los servicios de salud pueden ser analizados desde tres di-ferentes planos: la ptica de los prestadores, la de los usuarios y la de la sociedad en general.

Suele opinarse con acierto que pueden de-MDUVHGHODGRPRPHQWiQHDPHQWHODVGHQLFLR-

nes y focalizarse en lo que la evaluacin de la calidad es capaz de llevar a cabo, es decir, los objetivos de la mejora de la calidad.

En primer trmino el objetivo principal de los esfuerzos por mejorar la calidad se vincula a compromisos con la sociedad y con los in-dividuos concretos, una salvaguarda necesaria para los pacientes; parte de esto se lograr me-MRUDQGRODHTXLGDG\ODHFLHQFLDGHORVVLVWH-mas y servicios de salud.

En segundo lugar, debe lograrse el resguar-do de la salud de las poblaciones reduciendo la variacin interindividual en la prctica de los profesionales en el uso de procedimientos diagnsticos y teraputicos, habida cuenta de la impresionante variacin en los SHUOHVGHprctica profesional, tasas quirrgicas y an de diagnstico y tratamiento de entidades o condiciones clnicas corrientes, hecho con-UPDGRSRUDEXQGDQWtVLPDOLWHUDWXUDTXHVHremonta a los trabajos de Glover a principios del siglo XX, y nos introduce en el interesan-tsimo tema, que desarrollaremos con cierto

Figura 1.6: Mejora en la calidad (de Geyndt)

Dejemos de lado la definicin y veamos la utilidad

Compromisossociales

Proteccin delpblico usuario

Reduccin de la variabilidad

Existe un enorme grado de variacin entre mdicos, insti-tuciones, tipo de proveedo-res, o pas.Las tasas de internacin del 80% de las condiciones mdi-cas, son altamente variables.

Cualquier emprendimien-to profesional trata de mejorar continuamente su rendimiento.

EficienciaIneficiencia

Equidad Inequidad

Propsitoseducacionales

Autorregulacin yautocorreccin


detalle ms delante, de la utilizacin de servi-cios de salud y la variabilidad, estandarizacin y patronizacin de los mismos, tema conve-nientemente tratado por Passos Nogueira. La introduccin apropiada de nueva tecnologa y la reduccin de los procedimientos innecesa-rios son tambin aspectos de este punto.

Por ltimo, la evaluacin de la calidad debe perseguir objetivos educacionales. Constituye la base para la investigacin, provee materia-OHVSDUDODHGXFDFLyQFRQWLQXD\GHQHHOUROy responsabilidad del paciente en el proceso de atencin (De Geyndt, 1987).

1.4. Aseguramiento de la Calidad y Mejora de la CalidadA pesar de haberse considerado la calidad como la estrategia de negocios de los 80 y los 90, el mbito de la salud ha sido el lti-mo en ser abordado. Si bien hubo actividades denominadas genricamente aseguramiento de la calidad (quality assurance), ODPHMRUDde la calidad (quality improvementGHQLGDpor los principios de la PHMRUD FRQWtQXD GHla calidad o la administracin de la calidad total no han sido prcticas desarrolladas en la industria de la salud. Donabedian y otros autores norteamericanos han estado involu-crados en los ltimos aos en el desarrollo de un campo especializado, el aseguramiento de ODFDOLGDGFX\DQDOLGDGHVHOPRQLWRUHRGHOdesempeo clnico buscando mantener y me-jorar su calidad.

El aseguramiento de la calidadVHUHHUHDun estadio en el desarrollo de aproximaciones para mantener y mejorar la calidad, y repre-senta un intern entre la era del control de la calidad y la mejora de la calidad.

La PHMRUtDGHODFDOLGDG o su sinnimo la administracin de la calidad total (total qua-lity management) o PHMRUtD FRQWLQXD GH ODcalidad (continuous quality improvement), es una aproximacin gerencial sistmica que in-volucra a toda la organizacin y en este senti-do la calidad se ve como una anticipacin que

encuentra y excede los deseos y expectativas de los pacientes.

En esencia da la vuelta a la tradicional ex-presin industrial del control de calidad ba-sado en el hallazgo y posterior deshecho de la manzana podrida. Establece que de haber existido mecanismos de mejora de la calidad la manzana no se hubiera podrido. El enfo-que clsico de hallar la manzana podrida es-tablecera umbrales y removera los outliers que quedasen fuera, asumiendo que el error es provocado por el individuo. En el mejora-miento de la calidad, en cambio, los outliers o fallas se investigan con el propsito de corregir el proceso y cambiar los comportamientos.

En este enfoque sistmico se asume que los errores son producidos y forman parte del mis-mo sistema (vase captulo de benchmarking, a propsito del caso del %ULVWRO,QUPDU\SRUlo que el verdadero mejoramiento de la calidad depende de la comprensin y revisin de los procesos de produccin (Berwick, 2001).

La distincin entre actividades de asegu-ramiento y mejora de la calidad podr enten-derse con un ejemplo. Considrese la tasa de cesreas o cualquier otro procedimiento cuyos valores estn normatizados. Para cada caso se tomar una accin o se pregunta-r qu pasa si la tasa en cuestin supera la tolerada como lmite mximo, en nuestro ejemplo, si supera el lmite sugerido por la OMS de 10-15% (si bien en nuestro medio es bastante superior), en tanto que si es menor o igual no se tomar ninguna medida. En po-cas palabras, habr pnico si supera el valor o habr complacencia si no lo supera./D ORVRItD GH OD JDUDQWtD GH FDOLGDG HQ

salud recibi fuertes crticas de autores como Berwick quien opina que los comits de auditora actan post facto evaluando la adecuacin de la conducta clnica dentro de una muestra de casos analizados utilizando la engaosa metodologa de las manzanas podridas, que parte del presupuesto de que SDUDPHMRUDUHOVLVWHPDEDVWDLGHQWLFDU\GH-nunciar el error, como sucede en el sistema


industrial tradicional. Tal vez se pueda con-ceder que quiz este mtodo tenga un cierto efecto educativo en los mdicos pero es caro globalmente y tiene bajos retornos reales en trminos de perfeccionamiento, pero sobre todo es criticado por estar fundado en un es-quema monoplico del saber que refuerza y ampla el poder del mdico.

El enfoque de mejora de la calidad es di-ferente en el sentido de que la salida global del proceso provee la base para la accin y no slo los resultados inaceptables, que exceden ORTXHVHUtDHO OtPLWHGHHVSHFLFDFLyQHQ ODindustria. Es decir habra una intencin de me-jorar la tasa aunque sta no excediera el 15%.

Al realizar un enfoque de mejora de la cali-dad, hay dos opciones a tener en cuenta: una es reducir la variabilidad en el proceso y/o cambiar el proceso en la direccin deseada.

Se dice que la aceptacin de una perspecti-va de mejora de la calidad requiere un cambio de paradigma en el sentido khuniano.

1.5 Sobrevuelo a la obra de Avedis DonabedianSera imposible andar este camino sin referir-nos siquiera brevemente a la obra y las ideas de Avedis Donabedian, ya citado. Nacido en Beirut, Lbano, en 1919 y recientemente desa-parecido (2000), fue mdico en su ciudad na-tal y luego se traslad a EEUU, donde obtuvo un grado en Salud Pblica en Harvard, siendo rpidamente reclutado por la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Michigan, en la que llev a cabo la mayor parte de su traba-jo acadmico. A travs de las ideas expuestas en un cuerpo de unos 8 libros, 50 artculos e incontables conferencias, Donabedian trans-form el pensamiento sobre sistemas de salud demostrando encontrarse, en general, muy por delante de sus contemporneos, demar-cando las lneas de futuras investigaciones y desarrollos. A partir de su obra, el mbito de los sistemas de salud se transform en un rea robusta para la inquietud y la accin dentro de

ODFXDOVXWHUUHQRHVSHFLFRGHDFFLyQIXHODcalidad de la atencin mdica. Su obra cen-tral, de 1966, introduce el esquema tripartito de estructura, proceso y resultado, que es su mayor legado y constituye un paradigma para la evaluacin de sistemas y servicios de sa-lud. Nos referiremos brevemente a las ideas exploradas en el libro.

Comienza Donabedian por plantearse la PLVPD GHQLFLyQ GH FDOLGDG D VX MXLFLR XQmisterio a descifrar. Seala que la calidad es a la vez una propiedad que la atencin mdica puede poseer en diverso grado, no siendo claro si es un nico atributo o un con-junto de atributos funcionalmente relaciona-dos o incluso una combinacin heterognea de atributos aglutinados por conveniencia o preferencia personal y, sobre todo, cul es la naturaleza ntima del atributo, y asimismo un juicio sobre si una determinada atencin po-see esa o esas propiedades.6LHQGRTXHODFDOLGDGFDOLFDDODDWHQFLyQPpGLFDHVQHFHVDULRSULPHURGHQLUOD'RQD-bedian la conceptualiz como el tratamiento que aplica un mdico o cualquier profesional de la salud a un episodio de enfermedad o OHVLyQFODUDPHQWHLGHQWLFDGRFRQVLGHUDQGRque la misma posee diversos componentes: un aspecto tcnico, que implica la aplicacin de la ciencia y la tcnica de la medicina y otras disciplinas de la salud al problema con-creto del enfermo; un aspecto interpersonal que involucra todas las interacciones que tienen lugar entre el terapeuta y el paciente y un tercer elemento, que l llam amenida-GHV\TXHVHUHHUHDOHQWRUQRGHODDWHQFLyQel contexto fsico y social en que se lleva a cabo la misma, que tiene que ver, por ejem-plo, con la sala de espera, la secretara, etc. En ltima instancia, en tanto las amenidades o el entorno implican elementos tales como privacidad, comodidad, reserva, cortesa, aceptabilidad y otros anlogos, podra en de-QLWLYDYHUVHFRPRXQDIRUPDGHUHODFLyQLQ-terpersonal, de la que es difcil separarla an en trminos didcticos.


Habida cuenta de estos componentes, se si-JXHTXHHVQHFHVDULRGHQLUODFDOLGDGHQFDGDiPELWRHVSHFtFR

Como mnimo, dice Donabedian, la calidad tcnica consiste en la aplicacin de la ciencia y la tecnologa de una manera que rinda el mxi-PRGHEHQHFLRVSDUDODVDOXGVLQLQFUHPHQWDUsus riesgos (ms adelante veremos que ste es el ncleo duro de calidad, la quintaesencia de la nocin de calidad para este autor), en otras palabras, es el mejor balance posible entre be-QHFLRV\ULHVJRVTXHVHH[SUHVDHQODFRQR-cida mxima: primero no daar, usualmente ORJUDUDOJ~QWLSRGHEHQHFLRHLGHDOPHQWHHOPD\RUEHQHFLRSRVLEOH

La bondad o calidad en el terreno interperso-QDOHVPiVGLItFLOGHGHQLU\VHYLQFXODDYDOR-UHV\QRUPDVVRFLDOPHQWHGHQLGRVTXHPDUFDQlos lmites de las relaciones entre las personas. En otras palabras, el nivel de calidad en el mbi-

to de las relaciones interpersonales se mide por el nivel de aceptacin a estos valores, normas, expectativas o aspiraciones.0DQLHVWDHODXWRUDGHQWUiQGRVHHQHOGLOH-

ma entre cantidad y calidad de atencin, que HV IiFLO GHQLU LQWXLWLYDPHQWH XQD DWHQFLyQLQVXFLHQWH FRPR SREUH HQ FDOLGDG SHUR ODinversa dista de ser cierta.

Cuando una atencin es innecesaria o excesi-va, con seguridad no est contribuyendo a lograr ms bienestar para el enfermo, adems es tam-bin pobre en calidad ya que implica un cierto riesgo no contrabalanceado por la posibilidad de ORJUDUXQEHQHFLRFRPRYLPRVSRURWUDSDUWHtambin desaprovecha y dilapida recursos, es GHFLUHVSREUHHQHFLHQFLD ORTXHDJUHJDXQdemrito en la evaluacin de la calidad.

Y, qu ocurre si la atencin excesiva es ino-fensiva? Tambin es pobre en calidad desde la ptica donabediana, ya que en primer lugar no

Figura 1.7: Calidad segn Donabedian

Calidad de atencin mdica

Aspectos tcnicos

Aspectos interpersonales

Entorno o amenidades

Como mnimo la aplicacin de la ciencia y la tecnologa tal que rinda el mximo de beneficios con el mnimo de riesgos

El nivel de calidad en el pro-ceso interpersonal se mide por el grado de apego a va-lores normas, expectativas y aspiraciones.

No queda bien precisado cmo el entorno debe ma-nejarse dentro del modelo general de la calidad. Perte-nece al entorno ms ntimo de la atencin y en ltima instancia podra considerar-se parte de las relaciones in-terpersonales ya que deno-tan inters por el enfermo.

Modelo unificador

Cuando menos no daar, hacer algn beneficio e idealmente el mximo be-neficio posible.

Atencin que causa mximos beneficios (bienestar) y el mnimo riesgo y prdida

Tratamiento que propor-ciona un mdico u otro profesional a un episodio de enfermedad

Juicio, propiedades y atributos

Mltiples percepciones o enfoques


DSRUWDUiQLQJ~QEHQHFLR\HQVHJXQGRWpUPLQRHVVRFLDOPHQWHLQHFLHQWH\DTXHGHVDSURYHFKDun recurso que podra ser utilizado en bien de otras personas (esta atencin innecesaria impli-ca adems, por parte del profesional, descuido, falta de juicio o impericia en su trabajo, lo que agrega otro elemento negativo de juicio).

El siguiente punto ineludible es considerar la relacin entre calidad y costo monetario, que hoy tiene una actualidad indita. Es cierto que la calidad cuesta dinero pero cuando la atencin es excesiva (an cuando sea inofensiva) o daina resulta ms cara y de peor calidad (recordemos el aforismo de que siempre es ms barato hacer las cosas bien desde el vamos).&XDQGRODDWHQFLyQHVLQHFLHQWHWDPELpQGLOD-

pida recursos (Donabedian piensa en enfermeras haciendo el trabajo de los mdicos, y tambin en hospitales subocupados, o demasiado grandes o pequeos para operar adecuadamente).

En pocas palabras si bien la calidad cuesta, siempre cuestan ms las acciones derivadas de la falta de calidad.

Es una concepcin interesante en Donabe-dian la idea del costo monetario como un fen-meno indeseado agregado a la atencin, como el riesgo para el paciente.(OPRGHORXQLFDGRUHVWDPELpQIUXWRGHOD

imaginacin de este autor, y trata de reunir va-rias de las ideas que mencionamos en un mo-delo nico y formal, que considera la cantidad GHVHUYLFLRVVXVEHQHFLRVODXWLOLGDGGHORVmismos y los costos y los riesgos para el pa-ciente. As, a medida que se aaden servicios hay, hasta cierto punto, un aumento constante GHORVEHQHFLRV\XQSRFRPHQRVHQODVXWL-lidades, hacindose cada vez ms moderado este incremento de modo que a partir de cierto SXQWRQRVHREWLHQHQPiVEHQHFLRVRXWLOLGD-GHVHVSHFtFDPHQWHODFXUYDGHEHQHFLRVVHcorta con la de riesgos (y la de costos) y por lo tanto a partir de cierta cantidad de servicios VRQPiV ORV ULHVJRV TXH ORV EHQHFLRV TXHcabe esperar de estas acciones.

En efecto, al principio los servicios tienen mu-FKRVEHQHFLRV\UHODWLYDPHQWHSRFRVULHVJRV

Volumen de servicios

Uti

lidad

es d

e B

enef

icio

s

Costo

s mon

etar

iosRi

esgo

s

Utilidad

de los beneficios Be

neficios

Figura 1.8: Modelo unicador


pero a medida que se aaden servicios crecen de forma paulatina los riesgos para el enfermo.'HPRGRTXH OD OODPDGDFXUYDGHEHQH-

cios menos riesgos tiene un punto mximo (que indica la calidad ptima) y despus cae a FHURHQHOSXQWRHQTXHORVEHQHFLRVLJXDODQa los riesgos. Otra cosa que crece es la curva de costos, en forma aproximadamente igual a la de riesgos y suponiendo que fuera posible DVLJQDU XQ YDORUPRQHWDULR D ORV EHQHFLRVy riesgos esperados para la salud. Esta curva EHQHFLRVPHQRVULHVJRVPiVFRVWRVHVGHIRUPDDSUR[LPDGDPHQWHLJXDODODGHEHQH-cios menos riesgos pero de pico un poco ms bajo y desplazada hacia la izquierda, y esta-blece un nuevo estndar para la calidad del tratamiento tcnico, basndose en la idea de que el costo monetario es una consecuencia indeseada de la atencin y que puede agre-garse en pie de igualdad a las expectativas de ULHVJRHQODYDORUDFLyQGHOEHQHFLRQHWRGHOtratamiento tcnico.

Estas consideraciones tericas dan basa-mento a la idea de la atencin mdica ptima, indicando que ms atencin no es sinnimo, ni mucho menos, de ms calidad, por lo me-nos a partir de cierto punto ms all del cual el agregado de servicios o prestaciones no slo no agrega valor, sino que lo disminuye, acrecentando los riesgos para el enfermo y los costos para quien paga. Mencionaremos al pasar que en este punto otros autores coin-ciden, como por ejemplo Vuori, que disea unas curvas semejantes a las de Donabedian, de tipo cuadrtico, que indican visualmente que la calidad crece hasta un punto mximo con el agregado sucesivo de prestaciones y luego decrece cada vez ms, a medida que se incrementan los riesgos y costos.

Volviendo a Donabedian, se apresura a de-FODUDU TXH VL HVWD FRQFHSWXDOL]DFLyQ XQLFD-dora parece exagerada, en el mundo real los pacientes son capaces de valorar de modo ade-cuado estos componentes aparentemente hete-rogneos. As, cuando una afeccin seria pone HQULHJRODYLGDFRQJXVWRVHROYLGDQUHQD-

mientos en la atencin para poner el acento en ORTXHGHYHUGDGLPSRUWDFRPRORVEHQHFLRVGHODDWHQFLyQHVSHFtFDPHQWHWpFQLFD(O PRGHOR XQLFDGRU HQ ~OWLPR DQiOLVLV

implica que las expectativas y valoraciones individuales as como el costo de las presta-FLRQHVSXHGHQHQWUDUGHQWURGH ODGHQLFLyQde la calidad de la atencin. Al mismo tiem-SR\GDGRTXHGHQLUODFDOLGDGLPSOLFDHV-tablecer una norma, es til considerar algunas cuestiones.

En lo que hace a las cuestiones tcnicas, es indudable que los profesionales de la salud deben, como expertos en el tema, establecer lo que corresponde tcnicamente; la calidad GHODDWHQFLyQPpGLFDVHGHQLUiDVtFRPR\Dmencionamos, como el tratamiento que sea capaz de procurar el mejor equilibrio entre ULHVJRV\EHQHFLRV

Cualquier otro factor, incluyendo costos, expectativas y valoraciones de los pacientes, se deber considerar como facilitador u obs-taculizador para alcanzar este estndar de ca-lidad, pero sin afectar al estndar mismo. sta es la llamada por Donabedian calidad tcnica y es evidente que le otorga preeminencia so-bre la que veremos a continuacin.

Si consideramos que una funcin esencial del tratamiento es mejorar el bienestar del paciente, es inevitable que ste comparta con el terapeuta la responsabilidad de consensuar los objetivos de la atencin y de valorar tanto ORVEHQHFLRVGHODPLVPDFRPRVXVULHVJRVEl profesional proporciona opinin experta, el paciente valora, haciendo del mdico su agen-te y pidindole que lo ayude en su decisin, SRQLHQGRVXVDEHUD WDOQeVWDHV ODGHQL-cin individualizada de la calidad, as llamada ya que habra tantas calidades como enfermos, de acuerdo a la valoracin de cada uno. Como antes mencionamos, la valoracin que hace el paciente de la atencin de que es objeto o, en ltimo anlisis, su satisfaccin con el tra-tamiento recibido es considerada de la mayor importancia, ya que proporciona informacin sobre el xito del proveedor en colmar los va-


lores y expectativas de la atencin y es un ins-trumento valioso para la investigacin.

La evaluacin que hace el paciente, expre-sada como satisfaccin o insatisfaccin, suele basarse en un sinnmero de factores, desde cualidades del entorno hasta aspectos tcni-FRVRORTXHHOSDFLHQWHFRQVLGHUDRGHFRGLFDcomo saber tcnico. Por ejemplo, muchos pa-FLHQWHVVHMDQHQFRQGXFWDVTXHFRPELQDGDVGH XQD PDQHUD SDUWLFXODU SDUHFHQ VLJQLFDUcompetencia o calidad a juicio del paciente, indicadores que son al mismo tiempo una prueba de inters personal como puntualidad, UHVSHWRDWHQFLyQUHH[LyQHWF2WURVSDFLHQ-tes quiz ms experimentados reclaman la pre-VHQFLDGHSUHJXQWDVHVSHFtFDV0XFKRVHQIHU-PRVHQQ\pVWDHVXQDH[SHULHQFLDFRWLGLDQDvaloran la calidad por la cantidad y complejidad de los estudios a que son sometidos.

No obstante, tal valoracin tiene limitacio-nes, como antes consideramos. El paciente tie-ne una comprensin limitada e incompleta de la ciencia y tcnica mdicas de modo que sus

juicios en esta arena pueden ser y de hecho son defectuosos (situacin compartida como vi-mos por cualquier intervencin profesional en terrenos altamente tecnologizados). Por otra parte, en la vida real, el paciente muchas veces solicita o demanda cosas que sera incorrecto o poco tico que el profesional le brindara.(QGHQLWLYD OD RSLQLyQGHO HQIHUPRHVWi

relacionada a la calidad. Ya que la satisfac-FLyQGHOHQIHUPRHVHQVtPLVPDXQEHQHFLRGHODDWHQFLyQJXUDHQHOPHQWDGREDODQFHGHEHQHFLRV\ULHVJRVTXHHVFRPRUHSHWL-mos el ncleo vital de la ecuacin de la cali-dad para Donabedian.

Estas consideraciones y otras llevan al autor a concluir manifestando que existen en reali-GDGYDULDVGHQLFLRQHVGHFDOLGDGRDOPHQRVYDULDV YDULDQWHV GH XQD PLVPD GHQLFLyQ \cada una es legtima en el contexto apropiado. No obstante, propugna su convencimiento de TXHHOEDODQFHHQWUHEHQHFLRV\ULHVJRVSDUDla salud es el ncleo duro de la evaluacin, y como vimos asigna a la opinin experta, tcni-

Figura 1.9: Implicancias del modelo unicador

p

Los profesionales de la salud, como expertos debieran definir lo que se entiende como nivel de salud. La ca-lidad se definir entonces como lo que es necesario tcnicamente y to-dos los otros factores incluyendo costos, expectativas y valoraciones de los enfermos como obstculo o facilitadores para alcanzar el estn-dar de calidad, pero que no modifi-ca el estndar mismo.

Si la finalidad ltima de la atencin es el bienestar del enfermo ste de-bera participar en definir los objeti-vos de la misma. El paciente como mejor juez de su propio bienestar debe dirigir al mdico. A menudo el paciente pedir al mdico que acte en su favor (agente)

Factores semejantes a los concer-nientes a una poblacin.

Definicin individualizada de la cali-dad. El mdico solo brinda informa-cin experta mientras que la tarea de valorar corresponde al enfermo. Relacin de agencia.

Calidad tcnica o cientfica. Debe ma-nejarse por el estado de la ciencia la tecnologa y el arte de la medicina.

Definicin social de la calidad

El modelo asume que las expectativas y valo-raciones individuales as como el costo pue-den entrar dentro de la definicin de calidad.


ca, preeminencia sobre otras consideraciones a las que considera facilitadores u obstculos, que no afectan el estndar tcnico de calidad.

En una segunda parte de su obra, central des-de el punto de vista de su trascendencia y que constituye un verdadero legado, por as decir, del pensamiento del autor, Donabedian expone el que sera su marco de trabajo operacional, su esquema tripartito de estructura, proceso y re-sultado, aclarando que es sobre todo una mane-ra til de organizar la forma de pensar acerca del confuso campo de la evaluacin de la calidad.

Se apresura a decir que el esquema tripartito es una abstraccin de lo que en verdad es una sucesin de elementos encadenados en la que cada elemento es causa del que le sigue y, a la vez, est causado por los que lo preceden; en tal cadena de elementos sucesorios, es es-tril tratar de determinar qu elementos son PHGLRV\FXiOHVQHV\DTXHORVSURSyVLWRV\perspectivas del analista determinan qu seg-mentos de la cadena va a estudiar. Si se ponen, SRUHMHPSORORVUHVXOWDGRVDOQDOHVSRUTXHse supone que el objetivo ltimo es mejorar la calidad, pero en otros contextos quiz la me-MRUDGHODFDOLGDGVHDXQQSDUDORJUDUDOJXQDotra cosa, como el desarrollo econmico.

Con estas limitaciones in mente, puede pen-sarse en la estructura como el conjunto de ca-ractersticas ms estables de los proveedores de atencin, los instrumentos y los recursos KXPDQRVItVLFRV\QDQFLHURVTXHWLHQHQDVXDOFDQFH\TXHLQFOX\HQ~PHURFDOLFDFLyQy distribucin del personal profesional as FRPRORVUHFXUVRVKXPDQRVItVLFRVQDQFLH-ros que se necesitan para proporcionar aten-cin mdica. El concepto va

auditoria medica y profesional integral_booksmedicos.org.pdf

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