avvenire medico 2010/08

Federazione Italiana Medicidi Medicina Generale,Medici di Famiglia,Medici Continuità Assistenziale,Medici Emergenza Sanitariae Medici Dirigenza Territoriale

Poste Italiane spa - Sped. in abb. postale D.L. 353/2003 (conv. in l. 27/02/2004 n. 46)

art. 1, comma 1, DCB Roma - Contiene IP

8-10N. 8 - 2010

MENSILE XLVIII ANNO

AVVENIRE MEDICOI TEMI E IL PROGRAMMA DEL 65° CONGRESSO FIMMG METIS

ATTUALITÀ L’agenda di Regioni e Parlamento per il nuovo anno politico / 7

SCIENZA Influenza: si riparte! / 27

ALIMENTAZIONE La presa in carico del paziente obeso adulto / 40

AVVENIRE MEDICO 8-2010 3

Cièsembrato opportuno, apochi giorni dall’elezione delnuovo gruppo dirigente delsindacato, offrire a chi ci leggeun rapido riassuntodi questi quattro anni.

Il filo conduttore sta nella necessità delcambiamento, nella volontà di cambiamentoda parte della medicina generale. Dunque, ilcambiamento come obiettivo strategico. Inpoche parole: eliminazione della concorrenzafra medici di medicina generale, accesso eruolo unico, ristrutturazione del compenso,lavoro di squadra, rendicontazione.Da questo discende il lavoro che abbiamocompiuto: creare relazioni istituzionali verecon gli organi di governo, sia centrale cheregionale, costruendo la nostra immagine, lanostra realtà di interlocutori credibili eaffidabili. Certamente, il dibattito e ilconfronto interno è stato importante,rivelando, soprattutto in occasione della sigladelle convezioni e del percorso accidentatodella certificazione on line, esplicite aree didissenso interno che, sono convinto, fannobene ad un’associazione matura, responsabilee democratica come la nostra.Ma il timore di perdite di consenso, a causadel continuo lavoro di sciacallaggio operato

da alcuni dei nostri competitor minori,si è rivelato infondato. Avevamo, a iniziomandato, pensato di creare un momentoforte di condivisione con tutti i sindacati e leassociazioni della medicina generale, ma losforzo, purtroppo, non ha dato i risultatisperati. Continua però il lavoro di confronto e,quando è possibile, di collaborazione con lesocietà scientifiche della medicina generale econ i sindacati degli specialisti e degliospedalieri. Grazie per questo ad AmedeoBianco, che ha connotato la Fnomceo qualeluogo di confronto e concertazione fracategorie diverse. Per quanto riguarda laprevidenza, è sotto gli occhi di tutti il risultatoottenuto. Se verrà rispettata l’ipotesi diprivatizzazione dell’ente, ci assumeremo leresponsabilità necessarie, nell’interesse dellacategoria. Certo non aiuta per niente il bloccodelle convenzioni, e questo è un problemagrave. Ma lavoriamo per portare a casa unatto legislativo sui contenuti dellaconvenzione che segua il percorso cheabbiamo tracciato con la ri-fondazione dellamedicina generale e non mancheranno irisultati, utili per i medici e utili per i cittadini.

Buon congresso a tutti i delegati.Buon lavoro a tutti gli iscritti

Giacomo MililloSegretario nazionaleFimmg

EDITORIALE

Quattro anniverso il cambiamento

Dall’attesa all’iniziativa: costruia-mo il cambiamento. Così ab-biamo voluto intitolare que-st’anno il nostro Congresso,

mettendo al centro dell’attenzione quel-lo che è una vera trasformazione epoca-le per la medicina generale.Un cambiamento che è già cominciato,silenziosamente, nei nostri studi e che orasi va definendo, perfezionando, inven-tando strumenti conoscitivi e organizza-tivi adeguati.Essere medico di famiglia, lo sappiamotutti, non vuol più dire limitarsi a dare ri-sposte a malesseri o malattie “puntuali”.Non basta più aspettare che la personavenga a sottoporci il sintomo, il proble-ma e cercare il rimedio che lo guarisca.Sempre più spesso la malattia che del“nostro” paziente è una malattia cronica,che dunque va seguita nel tempo, valu-tando l’evoluzione, la risposta alle tera-pie, interagendo con colleghi specialisti,tenendo conto di protocolli e linee gui-da. E accanto a questo, forti del nostrospeciale rapporto fiduciario con le per-sone, abbiamo imparato anche ad inter-venire preventivamente, valutando la sto-ria familiare, le abitudini, talvolta i “vi-zi” del nostro interlocutore e suggeren-do indagini diagnostiche ma anche inter-venti di prevenzione sul cibo, sul fumo,sull’attività fisica, per cercare di scongiu-rare o allontanare nel tempo l’insorgere

di una malattia.Questo cambiamento di prospettiva staora trovando un riscontro in nuove for-me organizzative e anche in nuovi ap-procci conoscitivi. Anche perché, e nonè una considerazione di poco conto, è ingioco la possibilità di tenuta dell’interosistema sanitario. Trattare, infatti, un pa-ziente cronico, che dovrà convivere conla sua malattia per molti anni, come sitrattavano un tempo gli “ammalati” (adesempio ricoverandoli ad ogni nuovo sin-tomo) comporterebbe costi altissimi, tan-to da rendere in breve insostenibile la spe-sa sanitaria.Dunque, l’esperienza sul campo di mol-ti medici di famiglia e gli interessi del si-stema sanitario convergono nella ricercadi nuove soluzioni. E sarà proprio que-

sta la chiave unitaria dei molti appunta-menti previsti nel corso del CongressoFimmg-Metis a Santa Margherita di Pu-la, sia per quanto riguarda gli interventi,le relazioni e i dibattiti rivolti all’interaplatea congressuale, sia nei moltissimiworkshop di formazione (v. programmadettagliato del Congresso nelle paginecentrali del giornale).Una particolare attenzione, ovviamente,sarà rivolta a come questi contenuti han-no trovato un riscontro nei nuoviAccor-di collettivi di lavoro, con la valorizza-zione del lavoro in associazione e in re-te. Perché il cambiamento organizzativodeve necessariamente procedere di paripasso con il cambiamento culturale.E molto spazio sarà dedicato a tutte le pa-tologie dismetaboliche, dall’obesità aldiabete, dalle malattie cardiovascolari al-le malattie respiratorie. Ovvero tutte quel-le che vanno a comporre quella che or-mai viene chiamata “emergenza cronici-tà” e che richiedono alcune modifiche nelnostro modo di lavorare, soprattutto indue direzioni. Innanzi tutto occorre mi-gliorare la compliance dei pazienti allaterapia, perché solo attraverso questa col-laborazione è possibile ottenere risultatipositivi, soprattutto tenendo conto che sitratta di cure che dureranno per un lungoperiodo e, in molti casi, per tutta la vita.Per quanto riguarda il medico invece, oc-corre imparare a guardare non solo il sin-golo caso, ma l’insieme dei pazienti inuna dimensione più complessiva, così dapoter condurre vere campagne di preven-zione mirata, con screening rivolti a seg-menti selezionati di popolazione, ma sen-za mai rinunciare a quel rapporto specia-le tra medico di famiglia e paziente cheè il nostro più grande “valore aggiunto”.

Perché la medicinagenerale devepassare dall’attesaall’iniziativa

ATTUALITÀ

Il tema del 65° Congresso Fimmg - Metis

4 AVVENIRE MEDICO 8-2010

Oggi la vera sfida per il sistemasanitario è la gestione dellemalattiecroniche. E nel prossimo futuro saràancora più evidente. L’unica rispostapossibile e sostenibile è la presa incarico sul territorio di coloro che

hanno già sviluppato patologie e laprevenzione attraverso interventiche correggano gli stili di vita.Ed è in questa direzione che andràil nostro lavoro di medicidi medicina generale

di Donatella Alesso

Il 65° Congresso nazionaledella Fimmg è un congres-so elettivo, cioè un Congres-so nazionale ordinario cheha il compito di eleggere, peri prossimi quattro anni, i ver-tici della nostra associazio-ne professionale. Tutte leprocedure si svolgeranno se-condo quanto previsto dal-

l’ultima versione dello Sta-tuto nazionale, approvata al62° Congresso nazionale diVillasimius il 13 ottobre2007 e ratificata poi a Romail 10 novembre dello stessoanno.Alla votazione parteciperan-no tutti i delegati delle sezio-ni provinciali e dei settori

che compongono il sindaca-to, come previsto dall’artico-lo 8, mentre cariche e funzio-ni dei vertici nazionali delsindacato sono definite dagliarticoli 9, 10, 14, 16, 17 e 18.

Il testo integrale dello Sta-tuto è disponibile sul sitowww.fimmg.org

Come si voterà al Congresso

AVVENIRE MEDICO 8-2010

ATTUALITÀ

www.epatiteb.info

Informazioni sull’epatite Bdisponibili in 11 lingue

È un’iniziativa Bristol-Myers Squibb

La piattaforma ha sostanzialmentefunzionato, ma ci sono ancora di-verse criticità da risolvere. Per que-sto è stato chiesto al ministro per

la Funzione Pubblica, Renato Brunetta,di emanare un’apposita circolare che so-spenda fino al 31 gennaio 2011 ogni san-zione verso i medici.Questo il compromesso raggiunto dallaCommissione formata dai tecnici mini-steriali, dell’Inps e dell’Inpdap, e dai rap-presentati della Fnomceo e della Confe-renza delle Regioni. “La piattaforma fun-ziona, ma i problemi sono ancora molti,a cominciare dalla copertura dell’Adslche non arriva dappertutto”. Così GuidoMarinoni, presidente Omceo di Berga-mo e rappresentante Fnomceo al tavolosulla certificazione on line, sintetizza leragioni che hanno spinto i medici ad unaferma opposizione alla chiusura della fa-se sperimentale della procedura per l’in-vio telematico dei certificati di malattia,così come previsto dal decreto legislati-vo n. 150/2009, più noto come “RiformaBrunetta”. “Si sono fatti passi avanti no-tevoli – ha spiegato Marinoni – ma re-stano troppi problemi aperti, a comincia-re dal call center (la struttura di suppor-to telefonico, ndr) avviato solo da pochigiorni. E i problemi ci sono sia in ambi-to territoriale che in ambito ospedaliero.Come si fa con la Guardia Medica? Qualè la procedura per il Pronto Soccorso?”.“Siamo convinti che senza o contro i pro-fessionisti non è possibile lavorare con-cretamente e in modo da migliorare ef-ficacemente i servizi resi ai cittadini” ha

dichiarato Amedeo Bianco, sottolinean-do come la Fnomceo, unico rappresen-tante di categoria all’interno della com-missione tecnica, abbia mantenuto unconfronto costante con le organizzazio-

ni sindacali mediche, che continuerà neiprossimi mesi. Il segretario della Fimmg,Giacomo Milillo ha costantemente in-formato gli iscritti al sindacato dello sta-to dell’arte della trattativa attraverso emaile le notizie apparse sul sito della Fimmgnazionale. Nella lettera inviata all’indo-mani dell’accordo raggiunto dalla com-missione tecnica, Milillo sottolinea co-me siano ancora molte le questioni da ri-solvere per la piena applicazione dellaprocedura on line “sia in ambito ospeda-liero che territoriale, per le quali vannopreviste soluzioni da porre in atto in tem-pi brevi nella fase di compiuta ottimiz-zazione, al fine di realizzare la finalità diun sistema che richiede il complessivoallineamento di tutte le responsabilità”.Particolari ringraziamenti sono stati ri-volti, sia da Bianco che da Milillo, al mi-nistro Fazio che ha compreso e sostenu-to le ragioni dei medici, contribuendo inmodo decisivo alla individuazione di unasoluzione condivisa.

E.A.

Certificazioneon line: accoltele nostre ragioni

Collaudo concluso, ma sanzioni sospese

Ancora una fase di monitoraggioper risolvere le molte criticitàemerse in questi mesi, grazie

all’impegno della Fimmg e dellaFnomceo e alla fattivacomprensione del ministro Fazio

6 AVVENIRE MEDICO 6/7-2010


Dopo la pausa estiva, riprendonoi lavori parlamentari sia purecon qualche incertezza. Già per-chè l’estate appena trascorsa, da

un punto di vista politico, con le ferocipolemiche e le violente tensioni all’inter-no della maggioranza, è stata tra le piùcalde degli ultimi anni. Voto, governo isti-tuzionale, elezioni dopo riforma della leg-ge elettorale, tenuta dell’esecutivo conappoggio esterno, crisi di Governo, di-missioni del presidente della Camera, fal-

chi e colombe.Quale che sia l’esito di questa fase, laXVI legislatura, iniziata il 29 aprile 2008,è giunta al giro di boa. Dopo due anni emezzo i provvedimenti esaminati dal Par-lamento sono stati 579. Di questi 227 so-no i disegni di legge del Governo e 352i progetti di legge di iniziativa parlamen-tare o diversa (Regioni, Cnel, Popolare).Tra i provvedimenti che riguardano la sa-nità già divenuti legge in questa legisla-tura ci sono da segnalare soprattutto la

Molti i provvedimenti di inte-resse sanitario che i presi-denti delle Regioni troveran-no sul loro tavolo alla ripre-

sa dei lavori dopo la pausa estiva. Gran-di questioni aperte, a cominciare dal Pia-no sanitario 2010-2012 e dai “nuovi Lea”annunciati fin dai primi giorni di questalegislatura, ma anche tanti altri temi che,al di là dei normali tempi di esame, han-no scontato la lunga fase di crisi tra Go-verno e Regioni a causa della manovraeconomica. Il più importante è senz’al-tro quello che dovrebbe consentire di fa-re un positivo passo avanti per la solu-zione del nodo della sanità penitenziaria,passata al Ssn con il Dpcm dell’aprile2008 ma che ha trovato soluzioni diver-se da Regione a Regione: proprio per que-sto Governo ed Enti locali avevano de-ciso di avviare un monitoraggio dell’esi-

stente, con un documento che avrebbedovuto essere ratificato nella Conferen-za Unificata del 27 maggio, che però, acausa della crisi dei rapporti tra le parti,non si è svolta. Di seguito sintetizziamoi contenuti e lo stato dell’arte dei princi-pali provvedimenti di interesse sanitariogià all’esame della Conferenza delle Re-gioni e anche i nuovi provvedimenti, di-ramati dalla Conferenza Stato Regionitra luglio e agosto, per il quale si dovràavviare l’iter nei prossimi mesi.

Provvedimenti di interesse sanitariogià all’esame della Conferenza dei pre-sidenti regionaliDocumento sul monitoraggio dell’attua-zione del Dpcm aprile 2008 riguardanteil trasferimento al Ssn della sanità peni-tenziaria.Interventi in materia di analisi sulle mer-

ci di importazione per ragioni di vigilan-za sanitaria.Contenuti e modalità della formazionedei lavoratori in materia di sicurezza.Criteri e funzionamento dei controlli inmateria di sicurezza alimentare.Piano sanitario nazionale 2010-2012.Governo delle liste d’attesa 2009-2011.

Nuovi provvedimenti in materia sani-taria che dovranno essere esaminatidalle RegioniIntesa sulla certificazione dei bilanci diAsl,Ao, Irccs,Aziende ospedaliero-uni-versitarie.Accordo su presa in carico di persone af-fette da malattie neuromuscolari e ana-loghe (Sla).Accordo per la farmacovigilanza, conconvenzioni tra Aifa e Regioni.Accordo su criteri per l’equivalenza deititoli pregressi ai diplomi universitari diarea sanitaria.Accordo sui criteri per la riorganizzazio-ne delle reti di offerta di diagnostica dilaboratorio.

legge sulla terapia del dolore e le curepalliative e quella che ha istituito la far-macia dei servizi, per la quale tuttaviamancano i decreti attuativi all’esame del-le Regioni. Poco più di venti, invece, iprovvedimenti “sanitari” ancora all’esa-me nelle Commissioni competenti. Si vadai più “noti” come il Ddl sul governoclinico (che dopo un breve esordio inAu-la a Montecitorio è tornato in Commis-sione) o quello sul testamento biologico(che dopo la foga iniziale sembra esserecaduto nel dimenticatoio). C’è poi la ri-forma delle professioni, due provvedi-menti che in misura diversa trattano lariorganizzazione del Ssn e un Ddl che in-terviene sulla responsabilità professiona-le nel tentativo di regolarla.Di seguito riassumiamo i contenuti deiprovvedimenti di maggiore rilievo (tuttii provvedimenti e lo stato dell’iter parla-mentare sono pubblicati su www.quotidianosanita.it).

Disposizioni in materia di alleanza te-rapeutica, di consenso informato e di

L’agendadella sanitàin Parlamento...

ATTUALITÀ

di Stefano Simoni

I provvedimenti allo studiodelle Commissioni di Camera e Senato

...e nella Conferenzadelle Regioni

�segue a pag. 8


dichiarazioni anticipate di trattamen-to” (approvata, in un testo unificato,dal Senato)Il provvedimento sancisce i principi ditutela della vita e della salute. Vieta l’eu-tanasia e l’accanimento terapeutico. Di-sciplina, con norma di carattere genera-le, il consenso informato, sempre revo-cabile, e delinea le caratteristiche e i prin-cipi essenziali della dichiarazione anti-cipata di trattamento. L’alimentazione el’idratazione sono forme di sostegno fi-nalizzate ad alleviare la sofferenza. È san-cita la non obbligatorietà, per il medico,delle dichiarazioni anticipate (revocabi-li, rinnovabili e modificabili), la cui va-lidità è di cinque anni.

Nuove norme in materia di responsa-bilità professionale del personale sa-nitarioIl contenzioso per lesioni personali odomicidi colposi ascritti al medico ha su-bito un notevole incrremento negli ulti-mi anni. Conseguenza di ciò è un acca-nimento giudiziario dei pazienti da un

lato, e la medicina difensiva da parte delmedico dall’altro. Il disegno di legge hacome obiettivi principali: attenuare lapressione psicologica nei confronti delmedico, accellerare la soluzione dellevertenze giudiziarie, garantire che gliesperti chiamati ad esprimere un parere,spesso determinante, siano all’altezza.

Malattie rare e farmaci orfaniIl disegno di legge si propone di favori-re la ricerca e lo sviluppo di nuovi far-maci e terapie da parte delle aziende edei centri di ricerca operanti in Italia, ga-rantire la disponibilità delle cure e l’im-mediato accesso ai nuovi farmaci da par-te dei cittadini italiani portatori di malat-tie rare. Favorire la ricerca e lo sviluppodi nuovi farmaci e terapie è possibile at-traverso un apposito piano (ovvero ricer-ca di base studio di specifici ambiti tera-peutici, sviluppo di nuovi farmaci e tec-nologie avanzate) anche al fine di far cre-scere la partecipazione dell’Italia alle at-tività che si vanno rapidamente svilup-pando in questo ambito.

Modifiche al decreto legislativo 30 di-cembre 1992, n. 502, e altre disposizio-ni in materia di organizzazione del SsnIl governo delle attività cliniche consistenella programmazione, organizzazionee valutazione delle attività tecnico sani-tarie da garantire mediante il coinvolgi-mento del collegio di direzione. Il testointerviene in diversi ambiti dell’organiz-zazione del Ssn, introducendo alcuniprincipi fondamentali con l’obiettivo dimigliorare la funzionalità delle aziendesanitarie tramite il potenziamento del ruo-lo del medico nelle scelte strategiche egestionali e attraverso una maggiore tra-sparenza ed equità del sistema di valuta-zione e selezione delle risorse umane.

Disposizioni in materia di assistenzapsichiatricaObiettivo della proposta è la riorganiz-zazione del sistema nazionale per la sa-lute mentale allo scopo di garantire il ri-spetto dei diritti umani sia dei pazientiche usufruiscono dei servizi psichiatriciche dei loro familiari coinvolti.

Il 13 agosto scorso è entrata in vigorela legge 120/2010, che introduce so-stanziali cambiamenti in materia di ac-certamento dei requisiti fisici e psichi-

ci per il conseguimento della patente diguida e di revisione della patente di gui-da, precedentemente normati dal dlgs285/92.In particolare la nuova legge dispone che“ai fini dell’accertamento dei requisitipsichici e fisici per il primo rilascio del-la patente di guida di qualunque catego-ria, ovvero di certificato di abilitazioneprofessionale di tipo KAo KB, l’interes-sato deve esibire apposita certificazioneda cui risulti il non abuso di sostanze al-coliche e il non uso di sostanze stupefa-centi o psicotrope, rilasciata sulla base di

accertamenti clinico-tossicologici”, ag-giungendo che questa certificazione do-vrà “tener conto dei precedenti morbosidel richiedente dichiarati da un certifica-to medico rilasciato da un medico di fi-ducia”.Proprio quest’ultimo riferimento ha spin-to Giacomo Milillo ad inviare a tutti gliiscritti Fimmg una lettera, pubblicata sulsito Fimmg nazionale, che approfondi-sce la questione. Infatti, l’indicazione dirivolgersi al “medico di fiducia” chiamain causa, sia pure indirettamente, i medi-ci di famiglia.Va sottolineato, però, che la legge nonidentifica in maniera univoca nel medi-co di medicina generale la figura profes-sionale deputata al rilascio di tale certifi-

cazione, come invece avveniva un tem-po, ma che – come scrive ancora Milillo– “nessun medico potrà rifiutarsi di cer-tificare lo stato di salute del proprio pa-ziente, quando questi glielo richiede, bensapendo che qualora non certificasse ilvero, incorrerebbe nel reato di falso ideo-logico”. Beninteso si tratta di una presta-zione libero professionale, dunque a pa-gamento, sulla quale, in attesa di più pre-cise risposte da parte dell’agenzia delleEntrate, Fimmg consiglia di applicare an-che l’Iva, per non doverne avere poi dan-ni economici. Le nuove norme sarannopienamente esecutive solo sei mesi dopola pubblicazione di un decreto ministe-riale che definisca le procedure nei det-tagli. In attesa di tale decreto, riguardo alquale è previsto che siano consultate laFnomceo e le associazioni mediche, nondovrebbero essere richiesti certificati diquesto tipo. Se però, dopo aver spiegatola situazione e per evitare inutili discus-sioni e incrinature nel rapporto con i cit-tadini, si deciderà di farlo il consiglio èquello di stendere un certificato sempli-ce, non riportante riferimenti alla Leggeo indicazioni d’uso, il cui modello è di-sponibile sul sito www.fimmg.org

Idoneità alla guida: cosacambierà per il mmg

Nuova legge sugli accertamentinecessari per la patente

� segue da pag. 7

AVVENIRE MEDICO 6/7-2010 9


La recente vicenda relativa alle cer-tificazioni di malattia on line hamesso in evidenza problemi e po-sto pesanti interrogativi riguardo

al processo di informatizzazione dellamedicina generale.I dati parlano chiaro: al 14 luglio (a po-chi giorni dell’annunciata conclusionedel collaudo) erano stati inviati 78.229certificati di malattia on line e, di questi,60.398 provenivano da una sola regione.Da anni ormai la convenzione prevedeche il medico di famiglia metta a dispo-sizione nel proprio studio, in cambio diuna modesta indennità, un computer e unsoftware gestionale: questa è una realtàin tutto il paese, ma solo poche regioni(due) hanno provveduto a connettere glistudi medici ad internet e soltanto in unala certificazione on line è attiva su piat-taforma regionale.Ma anche in queste realtà regionali “avan-zate”, nonostante la buona disponibilitàdi connessioni veloci, la rete degli studi

Certificati dimalattia on line.La puntadi un iceberg

ATTUALITÀ

di Fiorenzo Corti

I problemi messi in evidenzadalle norme sulla certificazione


ATTUALITÀ

Penso che a tutti sia difficile trat-teggiare a caldo, appena appre-sa la notizia di una così giovaniledipartita, un profilo di un caro

amico. Posso solo ricordare cheMichele, nato in Lucania, ha stu-diato a Pisa e ha svolto la sua vi-ta professionale a Firenze, in San

Casciano Val di Pesa.Medico apprezzato, buonspecialista, ha profuso tan-te sue energie ed intelligen-za politica nel Sindacato.Cresciuto sotto la guida diAntonio Panti, ha rapida-mente affermato la suapersonalità ricoprendo pri-ma la carica di segretarioregionale e poi in ambitonazionale ha fondato e di-retto la Scuola di Formazio-ne Quadri, ha fatto partedel Consiglio di Ammini-strazione di Metis ed infi-

ne è stato presidente nazionaledurante la segreteria di Mario Fal-coni. È stato per più mandatimembro del Consiglio dell’Ordi-ne dei medici di Firenze.Ha sempre cercato di portare ilproprio contributo di idee allaMedicina Generale e, anchequando ci sono state divergenzedi opinioni, mai è venuta menola stima e l’amicizia personale.Sicuramente una perdita impor-tante per il sindacalismo medico,oltre al grande vuoto che lasciain tutti coloro che lo stimavano.A Maria e ai suoi amati figlioli lenostre più sentite condoglianze.

Mauro Ucci

Salutiamo Michele Arpaia


ATTUALITÀ

FimmgMatica ha perfezionato edampliato con Telecom Italia le so-luzioni offerte agli iscritti aFimmg per mettere a disposizio-

ne valide proposte per la telefonia e latrasmissione dati, che sono i presuppo-sti su cui sviluppare la InformationCommunication Technology per la Me-dicina Generale.La comunicazione tra mmg e tra questie gli altri professionisti dei team assi-stenziali e la trasmissione telematica deidati, sia clinici che di attività, è oggi unostrumento imprescindibile non solo perdare applicazione ai nuovi compiti pre-visti dai due Acn di recente diventatioperativi (certificati on line per inva-lidità civile ed Inail; certificati on-linedi malattia; ricetta elettronica; flussodati di attività ecc.) ma anche per lagestione proattiva delle patologie, lagestione efficace della domiciliarità e,non ultimo, per la valutazione e rendi-contazione della attività professiona-

le, per quella “accountability” cioè, cherappresenta il fondamento su cui ba-sare anche la richiesta sindacale di pro-gressione economica della categoria.L’Accordo è stato perfezionato per per-mettere che ciascun medico, partendodal suo livello organizzativo, possa ge-stire la comunicazione sia all’esterno(pazienti, azienda ecc) con rete fissache mobile, sia tra colleghi (Associa-zioni, gruppi) ed eventuali altre figu-re professionali a lui collegate per leattività territoriali con la rete mobile,sia la trasmissione dati via Adsl ad al-ta velocità e sia dotato di posta elettro-nica professionale con antivirus ed an-tispamming e di posta certificata, or-mai divenuta obbligatoria.L’Accordo è anche un importante stru-mento per sviluppare la comunicazio-ne interna alla Fimmg in quanto tutti itelefoni cellulari attivati all’interno del-l’Accordo costituiscono di fatto la re-te “intranet Fimmg” che permette di

comunicare a costo zero. Questa solu-zione facilita notevolmente la comu-nicazione sia professionale tra colle-ghi operanti in team, sia sindacale in-terna ai “quadri” provinciali, regiona-li e nazionali. L’offerta è stata inoltrearricchita dalla disponibilità di Server,che possono essere presenti material-mente negli studi oppure “virtuali”,cioè remoti e che sono necessari pergestire il lavoro dei gruppi o dkelle fu-ture Aggregazioni Funzionali Territo-riali ed Unità Complesse di Cure Pri-marie.È in fase di perfezionamento inoltrel’offerta per l’Adsl satellitare che con-sentirà di collegare anche le zone nonancora coperte dal tradizionale segnaleAdsl.Ulteriori informazioni e dettagli sullevarie soluzioni offerte dall’Accordo so-no reperibili sul sito www.fimmg.org/fimmgmatica, nella sezio-ne Accordi e Convenzioni..

Più soluzioni al serviziodella Medicina Generaledi Dario Grisillo

Accordo FimmgMatica – Telecom Italia

I medici di medicina generale del nostro paese usano il computer e si sono costruiti – per lo più da soli – unasoddisfacente competenza nell’uso di personal computer e stampanti da loro stessi acquistati: uno sforzofatto con la speranza di “affrancarsi in questo modo da compiti inutilmente ripetitivi, imposti loro da unaburocrazia ottusa – spiega Stefano Zingoni, responsabile del Centro studi nazionale della Fimmg – ma an-che per potersi avvalere di strumenti professionali utili all’erogazione di un’assistenza più qualificata, cheritengonomeglio percepita dal paziente”. Se il medico ha fatto in questi annimolti e importanti passi avan-ti (solo un quarto della categoria è ancora relativamente sprovvista di competenze, soprattutto per quelloche riguarda l’uso del PC per analisi statistiche), sono in colpevole ritardo le pubbliche istituzioni: “è caren-te – sottolinea Zingoni – l’utilizzo delle potenzialità d’integrazione assistenziale che l’Information & Com-munication Technology offre”. Comemigliorare ulteriormente la situazione? Dai risultati dell’interessantericerca Fimmg (la più completa e metodologicamente rigorosa sino ad oggi condotta in Italia e raccolta inquesto libro, e-Health e medici di Assistenza primaria in Italia, in uscita i primi di ottobre) emerge un qua-dro confortante, di una categoria professionale aperta all’innovazione e che ha sostanzialmente superatoogni riserva riguardo l’adozione delle tecnologie informatiche, nella convinzione che siano uno strumen-to fondamentale per migliorare l’organizzazione del lavoro e il rapporto con gli utenti.

UNA NUOVA RICERCA DEL CENTRO STUDI NAZIONALE FIMMGe-Health e medici di Assistenza primaria in Italia

Il National Program for Information Te-chnology in England (Npfit) è proba-bilmente il più importante progetto eu-ropeo di Information Technology ap-

plicata al mondo della sanità. Nato nel2003 per iniziativa dell’allora Primo Mi-nistro inglese Tony Blair per digitalizza-re numerosi aspetti della sanità (tra cui laprenotazione delle visite ospedaliere, lacomunicazione tra i vari attori del siste-ma Sanità, la prescrizione dei farmaci ei dati sanitari degli assistiti), il progettopuò contare su un budget (da spenderefino al 2013) che dagli iniziali 6,2 miliar-di di sterline è passato nel 2009 a 12 mi-liardi di sterline. Un investimento che ri-sulta essere superiore (proporzionalmen-te) addirittura ai 19 miliardi di dollari de-stinati dal presidente Obama all’iniziodel 2009 nell’ambito dell’American Re-covery and Reinvestment Act (il pianoda 787 miliardi di dollari per rilanciarel’economia americana) per dotare tutti icittadini americani di una cartella clini-ca elettronica. Alla base del progetto èl’idea che la digitalizzazione dei variaspetti che regolano l’assistenza el’amministrazione sanitaria possa tradur-si in una riduzione dei tempi di accessoalle informazioni essenziali relative agliassistiti e a una migliore qualità dei datia supporto del governo clinico. Uno deipilastri dell’ambizioso programma èl’adozione per ciascuno dei cittadini in-glesi di un Summary Care Record (SCR),una sorta di sintesi strutturata della sto-

ria medica di ciascun paziente memoriz-zata centralmente su server “governati-vi” e contenente informazioni sulla suastoria clinica, sulle terapie in corso, sul-le patologie e sulle allergie di cui soffre.L’accesso a tale documento da parte diun medico, questo è il ragionamento, po-trebbe fornire informazioni fondamenta-li per una migliore cura di un paziente insituazioni di emergenza e nel caso di vi-ste non programmate o eseguite lontanodal suo abituale domicilio. Se corretta-mente impiegato, potrebbe inoltre porta-re a una migliorata qualità dell’assisten-za (frutto di una più completa conoscen-za dei problemi dei pazienti), a una ridu-zione degli errori medici, a una raziona-lizzazione del tempo dedicato alle visite

mediche e a una riduzione del numero diricoveri, con una conseguente ricadutain termini di risparmi.Un’indagine pubblicata recentemente sulBritish Medical Journal ha provato achiedersi se e come i SCR vengono im-piegati dagli operatori sanitari e se (e inche misura) l’accesso alle informazionimemorizzate ha effettivamente delle ri-cadute sull’assistenza medica e sui costisanitari. L’indagine, commissionata dalDipartimento della Salute britannico airicercatori dell’University College of Lon-don, ha esaminato i dati frutto di oltre400.000 visite condotte nei reparti dipronto soccorso e nelle strutture di pri-ma emergenza afferenti ad alcuni centricampione. Contrariamente alle attese, irisultati (che fanno riferimento al perio-do 2007-2010) sono stati poco soddisfa-centi. Innanzitutto è stata riscontrata unascarsa disponibilità (quantificabile in 1,5milioni, molto meno delle attese) nel nu-mero di SCR, frutto di una limitata par-tecipazione (tra il 24% e il 56%) da par-te dei medici di base (gli unici in gradodi creare in maniera automatica, attraver-so opportuni software, il SCR di un pa-ziente partendo dal loro sistema di gestio-ne delle cartelle cliniche elettroniche). Maanche quando i SCR erano disponibili laloro consultazione è stata scarsa. Nei re-parti di pronto soccorso coinvolti nellasperimentazione i SCR sono stati “letti”(operazione resa possibile solo attraver-so una connessione sicura e protetta su In-ternet ed esclusivamente da parte di per-sonale autorizzato) solo nel 4% delle vi-site (21% restringendo l’osservazione ai


È indispensabileil coinvolgimentodei medici

FOCUS

di Eugenio Santoro*

I risultati di uno studio inglesesui sistemi informatici in sanità

Il libro

Web 2.0 e MedicinaCome social network, podcast, wiki e blog trasformano la comu-nicazione, l’assistenza e la formazione in sanitàEugenio SantoroFeed RSS, podcast, wiki, social network per i medici e social net-work per i pazienti. E poi ancora blog, YouTube, cartelle clini-che online... Ogni capitolo di questa guida è introdotto da unadescrizione generale dello strumento preso in esame, che illu-stra al lettore le modalità del suo impiego e le diverse esperien-ze sviluppate in ambito sanitario. L'obiettivo è quello di mette-re ordine nella evoluzione, a tratti caotica (ma non potrebbe es-sere diversamente), degli strumenti tipici del web 2.0 e delle loro applicazioni in medici-na, identificandone finalità e possibili beneficiari e senza tralasciare la discussione su li-miti, criticità e novità che da qui a qualche anno, grazie al web semantico, potranno ul-teriormente trasformare il rapporto tra web e sanità.


casi nei quali il paziente visitato dispo-neva di un SCR). Analizzando le carat-teristiche degli operatori sanitari, l’accessoai SCR è risultato più frequente tra i me-dici che abitualmente visitano un nume-ro elevato di pazienti, mentre non sem-brano esserci differenze tra l’accesso daparte del medico rispetto a quello opera-to da un infermiere. Soffermandosi inve-ce sulle caratteristiche dei pazienti e sulloro stato di salute, è risultata più frequen-te la consultazione dei SCR di quei pa-zienti che soffrono di almeno due pato-logie o di patologie particolarmente com-plesse.I risultati sono stati inferiori alle atteseanche quando si è trattato di misurare glieffetti prodotti dall’acceso ai SCR sul-l’assistenza medica e sui costi sanitari.Infatti, sebbene sia stata riscontrata unariduzione degli errori medici (in partico-lare nella prescrizione di terapie farma-cologiche) e una migliore preparazioneda parte del personale del pronto soccor-so a gestire le situazioni più complicate,l’accesso ai SCR non si è tradotto in unariduzione del numero di ricoveri o deltempo necessario a svolgere una visitamedica (che anzi che anzi sembra aumen-tare da 9 a 10 minuti). A ciò occorre ag-giungere che sono stati riscontrati casi diincompletezza e di imprecisione delle in-formazioni custodite nei SCR che tutta-via non hanno mai indotto i clinici a ope-rare scelte rischiose per la salute del pa-ziente. Ma quali sono le ragioni di que-sto “flop”? Da una parte c’è certamentela bassa adesione al programma da par-te dei medici di base (che hanno così li-mitato la possibilità di condividere infor-mazioni preziose) dovuta a ragioni orga-nizzative (l’indisponibilità di sistemi soft-

ware che fossero compatibili con la crea-zione dei SCR, l’inadeguatezza dellestrutture tecnologiche, la difficoltà ad at-tivare adeguati piani di formazione delpersonale) e motivazionali (lo scarso coin-volgimento in tutte le fasi di pianificazio-ne e implementazione del programma, lacontrarietà verso l’intero progetto).Tali ragioni non possono però spiegarela scarsa accessibilità da parte del perso-nale del pronto soccorso. Intervistando-li sulle ragioni che ne hanno limitatol’impiego, i ricercatori hanno scopertoche essi non consultavano i SCR per lascarsa stabilità del sistema dovuta prin-cipalmente a problemi tecnici, per la li-mitata possibilità di accedere a un com-puter durante una visita, per la mancan-za di una sufficiente formazione, per lagenerale irrilevanza dei dati inclusi neiSCR nei casi di visite rilevatesi non ur-genti, o perché “non clinicamente indi-cati”. Quest’ultima ragione nasconde inrealtà l’assenza di forti motivazioni daparte degli operatori sanitari dei prontosoccorso (anch’essi poco coinvolti nellapianificazione del progetto) e un’insuffi-ciente campagna informativa da parte deicentri a cui essi facevano riferimento, en-trambe dovute, fondamentalmente, allascarsa fiducia nei confronti dei medici dibase come fornitori di (utili e attendibi-li) informazioni.L’esperienza è quindi tutta da buttare?No, a giudicare dal commento conclusi-vo dei ricercatori, i quali, ricordano i suc-cessi di piani nazionali per la condivisio-ne di informazioni sanitarie tra l’assistenzaprimaria e quella secondaria attivati inpaesi come la Nuova Zelanda, la Dani-marca e la Scozia. La ricetta, secondo illoro punto di vista, consiste nel ripensa-

re il sistema coinvolgendo tutti gli attoricoinvolti (politici, istituzioni, medici, ope-ratori sanitari, pazienti) nella individua-zione delle soluzioni più appropriate econdivise, evitando qualunque genere diimposizione.D’altra parte, come numerose ricerchecondotte negli scorsi hanno potuto dimo-strare, lo sviluppo di sistemi progettatiper automatizzare taluni aspetti della sa-nità, compresi quelli che possono conta-re su ingenti finanziamenti, spesso falli-scono nel loro intento proprio perché imedici, estromessi da qualunque tipo didecisione in fase progettuale, si rifiutanodi usarli. Rimane da capire cosa decide-rà di fare il nuovo governo inglese, cheha davanti a sé tre strade: continuare nelprogetto apportando le necessarie modi-fiche; trasformarlo in qualcosa di più rea-listicamente fattibile; oppure cancellarlodefinitivamente. Per questo i prossimimesi saranno fondamentali per fare chia-rezza. Ci saranno ripercussioni su pro-getti simili attivati in Italia sia a livelloregionale che nazionale? Per ora è pre-sto dirlo, ma la speranza è che dagli er-rori commessi nel Regno Unito (ne esi-stono altri riguardanti l’intero program-ma Npfit, tutti ampiamente documenta-ti in letteratura si possano trarre utili le-zioni per realizzare sistemi “stabili” ingrado di dare risposte alla crescente do-manda di digitalizzare dati e servizi sa-nitari e che siano accettati da tutti coloroche dovranno usarli.

*Laboratorio di Informatica Medica,Dipartimento di Epidemiologia,

Istituto di Ricerche Farmacologiche“Mario Negri”, Milano

e-mail: [email protected]

Lamia amicizia con PaoloMangani era ini-ziatamolti anni fa e divenne più intensa nel1970 quando, per la prima volta, insiemepartecipammo, a Fiuggi, al Congresso na-zionale della Fimmg. Cominciò allora la no-stra personale avventura nel sindacato deimedici di famiglia, la storia esaltante di ungruppo di amici, uniti da progetti e speran-ze comuni, densa di tante soddisfazionimaanche di qualche delusione, come accadeinevitabilmente nella storia degli uomini.Paolo, tuttavia, non ci hamai deluso. La suaschiettezza, la sua etica personale, la suasincerità e il suo affetto non ci sonomai ve-

nuti a mancare. Anzi sono cresciuti con ilpassare degli anni, malgrado si fossero fat-te più rare le occasioni d’incontro a casa oin ospedale, dove gli avevamo fatto visitacon la pena nel cuore.In questi ultimi anni, infatti, aveva dovutosopportare sofferenze inenarrabili e unaprogressiva e ingravescente inabilità. Eraquasi incredibile che la lotteria della vitaavesse riservato, a un uomo così vigorosoed esuberante, un destino tanto amaro do-po che per anni, nei momenti liberi dallaprofessione, aveva praticato tutti gli sportpossibili. Lungi dalle espressioni retoriche,

d’uso in queste circostanze, Paolo è statoun professionista amato e stimato da tuttinella sua città, nell’Ordine dei medici di Fi-renze, di cui per molti anni era stato Con-sigliere, e nell’Enpam dove aveva rivestitoimportanti cariche nazionali, ma soprattut-to è stato un uomo vero, un amico leale esincero che ci mancherà. Alla cara Fernan-da, che con tanto amore lo ha assistito inquesti lunghi anni di malattia, e ai suoi fi-gli amatissimi, Silvia, Maria Paola e France-sco giungano il ricordo affettuoso e il cor-doglio sincero di tutti gli amici.

Aldo Pagni

Paolo Mangani non è più con noi


a cura di Stefano Nobili, Fimmg Milano

Le ultime percentuali parlano chiaro: 9.567 denunce nel 1994,29.543 nel 2007. Numeri spaventosi. Quale la conseguenza?L’aumento dei premi assicurativi da 35 milioni e 406 mila eurodel 1994 a 453 milioni del 2007, il mille per cento. Come ovviarea questa escalation? Dal legislatore arriva oggi una nuovaopportunità: il tentativo di conciliazione con il paziente, in casodi controversia, diventerà obbligatorio a partire dal 2011 (D.lgs28/2010). Insomma, non sarà possibile rivolgersi direttamentealla magistratura per contenziosi in materia di responsabilitàmedica senza aver prima tentato la strada della conciliazione.Nelle pagine che seguono spieghiamo come si svilupperà ilmeccanismo della conciliazione.


Dopo 11 mesi di trattative, pia-ni di rientro sempre in bili-co dall’essere approvati, cli-mi politici cangievoli a livel-

lo nazionale e regionale e un comple-to riassetto dirigenziale a livello di as-sessorato, finalmente è andato in por-to il nuovo Accordo integrativo regio-nale (Air). Diciamo subito che, in ge-nerale, un accordo è sempre frutto diuna contrattazione fra parti portatoridi interessi diffe-renti a volte con-vergenti a volte in-vece distanti tra lo-ro e che il dialogofra le parti vienecondizionato dalcontesto generalein cui evolve latrattativa. Chiaritociò, appare eviden-te che tutto som-mato non possia-mo che essere sod-disfatti dei risulta-ti ottenuti e del cli-

ma di fattiva collaborazione che ha per-messo alla nostra delegazione trattan-te (Giacomo Caudo, Luigi Galvano,Mimmo Grimaldi, supportati da Pao-lo Giarrusso per la parte normativa eda Giuseppe Mastrosimone per la com-ponente economico-finanziaria) di ri-scuotere un elevato grado di “accoun-tability” nei confronti dei vertici asses-soriali. Certamente non tutte le aspet-tative che il consiglio regionale della

Fimmg aveva ri-posto in questoAc-cordo si sono rea-lizzate (ad esempiola revisione delrapporto ottimale)ma nel complessoi risultati ottenutisono stati soddisfa-centi e lascianoben presagire chefinalmente la me-dicina territoriale,dopo anni di“compiacente”abbandono in

un’ottica esclusivamente ospedalo-cen-trica, ritorni a diventare il luogo natu-rale (e più economico aggiungiamonoi) dove il cittadino possa trovare ri-sposte alla maggior parte dei propri bi-sogni di salute.La trattativa ancora non era iniziata egià arrivavano le prime bordate controi successi ottenuti nel precedente Air(abolizione dell’art. 15 – ex art 17, pre-teso non riconoscimento delle quoteEnpam per i finanziamenti dell’asso-ciazionismo – riduzione di fatto del10% delle associazioni aventi diritto atale indennità, preteso non riconosci-mento degli arretrati fin dall’Acn del2005 dovuti per i collaboratori di stu-dio – si ricorda che a tale proposito laFimmg si è fatta promotrice di unaazione legale nei confronti dell’Asses-sorato, e ultimo ma uno ultimo la pre-tesa restituzione delle somme erogateai titolari di una associazione a due perun lavoro regolarmente svolto e maicontestato). In un simile contesto nonera neppure possibile iniziare una trat-tativa se non dopo avere avuto rassi-curazioni di un immediato blocco ditale richieste e di una “sanatoria pre-giudiziale” di tali conflittualità. Dopoun duro confronto e dopo consultazio-ni legali da parte della delegazione as-sessoriale si è potuto raggiungere unsoddisfacente accordo su tali contro-versie pendenti (circolare interpretati-va inviata dalla Regione alle singoleAziende sanitarie provinciali, e pareridel Comitato consultivo regionale) equindi si è potuto iniziare la trattativaper il nuovo Air.

I CONTENUTI DELL’ACCORDODa questa “premessa” durata mesi (converifiche e controverifiche, poiché ogniAsl provinciale aveva “interpretato”autonomamente il precedente Air conevidenti difformità a macchia di leo-pardo in ciascuna delle nove provincesiciliane!) finalmente si iniziava la trat-tativa per il nuovo Air con la spada diDamocle sul capo del Piano di rientroe della necessità di riconvertire alcunipresidi ospedalieri in territoriali senzadanneggiare l’assistenza ai cittadini.Ciò ha comportato per l’Assessoratola necessità di accelerare perl’inserimento della medicina generale

Un testo chiaro,contro le“macchiedi leopardo”

ATTUALITÀ

di Paolo Giarrusso

Nuovo Accordo integrativo in Sicilia

Il precedenteAir era stato“interpretato”differentementein ciascuna

delle nove provincesiciliane.

Il nuovoAccordosi propone di evitarequesta difficoltà


nei Pta (punti territoriali di assisten-za). Pta in cui i mmg potranno esserereclutati su base volontaria ad ore eche, oltre ad assicurare un primo in-tervento, sono la base in cui si potràmeglio integrare la medicina genera-le alla medicina specialistica territo-riale per poter gestire in maniera con-divisa quelle patologie croniche (dap-prima diabete mellito e scompenso, esuccessivamente ipertensione e bpco,etc) che rappresentano oramai la granparte del management quotidiano del-la sanità pubblica. Per far ciò divieneprioritario attivare ed implementare alivello distrettuale i registri delle pato-logie croniche proprio per iniziare unpercorso di governo clinico.Questa parte estremamente innovativapresente nell’Air fa seguito una parteminuziosa ed estremamente particola-reggiata sull’associazionismo (di cuivengono aumentate le percentuali inmodo assoluto e relativo a secondo itipi di associazione) in modo da nonpermettere più “interpretazioni” a mac-chia di leopardo di singole Asp o di sin-goli funzionari. L’associazionismo re-sta la base delle forme di raggruppa-mento della medicina territoriale maviene inquadrato, come previsto dal-l’Accordo collettivo nazionale, nel qua-dro di una maggiore omegenizzazionedelle Aft (Associazioni funzionali ter-

ritoriali) e delleUccp (unità com-plesse di cure pri-marie), delle qua-li vengono defini-ti ruoli e compe-tenze dei singoliaderenti e dei col-leghi che assume-ranno l’onere dicoordinare i me-dici di medicinagenerale.Persistono gli isti-tuti delle Adi e Adp che rivestono unruolo estremamente importante perl’assistenza territoriale.Da un punto di vista normativo vengo-no stabilite le modalità elettive delleUcad e se ne definisce, in accordo aquanto previsto da sempre nei vari Acn,il ruolo nel decentramento amministra-tivo in ogni distretto.Inoltre viene riconosciuto e compen-sato l’impegno della medicina gene-rale nella formazione e nella adesionecome soggetto attivo della rete Influ-net.Un accordo quindi che ha permesso disanare “incresciose” pendenze dovu-te a “interpretazioni unilaterali” delpassato e che permette di porre le ba-si per una nuova sanità territoriale piùvicina alle esigenze dei cittadini e del

bilancio regionale(leggi meno ospe-dale e più territo-rio). Il tutto in unclima di collabora-zione, che comun-que andrà verifica-to costantementenei tavoli tecnici enegli incontri fra leparti, previsti concadenza periodica,per verificare lostato di applicazio-

ne di questo Air. Un primo banco diprova si avrà con l’emanazione di de-creti assessoriali sulla prescrizione (inmodo da vincolare tutti i medici ope-ranti nel Ssr all’uso del ricettario) esulla cosiddetta “valigetta elettronica”per quantizzare le spese per i nuovicompiti previsti dall’Acn e per le cer-tificazioni on line.Piaccia o non piaccia, questa è la rot-ta tracciata per la sanità del futuro eper questa sanità abbiamo il dovere,ognuno per la sua parte, di lavoraredando solide radici ad una pianta dicui (quasi sicuramente) la nostra ge-nerazione riuscirà solamente a vederela maturazione dei primi frutti acerbi,mentre nel futuro, a riconversione av-venuta, se ne avranno i migliori rac-colti.

La tazzada té vuota� � Una parabola buddista ci in-segna ad affrontare la mortecon equanimità. Un monaco te-neva una tazza da té accanto alsuo letto e ogni notte prima diaddormentarsi la capovolgeva.Al mattino la rigirava. Un novi-zio sorpreso gliene chiese la ra-gione, e il monaco spiegò cheogni notte simbolicamente vuo-tava la tazza della vita a signifi-care la sua acquiescenza allapropria mortalità. Il rituale gli ri-cordava che quel giorno avevafatto quanto era necessario eche era pronto se la morte fos-se venuta a prenderlo.Ogni mattina, poi, rigirava latazza per accettare il dono di un

nuovo giorno. Prendeva la vitagiorno per giorno, riconoscen-do il meraviglioso dono dell’esi-stenza a ogni alba, ma prontoad abbandonarlo alla fine di cia-scuna giornata.Il primo passo verso la creazio-ne della disposizione filosoficanei confronti della morte, dellaperdita, del lutto, consiste nel-l’apprezzare la vita. E vivere mo-mento per momento è la mi-gliore maniera per farlo. Percontinuare il cammino ti è indi-spensabile la consapevolezzadell’impermanenza.È una verità che ci è nota, mainganniamo noi stessi pensan-do che durare a lungo sia tut-t’uno con la permanenza, percui la fine sempre arriva come

una sorpresa. Non pensiamomai che possa accadere proprioa noi.Se hai guidato per tutta la vitasenza un incidente sei più por-tato a credere di essere invinci-bile che non semplicemente for-tunato.Ma quante più sono le buonegiornate che abbiamo su que-

sta terra, tanto più grati do-vremmo essere per questa im-prevedibile beneficenza, senzaaspettarci che sia per sempre.Molti si servono del presenteper metterlo al servizio del pas-sato o del futuro, e sono sem-pre intenti a ruminare sulla set-timana precedente o a preor-dinare il domani. Costoro nonsono mai nell’hic et nunc. Lastoria è il passato; non puoi al-terarlo. Il futuro è incerto, nonpuoi contarci. Tutto ciò che haidi certo è il presente. Amalo.Ama il tuo essere vivo adesso,e ridurrai il rimpianto quandoi tuoi momenti staranno per fi-nire.

di Bruno Cristiano

Sine ira et studio - Senza ira népregiudizi

Registridelle patologie croniche,

sostegnoall’associazionismo,coinvolgimento

della medicina generalenella gestionedistrettuale


09.00 - 09.20 Apertura del congressoGiacomoMilillo

09.20 - 09.40 Presentazionedel congressoMalekMediati

09.40 - 10.00 Razionale delcongresso.AspettiorganizzativiDonatella Alesso

10.00 - 12.00 PRIMA SESSIONE:10.00 - 10.25 L’iniziativa: una

metodologia dierogazione delle cureben applicabile allamedicina generaleVittorio Boscherini

10.25 – 10.50 Investire in medicinadi iniziativa èconveniente per il Ssn?Federico Spandonaro

10.50 – 11.15 Lamedicina diiniziativa come

paradigma delmanagement dellemalattie cronicheGuido Sanna

11.15 – 11.50 L’educazionedel pazienteall’automedicazionedei piccoli disturbi,un aspetto di iniziativadel medico di famigliaAldo Lupo, Isa Cecchini

11.50 – 12.10 La ri-organizzazionedel lavoro del medicodi famiglia per lamedicina di iniziativa(ri-organizzarsi perlavorare in medicinadi iniziativa)Biagio Palumbo

12.10 – 13.00: LE ESPERIENZEDELTERRITORIO

13.00 – 13.30 Discussione

LUNEDÌ 4 OTTOBRE 2010

09.00 – 13.00 SECONDA SESSIONE09.00 – 09.20 Malattie

dismetaboliche:la gestione in medicinadi iniziativaLoretta Lazzaretto

09.20 – 09.45 Diabete: patologiaparadigmatica per lamedicina di iniziativa -Andrea Crapanzano

09.45 – 10.05 Dislipidemie e rischiocardiovascolare:la gestione basatasulla medicina diiniziativaAntonio D'Ingianna

10.05 - 10.25 Il counseling attivitàintegrante nellamedicina di iniziativaper l’aderenzaterapeutica

Elena Fossati10.25 – 10.45 La stratificazione

del rischiocardiovascolareGabriella Levato

10.45 – 11.10 Epidemia obesità:batterla con l’iniziativaGallienoMarri

11.10 – 11.50 Malattia ipertensiva:la gestione basatasull'iniziativaAndrea Stimamiglio,Claudio Ferri

11.50 - 12.10 Il Picenum Study:quando l’Auditdiventa….sintesiPaoloMisericordia

12.10 – 13.00: LE ESPERIENZEDELTERRITORIO


14.30 – 16.00WORKSHOP EI pazienti ipertesinon sono tutti uguali:percorsi interattivi[con il supporto diDaiichi-Sankyo,Malesci, Guidotti]Ettore Malacco,Claudio Ferri,Andrea Stimamiglio

14.30 – 16.00 WORKSHOP FIl rischiocardiovascolaresommerso: valorizzaregli strumenticonsolidati alla lucedelle nuove evidenze

[con il supportodiAstra Zeneca]Furio Colivicchi,Paolo Rubba,Loretta Lazzaretto

16.30 – 18.00 WORKSHOPGStili di vita ealimentazione - ScuolaFimmg stili di vita

18.00 – 19.30 WORKSHOP HStrumenti dieteticidi lotta all'obesità[con il supporto diAssotisanoreica]GallienoMarri,Antonio Paoli

14.30 - 16.00 WORKSHOPAAutomedicazione[con il supportoAnifa]Elena Fossati,Isa Cecchini

14.30 – 16.00 WORKSHOP BDagli atti ai fattiTavola rotonda[con il supportodi Pfizer]Federico Spandonaro,Stefano Zingoni,Vittorio Boscherini,Giacomo Caudo

16.30 – 18.00 WORKSHOP CResponsabilitàmedico-legale e

sostituzione dellaricetta –Tavolarotonda [con ilsupporto di Pfizer]Luigi Sparano,Nicola Fiorelli,Adriano Tagliabracci

18.00 – 20.00WORKSHOP DLa capacità di ascoltoe la comunicazioneefficace. Prevenzionedel conflitto econciliazionecon il pazienteItalo, Partenza,Carmen Scantamburlo

MARTEDI’ 5 OTTOBRE 2010

Programma

WORKSHOPWORKSHOP


09.00 – 13.00 TERZA SESSIONE09.00 – 09.20 Patologie respiratorie

croniche: iltrattamento basatosull’iniziativaVincenzoMacchia

09.20 - 10.00 Patologie respiratoriecroniche:organizzazione,tecnologia,approccio razionaleMarzio Uberti,Fulvio Braido

10.00 – 10.20 Nefropatia cronica:la gestione condivisaRoberto Giugliano

10.20 - 11.00 Iperuricemia: unacondizione clinicada riconsiderare EmilioMontaldo

11.00 - 11.40 Malattia osteoporoticaLa gestionedell’osteoporosi:percorso integrato

traMMG e specialistaL’osteoporosi e la suagestione da parte delMMG:opportunitàe criticitàArrigo LombardiNuove prospettiveper il trattamentodell’osteoporosi:l’inibizione del RANKLSalvatore Minisola

11.40 - 12.00 Intervista:Gastrite,mal di stomaco,dispepsia ehelicobacter pyloriCarlo Gargiulo,Dino Vaira

12.20 – 13.00 Dare parole al dolorecronico: la campagnaDOLOREMISTERIOSODonatellaAlesso,Elena Fossati,Guido Sanna


14.30 – 16.00WORKSHOP ICounseling attivonell’ambito dellepatologie ostruttivecroniche [con ilsupporto di Menarini]Fulvio Braido,Marzio Uberti

14.30 – 16.00 WORKSHOP LEuroplan per lemalattie rare: unprogetto innovativoper il futuro [con ilsupporto diFarmindustria] SimonaBellagambi, Guido

Sanna,Ismael Ejarque,Massimo Di Martino

16.30 – 18.00 WORKSHOPMRiconsiderare la gottanell'ambito dellamedicina di iniziativa[con il supportodi Menarini]Marco Cimmino,Walter Grassi,Emilio Montaldo

16.30 – 18.00WORKSHOPNTra ricetta elettronica ecertificazioni on line.Intervengono gli attori

MERCOLEDÌ 6 OTTOBRE 2010

09.30 – 13.00Tavola rotondaa cura del GisapGruppo Indipendenteper lo Studio dellaAssistenza Primaria:“Dall’attesaall’iniziativa: orizzontiinternazionali enazionali.Analisi delcontesto e prospettivedi cambiamento”

Moderano:Maria ConcettaMazzeo, AndreaPancani

09.30 - 09.40 Introduzione -Maria Concetta Mazzeo

09.40 - 10.05 Intervento diFederico Spandonaro

10.05 - 10.30 Intervento diGiovanni Guzzetta

10.30 - 13.00 Partecipano:AmedeoBianco,AmericoCicchetti,Angelo LinoDel Favero, SergioDompè,Cristiano Gori,Pietro Grasso,GiuseppeMele, SergioPillon, Guido Rasi,Sergio Pecorelli,Silvestro Scotti

13.00 – 15-00 Pausa pranzo15.00 – 15.30 PremioMario Boni

Consegnato alPresidente delC.I.R.M., Centro

InternazionaleRadiomedico,Ammiraglio Prof.Agostino Di Donna

15.30 - 16.00 Saluto delle autorità16.00 – 16.30 Relazione del

Segretario GeneraleNazionaleGiacomoMilillo

16.30 – 18.00 Intervento delleistituzioniProf. Ferruccio Fazio,Sen. Maurizio Sacconi,On. FrancescaMartini

09.30 – 10.00“Ospedale e territorio:una integrazioneattraverso laTelemedicina. Cosa,come e quando”Sergio Pillon

10.00 – 11.00 “L’informatizzazionenell’attività del mmg:analisi e percezioni dalpunto di vista delmedico e del paziente”Relazione del CentroStudi Fimmg:Stefano ZingoniRelazione dell’ISPO:RenatoMannheimer

11.00 – 12.30 Tavola rotondaIl farmaconell’AssistenzaPrimaria. Dal confrontoall’incontro tra laMedicina Generalee l’Aifa

Moderano:Walter Marrocco,Andrea PancaniPartecipano:Guido Rasi, PaoloSiviero, Carlo Tomino,Pietro Gallo Folino

12.30 – 13.00 L’Aifa incontra laMedicina Generale.Seduta di “Questiontime”.

13.00 – 15.30 Pausa pranzo15.30 – 16.00 AvvenireMedico: un

direttore da 40 anniA cura della Redazionedi AvvenireMedico

16.00 – 17.00 Intervento delSegretario GeneraleNazionaleGiacomoMilillo“Gli ultimi quattroanni e i prossimiquattro”

17.00 – 18.30 Interventi dei delegati

09.00 – 10-00 Interventi dei delegati11.00 – 13.00 Interventi dei delegati13.00 - 16.00 Pausa pranzo16.00 – 17.00 Replica del Segretario

Generale Nazionale18.00 – 18.30 Chiusura del

Congresso

GIOVEDI’ 7 OTTOBRE 2010

VENERDI’ 8 OTTOBRE 2010

SABATO’ 9 OTTOBRE 2010

SABATO 9 OTTOBRE DALLE ORE 9.00ALLE ORE 13.00 SI SVOLGERANNO,

CONTEMPORANEAMENTEAI LAVORI CONGRESSUALI, LE ELEZIONI

PER IL RINNOVO DELLE CARICHE ISTITUZIONALI

WORKSHOP


Galeno ha un payoff, una fra-se sintetica e molto caratte-rizzante che racchiude ilmessaggio più importante

della Cassa. Il payoff di Galeno è “Imedici insieme”. Lo si legge su tutti isuoi documenti istituzionali, propriosotto il logo.Questa frase non è la solita trovata pub-blicitaria. Ha un senso preciso. Nonsolo caratterizza l’esclusività del rap-porto associativo (si è soci e ammini-stratori della Cassa solo se si è medi-ci), ma se ne ricava anche un senso

profondo di solidarietà di categoria,che va ben oltre il profilo del gruppodi interesse. Grazie ad un contenitorefinanziario ad hoc, ovvero il fondo disolidarietà, Galeno ha dato prova chesolidarietà non è solo lettera vuota, maun impegno concreto e costante in di-fesa di tutti quei soci che si sono tro-vati ad affrontare situazioni eccezio-nali di disagio. Dal terremoto in Um-bria e in Piemonte fino alle ultimedrammatiche conseguenze del sismaaquilano, Galeno è intervenuta erogan-do ai propri soci prestazioni finanzia-

rie di natura assistenziale.Il Consiglio di amministrazione, perfare un esempio recente, ha delibera-to il finanziamento, da far valere sulfondo solidarietà, della quota associa-tiva base per un anno in favore di tut-ti i soci del cratere che ne avessero fat-to richiesta.Il fondo è disciplinato dal regolamen-to della Cassa (articolo 14); è alimen-tato da una quota del contributo unatantum versato all’iscrizione, dall’1 percento di ritenuta applicata ai rimborsisanitari e infortuni, da lasciti.

I medici insieme: uno slogan di solidarietà che Galenomette in pratica costantemente grazie adun fondo speciale appositamente istituito per i soci in difficoltà

Il fondo di solidarietàGaleno

Uno strumento per aiutare i soci in difficoltà

di Luca Ciangottini

CASSA GALENO

GALENO

L’affermarsi del concet-to “laico” di solidarie-tà trova una delle pri-me applicazioni rego-

lamentate nelle corporazioniprofessionali dall’antichità. Ta-le concetto etico trova un pun-to di riferimento nel “mutuosoccorso” tra praticanti di unostesso mestiere. Questo valore,a forza di esigenze dettate dal-le dinamiche commerciali, si èsbiadito nel tempo.

Galeno ha ripreso la sfida, at-tingendo alla tradizione ma an-che all’attenzione per le proble-matiche degli appartenenti al-l’intera classe medica, in un’ot-tica di virtuosa e trasparente ge-stione finanziaria. La sua atti-vità tende ad ottenere risparmioe sicurezza per ogni aderenteche, in quanto socio e non sem-plice cliente, trae anche un uti-le individuale legato al rispar-mio di una gestione collettiva.

Un concetto cheviene da lontano

La solidarietà: valore superato? Galeno presenteal Congresso Fimmg

di Mario Costa

Galeno sarà presente a Santa Margherita di Pula per promuo-vere le proprie attività di Cassa per i medici fatta dai medici(come recita il nostro payoff) e fornire qualsiasi chiarimentoai soci riguardo le proprie posizioni. Inoltre, per chi aderiscealla Cassa nei giorni del congresso sono previsti premi e van-taggi straordinari.Numerose le occasioni di svago e relax, in particolare attra-verso il terzo trofeo Gioca con Galeno e l’EstrazioneFinale,il concorso che permette ai soci di vincere ottimi premi. Veni-teci dunque a trovare nel nostro stand, vi aspettiamo!

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Accord Healthcare Italia, filiale Ita-liana di ACCORD Europe, nata nel2009 opera nella commercializza-zione di farmaci di marca,equivalentie biotecnologici. Accord Heal-thcare Italia è parte della multina-zionale INTAS PHARMA group,che ha sede in India nella regionedel Gujarat ed è una tra le più im-portanti produttrici di farmaci a li-vello mondiale.Noi di Accord Healthcare Italia, inlinea con la filosofia INTAS, al cen-tro di tutto mettiamo il paziente, pri-mariamente visto come persona chesi relaziona con i suoi familiari e conchi gli sta intorno. Non lo conside-riamo un soggetto malato e passi-vo a cui somministrare dei farmaci:per noi è una persona la cui colla-borazione e volontà di guarire sonofondamentali per il successo dellaterapia. Per noi qualsiasi malattia èuna “momentanea difficoltà”. ILpercorso di cura per noi è “un viag-gio” come tale finirà restituendo al-la persona la sua integrità e soprat-tutto la sua essenza di dignità. Il tu-more sempre più è una malattia “cu-rabile”, ma a volte, anche per gli ef-fetti collaterali delle terapie, può de-terminare sotto il profilo nutriziona-le ed estetico cambiamenti in gradodi condizionare gravemente la qua-lità di vita. La perdita dei capelli, lealterazioni della cute, le variazionidella propria immagine corporeahanno ripercussioni sul vissuto delpersona che non sempre si risolvo-no alla fine dei trattamenti e posso-no compromettere irreparabilmen-te la vita di relazione. Il mondo del-l’informazione, che si concentri sul-le condizioni del paziente affetto dacancro e che risulti dedicato ed ingrado di essere specifico per le suemolteplici necessità, risulta essereassente. Appunti di un viaggio si ispi-ra ad un taccuino per appunti, mapersegue degli obiettivi molto am-biziosi ed importanti:

Stimolare a considerare gli effetticollaterali derivanti dalle terapie noncome ineluttabili conseguenze macome effetti che possono essere af-frontati e risolti o almeno ridotti.Supportare la persona in un mo-mento molto delicato della sua vitaoffrendo una serie di spunti e di con-sigli atti a capire, prima ancora chesopportare “il momento”. Diventa-re uno strumento attraverso il qua-le persona e medico possano dia-logare quotidianamente. Supporta-re la famiglia in questo viaggio at-traverso una serie di consigli utili epratici che gli consenta di stare “an-cora più vicino” se possibile. Diven-tare uno strumento con il quale po-ter dialogare con il Farmacista figu-

ra sempre più individuata come ope-ratore sanitario. L’obbiettivo del kit“Appunti di un viaggio” è quello difornire uno strumento agile e sem-plice in grado di consentire alla per-sona in un momento di “non nor-malità” di poter affrontare le pro-blematiche quotidiane con il giustosupporto informativo.Piacevol&Mente con gusto contie-ne una serie di informazioni gene-rali sulla malattia ed i trattamenticon indicazioni e suggerimenti percontrastare gli effetti collaterali. In

particolare si sofferma sulle caratte-ristiche di un’alimentazione specifi-ca in primo luogo per la gestione de-gli effetti delle terapie sia radiotera-piche che chemioterapiche. Contie-ne inoltre una serie di ricette culi-narie appositamente studiate.Intima&Mente contiene una serie diconsigli utili ad affrontare alcuni ef-fetti collaterali delle terapie che pos-sono incidere in modo determinatenella sua vita, individuando una se-rie di spunti nell’ottica di attutire e/oaddirittura risolvere gli effetti colla-terali incidenti negativamente sullaquotidianità. La finalità è stimolarel’attenzione sulla propria persona af-finché possa meglio affrontare il pro-prio percorso terapeutico.All’interno del kit è inoltre presenteun vero e proprio diario giornalierocon la descrizione di sintomi e segniche potranno essere utili al medicoper rilevare e contrastare i problemiemergenti.La persona, quotidianamente, com-pilerà il diario scrivendo la data, ap-porrà un segno sul sintomo più si-gnificativo e, se lo riterrà opportu-no, annoterà le osservazioni per-sonali ed i propri bisogni negli ap-positi spazi destinati alle note. Po-trà così ovviare all’ inconveniente diriferire durante le visite di control-lo solo sintomi recenti, dimenti-cando di segnalare quelli già risol-ti, eventualmente omettendo par-ticolari importanti. Per conoscerecome è possibile ricevere gratuita-mente il kit ci si può collegare al si-to www.kitappuntidiunviag-gio.com o telefonare al numeroverde 800 31 33 32. Ci auguriamoche Appunti di un viaggio possa da-re il suo contributo all’umanizzazio-ne delle cure e, nel contempo, of-frire alla “persona” un utile stru-mento, un valido supporto, auspi-cando che realmente si crei una for-te sinergia tra tutte le figure coin-volte in questo particolare viaggio

Publiredazionale


si che la pandemia sia stata un flop.Sembra quasi ingrato lamentarsi deicosti, visto che le vite perse sono sta-te molto meno del previsto. Ma i costisono stati enormi. Alcuni Paesi – spe-cialmente la Polonia – si sono rifiuta-ti di comperare vaccini e antivirali eunirsi al panico generale scatenato dal-la dichiarazione di pandemia da partedell’Oms”.Intanto le compagnie farmaceutichehanno incassato enormi profitti, 7 mi-liardi di dollari (5,7 miliardi di Euro)dai soli vaccini, secondo la J.P. Mor-gan. Data l’enormità dei costi pubbli-ci e dei profitti privati sembrerebbequindi importante sapere che la deci-sione non è stata influenzata da inte-ressi commerciali. Tuttavia, secondoun’indagine del BMJ e del Bureau ofInvestigative Journalism pubblicatanelle scorse settimane (sul BMJ) è tut-t’altro che così. Come riportato dagliautori Deborah Cohen e Philip Carteralcuni degli esperti che hanno consi-gliato l’Oms sulla pandemia avevanolegami finanziari con le case farma-ceutiche che producono antivirali evaccini. E, “sebbene la maggior partedegli esperti consultati dall’Oms nonabbia nascosto i suoi legami conl’industria in altri ambiti, lo stesso Omssi è finora rifiutato di spiegare fino ache punto conoscesse questi conflittidi interesse e come li abbia gestiti” .La vicenda ha naturalmente coinvoltoil mondo politico. E nelle sue sfere piùelevate.Nella sintesi della terza udienza delConsiglio d’Europa di Strasburgo del4 giugno 2010, ad esempio, viene ci-tato il rapporto per la discussione nel-l’Assemblea Parlamentare europea sul-la gestione della pandemia, affidato aPaul Flynn (parlamentare del RegnoUnito e del Consiglio d’Europa).

Influenza: si riparte!

SCIENZA

Con la dichiarazione dell’Or-ganizzazione mondiale del-la Sanità del 10 agosto 2010è stato ufficialmente dichia-

rato concluso il periodo di allerta perla pandemia da virus influenzaleA/H1N1, che la stessa Oms aveva pro-clamato l’11 giugno 2009 in seguitoall’emergenza sviluppatasi in Messicoe negli Stati Uniti fin dall’aprile dellostesso anno.Nella storia millenaria dell’uomo si èprobabilmente trattato della più inno-cua pandemia mai sofferta sia per ilnumero di persone colpite sia per quel-le decedute.Nel complesso è stata una vicenda che,come pare ormai d’uso nell’attuale fa-se storica, ha provocato polemiche,contestazioni, accuse.In considerazione del fatto che siamoufficialmente entrati nella fase postpandemica ci sembra opportuno farealcune riflessioni sulla vicenda.Una delle polemiche più roventi ha ri-guardato l’acquisto di un numero ec-cessivo di vaccini.A questo proposito pensiamo che il Mi-nistero della Salute e le Regioni – chene seguono le disposizioni di conse-guenza – nel caso della pandemia daAH1N1 avessero poca scelta. Disat-tendere il “warning” lanciato dall’Omssarebbe stato infatti un rischio da irre-sponsabili. Proviamo a immaginare co-sa sarebbe accaduto se i morti fosserostati effettivamente molti.L’Italia, inoltre, ha acquistato un nu-mero di vaccini/abitante contenuto ri-spetto ad altre nazioni (la Francia ad

esempio ne ha acquistato circa 4 vol-te l’Italia).Ma era proprio fondato l’allarme lan-ciato dall’OMS?Analizzando la vicenda a posteriori,crediamo che i vizi più evidenti chepiù hanno condizionato la condotta del-l’Oms siano stati quello di non tenerein debito conto:1.di come l’influenza si sia diffusa (po-

co) in Australia e Nuova Zelanda neimesi di luglio-agosto 2009 (il loroinverno). Da quell’esperienza si sa-rebbe potuto comprendere che la dif-fusibilità sarebbe stata molto mino-re di quella paventata.

2. il dato che oggi le temute pestilenze(e in questi anni abbiamo assistito avari esempi: dalla Sars, all’aviaria,a Ebola ecc.) trovano molta più dif-ficoltà a diffondersi in una popola-zione, per vari motivi, più reattiva.

Sul tema hanno preso posizione le piùaccreditate riviste scientifiche interna-zionali.Sul BMJ, per esempio, si legge: “Ov-viamente il mondo dovrebbe rallegrar-

di Aldo Mozzone*

Tabella 1

Misure igieniche raccomandate dall’ECDCLivello di evidenza Misura igienica

Fortemente raccomandatoRaccomandatoRaccomandatoRaccomandato

Lavaggio delle mani (in assenza di acqua, uso di gel alcolici)Buona igiene respiratoria (coprire bocca e naso quando si starnutisce otossisce, trattare i fazzoletti e lavarsi le mani)Isolamento volontario a casa di delle persone con malattie respiratoriefebbriliUso di mascherine da parte delle persone con sintomatologia influenzalequando si trovano in ambienti sanitari (ospedali)

Lasciata alle spalle la pandemia ci si avvia a una nuova vaccinazione perl’influenza stagionale.Ma che strascichi ha lasciato l’A/H1N1?


In esso si legge che “la gestione dellapandemia H1N1 da parte dell’Orga-nizzazione mondiale della sanità, del-le istituzioni dell’UE e dei governi na-zionali ha comportato un enorme spre-co di denaro pubblico e provocato ti-mori e allarmi ingiustificati circa i ri-schi sanitari ai quali poteva essereesposta la popolazione europea. E an-cora “L’Oms ha avuto un atteggiamen-to ‘difensivo’ – ritiene la Commissio-ne – e non si è dimostrata disposta ariconoscere che la definizione della no-zione di pandemia era stata modifica-ta, né a rivedere le sue previsioni cir-ca la portata e la gravità dell’epidemiadi influenza suina”.Ma quale è stata la reale portata dellapandemia in Italia?I dati riassuntivi per la stagione prece-dente, 2009 – 2010, raccolti dall’Isti-tuto Superiore di Sanità attraverso In-flunet, il sistema di sorveglianza sen-tinella dell’influenza basata su circa1.000 medici rilevatori (medici di me-dicina generale e pediatri di libera scel-ta sparsi in tutta Italia) ci dice che ilnumero di casi di influenza è stato piut-tosto consistente avendo colpito circail 10% della popolazione, inferiore ne-gli ultimi anni solo a quello della sta-gione 2004-2005.La categoria più colpita è stata quelladei soggetti fino ai 14 anni di età (270casi ogni 1000 assistiti), mentre gli an-ziani sono risultati poco suscettibili al-l’infezione (26 casi di influenza sumille assistiti over 65 anni di età). Si-curamente rilevante è stato il fatto cheil picco di casi di infezione si è ma-nifestato a ottobre-novembre, quindimolto più precocemente rispetto al-l’usuale.Che influenza ci aspettiamo per la sta-gione 2010 – 2011?Per ora le notizie che provengono dal-l’emisfero sud della Terra, ora in pie-na stagione invernale, sono sufficien-temente tranquillizzanti. Anche se col-pi di coda sono ancora possibili.Il virus AH1N1 è ancora in circolazio-ne e sta causando sporadici focolai in-fettivi. Nella circolare contenente leraccomandazioni per la prevenzionedell’influenza stagionale del Ministe-ro della Salute pubblicata a fine luglio2010 si rammenta che spesso le pan-demie influenzali si sviluppano neipaesi a clima temperato prevalente-mente nell’autunno-inverno successi-vo all’anno di comparsa del nuovo vi-

rus.La circolare si sofferma sulle misureatte a ostacolare la trasmissione inte-rumana del virus influenzale racco-mandate dall’ECDC (European Cen-tre for Disease Prevention and Con-

trol), sottolineando come una misuracosì semplice ed economica quale illavarsi sovente le mani, da parte sia de-gli operatori sanitari sia dei soggetti

Tabella 2

Indicazioni contenute nella Circolare del Ministero della SaluteEMANATA IL 29 LUGLIO 2010

La vaccinazione antinfluenzale rappresenta un mezzo efficace e sicuro per prevenire l’influenza e le sue com-plicanze e, dunque, anche per ridurre la mortalità correlata.Gli obiettivi di copertura vaccinale, per tutti i gruppi target, sono i seguenti:- il 75% come obiettivo minimo perseguibile- il 95% come obiettivo ottimale.I vaccini antinfluenzali contengono solo virus inattivati o parti di questi, pertanto non possono essere re-sponsabili di infezioni da virus influenzali.Gli effetti collaterali comuni dopo somministrazione di vaccino antinfluenzale consistono in reazioni locali,quali dolore, eritema, gonfiore nel sito di iniezione.Sono stati riferiti, dopo vaccinazione antinfluenzale, eventi rari quali trombocitopenia, nevralgie, pareste-sie, disordini neurologici.Sono false controindicazioni: - Allergia alle proteine dell’uovo, con manifestazioni non anafilattiche.- Malattie acute di lieve entità.- Infezione da HIV ed altre immunodeficienze congenite o acquisite.Non è stata dimostrata l’associazione tra vaccinazione e sindrome di Guillain Barrè, mentre allo stato attua-le ci sono evidenze di una correlazione tra sindrome di Guillain Barrè e diverse infezioni, inclusa l’influenza.

Grafico 1

Incidenza dell'influenzadalla stagione 2004-05alla 2009-2010Dal rapporto INFLUNETItalia 2010 che presentai risultati nazionali,elaborati dall’IstitutoSuperiore di Sanità,relativi allasorveglianzaepidemiologicadell’influenza,reperibile sul sitowww.iss.it.

Grafico 2

Incidenza dell'influenzaper classi di età nellastagione 2009 – 2010.Dal rapporto INFLUNETItalia 2010 che presentai risultati nazionali,elaborati dall’IstitutoSuperiore di Sanità,relativi alla sorveglianzaepidemiologicadell’influenza, reperibilesul sito www.iss.it.

�segue a pag. 34

La nuova stagione influenzale è or-mai alle porte. Si torna dunque aparlare di questo nemico della no-stra salute che ogni anno mette a

letto milioni di italiani.La precedente stagione 2009-10 è statacontraddistinta dalla comparsa sulla sce-na epidemiologica mondiale del viruspandemico A/H1N1 che, nel periodoaprile 2009-marzo 2010, ha provocatocasi di influenza in oltre 200 Paesi nelmondo. Dopo che lo scorso 10 agostol’Organizzazione Mondiale della Sani-tà ha dichiarato il passaggio alla fasepost-pandemica, per la stagione 2010-11 si torna al tradizionale utilizzo delclassico vaccino stagionale trivalente checonterrà, oltre ai ceppi A/H3N2 (antige-ne analogo adA/Perth/16/2009) e B (an-tigene analogo a B/Brisbane/60/2008),anche quello A/H1N1v, cosiddetto cep-po pandemico, (antigene analogo adA/California/7/2009).L’Oms ha deciso infatti di includere ilceppo pandemico nel vaccino stagiona-le trivalente sia nell’Emisfero Nord sianell’Emisfero Sud, poiché risulta essereil ceppo virale predominante in circola-zione a livello globale. Esso sostituisce,di fatto, il precedente ceppo stagionale.Quest’anno, dunque, grazie alla vacci-nazione sarà possibile quindi protegger-si dal virus A/H1N1 oltre che dagli altridue ceppi virali. Come per le scorse sta-gioni influenzali, la vaccinazione saràofferta gratuitamente alle persone a ri-schio: ultra 65enni e pazienti affetti dapatologie croniche. Alle novità in termi-ni di composizione vaccinale si aggiun-gono inoltre quelle che riguardano i vac-

cini a disposizione della popolazione. In-fatti, oltre a quelli somministrati per viaintramuscolare: split, sub-unità, adiuva-ti e virosomiali, per la prossima stagio-ne epidemica sarà disponibile un prepa-rato che utilizza una nuova modalità disomministrazione vale a dire la via in-tradermica. La novità principale consi-ste appunto nel metodo di somministra-zione che avviene direttamente nel der-ma dove grazie alla presenza di cellulespecifiche, chiamate dendritiche,l’organismo genera una risposta immu-nologica naturale in seguito alla vacci-nazione. La riproducibilità e sicurezzadell’atto vaccinale sono garantite da uninnovativo sistema di microiniezione ap-positamente progettato per la sommini-strazione intradermica che utilizza unmicroago di 1,5 millimetri (circa 10 vol-te più corto di quello usato per la vacci-nazione classica intramuscolare) risul-tando pressoché impercettibile per il pa-ziente e, differentemente dall’iniezioneintramuscolare profonda, annullando ilpotenziale rischio di provocare lesioni anervi o a vasi.La siringa, inoltre, è dotata di un siste-ma di schermatura automatica dell’ago,in grado di attivarsi automaticamente do-po l'inoculazione, contribuendo così al-la riduzione del rischio sia di puntura ac-cidentale dell’operatore sanitario sia diriutilizzo del dispositivo.Tra le innovazioni di questo vaccino c’èanche quella della doppia formulazione:una studiata per la fascia di popolazionegiovane/adulta (dai 18 ai 59 anni) con-tenente una quantità di antigene minorerispetto ai vaccini tradizionali (9 μg di

antigene per ceppo) e una formulazionespecificatamente studiata per i pazientidai 60 anni in poi, contenente 15 μg diantigene per ceppo.Proprio per la fascia di età dei “menogiovani”, dai 65 anni in poi, che a cau-sa del fenomeno dell’immunosenescen-za sviluppano una risposta immunitariainferiore rispetto ai soggetti più giova-ni, il vaccino antinfluenzale più indica-to era quello con l’aggiunta di adiuvan-te per aumentare l’efficacia della vacci-nazione. Il vaccino intradermico, sfrut-tando le potenzialità del derma, è in gra-do di conferire lo stesso livello di immu-nogenicità dei vaccini adiuvati senzal’aggiunta di alcuna sostanza. I risultatidi un recente studio pubblicato su BMCInfectious Diseases dimostrano chel’immunogenicità e la sicurezza del vac-cino intradermico sono equivalenti aquelle del vaccino adiuvato con MF59somministrato per via intramuscolare.Proprio per queste ragioni, il vaccino tro-va particolare indicazione nei soggettianziani, solitamente poco responsivi aivaccini stagionali tradizionali, per i qua-li la vaccinazione è da tempo raccoman-data e gratuita. Per i soggetti d’età tra i18 e i 59 anni, popolazione in cui si re-gistra una scarsa adesione alla vaccina-zione, il preparato intradermico rappre-senta per il medico e per il paziente unanuova opportunità su cui poter operareuna scelta. Sempre sfruttando le caratte-ristiche del derma, il nuovo vaccino (checontiene meno antigene rispetto ai vac-cini tradizionali, 9 μg anziché 15) confe-risce un’ampia e sicura protezione dal-l’attacco dei virus influenzali. In conclu-sione si può affermare che, in base allepiù recenti evidenze scientifiche, circa ilbuon profilo di sicurezza, immunogeni-cità e tollerabilità, il vaccino intradermi-co rappresenta una nuova valida alterna-tiva ai preparati attualmente in commer-cio per l'immunizzazione attiva control’influenza stagionale.Inoltre, la minor invasività della nuovavia di somministrazione da un lato, uni-tamente alla semplice, rapida, riprodu-cibile e sicura tecnica d’inoculazione dal-l’altro, rappresentano ulteriori fattori chepotrebbero favorire un ampio utilizzo delnuovo vaccino nella pratica clinica.

*Ordinario di Igiene pressol’Università degli Studi di Genova


SCIENZA

Novità 2010:la formulazioneintradermica

Vaccino antinfluenzale

Per la prima volta sarà disponibile una nuovamodalità di somministrazioneper il vaccino: la via intradermica, una valida alternativa ai preparatiattualmente in commercio

di Giancarlo Icardi*


Il Piano sanitario nazionale del 2003-2005 ha rimodulato il Ssn con un pro-getto che prevede un ospedale alta-mente tecnologico, sempre più orien-

tato alla cura delle acuzie ed un territo-rio che si basa, per meglio rispondere al-le richieste di salute dei cittadini , su unaorganizzazione sanitaria integrata.Tale sistema realizza un più corretto equi-librio tra ospedale e territorio consenten-do la presa in carico del cittadino ed unuso più appropriato delle risorse.Lo strumento attraverso il quale cre-diamo si possa raggiungere questo ri-sultato è costituito dalle Unità di Me-dicina Generale (Umg) e dalle UnitàComplesse di Cure Primarie (Uccp),declinate in modo diverso nelle varieregioni italiane.Crediamo, tuttavia, che le Umg per as-solvere i propri compiti non possano con-tinuare ad essere solo centri di raffinatotriage ed è per questo motivo che Fimmgha fortemente voluto, condiviso e otte-nuto che nell’Accordo Collettivo Nazio-nale (Acn) fosse previsto che i medici dimedicina generale potessero svolgere,nelle Umg, attività diagnostiche di pri-mo livello.Con un importante atto di fede, nei con-fronti di chi, come noi, sosteneva chel’ecografia era lo strumento fondamen-tale per consentire alle Umg di trasfor-marsi da centri di triage a centri di dia-gnosi e cura di primo livello, Fimmg nel2004 dette il suo appoggio al ProgettoEcografia Generalista.Ai pochi che ci chiedevano di cosa si

trattasse spiegavamo qual era il raziona-le del progetto: dare ai Medici di Medi-cina Generale uno strumento che con-sentisse loro di migliorare le capacità dia-gnostiche e l’appropriatezza prescritti-va. La maggior parte dei Colleghi, conun sorriso di circostanza, che nasconde-va l’incredulità, condivideva con noi cheera bello sognare, ma dal sogno alla re-altà, ci facevano capire, vi era molta di-stanza.Fu con questi presupposti che nel 2005,durante il Congresso nazionale Fimmg,si tenne il I Corso di Ecografia Genera-lista. Vi parteciparono ottanta colleghi,molti dei quali sono diventati parte inte-

grante della Scuola nazionale di Ecogra-fia Generalista o ne supportano le attivi-tà dal punto di vista politico-sindacale.La Scuola di Ecografia GeneralistaFimmg nacque nel 2006 come strumen-to operativo per raggiungere l’obiettivodel progetto EcoGen di inserirel’ecografia nel setting della MedicinaGenerale.In breve tempo la Scuola si trasformò dastrumento operativo in centro di aggre-gazione e aggiornamento culturale in cuimolti mmg hanno trovato uno spazio oveconfrontarsi a 360 gradi su tematiche cul-turali, scientifiche e professionali.Da allora molta strada è stata fatta, piùdi cento Corsi sono stati svolti e diversemigliaia di Colleghi vi hanno partecipa-to dimostrando, con la loro presenza, lacorrettezza dell’intuizione di allora e ri-pagandoci della fatica di tanti weekendsottratti alla famiglia.Nel 2010 La Scuola di Ecografia Gene-ralista si appresta ad affrontare una nuo-va avventura: l’eco stetoscopia.La tecnologia ha messo a disposizioneapparecchi d’imaging portatili, ampia-mente sotto il chilogrammo di peso,che, seppur non definibili ecografi, percome intendiamo l’ecografia oggi, pos-sono aumentare in modo importantel’appropriatezza diagnostico prescrit-tiva.Proviamo, per un attimo, a immaginarequali difficoltà incontriamo nella nostraattività professionale quando visitiamo

La Scuola di EcografiaGeneralista:Passato, Presentee FuturoF. Bono, C. Benedetti, A. Campanini, A. Petrucci , A. Pizzo, C. Ravandoni

L’ECOGRAFO NELLO STUDIO


un paziente.Incertezze e dubbi ci assillano e noicerchiamo con la semeiotica, di cui immg sono, nei fatti, gli ultimi grandicultori, di dare risposte plausibili ai no-stri dubbi.Chi, come noi, da molti anni usa appa-recchiature ecografiche si rende contocome palpare l’addome spesso non siadettato dalla reale necessità di un proces-so diagnostico quanto dalle attese del pa-ziente, che, per antica tradizione, si aspet-ta di essere toccato, palpato, indagato.Tutti noi sappiamo quanto questo sia fru-strante e molte volte poco risolutivo.Negli ultimi mesi del 2010 affianchere-mo alla linea di Corsi indirizzati a queimmg che vogliono diventare Ecografi-sti Generalisti una nuova linea di Corsi,di un giorno, indirizzata ai mmg che vo-gliano apprendere una nuova “semeio-tica eco stetoscopica” che consenta lorodi risolvere quesiti diagnostici che il no-stro sapere ci pone, ma a cui i nostri sen-si non consentono di dare risposte.Una nuova semeiotica resa possibile da-gli eco stetoscopi, apparecchiature estre-mamente leggere, maneggevoli, di bas-so costo, da non con-fondersi con le appa-recchiature ecografi-che di oggi, ma chepermettono di sposta-re molto più in alto illivello della sempli-ce visita.Affronteremo pochitemi ben precisi, conquadri eco stetosco-pici facilmente rico-noscibili.Immaginiamo cosasignifica, di fronte aduna sintomatologia

dolorosa addominale presentata da pa-zienti domiciliari o degenti in struttu-re socio-assistenziali, ma anche nei no-stri studi, poter individuare direttamen-

te ed immediata-mente un aneu-risma aortico, unglobo vescicale,una massa,un’idronefrosi,una calcolosidella colecisti,un versamentolibero in addo-me.Non solo sul-l’addome gli ecostetoscopi pos-sono fornire ungrande aiuto ai

mmg, ma anche nella gestione delloscompenso cardiaco consentendo divalutare il diametro della cava e le suevariazioni con il respiro, la presenzadi versamenti, ma anche la frazione dieiezione cardiaca visiva. Se l’obiettivoprimario della nostra Scuola è insegna-re l’ecografia, quello secondario è mi-gliorare l’appropriatezza ed è quindiben comprensibile questa nuova lineadi Corsi. Pertanto i Corsi di EcografiaGeneralista continueranno a formareecografisti a 360 gradi, capaci di da-re un supporto diagnostico di I livel-lo alle associazioni territoriali dei me-dici di medicina generale in partico-lare, mentre i Corsi di eco stetosco-pia permetteranno di indirizzare almeglio i percorsi diagnostici dei sin-goli medici.

infetti, risulti essere la misura più ef-ficaceperostacolare ladiffusionedelvirus.I risultati del monitoraggio virologicocondotto fino a ora dal Global Influen-za Surveillance Network dell’Omshanno consentito di individuare i treceppi attualmente circolanti. Di conse-guenza gli antigeni analoghi che devo-no comporre per la stagione in arrivo ilvaccino stagionale nell’emisfero setten-trionale sono:• A/California/7/2009 (H1N1);

• A/Perth/16/2009 (H3N2);• B/Brisbane/60/2008.La Circolare ministeriale raccomandainoltre “di iniziare la campagna di vacci-nazione stagionale (con vaccino trivalen-te per la stagione 2010-2011) a partire pre-feribilmente dal 1° ottobre 2010 e comun-que non oltre il 31 ottobre 2010 e, in ognimodo, appena i vaccini stagionali saran-no disponibili. Dispone poi di completar-la il più rapidamente possibile, conl’intento di precedere l'eventuale periodo

di maggior diffusione del virus pandemi-co”.Insomma, si riparte!Con medici di famiglia e pediatri territo-riali impegnati in prima linea nel preve-nire (vaccinare, educare) e nel curareuna popolazione che speriamo si dimo-stri sufficientemente corazzata controil virus.

*mmg, Scuola nazionaleFormazione Quadri Fimmg

� segue da pag. 28

Ai Corsidi EcografiaGeneralista

avviati dal 2004su affiancano

ora i Corsi di EcoStetoscopia:un solo giornoper apprendere

una nuova semeiotica


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*Fonte: Google Analitics


IL CASOGabriele ha 45 anni, laureato in eco-nomia, quadro aziendale, fuma circa30 sigarette al giorno dall’età di 20 an-ni. Giunge alla prima visita dal suo me-dico di famiglia per febbricola, tosseproduttiva con espettorato giallastro,quest’ultima non un sintomo nuovo,come riferisce al curante. La tosse, in-fatti, è sempre presente da diversi an-ni e ormai è abituato. Negli ultimi set-te anni si è ammalato ripetutamente dipolmoniti senza febbre (almeno unavolta l’anno). Questa volta i sintomisono peggiori del solito, perché riferi-sce anche forte astenia e senso di co-strizione toracica. Di sua iniziativa haassunto claritromicina 500mg, due vol-te die per dieci giorni senza un sostan-ziale beneficio dei sintomi. All’esameobiettivo, il paziente è eupnoico a ri-poso e non presenta rumori aggiunti alMV che è presente su tutto l’ambito.Viene prescritta una TC del torace chemostra addensamenti flogistici multi-pli di significato attuale. Viene succes-sivamente ricoverato in ospedale, do-po consulto con lo specialista pneumo-logo di riferimento.Durante la degenza sono eseguiti i se-guenti accertamenti: VES 25, GB11.000, SGOT 40, GPT 42, PCR 7,elettroforesi siero proteica: aumentoindici infiammatori. Nella norma GR,Hb, Ht, PP, azotemia, creatininemia,GGT, ALP, elettroliti, sottotipi linfoci-tari. Negativi gli anticorpi anti-Myco-plasma Pneumoniae IgM e IgG,l’antigene urinario per la LegionellaPneumophila e per lo StreptococcoPneumoniae, il test HIV, l’RA test, ol-tre agli autoanticorpi ANCA, ANA edENA. All’ECG viene refertato un BBD

incompleto e una normale conduzioneAV con ritmo sinusale a 96bpm. Sa-tO2 94%.La fibrobroncoscopia presenta alte vieaeree normali, trachea in asse, carenacon versanti liberi. Emisistema bron-chiale di destra normale per morfolo-gia, motilità e canalizzazione. Muco-sa normoemica ma facilmente sangui-nante al contatto dello strumento, as-senza di lesioni endobronchiali apprez-zabili o tracce di sanguinamento in at-to o pregresso. Si esegue lavaggiobronco alveolare (BAL) (1) e si invia-no campioni per esame colturale di bat-teri e miceti, ricerca BK, CTM, CMVDNA, galattomannano (2), PCP (3) ri-sultati poi negativi. L’esame non ha vi-sualizzato l’emisistema bronchiale disinistra per tosse insopprimibile.La TC toracica HR mostra multiplepiccole aree di addensamento paren-chimale, circostanti le granulazioni di-stali bronchiali, in sede periferica, al-cune con aspetto “tree in bud” (4) inparticolare a livello del segmento dor-sale del lobo superiore destro. Sonopresenti inoltre alcune bronchiolecta-sie in particolare al segmento posterio-re del lobo superiore sinistro, alcunedelle quali ripiene di materiale muco-so. Sono visibili bronchiolectasie an-che al segmento anteriore del lobo in-feriore sinistro, circondate da piccolearee di addensamento flogistico al lo-bo medio, con aspetto infiammatoriodell’interstizio circostante al segmen-to apicale del lobo inferiore destro e alsegmento basale posteriore del lobo in-feriore destro. Il quadro è compatibilecon processo flogistico delle piccolevie aeree (bronchiolite), di cui non èpossibile stabilire un’eziologia preci-

sa. Non si osservano sicure linfoade-nopatie mediastino-ilari. Non presen-te versamento pleurico.Il paziente viene trattato con levoflo-xacina 500mg die nei tre giorni di de-genza, da proseguire per ulteriori set-te giorni dalla dimissione.Il follow up consiste nella rivalutazio-ne periodica del paziente al quale vie-ne consigliato training per la disassue-fazione al fumo.

OSSERVAZIONIFumo: non è raro osservare ancor og-gi un soggetto giovane che fuma tren-ta sigarette al giorno. Siamo di fronte,tra l’altro, a una persona che svolge unlavoro di responsabilità, che ha unacultura medio-alta e che dovrebbe es-sere ben informato su ciò che il fumodi sigaretta provoca nei confronti del-la salute e soprattutto il fatto che ne-gli ultimi 7 anni si è ammalato di pol-monite per sette volte dovrebbe avereun significato! Non è questa la sedeper un facile moralismo, ma i fatti sicommentano da soli.Abitudine ai sintomi: è altrettanto fre-quente osservare come un individuo siabitui ai suoi sintomi, pur fastidiosi olimitanti l’attività quotidiana. Per Ga-briele era normale avere la tosse an-che produttiva perché legata al fumo(fumare è normale = normale avere latosse da fumo), quindi era una condi-zione ormai intrinseca alla sua vita. Sireca dal medico perché “c’è qualco-s’altro” ovvero l’astenia. Inoltre, abi-tuato alle polmoniti, sa che la terapiacon claritromicina può essere utile equindi la assume sua sponte.Consulto con lo specialista: si parlamolto di “rete” tra mmg e specialisti.In questo caso il contatto diretto conlo pneumologo ospedaliero ha permes-so l’approfondimento del caso in tem-pi brevi.

COMMENTOLa bronchiectasia è stata descritta daLaennec già nel 1819 e da Sir WilliamOsler nel tardo ‘800 (Murray JF et al.Textbook of Respiratory Medicine, 2nded. 1994:1398-1417). Per bronchiec-tasia s’intende una dilatazione anoma-la dei bronchi prossimali di medio ca-libro ovvero superiore ai 2 mm causa-ti dalla distruzione delle componentielastiche e muscolari della parete bron-chiale (Morrissey et al. Clin ChestMed. 2007;28:289-96). Bronchiolec-

Bronchiolectasie,bronchiolite e fumodi sigaretta

di Stefano Nobili*

CASO CLINICO


tasia è invece la dilatazione anomaladelle piccole vie aeree. La bronchioli-te è un quadro infiammatorio di solitocausato da un’infezione virale (virussinciziale). Riguardo le classi d’età,può interessare adulti e giovani anchese è molto più frequente nelle sue for-me più gravi nei bambini, questo per-ché le vie aeree degli adulti, ovviamen-te di maggiori dimensioni rispetto aquelle di un bambino, possono megliotollerare l’edema mucoso interno ai

piccoli bronchi, tipico della bronchio-lite. Sono stati riportati casi di bron-chioloectasie nell’artrite reumatoide(Carotti et al, Reumatismo 2001, 53(4),p280-8) nel 15% dei casi esaminati da-gli autori, con un range dall’8 al 50%dopo analisi della letteratura, da qui laspiegazione della richiesta di RA testper il paziente.Sul livello di saturazione di O2, le li-nee guida per il giudizio di accettabi-lità dei livelli di saturazione d’ossigeno

citano una variabilità dal 90 al 94%.Negli USA i dipartimenti di emergen-za pediatrica raccomandanol’ospedalizzazione quando la satura-zione è sia 92 che 94%.Una considerazione conclusiva riguar-da la profilassi antinfluenzale e anti-pneumococcica che in un caso del ge-nere sono caldamente da consigliare.

*mmg, Fimmg [email protected]

Chirurgiamicroinvasiva:successi nei risultati,difficoltà nell’accessoSono 15 milioni gli italiani che sof-frono di dolori alla colonna vertebra-le. Una cifra che dà l’idea dell’entitàdi un fenomeno che impatta pesan-temente sulla qualità di vita e ha ri-cadute socio-economiche importan-ti: basti pensare che un terzo di essideve sospendere temporaneamentel’attività lavorativa.Nella quasi totalità dei casi, i distur-bi sono causati da fattori meccanicicome discopatie, stenosi, ernie deldisco e fratture che non sempre pos-sono essere risolte efficacemente coni trattamenti conservativi come fisio-terapia, busto o terapie farmacolo-giche. Quando questi approcci risul-tano fallimentari si richiede il tratta-mento chirurgico che, grazie alla con-tinua evoluzione dei dispositivi uti-lizzati, è diventato sempre meno in-vasivo. Oggi, i principali disturbi pos-sono essere infatti trattate con ap-procci chirurgici percutanei mininva-sivi, grazie anche all’utilizzo di dispo-sitivi all’avanguardia che permetto-no di far recuperare in modo miglio-re l’assetto anatomico-funzionaledella colonna vertebrale, a fronte diuna riduzione sostanziale del trau-ma chirurgico e delle complicanzepost operatorie.L’Italia rappresenta una delle realtàpiù avanzate in questo campo anchese, come ha dichiarato il senatore An-tonio Tomassini introducendol’incontro La nuova frontiera dellachirurgia vertebrale percutanea, or-ganizzato in collaborazione con Il So-le 24 Ore Sanità e tenutosi a Roma

nel luglio scorso: “l’approccio chirur-gico minivasivo è ancora poco diffu-so ed è praticato solo in alcuni cen-tri specialistici. Basti pensare che leunità di chirurgia vertebrale sonopresenti solo nel 20% degli ospeda-li del nostro Paese”.

Alzheimer: ogni annosi spende oltre l'1%del Pil mondialeÈ allarme Alzheimer. In tutto il glo-bo sono 35,6 milioni i malati di de-menza, destinati a triplicare nel 2050,raggiungendo la vertiginosa cifra di115,4 milioni. Nel Vecchio Continen-te sono 7,3 milioni i pazienti affettidalla malattia, e diventeranno 14,6milioni nel 2040. Un milione solo inItalia, tra i 100-120 mila in Lombar-dia. Una vera epidemia, secondo gliautori del Rapporto mondiale Alzhei-mer 2010, che apre le porte “alla piùgrave crisi sociale e finanziaria delXXI secolo”. Un’epidemia che crescequanto l’invecchiamento della popo-lazione, facendo totalizzare costi so-cio-economici da capogiro pari a 604mld di dollari. Le cifre sono state an-ticipate durante un incontro orga-nizzato dalla Federazione AlzheimerItalia in preparazione della 17esimaGiornata mondiale dedicata alla ma-lattia, svoltasi il 21 settembre.In Italia, tra costi diretti (sostenutiper l’acquisto di beni e servizi) e in-diretti (risorse sottratte all’attivitàproduttiva, relative sia al malato siaa chi lo assiste), il costo medio annuoper malato di Alzehimer ammonta acirca 60 mila euro. E ancora: le fami-glie italiane colpite spendono oltre9 miliardi di euro per pagare badan-ti o altro personale da dedicare al-

l’assistenza del proprio caro.Alla luce dell’allarme e delle sue di-mensioni, il Rapporto mondiale Al-zheimer 2010 ha presentato ai go-verni internazionali un’agenda chechiede di sviluppare piani nazionalie strategie internazionali (G8 e G20)per affrontare la malattia e di au-mentare le risorse economiche per laricerca.

Accordo Aifa-Onuper promuoverel’etica dellasperimentazioneContinua l’attività di collaborazionetra l’Agenzia italiana del Farmaco eOnu-Unicri (istituto delle NazioniUnite di ricerca sui problemi dei Di-ritti dell’Uomo e della criminalità)nell’ambito della promozione del-l’etica nelle sperimentazioni nei pae-si in via di sviluppo. È stata infatti sot-toscritta l’intesa per un nuovo pro-getto – coordinato da Umberto Fili-beck – per favorire le attività di for-mazione e di capacity building pres-so le Autorità Regolatorie in queipaesi. Scopo dell’iniziativa interna-zionale è diffondere procedure, me-todologie, controlli e normative chetutelino i diritti e la salute dei pazien-ti sottoposti a sperimentazione, ga-rantendo il rispetto delle Norme diBuona Pratica Clinica.“Filibeck – spiega una nota del-l’Agenzia – ha già presentato a Lon-dra, presso l’Ema (Agenzia Europeaper i Medicinali) le iniziative dell’Ai-fa e ha proposto l’istituzione di unCentro Europeo ad hoc, nel cui am-bito Aifa si candida quale Agenzia dicollegamento tra i paesi UE e quelliafricani”.

LE NEWS


re ancora negletta, priva di ricono-scimenti istituzionali, e, più che al-tro, misconosciuta nelle sue poten-zialità didattiche e nella sua autono-mia epistemologica. Occorre quindicreare un movimento che impegnitutta le associazioni della medicinagenerale, consapevolmente unite,senza falsi unanimismi, per consegui-re questo fine. La politica sindacaleo quella scientifica non raggiungo-no lo scopo se non sono sostenute daun vasto consenso e da una culturariconosciuta e definita. Occorreràmolto lavoro per procedere ma il pri-

EVENTUALE BOXINO


Il presente documento, risultato della col-laborazione tra la Medicina Generale, iSian (Servizi igiene degli alimenti e del-la nutrizione) e gli specialisti del setto-re, rappresenta una proposta di integra-zione delle esperienze di alcune societàscientifiche che, a diverso titolo ed in di-versi ambiti, si confrontano con le pro-blematiche dei pazienti obesi.

GESTIONE INTEGRATADELL’OBESITÀL’Oms afferma la necessità di utilizzareinterventi continuativi, multistrumenta-li, sistemici, partendo dalla informazio-ne e formazione, ma focalizzando sul-l’acquisizione di motivazioni personalidi scelte salutari che possono essere fat-te proprie solo con l’impiego di metodo-logie mirate ad una ristrutturazione co-gnitivo-comportamentale nell’età adul-ta e ad un modellamento positivo dei cre-di e delle abitudini in età pediatrica.

PRINCIPI GENERALIDELL’APPROCCIO INTEGRATOAL PAZIENTE OBESOL’obesità è una patologia cronica, conuna patogenesi complessa caratterizza-ta da un aumento della morbosità con ri-percussioni sulla qualità di vita legate,in particolare, alle disabilità.Interazione: la sfida posta da questa pa-tologia è sostenibile solo se tutte le for-ze in campo saranno in grado di lavora-re interagendo in maniere efficace. Inparticolare sono chiamati a svolgere unruolo determinante i Sian, la Medicina

Generale e gli specialisti del settore (ope-ranti negli ambulatori e servizi ospeda-lieri accreditati, pubblici e privati).Queste tre componenti convengono, te-nendo conto dei documenti già pubbli-cati in passato, sull’opportunità di inte-grare le iniziative già in essere e gli stru-menti già predisposti da:• Fimmg: progetto Safe (Stile di vita,

Alimentazione, Farmaco, Esercizio fi-sico) www.fimmg.org/alimentazione

• Sian: Evidence Based Prevention pres-so il Ccm (Controllo nazionale per laprevenzione ed il Controllo delle Ma-lattie - sito Epb ed obesitàhttp://www.ccm-network.it/node/559)

• Sio-Sisdca: documento di consenso su“Obesità e disturbi dell'alimentazione

Indicazioni per i diversi livelli di tratta-mento”http://w3.uniroma1.it/scialim/index.php?pag=345• Position Paper sul ruolo degli Adi-

Sdnc (www.ADIitalia.it)In particolare si ritiene necessario che:• il trattamento diagnostico-terapeutico

dell’obesità avvenga in maniera mul-tidisciplinare integrata attraverso:

o valutazione multidisciplinare per de-finire lo stato di nutrizione, lo statuspsicologico, lo stato funzionale oltreall’eventuale presenza di complican-ze metaboliche, cardiovascolari, respi-ratorie, osteoarticolari;

o trattamento dell’obesità e delle suecomplicanze organiche e funzionali;modifica dello stile di vita per mante-nere nel tempo i risultati ottenuti; ri-

mozione/gestione delle cause (psico-logico-psichiatriche, clinico-funzio-nali, sociali) per evitare gravi ricadu-te. In casi selezionati e per indicazio-ni specifiche sarà possibile far ricor-so a farmaci e/o alla chirurgia (baria-trica e/o plastica-ricostruttiva).

• siano realizzate, su base Regionale, re-ti assistenziali in grado di affrontare inmaniera adeguata le problematiche cli-nico-assistenziali del soggetto obeso:

o è importante sottolineare la necessitàdi trattare il paziente nel setting di cu-ra ottimale dal punto di vista della suaqualità di vita, della disponibilità deimezzi più adatti al livello di gravitàdella patologia, dell’utilizzo ottimaledelle risorse disponibili .

o ogni rete assistenziale deve essere ar-ticolata sia longitudinalmente perchélo stesso paziente può aver bisogno,di diverse modalità assistenziali in re-lazione all’andamento della malattiache trasversalmente perché pazientiobesi diversi, possono giovarsi del-l’uno o dell’altro nodo della rete assi-stenziale.

• siano realizzate iniziative comuni diformazione dei professionisti afferen-ti a SIANET, FIMMG, SIO/SISDCA,ADI-SDNC

• le iniziative in tema di prevenzio-ne/contrasto e di trattamen-to/riabilitazione dell’obesità debbanoessere coordinate da Centri di Riferi-mento Regionali in grado di interagirecon le Società Scientifiche interessateche operano nel campo dell’obesità edei disturbi dell’alimentazione, con larete degliADI-SDNC, il SIANET e laFIMMG per i seguenti obiettivi.

RUOLO DEI SERVIZI IGIENEDEGLI ALIMENTIE DELLA NUTRIZIONE (SIAN)Tra le competenze dei Sian, dei Dipar-timenti di Prevenzione delleAsl (198 Di-partimenti di Prevenzione delle 200Auslitaliane), si annovera la sorveglianza nu-trizionale della popolazione. Il contri-buto dei Sian nello schema unico per lapresa in carico del soggetto obeso puòriassumersi, in un prima fase di approc-cio alla popolazione generale, in tre tap-pe di un unico intervento (con successi-vo rinvio al medico di medicina Gene-rale):• sorveglianza nutrizionale per la pre-

venzione dell’obesità nell’adulto;• valutazione del rischio di “patologie

da non corretta alimentazione” in sot-

Presa in caricodel soggettoobeso adultoGestione integrata

Un documento importante per il lavorodella Medicina Generale

ALIMENTAZIONE

LM Donini1, E Alonzo2, G Cairella2, D Campisi3, MG Carbonelli4, V Carreri2,M Cuzzolaro1, AP D'Ingianna3, L Lucchin4, G Marri3, W Marrocco3, A Pizzini3,V Pontieri2, G Spera1, G Ugolini2


togruppi di popolazione;• orientamento al cambiamento e pro-

mozione di corretti stili di vita.

OBIETTIVI DELLA MEDICINAGENERALE (FIMMG)La Scuola Nazionale di Medicina degliStili di Vita di Fimmg-Metis ha disegna-to il progetto Safe (Stile di vita –Alimen-tazione – Farmaco – Esercizio Fisico) perla prevenzione e la gestione integrata delsovrappeso e dell’obesità attraverso unpercorso decisionale di presa in caricoadeguato al contesto della medicina ge-neralehttp://old.fimmg.org/alimentazione/safe/index.html.Il progetto Safe propone 7 step fonda-mentali da percorrere nel setting dellaMedicina Generale:• misurare altezza e peso per calcolare

l'IMC (Indice Massa Corporea);• misurare la circonferenza della vita;• evidenziare eventuali alterazioni cro-

niche delle condizioni di salute asso-ciate;

• valutare se il paziente debba perderepeso;

• valutare se il paziente è pronto e mo-tivato a perdere peso;

• scegliere con il paziente la strategia te-rapeutica più appropriata: dietologica,esercizio fisico, terapia comportamen-tale, farmacologica, chirurgica;

• valutare l'eventualità di un invio inCentro di 2° livello per la gestione del-l’obesità (Riabilitazione MetabolicoNutrizionale Psicologica).

Obiettivi della rete di strutture speciali-stiche (Servizi di Dietetica e NutrizioneClinica, Strutture specialistiche H24, Ria-bilitazione Intensiva Metabolico Nutri-zionale Psicologica)Nel documento di ConsensoSIO/SISDCA dell’ottobre 2009(http://w3.uniroma1.it/scialim/index.php?pag=345) sulle Indicazioni per i diversiLivelli di Trattamento si sottolinea co-me, essendo l’Obesità una patologia cro-nica, con una patogenesi complessa sianecessario:• team approach: approccio multidimen-

sionale, multidisciplinare, multipro-fessionale integrato che coinvolge me-dici (internisti, nutrizionisti clinici, psi-chiatri, fisiatri), psicologi, dietisti, fi-sioterapisti e infermieri;

• setting multipli: dalla gestione ambu-latoriale a lungo termine alla riabilita-zione intensiva – semiresidenziale eresidenziale – indirizzata agli stati gra-

vi di malnutrizione, alle fasi di insta-bilità e scompenso delle comorbositàsomatiche e psichiatriche e all’avviodi una correzione stabile dello stile divita. Questa rete assistenziale preve-de la presenza di:

a. ambulatorio specialistico in rete inter-disciplinare (aree internistico-metabo-lico-nutrizionale e psicologico-psichia-trica);

b.day hospital (diagnostico/terapeutico-riabilitativo), day service, centro diur-no (terapeutico-riabilitativo o solo dia-gnostico);

c. riabilitazione intensiva residenziale(cod. 56 o ex art. 26) o riabilitazionepsichiatrica (incluse le comunità tera-peutico-riabilitative);

d. ricoveri H24.

INTEGRAZIONETRA SIAN, MMG E RETEDI STRUTTURE SPECIALISTICHENEL TRATTAMENTO INTEGRATODELL’OBESITÀUna rete assistenziale costituita da Sian,mmg e strutture specialistiche è in gra-do di rispondere in modo adeguato allediverse esigenze assistenziali di una po-polazione con una prevalenza di sovrap-peso pari al 35% circa, in cui il 10% èobeso e di questi un 10% (550-600.000soggetti) presenta un’obesità complica-ta sul piano cardiovascolare, dismetabo-lico, osteoarticolare, funzionale.Le competenze ed i ruoli di Sian, mmg

e strutture specialistiche sono a tal finesufficientemente complementari da con-sentire un’efficace integrazione di azio-ni con queste finalità:• gestione duratura del paziente:

l’obesità è una malattia con un’etio-patogenesi complessa, ad andamentocronico, causa di altre malattie croni-che (diabete mellito, ipertensione ar-teriosa, osteortrosi, …), soggetta a “ria-cutizzazioni”;

• collocamento del paziente nel settingdi trattamento ideale in funzione dellivello di gravità, comorbosità e disa-bilità;

• “circolazione” efficace del paziente al-l’interno della rete assistenziale in fun-zione del “momento” della malattiache il paziente sta vivendo;

• scambio di informazioni tali da rende-re il più efficace possibile l’interventoche ognuna delle componenti andrà afare.

1“Sapienza” Universitàdi Roma – Dip Fisiopatologia Medica,

Soc. It. dell’Obesità (Sio) Soc.It. Studio Disturbi del Comportamento

Alimentare (Sisdca)2Rete dei Servizi

di Igiene degli Alimentie della Nutrizione (Sianet)

3Federazione Italiana Medicidi Medicina Generale (Fimmg)

4Rete dei Servizi di Dieteticae Nutrizione Clinica (Adi-Sdnc)

Una rete assistenziale costituita da SIAN, MMG e Strutture Specialistiche è in grado di risponde-re in modo adeguato alle diverse esigenze assistenziali di una popolazione che presenta una pre-valenza di sovrappeso pari al 35% circa, in cui il 10% è obeso e di questi un 10% (550-600.000soggetti) presenta un’obesità complicata sul piano cardiovascolare, dismetabolico, osteoarticola-re, funzionale.


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Bono, A. Campanili, Luca Ciangottini,Lucia Conti, Fiorenzo Corti, Mario Costa,

Bruno Cristiano, M. Dolciotti, PaoloGiarrusso, Dario Grisillo, Ester Maragò,Walter Marrocco, AntoninoMichienzi,

AldoMozzone, Stefano Nobili,Aldo Pagni, A. Petrucci, Andrea Pizzini,

A. Pizzo, Mariano Rampini, C.Ravandoni,Eugenio Santoro, Mauro Ucci

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AVVENIRE MEDICO

L’identificazione delle personea rischio elevato di infarto delmiocardio è uno degli obiet-tivi principali della preven-

zione primaria individuale e costitui-sce la premessa necessaria perl’attivazione di azioni finalizzate allariduzione dei fattori di rischio modifi-cabili, dal cambiamento dello stile divita all’intervento farmacologico.Recentemente, attraverso la Scuola na-zionale di Medicina degli Stili di VitaFimmg-Metis, è iniziata una collabo-razione con l’Istituto Superiore di Sa-nità sul Progetto Cuore perl’implementazione delle Carte del ri-schio cardiovascolare.Per identificare gli individui che han-no una alta probabilità di essere colpi-ti da infarto, e quindi per valutare il lo-ro rischio globale assoluto, si utilizza-no funzioni di rischio derivanti da stu-di longitudinali condotti su gruppi dipopolazione seguiti nel tempo. Le Car-te del rischio non sono altro che clas-si di rischio globale assoluto calcola-te per categorie di fattori di rischio. Sideve tenere conto che quando i fattoridi rischio considerati aumentano, la

rappresentazione del rischio come car-ta viene abbandonata e si preferisceutilizzare i punteggi di rischio indivi-duale, tramite semplici procedure dicalcolo informatizzate (programmacuore.exe scaricabile gratuitamente dalsito web del Progetto Cuore:www.cuore.iss.it). A tutt’oggi vengo-no considerati a rischio cardiovasco-lare elevato i soggetti che hanno un ri-schio maggiore del 20% di incorrerein un evento cardiovascolare nei suc-cessivi 10 anni.Le strategie per la riduzione dei fatto-ri di rischio sono quella di popolazio-ne e quella individuale. La strategia dipopolazione si basa sul fatto che lamaggior parte dei casi di cardiopatiaischemica risulta dovuta all’esposizio-ne di una larga parte della popolazio-ne a fattori di rischio moderatamenteelevati l’approccio di popolazione èmirato a ridurre i livelli dei fattori dirischio della popolazione nel suo in-sieme; la logica di tale approccio èquella secondo cui sebbene il rischiodi cardiopatia ischemica per ciascunindividuo possa ridursi solo di una pic-cola quantità, l’effetto di popolazione

potrebbe essere sostanziale dal mo-mento che molte persone ne sono af-fette e, in termini di vite salvate, supe-riore rispetto a interventi selettivi suisoggetti ad alto rischio. Questo feno-meno è noto come paradosso della pre-venzione. La strategia di popolazionedunque è diretta alla riduzione del ri-schio cardiovascolare cui è esposta lapopolazione nel suo complesso. Lastrategia individuale è quella rivoltaagli individui ad alto rischio, essa mi-ra ad identificare, mediante l’uso di in-dagini clinico-anamnestiche, di labo-ratorio e strumentali, i soggetti che, al-l’interno di una popolazione, corronoun rischio particolarmente alto di car-diopatia coronarica. Le due strategiesono complementari e non mutuamen-te esclusive e vi sono ragioni che fan-no prevedere che l’uso corretto del-l’una possa migliorare l’efficacia del-l’altra.L’obiettivo della carta del rischio car-diovascolare e del punteggio indivi-duale è quello di servire come suppor-to diagnostico semplice e facilmentefruibile, nella pratica clinica del medi-co di famiglia.

Implementare le Carte,ridurre il rischio

SCIENZA

Il lavoro della Scuola nazionale di Medicina degli Stilidi Vita Fimmg-Metis

Migliorare le carte del richio cardiovascolare e il punteggio individuale, strumenti che costituiscono un supportodiagnostico, semplice e facilmente fruibile, nella pratica clinica del medico di famiglia

di Andrea Pizzini

avvenire medico 2010/08

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