avvenire medico 2011/03

Federazione Italiana Medicidi Medicina Generale,Medici di Famiglia,Medici Continuità Assistenziale,Medici Emergenza Sanitariae Medici Dirigenza Territoriale

Poste Italiane spa - Sped. in abb. postale D.L. 353/2003 (conv. in l. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, DCB Roma - Contiene IP

3-11N. 3 - 2011

MENSILE XLIX ANNO

ATTUALITÀ 1861-2011: com’è cambiata la salute degli italiani / 4

FOCUS Ospedali di Comunità: una realtà che deve crescere / 16

CASO CLINICO Shock settico, complicanze e follow up domiciliare / 24

SCIENZA Principio di sostituzione: l’esempio degli ftalati nei dispositivi medici / 33

AVVENIRE MEDICO

AVVENIRE MEDICO 3-2011 3

Prende il via nei prossimi giorni“fimmg notizie”.Rassegna stampa commentata?Quotidiano on line? News letter diinformazione sindacale? Niente ditutto questo, anche se un po’ di

tutto questo.Sarà un pacchetto di notizie dedicato a tutti imedici, ai nostri iscritti, ai colleghi già registratial sito e a quelli che lo vorranno fare.Porteremo all’attenzione dei medici, con

particolare attenzione all’area dell’assistenzaprimaria, le notizie di salute e sanità a nostroavviso più significative a livello nazionale,prestando particolare attenzione alle notiziedalle province e valorizzando il nostro brandassociativo.Qualche rubrica originale servirà a rendere piùgradevole la lettura, o almeno ce loauguriamo.

Leggeteci on line e fatevi sentire!

Fiorenzo CortiResponsabilenazionaleComunicazionefimmg

EDITORIALE

Nasce fimmg notizie

LE SPERANZE DI VITALe statistiche più antiche indicano l’etàmediana dei morti per ciascun anno. Lasua quantificazione “pura”, cioè nondepurata della mortalità infantile, è im-pressionante: nel 1863, primo dato di-sponibile, l’età mediana di morte era di5,55 anni e cresce molto lentamente,arrivando a 14 anni solo nel 1892, perpoi salire sempre più rapidamente.A pesare enormemente era dunque lamortalità infantile: nel 1863 morirononel primo anno di vita 223.813 tra bam-bine e bambini, quasi l’1% della popo-lazione italiana di allora. Questo “tri-buto” cala negli anni molto lentamen-te, con improvvise impennate legate a

1861-2011:com’è cambiata lasalute degli italiani

ATTUALITÀ

4 AVVENIRE MEDICO 3-2011

Com’è cambiato in un secolo emezzo di storia unitaria lo sta-to di salute degli italiani?Al-la vigilia della festa per i 150

anni dell’Unità d’Italia proviamo a trac-ciare qualche linea di questo cambia-mento, con l’aiuto dei dati raccolti dal-l’Istat.

LA POPOLAZIONENel 1861, quando nasceva l’Italia, gliitaliani erano 21, 777 milioni, con unalieve preponderanza degli uomini sul-le donne, rispettivamente 10,897 mlne 10,880 mln. Trent’anni dopo, nel1891, avevamo già superato quota 30milioni, con una crescita costante finoal 1915, quando la popolazione italia-na era di 36,651 milioni.

La Grande Guerra e l’epidemia di spa-gnola la riduce, alla fine del 1918 a35,804 mln. Ma da quel momento inpoi la crescita sarà continua e non siinterromperà neanche con la secondaguerra mondiale: 38 milioni nel 1921,41,2 mln nel 1931, quasi 45 mln nel1941, 47,5 mln nel 1951, 50,6 nel1961, 54,1 nel 1971, 56,6 nel 1981,56,7 nel 1991, 57 nel 2001, fino ai60.574.609 dell’ottobre del 2010, ul-timo dato disponibile.A partire dal 1900, però, a prevalerenumericamente sono sempre state ledonne rispetto ai maschi. Gli ultimi da-ti Istat disponibili (ottobre 2010) dannouno scarto tra i sessi di quasi due milio-ni, 29.384.366 donne e 27.576.326 uo-mini.

di Eva Antoniotti

Eravamo poco più di 21 milioni e lasperanza di vita media non arrivava a50 anni, senza contare la mortalità in-

fantile. Al momento dell’Unità d’Italia,la principale causa di morte erano lemalattie infettive e parassitarie.

La Fimmg e la sua Scuola nazio-nale di medicina degli stili di vitahanno preparato per i150 anni dell’Unitàd’Italia un originale bi-glietto d’auguri: un vi-deo, visibile sulla ho-mepage del sito nazio-nale Fimmg, centratosui prodotti alimenta-ri italiani in un conti-nuo accostamento dibianco rosso e verde e

commentato dalle note di “Fra-telli d’Italia. Un modo per ricor-

dare il valore salutare della no-stra tradizione alimentare e del-

la cucina italiana: “il piaceredi gustare i piatti semplici enaturali di una cucina raffi-nata e protagonista nel mon-do”. Ma soprattutto per ricor-dare, come recita l’ultima di-dascalia del video: “Il medicodi famiglia per il progetto diuna sana alimentazione; sem-pre vicino ai cittadini: unesempio di Unità Nazionale”.

1861-2011. AUGURI ITALIA

�segue a pag. 6


epidemie o altro. Con il ‘900 si scendesotto i 200mila neonati morti ogni an-no, ma solo negli anni ’40, quando lapopolazione complessiva è ormai piùche raddoppiata, il dato arriva intornoagli 80mila decessi annui.Proprio per questo, tornando alla po-polazione generale, le statistiche piùantiche offrono anche tabelle che valu-tano la speranza di vita escludendo dalcalcolo i morti con meno di 5 anni. Co-sì, osservando l’età mediana di mortedi allora, possiamo valutare quanti sia-no gli anni di vita “guadagnati” oggi.Nel 1863 l’età mediana di morte non

arrivava ai 50 anni, fermandosi a 49,29.Negli anni a seguire ci sono aumenti eflessioni, ma con un complessivo trendin crescita che fa registrare come etàmedia di morte 54 anni nel 1881, qua-si 60 nel 1891, 62,46 nel 1901, fino ai71,11 del 1951. Oggi, la speranza di vi-ta per un bambino che nasce in Italia èdi 78,67 anni, mentre una bambina puòsperare in 84,04 anni da vivere (datiIstat 2007).

LE CAUSE DI MORTECome si può vedere nella tabella 1, laprincipale causa di morte nei primi an-ni dell’Italia unita, se si escludono gliincidenti, erano le malattie infettive eparassitarie, alle quali erano attribuibi-li quasi il 30% dei decessi, secondo idati del 1881 (relativi soltanto ai capo-luoghi di provincia). Venivano poi lemalattie dell’apparato respiratorio, in-torno al 15%, le malattie mentali, delsistema nervoso e organi dei sensi, chesuperavano il 10%, le malattie del si-stema cardiocircolatorio, intorno al 5%.Negli anni a seguire le malattie infetti-ve fanno sempre meno paura e la loromortalità si va progressivamente ridu-cendo, ad esclusione della terribile epi-demia di spagnola del 1918. Anche lemalattie “nervose” e quelle respirato-

rie riducono la loro incidenza sulla mor-talità, mentre cresce sempre più il ri-schio per le malattie del sistema circo-latorio: dapprima lentamente, poi, a par-tire dagli anni ’60, sempre più veloce-mente. Come mostra la tabella 2, ogni100mila abitanti si registravano 188morti per malattie cardiovascolari nel1931, 221 nel 1941, 244 nel 1951, 282nel 1961, che salgono a 446 nel 1971,per arrivare ai dati attuali, che attribui-scono a queste patologie quasi la metàdei decessi.Non abbiamo finora parlato dei tumo-ri. Nel 1881 a queste patologie si attri-buiva il 2,6% dei decessi, ma il loro pe-so cresce negli anni seguenti fino a “in-crociare”, alla metà degli anni ’40, latendenza in calo delle morti per infe-zioni (v.grafico in tabella 1), avviando-si così a diventare il “male del secolo”.Ogni 100mila abitanti, si registravano75 morti per tumori nel 1931, 93,7 nel1941, 122 nel 1951, 154 nel 1961, 190nel 1971 e 220 nel 1981. Una tenden-za in parte invertita a partire dagli an-ni ’90, quando i progressi delle cure incampo oncologico hanno ridotto i tas-si di mortalità, anche se non, purtrop-po, l’incidenza complessiva.

Eva Antoniotti

Malattie infettive

e parassitarie

1881-1890: 776,5

1891-1900: 466,2

1901-1910: 345,0

1911-1920: 416,0

1921-1930: 263,7

1931-1940: 177,9

1941-1950: 135,5

1951-1960: 39,1

1961-1970: 20,0

1971-1980: 11,0

2007: 13,4

Tumori

1881-1890: 58,5

1891-1900: 60,8

1901-1910: 64,0

1911-1920: 68,8

1921-1930: 67,2

1931-1940: 85,6

1941-1950: 99,8

1951-1960: 135,0

1961-1970: 175,0

1971-1980: 202,7

2007: 289,1

Malattie mentali,

del sistema nervoso

e organi dei sensi

1881-1890: 291.7

1891-1900: 237,4

1901-1910: 210.1

1911-1920: 197,6

1921-1930: 182,1

1931-1940: 169,1

1941-1950: 153,7

1951-1960: 148,6

1961-1970: 80,7

1971-1980: 11,9

2007: ND

Malattie

del sistema

circolatorio

1881-1890: 169,5

1891-1900: 175,5

1901-1910: 208,4

1911-1920: 224,0

1921-1930: 193,1

1931-1940: 197,2

1941-1950: 219,4

1951-1960: 263,9

1961-1970: 380,6

1971-1980: 468,8

2007: 377,8

Malattie

dell’apparato

respiratorio

1881-1890: 522,4

1891-1900: 504,9

1901-1910: 421,5

1911-1920: 404,4

1921-1930: 301,5

1931-1940: 259,3

1941-1950: 171,7

1951-1960: 89,2

1961-1970: 90,6

1971-1980: 74,8

2007: 63,7

Tabella 1 -- MMaallaattttiiee ee ddeecceessssii ddaall 11888811 aall 11998811

Un sintetico riepilogo – per decenni – delle malattie causa di morte in Italia. Il numero di decessi per 100 mila abitanti. Dati Istat

� segue da pag. 4

Al momentodell’Unità d’Italia laprospettiva di vita eraintorno ai 50 anni,escludendo però lamortalità infantile.Oggi, in media,

superiamo gli 80 anni


1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE ENTEROGERMINA 2 miliardi / 5ml sospensione orale - ENTEROGERMINA 2 miliardi capsule rigide. 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Un fl aconcino contiene: Principio attivo: Spore di Bacillus clausii poliantibiotico resistente 2 miliardi Una capsula rigida contiene: Principio attivo: Spore di Bacillus clausii poliantibiotico resistente 2 miliardi. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1. 3. FORMA FARMACEUTICA Sospensione orale. Capsule rigide. 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Cura e profi lassi del dismicrobismo intestinale e conseguenti disvitaminosi endogene. Terapia coadiuvante il ripristino della fl ora microbica intestinale, alterata nel corso di trattamenti antibiotici o chemioterapici. Turbe acute e croniche gastro-enteriche dei lattanti, imputabili ad intossicazioni o a dismicrobismi intestinali e a disvitaminosi. 4.2 Posologia e modo di somministrazione Adulti: 2-3 fl aconcini al giorno o 2-3 capsule al giorno; bambini: 1-2 fl aconcini al giorno o 1-2 capsule al giorno; lattanti: 1-2 fl aconcini al giorno. Flaconcini: somministrazione ad intervalli regolari (3-4 ore), assumendo il contenuto del fl aconcino tal quale o diluendo in acqua o altre bevande (ad es. latte, the, aranciata). Capsule: deglutire con un sorso d’acqua o di altre bevande. Specialmente nei bambini più piccoli, in caso di diffi coltà a deglutire le capsule rigide, è opportuno impiegare la sospensione orale. Questo medicinale è per esclusivo uso orale. Non iniettare né somministrare in nessun altro modo. 4.3 Controindicazioni Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego Avvertenze speciali L’eventuale presenza di corpuscoli visibili nei fl aconcini di ENTEROGERMINA è dovuta ad aggregati di spore di Bacillus clausii; non è pertanto indice di prodotto alterato. Agitare il fl aconcino prima dell’uso. Precauzioni d’impiego Nel corso di terapia antibiotica si consiglia di somministrare il preparato nell’intervallo fra l’una e l’altra somministrazione di antibiotico. 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme d’interazione Non sono note eventuali interazioni medicamentose a seguito di concomitante somministrazione di altri farmaci. 4.6 Gravidanza ed allattamento Non esistono preclusioni all’uso del preparato in gravidanza o durante l’allattamento. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare e sull’uso di macchinari Il farmaco non interferisce con la capacità di guidare veicoli e di usare macchinari. 4.8 Effetti indesiderati Durante la commercializzazione del prodotto, sono stati riportati casi di reazioni di ipersensibilità, compresi rash e orticaria. 4.9 Sovradosaggio A tutt’oggi non sono state segnalate manifestazioni cliniche da sovradosaggio. 5. PROPRIETÀ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: A07FA49 - microrganismi antidiarroici ENTEROGERMINA è un preparato costituito da una sospensione di spore di Bacillus clausii, ospite abituale dell’intestino, privo di potere patogeno. Somministrate per via orale, le spore di Bacillus clausii grazie alla loro elevata resistenza nei confronti di agenti sia chimici che fi sici superano la barriera del succo gastrico acido, raggiungendo indenni il tratto intestinale ove si trasformano in cellule vegetative, metabolicamente attive. La somministrazione di ENTEROGERMINA contribuisce al ripristino della fl ora microbica intestinale alterata nel corso di dismicrobismi di diversa origine, in virtù delle attività svolte dal Bacillus clausii. Essendo, inoltre, il Bacillus clausii capace di produrre diverse vitamine in particolare del gruppo B, ENTEROGERMINA contribuisce a correggere la disvitaminosi da antibiotici e chemioterapici in genere. ENTEROGERMINA consente di ottenere un’azione antigenica aspecifi ca e antitossica, strettamente connessa all’azione metabolica del clausii. Inoltre il grado elevato di resistenza eterologa agli antibiotici indotta artifi cialmente, permette di creare le premesse terapeutiche per prevenire l’alterazione della fl ora microbica intestinale, in seguito all’azione selettiva degli antibiotici, specie di quelli a largo spettro d’azione, o per ripristinare la medesima. ENTEROGERMINA, a motivo di tale antibiotico-resistenza, può essere somministrata tra due successive somministrazioni di antibiotici. L’antibiotico-resistenza si riferisce a: penicilline, cefalosporine, tetracicline, macrolidi, aminoglicosidi, novobiocina, cloramfenicolo, tiamfenicolo, lincomicina, isoniazide, cicloserina, rifampicina, acido nalidixico e acido pipemidico. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Flaconcini: Acqua depurata. Capsule: Caolino, Cellulosa microcristallina, Magnesio stearato, Gelatina, Titanio diossido (E171), Acqua depurata. 6.2 Incompatibilità Non sono note incompatibilità. 6.3 Periodo di validità Flaconcini 2 anni. Dopo apertura del fl aconcino è opportuno assumere entro breve il preparato onde evitare inquinamento della sospensione. Capsule 3 anni. 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Conservare a temperatura non superiore a 30°C. 6.5 Natura e contenuto del contenitore Flaconcini: astuccio di cartone litografato contenente 10 o 20 fl aconcini. Capsule: astuccio di cartone litografato contenente 1 o 2 blister da 12 capsule cadauno. 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione Flaconcini: agitare il fl aconcino prima dell’uso. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO sanofi -aventis S.p.A. - Viale L. Bodio, 37/b - 20158 Milano, Italia 8. NUMERI DELLE AUTORIZZAZIONI ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Confezione di 10 fl aconcini AIC 013046038 • Confezione di 20 fl aconcini AIC 013046040 • Confezione di 12 capsule AIC 013046053 • Confezione di 24 capsule AIC 013046065 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Data prima autorizzazione: Sospensione orale 14 novembre 2001. Capsule 9 dicembre 2004. Data ultimo rinnovo: 30 luglio 2008 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO Febbraio 2010. Classe di rimborsabilità: C. Regime di dispensazione al pubblico: OTC - medicinale di automedicazione da vendersi senza prescrizione.

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO

Fimmg TrentoRinnovato, il 23 febbraio scorso, il di-rettivo provinciale e l’esecutivo della se-zione di Trento della Fimmg: PaoloColorio è stato eletto segretario,Giuseppe Depaoli vicesegretario,Fabio Chesani tesoriere; infine,Matteo Guliani ha ricevuto la de-lega per l’approfondimento delleproblematiche concernenti il servi-zio di Continuità assistenziale.

Fimmg RomaRinnovato, con il voto del 19 e 20febbraio, il Consiglio direttivo pro-vinciale della Fimmg di Roma per ilquadriennio 2011-2014. Conferma-to come segretario provinciale PierLuigi Bartoletti, vicesegretaria vi-caria Maria Corongiu, con tre vice-segretari: Alberto Chiriatti, Ma-rio D’intinosante e FabioD’Andrea. Mario Cirillo è segre-

tario amministrativo, Marcello For-naseri segretario organizzativo,Antonio Nigro responsabile delCentro Studi, Giampiero Pirro re-sponsabile comunicazione. Membri del Direttivo provinciale deiFimmg Roma: Piero Amodeo, Te-resa Battista, Francesco Buono,Maria Antonietta Caponi, Vin-cenzo Calcaterra, Virgilio Calzi-ni, Roberto Cecarelli, AlfonsoFiorillo, Luigi Galieti, AugustoGambardella, Giuseppe Grasso,Massimo Mazzilli, Giulio Nati,Antonella Parnofiello, Mario Pi-trolo, Massimo Sabatini, SergioTartaglia.

Fimmg C.A.PiemonteIn seguito alle dimissioni di Raffae-le Bosco dall’incarico di segretarioregionale, il Consiglio RegionaleFimmg C.A. Piemonte ha eletto, il

24 febbraio scorso, il nuovo esecu-tivo: Alessandro Dabbene è ilnuovo segretario regionale, Ornel-la di Carlo vicesegretaria regiona-le, Concetto Drago tesoriere.

Fimmg CalabriaIl 19 febbraio si sono svolte le ele-zioni per il rinnovo del Consiglio di-rettivo Fimmg Calabria per il qua-driennio 2011-2014: Giuseppe Var-rina è stato eletto segretario regio-nale, Rosalbino Cerra vicesegreta-rio, Nazzareno Brissa segretarioorganizzativo, Roberto Russo se-gretario amministrativo. Il Collegio dei Revisori dei Conti ècomposto da Salvatore Cotroneo,Piero Vasapollo e Antonio DeVuono (supplente). Sono inoltremembri del Consiglio direttivo: Bru-no Cristiano, Gennaro De Nardo,Giuseppe Gualtieri e Mario San-telli.

DALLE PROVINCE

AVVENIRE MEDICO 3-2011

Certificazione: novitànella circolare n.4La circolare, firmata il 18 marzo dal Mi-nistro Brunetta e dal Ministro Sacconi,contiene elementi di grande interesseper tutti i medici di famiglia.Innanzi tutto è scritto molto chiara-mente che, in presenza di difficoltà al-la trasmissione del certificato on line,si possa continuare a certificare su car-ta. Viene inoltre ribadito che la trasmis-sione dei certificati debba essere fat-ta da tutti i medici, sia mmg che me-dici operanti in struttura pubblica.Fra tre mesi inoltre, al termine del pe-riodo transitorio previsto dalla circola-re, i datori di lavoro non potranno piùrichiedere al dipendente la copia sucarta del certificato telematico, ma do-vranno prendere visione delle attesta-zioni di malattia dei propri dipenden-ti avvalendosi esclusivamente dei ser-vizi messi a disposizione dall’Inps.

Software: la Fimmg incontra le aziendeproduttriciIl 28 marzo scorso una delegazioneFimmg, composta da Filippo Anelli, Sil-vestro Scotti, Renzo Le Pera, SabatinoOrsini Federici, Vittorio Boscherini eFiorenzo Corti, ha incontrato i rappre-sentanti delle principali aziende pro-duttrici di schede cliniche informatiz-zate, ovvero Dedalus (Millennium e al-tri), DS Medica (Cartella Clinica Brac-co), E Shark, Compu Group (Profim ealtri), Senetech software, Tc Mednet,Videopress (Perseo). Ai rappresentan-ti delle aziende è stato proposto unprotocollo di intesa per superare le nu-merose criticità verificatesi negli ulti-mi mesi, avviando un percorso di par-tnership stabile. L’incontro, che avràpresto un seguito operativo, ha con-sentito di raggiungere un primo risul-tato condividendo alcuni dei punti po-sti in discussione e trovando un’intesasui seguenti punti: 1.al fine di favorire la libera scelta da

parte del medico del software ge-stionale le aziende si impegnano arendere convertibili i dati presentinella propria scheda informatizzatacon tutti i software in commercio;

2. le parti si impegnano a costituire unosservatorio permanente che pro-

ponga la definizione di un livello diqualità degli stessi software attra-verso l’individuazione di un data setminimo che ogni software deve ga-rantire;

3. la gestione in remoto della schedasanitaria informatizzata, specie nel-le forme associative tipo rete, deveprevedere la possibilità di interazio-ne tra software diversi al fine di ga-rantire l’attività assistenziale anchea quei medici che, pur aderendo al-la stessa forma associativa, sono inpossesso di software tra loro diversi.

Ok della Bicamerale sufisco regionale e costistandard in sanitàIl federalismo fiscale regionale e i co-sti standard saranno presto legge del-lo Stato. Il 24 marzo la Commissionebicamerale per l’attuazione del fede-

ralismo fiscale, nota come “bicamera-lina”, ha dato il via libera al decretoche ristabilisce ambiti e parametri del-la fiscalità regionale e introduce il cri-terio dei costi standard quale riferi-mento per la determinazione del fab-bisogno finanziario per il Ssn.Ad aprire la strada a questo esito po-sitivo, non scontato, era arrivato il gior-no prima l’intesa in via definitiva deldecreto da parte delle Regioni, vistol’inserimento degli emendamenti ri-chiesti in materia di trasporto pubbli-co locale e di un maggior ruolo dellaConferenza delle Regioni negli snodidi monitoraggio e di decisione previ-sti nello stesso decreto.Fondamentale in bicamerale la sceltadel Pd di astenersi, dopo aver viste ac-colte le richieste per evitare alcuni ta-gli ai bilanci regionali. Hanno invececonfermato il loro voto contrario i Cen-tristi e i rappresentanti dell’Idv.

LE NEWS


Il libro, rivolto principalmente ai me-dici di medicina generale che hannolóccasione e la necessità di confron-tarsi con i malati nella fase terminale

di una malattia cronica evolutiva e con iloro familiari, contribuisce a rafforzarela consapevolezza che un periodo signi-ficativamente esteso delle cure palliativepuò ottenere unádeguata risposta pro-prio dalla medicina generale e dai servi-zi territoriali, consentendo di assistere imalati nel loro ambiente familiare e coni ritmi a loro più favorevoli. Nella pub-blicazione sarà infatti possibile trovare,ben organizzati, i contenuti più importan-ti delle cure palliative: coloro che si av-vicinano alle cure palliative non da spe-cialista, ma da medico o da operatore, po-tranno reperire in questo testo [attraver-so i saggi di 80 diversi autori, ndr] pre-ziose indicazioni e precisi suggerimenti

per rispondere efficacemente ai bisognidei malati in fase terminale e delle lorofamiglie. Lélevato numero degli autorirappresenta in maniera convincente lamultidisciplinarità delle cure palliative ela necessità che esse si arricchiscano dicompetenze, di conoscenze, di attitudinisolo apparentemente eccentriche, ma, inrealtà, assolutamente funzionali alla com-plessità dellássistenza edelláccompagnamento di questi malatie delle loro famiglie, le cui necessità so-no ben più estese del buon controllo deisintomi o di una buona igiene personale,poiché si trovano ad affrontare la dimen-sione esistenziale e più ampiamente so-ciale del vivere e – necessariamente – delmorire.

(Dalla prefazione del professorGiovanni Zaninetta, past president Sicp).

Un manuale permigliorare la qualità dellavita di pazienti e famiglie

Manuale sulle cure palliative

Giovanni B. D’Errico,Vanna M. Valori (a cura di)

Edicare Publishing, pp. 600


Come abbiamo più volte ricor-dato, Cassa Galeno non èun’assicurazione; non ha clien-ti ma Soci che possono deci-

dere di personalizzare liberamente il ven-taglio delle prestazioni che vengono of-ferte, ma che godono tutti degli stessidiritti. Le parole chiave di questa formaorganizzativa dei medici, sono: Mutua-lità, Solidarietà, Autogestione, Persona-lizzazione e Convenienza. Questi prin-cipi si traducono nella tutela globale of-ferta ai soci: assistenza sanitaria, tutelaper la invalidità e premorienza, previ-denza integrativa e fondo di solidarietàa sostegno delle situazioni più difficilidella vita famigliare. Grazie alla forzacollettiva di più di 12.000 assistiti, il ri-sparmio per le prestazioni che la Cassaprevede, arriva a toccare una media del40% rispetto ai costi di mercato.

La vera differenzaMa la vera differenza rispetto alle mol-teplici forme di assistenza sanitaria in-tegrativa sta soprattutto nella fondamen-tale ispirazione della Cassa, fondata daimedici per i medici e le loro famiglie.Ciò significa che Galeno non nasce perfare utili, ma per fornire servizi e garan-zie ai suoi soci, non clienti.In generale l’impresa assicurativa di ispi-razione privata è tenuta a realizzare gua-dagni da distribuire agli investitori e a

sostenere, per tale scopo, costi di gestio-ne considerevoli. Dunque le imprese so-no logicamente portate a limitare rischidi liquidazione di danni, superiori ai mar-gini di realizzo. Ciò si può ottenere au-mentando considerevolmente i premiassicurativi dei soggetti più “ a rischio”per età o malattia, oppure non accettan-do più di assicurarli, dopo un certo nu-mero di eventi sfavorevoli o ancora re-stringendo le garanzie.Galeno, in controtendenza, mantiene co-munque i propri soci nella Cassa, senzaalcuna limitazione a seguito di eventua-le malattia recidivante. Con il Piano Cen-t’anni il socio e la sua famiglia possonousufruire dall’assistenza sanitaria pertutta la vita, senza timore di ricevere di-sdetta o di vedersi applicare restrizionialle garanzie. In più Galeno premia lafedeltà, fornendo agli assistiti con 25 an-ni di appartenenza alla Cassa l’assisten-za sanitaria gratuita dal 70° anno di etàin poi

Ma c’è ancora molto di più Nel tradizionale rapporto tra assicuratoed assicuratore, nel campo dell’assisten-za integrativa, il pagamento del premiorappresenta una cifra che copre un ri-schio ma che non viene recuperata dal-l’assicurato nel caso che non si sia ve-rificato, in un determinato lasso di tem-po, alcun evento sfavorevole. Per i soci

Galeno, parte del contributo versato ali-menta un Fondo Previdenziale indivi-duale, destinato ad integrare la pensio-ne che verrà erogata dall’Enpam o sce-gliere un capitale di liquidazione di fi-ne rapporto. Grazie al meccanismo digestione della Cassa, ispirato ad una con-duzione “familiare” attenta all’interes-se di ogni socio, il fondo, alimentato daparte del contributo individuale, vieneperiodicamente aumentato gratuitamen-te da quanto viene risparmiato nella ge-stione dell’assistenza globale, con unnotevole incremento del risparmio pre-videnziale accantonato. Il Fondo previ-denziale consiste, quindi, in un’assicu-razione di rendita vitalizia differita, chegarantisce principalmente un rendimen-to minimo garantito del 2,5% annuale,il consolidamento annuale di quantomaturato (capitale più interessi), chenon potrà mai diminuire nel corso de-gli anni. Inoltre viene assicurata al so-cio la possibilità di ritiro anticipato delcapitale versato (capitale più interes-si), in caso di uscita dalla Cassa Gale-no, senza dover pagare alcuna penali-tà. Per chi resta nella Cassa, viene ri-conosciuta la rivalutazione, nel tempo,delle prestazioni di godimento dellapensione. Infine è garantita al socio lapossibilità di richiesta di anticipazio-ni del capitale dopo i primi 5 anni dipermanenza nella Cassa.

Cassa Galeno, quando imedici si sanno organizzare

CASSA GALENO

GALENO

di Angelo Sabani

CASSA GALENO SI ORGANIZZAANCORA MEGLIOIl primo passo è la gestione diretta deiRID, per una gestione ancora più veloce epuntuale.La Cassa mutua cooperativa sta iniziandoil percorso di riorganizzazione e di amplia-mento, secondo il mandato conferitoledai suoi soci nei lavori dell’ultima Assem-blea ordinaria. Un primo passo in questadirezione è rappresentato dalla riscos-

sione diretta dei RID, cioè delle quote ver-sate dal singolo socio mensilmente, attra-verso il proprio conto corrente bancario.Ciò si è reso necessario anche dal pro-gressivo e continuo aumento delle ade-sioni e potrà consentire una gestioneancora più efficiente e veloce, nei con-fronti di ogni socio, ma soprattutto for-nirà alla Cassa una più diretta edimmediata visione strategica del pro-prio potenziale contrattuale e dellaconseguente ricerca dei migliori pro-dotti e garanzie per i propri iscritti.

Tutti i soci riceveranno quanto prima leindicazioni da fornire, in tal senso allapropria Banca, per mettere la Cassa incondizione di attuare questa tappa nelsuo percorso di ulteriore ammoderna-mento. Resta sempre più evidente cheGaleno rappresenta un virtuoso e con-creto esempio dei vantaggi che i Medicipossono ottenere in forma organiz-zata rappresentando pienamente ilvecchio detto: “l’unione fa la forza.”

Mario Costa

Per gli Ospedali di Comunità è fi-nita la lunga marcia nel deserto:dopo dodici anni dalle prime espe-rienze italiane, fu proposta dal-

l’Azienda Usl di Forlì a metà degli anni’90, e dopo cinque anni dall’elaborazio-ne delle Linee Guida nazionali dellaFimmg (2003), hanno raggiunto final-mente col Piano sanitario nazionale2006-08 la dignità di un servizio sanita-rio normato a livello statale e cofinan-ziato, per i progetti regionali, con 10 mi-lioni di euro su specifiche materie con-siderate di particolare interesse sanitario(Legge Finanziaria 2007, n° 296 del27/12/2006). Infatti, il Psn 2006-2008, aproposito della riorganizzazione delleCure Primarie e nello specifico nell’am-bito delle Case della Salute, recita (par.3.5): “Va inoltre raccordato il sistemadelle cure primarie con quello delle cu-re ospedaliere completando l’offerta deiservizi di Cure intermedie con lo svilup-po, là dove ne ricorrano le condizioni se-condo l’organizzazione dei servizi regio-nali, dell’Ospedale di Comunità, a curadei medici di assistenza primaria, qualestruttura dedicata all’attuazione di curedomiciliari in ambiente protetto, ovveroal consolidamento delle condizioni fisi-che o alla prosecuzione del processo direcupero in ambiente non ospedaliero didimessi da unità per acuti o post-acuti”. L’OdC è quindi una struttura sanitariaterritoriale residenziale inserita nella re-te dei servizi delle cure primarie, in gra-do di rispondere anche ad alcune esigen-ze sociali, che prevede la gestione diret-ta di posti letto da parte di medici di me-dicina generale (mmg) di quel bacinod’utenza, destinata a persone residenti equindi loro assistiti, prevalentemente an-ziane non autosufficienti, che non neces-sitano della complessità del secondo li-vello (ospedaliero) ma che non possonorisolvere i loro problemi a domicilio.Come noto, la soluzione più modernadell’assistenza ospedaliera ai malati cro-nici passa dal territorio. Il 56% degli ul-tra 75enni in Italia è affetto da almenotre patologie croniche che sono nell’or-dine osteoarticolari, cardiovascolari, re-

spiratorie, dismetaboliche; mentre l’Istatci informa che il 20% degli ultra 65ennipresenta la perdita di almeno una delleattività di base della vita quotidiana (di-sabilità). L’Oms stima per i prossimi an-ni in una percentuale elevatissima la spe-sa sanitaria destinata alla cura della cro-nicità, almeno il doppio di quanto saràriservato all’acuzie. Nell’articolo pub-blicato sullo scorso numero di AvvenireMedico (v. n.2/2001, pp. 16-17) che an-nunciava la collaborazione tra Metis eSifop si dava la misura del problema:“L’impatto di una malattia sulla salute èespresso generalmente in Daly (Disabi-lity Adjusted Life Year), cioè anno di vi-ta sana perduto, e circa il 50% dei Dalynel mondo è causato da disturbi croni-ci”. Nello stesso articolo si sottolineavache “un rapporto dell’Ocse afferma chel’organizzazione del Ssn italiano è piùadatta ad affrontare malattie acute chepatologie croniche, cioè adotta un mo-dello di assistenza reattiva, non program-mata, episodica e frammentaria, mentrein Europa il 77% delle spese sanitarie èimputabile alle malattie croniche, caricodestinato a crescere al punto di minarela sostenibilità dei vari sistemi se nonverranno attuati interventi efficaci”. Visono poi altri dati che fanno tremare levene dei polsi agli studiosi di politichesanitarie che dipendono, in gran parte,dalla sottostimata programmazione re-lativa all’accesso ai corsi di laurea in Me-dicina e Chirurgia avvenuta soprattuttonegli ultimi anni.Secondo una recente ricerca della Fnom-ceo, centoquindicimila medici, oggi com-presi nella fascia di età tra i 51 e i 59 an-ni, ovvero il 38% di tutta la popolazio-ne medica attiva, andranno in pensionenei prossimi dieci-quindici anni. Tra que-sti sono compresi il 48% dei medici oc-cupati in regime di dipendenza dai Ser-vizi sanitari regionali e dalle Università,il 62% dei medici di medicina generale,il 58% dei pediatri di libera scelta, il 55%degli specialisti convenzionati interni.Per tutte queste ragioni, la gestione del-la cronicità deve necessariamente passa-re in gran parte dall’ospedale al territo-

rio, realizzando una rete diffusa di strut-ture sanitarie di ricovero in grado di ac-cogliere i pazienti dagli ospedali, con unaintensità di cure calibrata secondo lacomplessità del quadro clinico ma chesarebbe improprio, forse pericoloso edinutilmente costoso seguire nei repartiospedalieri.

COSA OFFRE L’ODC?L’OdC è il servizio residenziale territo-riale a maggiore valenza sanitaria in gra-do, quindi, di favorire risposte assisten-ziali in regime di ricovero a pazienti af-fetti da riacutizzazioni di malattie croni-che, esiti di interventi chirurgici o pato-logie terminali per cui non sono neces-sarie terapie intensive o diagnostica adelevata tecnologia. In grado cioè di pre-venire ricoveri ospedalieri impropri o di-missioni precoci perché l’attività si svol-ge in ambiente con assistenza infermie-ristica e addetti alla cura della personaH24 e presenza e/o reperibilità del mmgdalle 8 alle 20 e da parte della continui-

Ospedali di ComunitàFOCUS

di Giancarlo Aulizio*


È una struttura gestita dai mmg per i lo-ro pazienti che consente l’assistenza al-la persona e l’esecuzione di procedureclinico-assistenziali a media-bassa me-dicalizzazione per la gestione appro-priata di patologie cronico-degenerati-ve, momentaneamente scompensate oriacutizzate, che necessitano di monito-raggio, associate a condizioni di rischiosociale variabile. È fortemente integra-to con il Distretto di cui potenzia la re-te assistenziale territoriale in quelle si-tuazioni in cui il ricovero ospedalieroappaia ad alto tasso di inappropriatez-za e non rappresenti un miglioramen-to nella qualità della assistenza alla per-sona.

Definizione tratta dalle Linee Guida Fimmg 2003

COS’È UN OSPEDALE DI COMUNITÀ?

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tà assistenziale nell’orario di sua com-petenza. Gli obiettivi primari, secondoil criterio dell’intensità di cure, sono: lastabilizzazione dello stato clinico gene-rale e dei risultati terapeutici ottenuti nelreparto ospedaliero per acuti, la preven-zione delle complicanze e il recuperodell’autonomia per il rientro a domici-lio, ritardare gli ingressi a carattere de-finitivo in strutture residenziali; in so-stanza ridurre i ricoveri impropri ed at-tenuare l’effetto delle dimissioni preco-ci dall’ospedale. Gli OdC sono necessari al territorio per-ché hanno la maggiore valenza sanita-ria e rispondono più tempestivamentealle necessità cliniche della persona ma-lata, perché il ricovero è deciso diretta-mente dal mmg o concordato col colle-ga ospedaliero alla dimissione, a diffe-renza degli altri servizi (Rsa, Case pro-tette o di riposo) in cui prevalgono gliaspetti sociali o socio-sanitari e i cui ac-cessi sono determinati da commissionidi valutazione o da liste d’attesa. GliOdC collaborano con l’ospedale tradi-zionale riducendone i ricoveri improprie consentendo così di rispettare i Drg,destinando le risorse tecnologiche e pro-fessionali a chi ne ha effettivamente bi-sogno e contribuendo a ridurre le listed’attesa, infine mitigano il problemasempre più attuale delle dimissioni an-ticipateAttualmente sono attivi in Italia 65 OdC,la maggior parte dei quali sorti in picco-li comuni disagiati perché lontani da unospedale tradizionale. Oggi la necessi-tà di OdC è davvero esplosa, basta col-legarsi ad intenet per verificarlo, non so-lo per i tagli avvenuti in questi anni deiposti letto ospedalieri in generale (120mila posti letto pubblici in meno dal1995 in Italia, con altri 10 mila a perde-re entro il 2011) e per la necessità di tro-vare altre soluzioni di ricovero sul terri-torio a costi più contenuti ed elevata as-sistenza sanitaria, ma anche perché al-cune realtà (Regioni, Ausl) si trovanonelle necessità di rientrare da importan-ti deficit economici. Gli OdC sono in-seriti nei Psr di tredici Regioni, altre lihanno attivati senza normarli e ci sonoriferimenti anche nell’Accordo colletti-vo nazionale della Medicina Generale(Art.59 comma c). Le undici Regioni che li hanno attivatisono nell’ordine: Emilia Romagna, To-scana, Marche, Umbria, Puglia, Friuli

Venezia Giulia, Piemonte, Lazio, Ligu-ria, Veneto, Lombardia. Sono coinvoltioltre 200 comuni, con un bacino d’uten-za di due milioni di persone; 700 sono iposti letto, circa 500 i mmg impegnaticon almeno altre due mila persone frainfermieri e operatori sociosanitari. La promozione dell’appropriatezza nel-l’erogazione delle prestazioni rappre-senta uno dei punti chiave del processodi riorganizzazione e riqualificazionedella rete ospedaliera e quindi, contem-poraneamente e necessariamente, dellarete dei servizi territoriali che, secondol’intensità decrescente dei bisogni sani-tari, vede intervenire OdC, Rsa, Caseprotette e di riposo, in una sorta di lun-godegenza territoriale flessibile. Ciòcomporta che per la migliore assistenzaal paziente si debbano ridurre i tassi diospedalizzazione e di inappropriatezzadei ricoveri, stimati attualmente in unmilione degli undici per anno in Italia(Atlante 2009 sulla ospedalizzazioneevitabile del Ministero della Salute sudati 2005-2008). Si rende quindi neces-sario riconvertire nell’ambito del primolivello dell’intervento (Cure Primarie)una serie di presidi ospedalieri, magariin Centri per l’Assistenza Primaria(CAP), come si legge nel Piano sanita-rio nazionale 2010-2012, che dedica am-pio spazio alla gestione territoriale di po-sti letto affidata a mmg ed infermieri se-condo diversi livelli d’intensità di cure;o in Case della Salute, la cui normativaistitutiva (Psn 2006-2008) già prevede-va e finanziava gli OdC. Alla fine quindi di un percorso iniziato

nella metà degli anni ’90 sono finalmen-te arrivate le normative statali, necessa-rie perché cadessero anche le ultime ri-serve da parte di quelle Regioni edAziende sanitarie che fino ad allora ave-vano attivato gli Ospedali di Comunitàcon risorse proprie. Gli OdC si divido-no in quattro modalità organizzative epur essendo stati lasciati liberi di volaresecondo le risorse, la logistica e le di-sponibilità locali (sia delle Aziende sa-nitarie che dei mmg) hanno avuto fino-ra paletti invalicabili per impedire chesi realizzassero “chimere” di assistenzasanitaria territoriale rispondenti a logi-che di interessi anche economici, ri-schiando così di mettere in difficoltà lestesse Aziende più propense ad attivar-li ed i mmg disposti ad assumerne la re-sponsabilità clinica. Questo attento mo-nitoraggio delle future attivazioni di OdCdeve anche razionalizzare le strategie re-gionali dell’offerta sanitaria: mantenen-do l’ospedale come luogo di cura ad ele-vata tecnologia e turn over con propriopersonale altamente qualificato per que-sto settore, ma dotando il territorio diquei letti sanitari a piccola-media inten-sità destinati alla cronicità, anch’essi adelevato turn over, affidati ai mmg ed agliinfermieri insieme agli specialisti am-bulatoriali. Infatti, in questa forsennatacorsa al risparmio ed al progettare co-munque qualcosa, potrebbero nasceresoluzioni di tipo ancora “sperimentale”che confondano le finalità e le tipologiegestionali degli OdC, persino vanifican-

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La Formazione Specifica in Medici-na Generale si è organizzata in Ita-lia coinvolgendo in tutto il Paesereparti ospedalieri, ambulatori

territoriali, migliaia di medici di fami-glia tutor e docenti che organizzano se-minari in cui, spesso, descrivono l'or-ganizzazione della medicina generalein diversi paesi d'Europa confrontan-done il modello con quello italiano. Unsistema così articolato potrebbe preve-dere facilmente anche l'organizzazio-ne di esperienze dirette all'estero per imedici in formazione, ma pare non siaesattamente così. Abbiamo quindi de-ciso di approfondire questo tema conil dottor Carlo Spezia, coordinatore del-la Sezione Fimmg Medici in Forma-zione della Regione Emilia Romagna,rappresentante italiano nel 2008-2009nel Consiglio europeo del Vasco de Ga-ma Movement, il gruppo giovani diWonca Europe.

PERCHÉ È DIFFICILE FARETIROCINIO ALL’ESTERO

Dottor Spezia, i medici in formazioneitaliani partecipano ai programmi discambio europei? Molti vorrebbero! Ma in Italia i program-mi didattici hanno esclusivamente unadimensione regionale e nazionale: sonolimitati gli esempi di contatti tra le scuo-le italiane e gli altri paesi europei, cosìcome non è prevista in maniera esplicitala possibilità del corsista di svolgere pe-riodi di tirocinio all’estero. Lo stesso De-creto che regola il triennio non parla diquesta possibilità, anzi, pare ostacolarladiffidando i medici dall'intraprendere per-corsi didattici integrativi oltre quelli pre-visti dal programma istituzionale. La si-tuazione è paradossale soprattutto se con-sideriamo che la mobilità in Europa è or-mai un fatto consolidato da tempo: pergli studenti con l'Erasmus così come per

gli specializzandi universitari, con l’au-torizzazione del direttore di Scuola, an-che per lunghi periodi.

Se le cose stanno così pare difficile im-maginare anche solo una sperimenta-zione di tirocini all'esteroIn realtà, pur incontrando molte difficol-tà, nel Corso Regionale dell’Emilia-Ro-magna si sono concretizzate esperienzeinnovative e qualificanti. Tra molti col-leghi della mia Regione è emersa l’esi-genza di svolgere all’estero un periodoformativo per conoscere come lavora unmedico di medicina generale in un altropaese europeo. Ho raccolto queste richie-ste cercando di trovare una soluzione.

Puoi raccontarci come ci sei riuscito? Nel Vasco da Gama ci siamo sempre bat-tuti per aprire le porte delle scuole regio-nali di medicina generale agli scambi co-struendo il Progetto Hippokrates, un net-

Fimmg under 40Formazione specifica senza frontiere: esperienze in EuropaAlessandro Dabbene*

UN’ESPERIENZA POSITIVA

Tra le esperienze che Carlo Spezia è riu-scito a concretizzare c’è quella di SilviaBonetti, diplomatasi da pochi mesi; du-rante il triennio è stata per 15 giorni inun CAP, Centro di Assistenza Primaria,nel cuore di Barcellona.

Silvia, come valuti l’esperienza chehai vissuto?È stata davvero molto interessante e for-mativa! L’assetto organizzativo di un CAPcatalano è molto più funzionale del mo-

dello italiano, i pazienti ricevono un’as-sistenza senza soluzione di continuità ei medici di famiglia hanno turni ben de-finiti, un infermiere di medicina genera-le a disposizione, la possibilità in temporeale di consulti e consulenze di specia-listi. Si confrontano costantemente tradi loro, fanno ricerca – nel mio caso inambito pneumologico – e svolgono le vi-site domiciliari solo un giorno a settima-na, per i pazienti di tutto il CAP. Questaorganizzazione, oltre ad elevare la qua-lità dell’assistenza, abbatte il fenomenodel burn-out e incrementa le soddisfa-

zioni professionali!

Pensi che il medico in formazionepossa arricchire le proprie compe-tenze in un ambito simile?Nel CAP è già così! All’ultimo anno di cor-so ai medici in formazione viene asse-gnato un ambulatorio in cui lavorano dasoli, e l’attività svolta viene poi verifica-ta insieme con il tutor di riferimento. Cre-do sia una fase molto importante, dopoquella dell’apprendimento, sviluppare everificare la propria autonomia profes-sionale.


do un percorso che ormai li ha accredi-tati con un anello fondamentale di con-giunzione tra l’ospedale tradizionale edil territorio. Concludo con una osserva-zione. Il disavanzo della sanità italianaè di 3,2 miliardi di euro, imputabile peril 55,5% alle Regioni del Sud ed al44,5% a quelle del Centro-Nord, e staaccadendo una cosa strana. Le Regionidel Sud, dove la sanità pubblica avevamolto abdicato al suo ruolo accreditan-do forse troppi servizi al privato, stannocercando di ridisegnare la mappa dei lo-ro interventi partendo dalla ricostruzio-ne delle Cure Primarie e dismettendo

molti costosi accreditamenti rivelatisidifficili da controllare ed anche super-flui, magari sostituendoli con quelli ela-borati in altre realtà e ormai testati co-me efficaci; mentre alcune Regioni delCentro-Nord stanno dismettendo o for-temente riducendo molti servizi territo-riali ed ospedalieri pubblici contandosulla sanità privata o mista pubblico-pri-vato, relegandosi sempre più ad un ruo-lo di committente. Certo è che il sempremaggior trasferimento di risorse econo-miche dall’ospedale al territorio sta por-tando con sé anche modalità organizza-tive, professionalità, linee guida, valu-

tazioni economiche di stretta osservan-za ospedaliera (esempio Drg territoria-li) che mal si conciliano con la straordi-naria diversità delle Cure Primarie, do-ve a volte è anche difficile distinguerese si è in presenza di una domanda sa-nitaria o sociale, ma che sono assoluta-mente compatibili con un sistema di mo-nitoraggio diventato tanto asfissiantequanto evidentemente poco efficace, vi-sti i costi e gli sprechi della sanità ali-mentati anche dagli stessi apparati dicontrollo.

*referente nazionale Fimmg per gli Ospedali di Comunità


Fimmg under 40work autogestito che mette in contattocorsisti di tutta Europa con medici di me-dicina generale disposti ad ospitarli nelloro studio per brevi periodi. È stato co-sì possibile organizzare diverse trasferteper colleghi del corso 2007-2010 che han-no potuto frequentare chi un CAP cata-lano, chi una group practice del sud del-l’Inghilterra. L’iniziativa ha suscitatogrande interesse da parte dei Coordina-tori dell’attività didattica che si sono im-pegnati moltissimo per dare ai medici inpartenza tutti gli strumenti per affronta-re al meglio l’esperienza nuova. Perples-sità invece da parte degli Uffici Regio-nali, ma d’altro canto non c’erano moltiprecedenti...

Quindi la difficoltà maggiore è statasuperare la barriera della burocrazia.Si, proprio così. Ma come coordinatoreFimmg Formazione mi sono battuto fer-mamente perché fosse tutelato il dirittodei colleghi di fare queste esperienze chequalificavano il loro curriculum. La que-

stione è stata oggetto di numerosi incon-tri anche animati ma, guadagnato il sup-porto del Consiglio Didattico Regionale,è stato possibile arrivare ad una formu-lazione equilibrata che permettesse di in-serire questi periodi svolti all'estero nelpercorso formativo.

Che riscontri hai avuto?Ottimi! I corsisti al rientro hanno presen-tato le loro esperienze ai colleghi. È sta-to molto interessante il racconto e il di-battito che ne è seguito: si lavora meglioa Barcellona, nel Sussex o nell’Italia dioggi? La medicina generale in Italia, incosa è debole e in cosa eccelle? Il con-fronto è stato stimolante, considerandoanche che nel nostro paese siamo ad unpasso da grandi riforme.

Dottor Spezia, per concludere, qualiprospettive ci sono per il superamen-to delle difficoltà che ad oggi limitanoesperienze importanti di questo tipo?Il quadro normativo che regola il Corso

Regionale è datato e ormai inadeguato.Ho cercato di far arrivare il tema mobi-lità a Bruxelles: il dr. Marco Patierno,membro del Consiglio Didattico Regio-nale, sensibile al tema e tra i delegati ita-liani alla Uemo, si è preso l’incarico dipromuovere la nascita di un gruppo di la-voro sull’ argomento presso questa auto-revole istituzione europea. Uemo è in gra-do di dare linee di indirizzo di grande im-patto su questioni che riguardano la no-stra professione. Bisogna aggiungere chetra tutor e docenti la novità degli scambitra l’Emilia Romagna e l’ Europa ha crea-to un gran fermento e così molti medicidi famiglia si sono resi disponibili ad ospi-tare corsisti che potranno arrivare dal-l’estero: è chiaro che anche i tutor trova-no spunti e stimoli nuovi nel confrontar-si con uno specializzando che viene dal-l’estero e che può avere un curriculummolto diverso dal nostro.

*vicecoordinatore nazionale Fimmg Formazione

IN FORMAZIONE,GUARDANDOALL’INGHILTERRA

Michela Rosso frequenta il primoanno di corso in Piemonte, maguarda già oltre confine.

MMiicchheellaa,, ssoo cchhee hhaaii ggiiàà pprreessoo ccoonn--

ttaattttii ccoonn iill ddoottttoorr SSppeezziiaa.. QQuuaalliissoonnoo ii ttuuooii pprrooggeettttii??Sto seriamente pensando di ade-rire a un progetto del Vasco deGama Movement e volare in In-ghilterra a scoprire come funzionail sistema anglossassone della Me-dicina Generale: ho iniziato dapochi mesi la formazione specifica

e più volte mi è stato spiegato cheil modello inglese è stato di ispira-zione per il nostro. Essendo moltocuriosa voglio vivere in prima per-sona ciò di cui sento tanto parlare,del resto anche la medicina èormai globalizzata e non è pensa-bile fare esperienza solo di ciò checi circonda!

uando suona la campanella del tra-guardo dei 65 anni, non è soltantoil momento di andare in pensioneed esercitare la difficile arte di ar-

redare il tanto tempo libero da impegni di la-voro, ma è anche il momento di fare un bilan-cio di salute. Qual è lo stato di efficienza delnostro organismo? Quali patologie sono in at-to? Come possiamo cronicizzare la salute econtrastare l’aggressione che l’usura del tem-po esercita sui nostri organi ed apparati?Bene, se abbiamo avuto la fortuna di sceglier-ci genitori con un buon patrimonio genetico,se siamo vissuti in un ambiente salubre, consufficienti possibilità economiche, se abbiamoavuto la fortuna di studiare e se... abbiamo ot-time possibilità di essere in quell’85% di over65 che godono di buona salute. Ma la saluteva coltivata, custodita e preservata, mantenen-do, correggendo o adottando uno stile di vitasano e capace di interferire positivamente sul-le varie funzioni di un organismo che vede ri-durre progressivamente le proprie capacità fun-zionali. Ne sentiamo continuamente parlare:sana alimentazione ed attività motoria. Ma sa-rà vero che sono così importanti? Direi pro-prio di sì. Il movimento, ad esempio, per unanziano, è efficace più dei farmaci anche se,come questi ultimi, ha indicazioni, avverten-ze, effetti collaterali e specifiche modalità d’uso.L’alimentazione – non la dieta – è qualcosa diancor più importante, ma non poco complica-ta da gestire in un mondo in cui impera il fastfood e si è perso il piacere dello slow food. Pur-tuttavia l’UNESCO ha deliberato che i conte-nuti salutistici dell’alimentazione mediterra-nea meritano di essere proclamati “patrimonioimmateriale dell’umanità”. E ciò vorrà pur di-re qualcosa!In sostanza, se siamo un popolo fra i più lon-gevi del mondo, molto si deve alla tradizioneculinaria dei Paesi del Mediterraneo, all’eco-sistema in cui viviamo ed al buon livello dicondizioni socio economiche che caratterizza-no i popoli di questa parte del mondo.Come avevano ben compreso i cinesi, alcunemigliaia di anni fa, gli alimenti rappresentanopur sempre dei “farmaci” che assumiamo trevolte al giorno e i cui effetti, positivi o negati-vi, riscontriamo solo dopo molti anni. Sempre

più insistentemente e con autorevolezza, la let-teratura scientifica internazionale pone l’accentosu alcuni aspetti della senescenza che privile-giano il fenomeno legato alla formazione diprodotti ossidati ed al corretto funzionamentodelle membrane biologiche. Questi due aspet-ti sono all’attenzione della Comunità Scienti-fica come siti specifici di interventi per correg-gere e/o ritardare quei fenomeni che anche dalnormale processo di invecchiamento possonodeviare verso importanti patologie.La natura dell’invecchiamento vede, tra le pos-sibili cause, la teoria dell’implicazione dei co-siddetti “radicali liberi” come base delle ricer-che sulla teoria molecolare della senescenza edelle condizioni a questa correlate quali can-cro, diabete, aterosclerosi, patologie oculari(retinopatia, degenerazione maculare senile,cataratta), cutanee, cerebrali, neurodegenera-tive, etc. La strategia possibile per contrastaretali effetti è quella di favorire l’assunzione ot-timale di nutrienti antiossidanti, dei quali è ap-punto ricca l’alimentazione mediterranea, co-me parte determinante dell’approccio preven-tivo della moderna medicina, soprattutto conalimenti naturali, i cui processi di produzionesiano certificati dal punto di vista quali e quan-titativo. Infatti, ad esempio, dal punto di vistaorganolettico e nutrizionale, i pomodori pro-

dotti nel nostro Paese non han-no le stesse caratteristiche diquelli prodotti in Cina. È ormaievidente, dal punto di vista scien-tifico, che disordini di origine

alimentare che coinvolgono la società occiden-tale, sono individuati come importanti fattoridi rischio in diverse patologie, come quelle car-diovascolari che rappresentano la prima cau-sa di morte.Frutta, vegetali appropriati, con contenuto si-gnificativo di vitamina C, betacarotene, lico-pene, flavonoidi, fenoli, etc. possono costitui-re un’adeguata linea di difesa contro le attivi-tà pro-ossidative, unitamente a sostanze an-tiossidanti e ad acidi grassi polinsaturi, comead esempio il DHA, di cui è particolarmentericco il pesce azzurro. Un livello ematico, ade-guato e costante, di sostanze che svolganoun’azione antiossidante è dunque un interven-to fondamentale per conseguire e /o garantireun idoneo livello di salute e di efficienza in gra-do di interferire nell’evoluzione di malattie cro-niche quali l’aterosclerosi, le succitate patolo-gie oculari, ma anche il declino delle funzionicognitive o l’evoluzione di alcune neoplasie.L’adozione, quindi, di un modello di alimen-tazione, quale quello tipico dei popoli medi-terranei, rappresenta un importante azione dicontrasto, semplice ed economicamente soste-nibile, ai processi di invecchiamento. Comediceva Mark Twain: “dobbiamo fare oggi qual-cosa per il nostro futuro in quanto è là che do-vremmo passare la maggior parte del no-stro tempo”.


di Emilio Mortilla - Comitato scientifico, Unesco – Dess

LA SALUTE IN TAVOLA

Q

FEDERSANITÀ ANCIAssociazione Nazionale Comuni Italiani

Associazione Nazionale Comuni Italiani organizza Aziende Sanitarie Locali eOspedaliere e le Conferenze dei Sindaci, agisce come strumento istituziona-le sul piano della rappresentanza per i Comuni per assicurare i percorsi di in-tegrazione sociosanitaria e socio assistenziale; opera come centro di elabo-razione culturale di politiche della salute sui territori. I principali obiettivi sono:attivare i rapporti necessari con gli organi dello Stato, delle Regioni e con leistituzioni per concorrere allo sviluppo della qualità ed efficacia delle politichesanitarie e di welfare; assicurare la rappresentanza degli operatori della sani-

tà al fine di concorrere alle decisioni pubbliche in materia sanitaria e sociale; individuare li-nee di indirizzo e di coordinamento delle attività degli enti associati; promuovere iniziativeculturali, di studio e di proposta e attivare organismi di assistenza tecnico-giuridica agli as-sociati. Le finalità che persegue Federsanità Anci sono una serie di progetti in collaborazio-ne con i Comuni volti alla diffusione di temi legati alla prevenzione, alla cultura del benesse-re, degli stili di vita corretti, ecc. i cui destinatari sono gli “orientatori comportamentali”, ov-vero professionisti che per la loro attività possono influenzare il comportamento del cittadi-no consumatore: Comunità medico scientifiche, Enti locali ed Operatori dell’informazione.

PROGETTO DI VALORIZZAZIONE DELLA DIETA MEDITERRANEA E DELLO STILE ALIMENTARE ITALIANO

Terza Età e alimentazione

Emilio MortillaComitato scientifico Unesco – Dess


IL CASOViene descritto il caso di una paziente di74 anni, sopravvissuta a uno shock set-tico e che, tornata al domicilio, viene po-sta in Assistenza Domiciliare Integrata.Daniela aveva conservato uno stato dibuona salute fino a quattro anni primadella presente osservazione: in segui-to a dolori addominali ricorrenti, le ve-niva diagnosticata una colelitiasi e unadiverticolosi diffusa del sigma. I dolo-ri addominali evidentemente nascon-devano anche altre cause in quanto,una TC dell’addome diagnosticava uncarcinoma spino cellulare della cervi-ce uterina localmente avanzato, nonaggredibile chirurgicamente e quinditrattato con radioterapia. Quest’ultimale aveva provocato un’idronefrosi, perla quale era stata sottoposta a nefrosto-mia bilaterale e l’anno dopo veniva po-sizionato stent ureterale destro e l’an-no successivo uno stent ureterale sini-stro, complicato quest’ultimo da mal-funzionamento per cui veniva rimos-so e riposizionato, anche se il tentati-vo non sortiva effetto. Durante la pro-cedura di sostituzione si notava la pre-senza di urine purulente dalla stomiasinistra; stesso quadro di urine emati-che e purulente al controllo della sto-mia destra. Subito dopo tale procedu-ra, la paziente presentava urosepsi coniperpiressia (40°), ipotensione marca-ta, insufficienza respiratoria, obnubi-lamento del sensorio quindi perdita dicoscienza e veniva ricoverata in tera-pia intensiva. Daniela veniva quindi intubata, seda-ta e connessa alla ventilazione mecca-nica; l’ipotensione e la tachicardia ren-devano necessaria l’infusione di nora-drenalina con stabilizzazione del cir-colo. L’ecocardiogramma mostrava unalterato rilasciamento diastolico e lie-ve insufficienza tricuspidale per cui si

iniziava l’infusione di dobutamina consuccessivo miglioramento del circoloe riduzione dei lattati. La stabilizzazio-ne emodinamica permetteva la sospen-sione delle amine due giorni dopo el’introduzione in terapia con ace inibi-tore per rialzo pressorio. Veniva ini-ziata terapia antibiotica empirica conLevofloxacina e Cefotaxime, scelta poiconfermata da urinocoltura positiva perE. Coli. L’emogasanalisi presentava unquadro di acidosi metabolica compen-sata. Gli indici di funzionalità renalemostravano creatinina 3.8mg/dl, au-mento degli indici di colestasi, dellelipasi e delle transaminasi. Per questimotivi veniva eseguita in urgenza unaTC addome: dilatazione delle vie bi-liari intraepatiche e del coledoco conimmagine ipoerdensa di natura litiasi-ca nella porzione intrapancreatica di1.5cm, sludge biliare nella porzioneprossimale del coledoco stesso. Nontumefazioni pancreatiche o raccolte li-quide peripancreatiche. Versamentopleurico basale bilaterale maggiore asx con ispessimento pericardico; nonraccolte perirenali. Dopo cinque giorni dall’ingresso la pa-ziente veniva estubata con il manteni-mento del quadro respiratorio ed emo-dinamico stabile. Apiretica con ridu-zione degli indici di flogosi, la pazien-te si mostrava sveglia, tranquilla, col-

laborante, eupnoica pur in ossigeno econ saturazione 99%, MV senza rumo-ri patologici. La pressione arteriosa eramantenuta ai livelli di normalità conace inibitore. Urine spontanee. Addo-me trattabile talvolta dolorante, alvoaperto a feci semisolide, nutrizione en-terale ben tollerata via sondino nasogastrico. Dimessa dalla rianimazione e trasferi-ta in urologia, la paziente presentavaepisodio di proctorragia e melena percui veniva sottoposta a esofagogastro-duodenoscopia: negativa. Alla colon-scopia si apprezzava “sigma con pre-senza di numerosissimi diverticoli. A11 cm dalla rima anale si osserva ori-fizio di diverticolo ascessualizzato epresenza di fistola con multiple erosio-ni satelliti (l’esame istologico della mu-cosa del grosso intestino non mostra-va alterazioni di rilievo). Emorroidicongeste”. Cistouretrografia retrogra-da: non immagini radiopache di signi-ficato litiasico. Vescica da sforzo. A li-vello della parete laterale dx della ve-scica si osservano due spandimenti dimezzo di contrasto che potrebbero es-sere in accordo con il sospetto di fisto-le. Le condizioni della paziente nonhanno consentito l’esecuzione delle fa-si minzionali e postminzionali. Viene posizionato catetere vescicaleper rilevamento della fistola retto-ve-scicale, per la quale, dopo consulto col-legiale, non è stata posta indicazionea intervento chirurgico in considera-zione della scarsa prognosi quoad vi-tam. A un controllo pochi giorni dopo,il quadro fistoloso è autorisolto vero-similmente per la terapia antibiotica. La paziente si presenta stabile, apire-tica, allettata, mantiene digiuno, non èin grado di provvedere autonomamen-

Shock settico, complicanze e follow up domiciliare

CASO CLINICO

di Stefano Nobili*

�segue a pag. 26

La patogenesidello shock settico

non è ancoradel tutto chiara


te alla propria igiene e all’assunzionedella terapia necessaria; presenta mi-cosi orofaringea (trattamento con an-tifungini e sciacqui di bicarbonato) eHerpes labialis in terapia con aciclo-vir; la nefrostomia, il catetere vescica-le e il catetere venoso centrale devonoessere gestiti costantemente dal perso-nale infermieristico. Per questi motiviviene inviata presso l’Hospice di rife-rimento. Qui la paziente, ha presentato un epi-sodio di sub occlusione intestinale ri-soltosi con terapia medica e due infe-zioni urinarie trattate con levofloxaci-na e imipenem cilastatina, oltre a proc-torragia che ha determinato anemiatrattata per la quale è stata emotrasfu-sa con recupero dei valori dell’emo-globina da 7 a 10.5. Alfine la paziente, previa informazio-ne dei parenti, viene dimessa e invia-ta al domicilio dove si attiva Adi con-sistente nell’intervento da parte delmmg una/due volte la settimana, delmedico palliativista, due volte la set-timana e del personale infermieristico,tre volte la settimana in modo da ave-re un quadro assistenziale quasi gior-naliero. Attualmente le esigenze sonolegate alla gestione delle nefrostomie,

alla prevenzione del decubito in quan-to la paziente è pressoché allettata pertutta la giornata, anche se viene mobi-lizzata su carrozzina e il passaggio let-to-carrozzina viene effettuato con aiu-to pur mantenendo la posizione erettaper alcuni passi, all’alimentazione cheè autonoma, pur essendo la pazienteincapace di prepararsi il cibo. Il qua-dro, nonostante la storia pregressa e lacomplessità della situazione clinica del-la paziente, rimane stabile fino alla ri-mozione e sostituzione dello stent del-la nefrostomia dx dopo i programma-ti tre mesi. A sei mesi dalla dimissio-ne, la paziente, contro le previsioni deimedici, è stabile e non ha più avutoepisodi acuti.

COMMENTILo shock settico è definito come unquadro di ipotensione persistente no-nostante l’introduzione adeguata di li-quidi o un’ipoperfusione tissutale chepresenta un’alta concentrazione di lat-tati (American College of Chest Phy-sicians/Society of Critical Care Medi-cine. Chest. Jun 1992;101(6):1644-55).Non è ancora così chiara la patogene-si dello shock settico: l’attivazione deimeccanismi di difesa scatenati dai pa-togeni interessa il sistema immunita-rio dell’ospite con l’attivazione di una

serie di mediatori infiammatori, di neu-trofili e monociti, associata a vasodi-latazione locale, aumento della per-meabilità endoteliale e attivazione del-la coagulazione. Se inizialmente è presente un’alcalo-si respiratoria che compensa l’aumen-to della produzione dei lattati, compa-re nel tempo un’acidosi metabolica.Appaiono inoltre insufficienza respi-ratoria, aritmie atriali o ventricolari,insufficienza renale. La mortalità pershock settico va dal 20 al 50% (CritCare Med. Mar 2004;32(3):858-73).La prognosi è peggiore quando si in-staura un’acidosi metabolica scompen-sata associata a insufficienza multi or-gano che porta a una irreversibilità delquadro generale. Sul piano invece delle cure domicilia-ri, l’Adi, come noto, è una forma di as-sistenza, prevista dall’Acn per la me-dicina generale, che permette il man-tenimento del paziente a domicilio conun team sanitario che copre le esigen-ze del paziente stesso. Solitamente èben gradito da pazienti e familiari chelo richiedono al mmg il quale si rela-ziona col Distretto Sanitario per la suaattivazione.

*medico di famiglia, Fimmg [email protected]

CASO CLINICO

BPCO: meglio il tiotropio del salmeteroloIl tiotropio è più efficace del salmete-rolo nel ridurre il rischio di riacutizza-zioni della broncopneumopatia cro-nica ostruttiva. È questo il risultatodello studio POET-COPDTM pubbli-cato sul New England Journal of Me-dicine.Il trial, durato un anno, ha valutatol’efficacia dei due farmaci in oltre 7mi-la pazienti affetti da BPCO di gradoda moderato a grave e con una sto-ria di riacutizzazioni.Il tiotropio ha ritardato in maniera si-gnificativa la comparsa della primariacutizzazione della BPCO, con una

riduzione del rischio del 17 per centorispetto al salmeterolo. Nel gruppo intrattamento con tiotropio è risultatoridotto del 14 per cento il rischio diriacutizzazioni di grado moderato edel 28 per cento quelle gravi che han-

no reso necessaria l’ospedalizzazione.Più basso anche il numero di riacutiz-zazioni che hanno richiesto il tratta-mento con steroidi sistemici, antibio-tici, o entrambi.“Le riacutizzazioni hanno impatti con-siderevoli sui pazienti in termini diqualità di vita, morbilità e aumentodel rischio di mortalità”, ha dichiara-to Claus Vogelmeier, dell’Universitàdi Marburg, Germania e coordinato-re dello studio. “Questo ampio studioconferma che il tiotropio resta il far-maco di prima linea nella gestionedella BPCO per contribuire a minimiz-zare il rischio di riacutizzazioni, già infase precoce, permettendo, così, aipazienti di condurre una vita attivapiù a lungo”.

LE NEWS



Èil mattino il momento peg-giore per le persone affette daartrite reumatoide. Almeno il60 per cento di esse soffre in-

fatti di compromessa funzionalitàmattutina, la difficoltà a svolgere ipropri compiti e attività a causa del-la rigidità articolare, del dolore e dialtri sintomi indotti dalla patologiainfiammatoria. A determinare i di-sturbi è l’aumento della concentra-zione di citochine nelle ore notture.Una di esse, l’interleuchina-6, peresempio, segue perfettamente il ritmocircadiano dell’organismo e si accu-mula nel corso della notte tra le 2.00 ele 7.00 del mattino, causando infiam-mazione, dolore e rigidità a livello del-le articolazioni al momento del risve-glio. Ora, uno studio effettuato da Ip-sos MORI e commissionata da Mun-dipharma, fotografa l’impatto della ri-gidità mattutina su questa parte di ma-lati e i loro bisogni insoddisfatti. Dolente, rigido, bloccato, dolorante,gonfio, infiammato, limitato nei mo-vimenti. Così i pazienti descrivono laloro sensazione al risveglio nell’inda-gine condotta in 11 Paesi europei su518 reumatologi e 750 pazienti (tra es-si anche 76 reumatologi e 100 pazien-ti italiani). Uno stato che si protrae inmedia per 53 minuti e che per il 76 percento del campione condiziona pesan-temente l’esistenza.La maggior parte dei pazienti è costret-ta a usare ausili per svolgere le norma-li attività mattutine: un calzascarpe perinfilarsi le scarpe o utensili da cucinaspeciali, come gli apriscatole. Non stu-pisce allora che per oltre la metà di es-

si (il 53%) la frustrazione sia lo statod’animo che accompagna il risveglio,né che il 60 per cento si senta un pesoper gli altri. Anche il lavoro ne risente: il 64 percento del campione ha ammesso che aun certo momento della vita, rigidità edolore mattutini legati alla malattiahanno impedito loro di lavorare.Dati, questi, di cui sono ben consape-voli i reumatologi italiani: dall’inda-gine è infatti emerso che il 64 per cen-to di essi ritiene che la compromessafunzionalità mattutina dovrebbe esse-re trattata in modo specifico, il 72 percento che le opzioni di trattamento at-tualmente disponibili non sono speci-ficamente mirate a preservare la fun-zionalità mattutina e il 74 per cento-che ci sia bisogno di nuove terapie pertrattare questo problema.“La terapia cortisonica ha rappresen-tato e rappresenta uno dei migliori si-stemi di trattamento dell’infiammazio-ne nell’artrite reumatoide”, ha com-mentato Maurizio Cutolo, direttore del-la Clinica Reumatologica del Diparti-mento di Medicina Interna dell’Uni-versità di Genova. “La disponibilità di

cortisonici in grado di ottimizzarel’effetto anti-infiammatorio e, quindi,di migliorare il problema della rigidi-tà articolare mattutina è diventata unarealtà, grazie alla tecnica farmaceuti-ca che oggi ci permette una sommini-strazione programmata notturna delfarmaco”.È recente, infatti, l’approvazione an-che nel nostro Paese, di una nuova for-mulazione di prednisone a rilascio pro-grammato (Lodotra®). Grazie a un gu-scio di silice anidra, che funge da bar-riera tra i succhi gastro-intestinali e ilnucleo attivo del farmaco, il nuovo me-dicinale, assunto alle 22.00, eroga bas-se dosi di prednisone da 4 a 6 ore do-po l’ingestione, cioè quando, nelle pri-

me ore della notte, si sviluppal’infiammazione e si verifica il dan-no tissutale a causa dell’innalzamen-to dei livelli di citochine. La massi-ma concentrazione di prednisone nelsangue viene così raggiunta al mo-mento ottimale, quando i livelli diqueste sostanze proinfiammatorieraggiungono il picco massimo. I trial clinici su cui si è basatal’approvazione hanno dimostrato lacapacità del nuovo farmaco di pro-durre una riduzione della rigidità edel dolore mattutini alle articolazio-

ni maggiore, in termini di durata, ri-spetto a quella osservata dopo la som-ministrazione al mattino del predniso-ne tradizionale. Nello studio CircadianAdministration of Prednisone in Rheu-matoid Arthritis (CAPRA-1) pubbli-cato su Lancet il nuovo prodotto hamostrato di ridurre del 22,7 per centola durata della rigidità mattutina rispet-to allo 0,4 per cento del prednisone arilascio immediato. Inoltre, dopo 3 me-si, si ottiene una riduzione dei livellisierici di interleuchina 6 (effetto nonottenuto con il prednisone convenzio-nale). Tutto ciò mantenendo un profi-lo di sicurezza sovrapponibile a quel-lo del prednisone tradizionale. Il prednisone a rilascio programmato,in associazione con un antireumaticomodificante la malattia (DMARD), hadimostrato inoltre di essere più effica-ce della monoterapia con DMARD inun altro studio clinico di Fase III (CA-PRA-2). Inoltre non induce un’inibi-zione della sintesi endogena del corti-sone, dimostrandosi sicuro dal puntodi vista della corticodipendenza chespesso i cortisonici assunti durante ilgiorno determinano.

La frustrazione di svegliarsi conl’artrite reumatoidedi Giovanni Mirra

SCIENZA

Più di tre pazienti su cinque, tra quel-li affetti dalla patologia infiammato-ria, soffrono di compromessa funzio-nalità mattutina. Pesanti le conse-

guenze sulla qualità di vita: frustra-zione, compromissione della capacitàdi compiere le azioni quotidiane e dif-ficoltà di svolgere il proprio lavoro


Bendaggio gastrico:complicanze nel 40per cento dei casiIl bendaggio gastrico, che consiste nelrestringimento dello stomaco attra-verso l’impianto di un anello di silico-ne, in quasi la metà dei casi portacomplicanze che il più delle volte co-stringono a un secondo intervento. Èquesto il risultato dell’indagine con-dotta dal Centre Hospitalier Universi-taire Saint-Pierre di Bruxelles e pub-blicata sugli Archives of Surgery. Lo studio, effettuato su 82 pazienti,ha evidenziato che a circa 12 anni dal-l’intervento, circa il 60 per cento si di-chiarava soddisfatto e la tecnica haconsentito una riduzione di peso del42.8 per cento. Tuttavia, il 39 per cen-to di essi era andato in contro a seriecomplicazioni come l’espansione del-la tasca gastrica, l’infezione ol’erosione dell’anello. Complicazionipiù lievi per il 22 per cento del cam-pione. In circa il 60 per cento dei ca-si è stato necessario ricorrere a unnuovo intervento chirurgico, men-tre nel 50 per cento si è stati costret-ti a rimuovere il bendaggio. Datiche hanno indotto i ricercatori adaffermare che “la procedura sem-bra ottenere outcome relativamen-te scarsi nel lungo periodo”.

Arriva in Europa il primo trattamentoorale controla sclerosi multiplaLa Commissione europea ha conces-so l’autorizzazione al commercioper fingolimod, il primo trattamen-to orale per i pazienti affetti da scle-rosi multipla recidivante-remitten-te ad elevata attività che non ri-spondono al trattamento con inter-ferone beta e per quelli con sclero-si multipla recidivante-remittentesevera. La decisione, che fa segui-to al parere positivo espresso loscorso 20 gennaio dal Committeefor Medicinal Products for HumanUse, “segna un importante passonel modo di gestire in Europa que-sta malattia cronica e debilitante”,ha dichiarato Hans-Peter Hartung,dell’Heinrich-Heine Universität di

Düsseldorf in Germania.L’approvazione si è basata sui risultatidi un ampio studio clinico, da cui èemersa la la capacità di fingolimod diridurre (dopo un anno dall’inizio deltrattamento) le ricadute caratteristichedella patologia del 52 per cento rispet-to all’interferone-beta-1a. A due anni,inoltre, la progressione della disabilitàè risultata ridotta del 30 per cento ri-spetto al placebo. Significativa anchela riduzione delle lesioni cerebrali.

Un adolescente ogni 5ha carenza di ferroIl 18% degli adolescenti presenta unariduzione delle riserve di ferro, conuna prevalenza significativamente piùelevata tra le ragazze (21%) rispettoai ragazzi (13%). Per quanto riguar-da l’Italia, in particolare la città di Ro-ma, bassi depositi di ferro sono statiosservati nel 21% delle ragazze e nel

17% dei ragazzi, mentre la carenzaconclamata di ferro è risultata più ele-vata tra le ragazze con il 4% rispettoal 2% dei ragazzi e la comparsa dianemia conseguente alla carenza diferro è risultata presente nel 2% delleragazze e in nessun ragazzo.Sono questi i principali risultati dellostudio sulla valutazione della carenzadi ferro negli adolescenti europei con-dotto dall’Inran (l’ente pubblico italia-no per la ricerca in materia di alimen-ti e nutrizione) nell’ambito del proget-to europeo Helena (VI programmaquadro UE) e in collaborazione con glialtri partner. Lo studio, pubblicato suEuropean Journal of Clinical Nutrition,si basa su un campione di 940 ragazzi,438 maschi e 502 femmine, tra 12 e 17anni, provenienti da 10 città europee(tra cui Roma) ed evidenzia come laprevalenza di carenza di ferro tra gliadolescenti sia un fenomeno trasver-sale nei diversi Paesi europei.

LE NEWS

www.epatiteb.info

Informazioni sull’epatite Bdisponibili in 11 lingue

È un’iniziativa Bristol-Myers Squibb


La presenza sul mercato di prodot-ti che possano mettere a repenta-glio la nostra salute non è più ac-cettabile, soprattutto perché in

molti casi esistono delle soluzioni al-ternative di bassa tossicità e, nel casodei biomateriali, assolutamente bio-compatibili (1). Il di-(2-etil-esil) ftalato (Dehp) è an-cora il plasticizzante più ampiamenteutilizzato nei dispositivi sanitari in po-livinicloruro (Pvc). Tuttavia, il Dehpnon è chimicamente stabile all’inter-no del Pvc e, con il passare del tempoe l’uso prolungato, migra dai disposi-tivi medici. Il potenziale del Dehp nelprodurre effetti avversi sugli esseriumani è stato oggetto di considerevo-le dibattito nella comunità scientifica;in particolare, i neonati prematuri so-no i soggetti a più alto rischio, a cau-sa delle loro dimensioni, delle condi-zioni fisiche e per l’essere esposti amolteplici dispositivi medici contem-poraneamente (2). Studi sperimentali

ed alcuni dati epidemiologici indica-no come esposizioni precoci a Dehppossano avere serie ripercussioni sul-lo sviluppo riproduttivo e metabolico(3, 4). Un modello sulla possibilità di rim-piazzare sostanze identificate come IE,e specificamente gli ftalati, viene dairisultati del progetto di ricerca Brite(Biocompatible Flexible Polymer Al-loys Based on Polyesters from Reno-wable Resources for Mass-ConsumerApplications Involving Contact with

Giuseppe Latini* Alberto Mantovani**

SCIENZA

COSA SONO GLI FTALATI

Gli ftalati sono sostanze chimicheorganiche prodotte dal petrolio esono i plastificanti più comuni almondo. Sono una famiglia di so-stanze chimiche usate da oltre 50anni, principalmente per renderemorbido e flessibile il cloruro di

polivinile (PVC). Benché i vari tipiutilizzati oggi abbiano delle simi-litudini strutturali, ognuno haprestazioni diverse. Gli ftalatihanno l’aspetto di un olio vege-tale chiaro e hanno poco o nessunodore. (Fonte: Centro Italiano di Informa-zione sugli Ftalati)

Morbido, ma pericoloso

Principio di sostituzione: l’esempio degliftalati nei dispositivi biomedici

Gli ftalati vengono utilizzati nellaproduzione di molti oggetti d’usoquotidiano come giocattoli, imbal-laggi, tubi, rivestimenti o oggettid’arredamento per la loro proprietàdi rendere le materie plastiche piùmorbide e flessibili. Non sono peròlegati chimicamente nella plastica epossono quindi staccarsi facilmente,finendo negli alimenti, nell’acqua po-tabile, nell’aria o sulla pelle. Sono as-similati prevalentemente attraversogli alimenti. I più esposti a questo ri-schio sono tuttavia i bambini che,mettendo in bocca i giocattoli, pos-sono assumerne quantità maggioririspetto agli adulti. Da alcuni anni sono in vigore delleleggi che vietano o limitano l’uso dideterminati ftalati nei giocattoli perneonati o bambini, nei prodotti chi-mici per la casa, nei cosmetici e nel-le pellicole ad uso alimentare.

QUANDO SI USANO GLI FTALATI

Mensile della Fimmgpiazza G. Marconi 25 00144 Roma

Telefono 06.54896625 Telefax06.54896645

Fondato nel 1963 da Giovanni Turziani e Alberto Rigattieri

DirettoreGiacomo Milillo

Direttore ResponsabileMichele Olivetti

Comitato di redazioneEsecutivo nazionale Fimmg

EditoreHealth Communication

Via V. Carpaccio, 18 - 00147 RomaTel 06.594461 Fax 06.59446228e.mail: [email protected]

Coordinatore editorialeEva Antoniotti

Hanno collaborato Giancarlo Aulizio, Lucia Conti,

Fiorenzo Corti, Bruno Cristiano, Mario Costa, Alessandro Dabbene, Paolo Giarrusso, Giuseppe Latini,

Alberto Mantovani,Ester Maragò, Antonino Michienzi,

Giovanni Mirra, Emilio Mortilla, Stefano Nobili,

Mariano Rampini, Angelo SabaniProgetto graficoGiancarlo D’OrsiUfficio graficoDaniele Lucia, Barbara Rizzuti

FotoFabio Ruggiero

StampaUnion Printing - Viterbo

Finito di stampare nel mese di marzo 2011Registrazione al Tribunale di Bologna

n. 7381 del 19/11/2003Costo a copia 2,50 €

Testata associata a

Editore

AVVENIRE MEDICO

human fluids and tissues, 2000-4). No-nostante il successo del progetto, cheha prodotto un nuovo plasticizzante as-solutamente biocompatibile e privo ditossicità, vi è ancora una mancanza didecisioni normative verso la presenzadi ftalati in dispositivi medici. Il Comitato Scientifico della Commis-sione Europea sui Rischi Nuovi edEmergenti (Scenihr) – DG Sanco ha va-lutato nel 2008 l’uso del Dehp come pla-sticizzante nei dispositivi biomedici (5).Lo Scenihr ha ritenuto fondate le preoc-cupazioni circa l’esposizione al Dehpnei neonati prematuri; il Comitato hainoltre considerato con attenzione ottopossibili plasticizzanti alternativi che ri-sultano meno tossici del Dehp nell’ani-male da laboratorio, raccomandando ul-teriori studi sulla migrazione dai dispo-sitivi e sull’efficacia di utilizzo. Una spinta verso i nuovi studi racco-mandati dallo Scenihr non potrà, tut-tavia, che venire dall’attenzione del le-gislatore verso una possibile sostitu-zione del Dehp. Qualsiasi soluzione al-ternativa non potrà che avere, nel mo-mento in cui viene immessa sul mer-cato, un prezzo superiore al prodottoutilizzato da anni; è anche chiaro chenel computo dei costi e dei beneficivanno compresi i costi sanitari per lafamiglia e per la comunità associati airischi per la salute – a lungo termine eper le generazioni future – derivantidall’uso di “vecchi” composti identi-ficati come IE.

*Ospedale “A. Perrino”, Brindisi, [email protected]

**Rep. Tossicologia Alimentare e Veterinaria, ISS,

[email protected]

SCIENZA

Testata volontariamente sottoposta acertificazione di tiratura e diffusionein conformità al Regolamento CSST Certificazione Editoria Specializzata e Tecnica

Per il periodo 1/1/2010 - 31/12/2010Tiratura media: 41.264Diffusione media: 40.749Certificato CSST n.2010-2105 del 28/02/2011Società di Revisione: Fausto Vittucci & C.Sas

GLI FTALATI NEI DISPOSITIVIMEDICI

Gli ftalati sono presenti in nume-rosi dispositivi medici in PVC:• sondini per alimentazione, tubi

endotracheali, cateteri per infu-sione,

• cateteri ombelicali, sacche dipasma e di sangue, tubi per tra-cheotomia,

• cateteri per emodialisi, cateteriper dialisi peritoneale, tubi diraccordo dei respiratori, bypasscardiopolmonari, circuiti perECMO (ExtraCorporeal Mem-brane Oxygenation, ovvero Os-sigenazione Extracorporea aMembrana).

Solo per alcuni di essi (sondini peralimentazione, bypass, cateteriper infusione e quelli per dialisi)esistono soluzioni alternative sulmercato. Ma oggi, come spiegal’articolo a fianco, gli Ftalati sonosostituibili.

1. Comitato Nazionale Biosicurezza Bio-tecnologie e Scienze della Vita (2010)"Priorità e obiettivi per la valutazio-ne e gestione del rischio per la salu-te umana e la qualità ambientale daesposizione a Interferenti Endocrini"http://www.governo.it/biotecnolo-gie/documenti/abstract_Documento_Interferenti_Endocrini2.pdf

2. Latini G, Ferri M, Chiellini F. Mate-rials degradation in PVC medicaldevices, DEHP leaching and neona-tal outcomes. Curr Med Chem.2010;17:2979-89.

3. Maranghi F, Lorenzetti S, Tassinari R,Moracci G, Tassinari V, Marcoccia D,Di Virgilio A, Eusepi A, Romeo A, Ma-grelli A, Salvatore M, Tosto F, Viga-notti M, Antoccia A, Di Masi A, Azza-

lin G, Tanzarella C, Macino G, Taru-scio D, Mantovani A (2010). In uteroexposure to di-(2-ethylhexyl) phtha-late affects liver morphology and me-tabolism in post-natal CD-1 mice. Re-prod Toxicol. 29: 427-32.

4. Latini G, Knipp G, Mantovani A, Lo-redana M, Chiarelli F, Söder O. (2010)Endocrine disruptors and human he-alth. Mini Rev Med Chem. 10: 846-55.

5. Scientific Committee on Emergingand Newly-Identified Health Risks-SCENIHR (2008). Opinion on thesafety of medical devices contai-ning DEHP plasticized PVC orother plasticizers on neonates andother groups possibly at risk.http://ec.europa.eu/health/ph_risk/committees/04_scenihr/docs/scenihr_o_014.pdf.

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

avvenire medico 2011/03

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