avvenire medico 2011/10

Federazione Italiana Medicidi Medicina Generale,Medici di Famiglia,Medici Continuità Assistenziale,Medici Emergenza Sanitariae Medici Dirigenza Territoriale

Poste Italiane spa - Sped. in abb. postale D.L. 353/2003 (conv. in l. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, DCB Roma - Contiene IP

10-11N. 10 - 2011

MENSILE XLIX ANNO

AVVENIRE MEDICO

EDITORIALE I mmg non si lasceranno scippare i risparmi di una vita / 3

ATTUALITÀ L’agenda di Renato Balduzzi, nuovo ministro della Salute / 4

ATTUALITÀ La relazione sullo stato sanitario del Paese / 8

SPECIALE Confidi, uno strumento forte per la Ri-Fondazione della MG / 17

AVVENIRE MEDICO 10-2011 3

Giacomo MililloSegretario nazionaleFimmg L’

inserimento nella manovraeconomica di fine anno diprovvedimenti che colpisconoingiustamente tutte le Casseprevidenziali private, e quindianche il nostro Enpam, è stata

indubbiamente una bruttissima sorpresa.I medici di famiglia sanno bene, e ancor più losanno gli iscritti alla Fimmg, quanto l’Enpamabbia lavorato per preparare una propriaautoriforma che mettesse in sicurezza ibilanci, nel rispetto sia dei diritti acquisiti siadella solidarietà tra generazioni. Unaautoriforma già necessariamente piuttostodura, visto come era stato repentinamenteinnalzato da 15 a 30 anni l’orizzontetemporale che lo Stato chiedeva di garantirein equilibrio e visto il permanere di quelladoppia tassazione sui beni immobili cheassimila gli accantonamenti, richiesti dalloStato, a forme di investimento o dispeculazione. Ma i provvedimenti inseriti inmanovra vanno ben oltre, chiedendo alleCasse di portare l’equilibrio in proiezione a 50anni (20 anni in più in un attimo!) e senzapoter utilizzare a questo scopo il patrimonioaccantonato. Si tratta di interventi ingiusti einutilmente autoritari perché, senza benefici

né per i bilanci dello Stato né per i cittadini,tradiscono l’impegno che la nostra categoriasi è assunta nel momento della privatizzazionedell’Ente: gli iscritti Enpam hanno accettatoun sistema di previdenza responsabile,rinunciando a qualsiasi contributo pubblicosulle loro pensioni, in cambio della garanziache i loro risparmi non sarebbero stati toccati.Inoltre, il nuovo obbligo contabile impostonon ha alcuna giustificazione tecnica e nonserve in alcun modo a favorire la ripresa delleattività economiche, piuttosto sembrarispondere alle esigenze di quelle lobby chevogliono ridurre la capacità di guadagno e diiniziativa dell’intera categoria dei liberiprofessionisti italiani per costringerli al ruolo dimanodopera del pubblico o delle impreseindustriali. E fa pensare anche che l’interaoperazione serve solo per prepararel’esproprio del patrimonio delle Casseprivatizzate (di circa 50 miliardi euro) a favoredi un vorace e deficitario sistema pubblico.Per fermare tutto questo abbiamo indetto lostato di agitazione, che è solo il primo passoper l’avvio di una lunga e dura stagione dilotta sindacale che prevederà manifestazionidi piazza e scioperi. Per non farci scippare inostri risparmi.

EDITORIALE

I medici di Medicina Generalenon si lasceranno scipparei risparmi di una vita

4 AVVENIRE MEDICO 10-2011

Renato Balduzzi è nato a Voghera il12 febbraio 1955, coniugato con tre fi-gli. È professore ordinario di diritto co-stituzionale nell’Università del Piemon-te Orientale. Dopo aver conseguito nelmarzo 1979 la laurea in Giurisprudenzapresso l’Università degli studi di Geno-va ha compiuto studi di diritto costitu-zionale europeo presso la Commissionedella Comunità economica europea(1981-1982) e l’Istituto universitario eu-ropeo e di diritto costituzionale compa-rato presso l’Università di Paris X - Nan-terre (1985-1986).È stato consigliere giuridico dei ministridella Difesa (1989-1992), della Sanità(1996-2000), dove ha ricoperto anchel’incarico di Capo ufficio legislativo conil ministro Rosy Bindi presiedendo la

Commissione ministeriale per la riformasanitaria, e delle Politiche per la famiglia(2006-2008). Dal 2009 è presidente delNucleo di valutazione dell’Azienda ospe-daliero-universitaria “Maggiore della Ca-rità” di Novara e, dal 2006, del Comita-to di Indirizzo dell’Azienda ospedaliero-

universitaria Policlinico Sant’Orsola-Mal-pighi di Bologna. È stato presidente, dalfebbraio 2007, dell’Agenzia nazionaleper i servizi sanitari regionali (Agenas).È componente del Comitato scientificodelle riviste Quaderni regionali, Ammi-nistrazione in cammino, Politiche sani-tarie, Dialoghi e Studium.Dal 2002 al 2009 è stato presidente na-zionale del Movimento ecclesiale di im-pegno culturale (MEIC, già MovimentoLaureati di Azione Cattolica) e attual-mente è componente per l’Italia delloEuropean Liaison Committee di Pax Ro-mana-Miic (Mouvement internationaldes intellectuels catholiques) – Icmica (In-ternational Catholic Mouvement for In-tellectual and Cultural Affairs).È direttore, dal 2003, del bimestrale cul-turale Coscienza. Ha fondato e diretto,dal 1989 al 1992, la rivista culturale Nuo-va politeia.

Un governo di “professori”,guidato da un economista digrande credito europeo comeMario Monti, e una manovra

economica d’emergenza, centrata so-prattutto sui tagli alla previdenza, cheinvestono anche le Casse privatizzate,compreso l’Enpam.Le ultime settimane del 2011, dopo ledimissioni di Silvio Berlusconi, ruotanotutte interno ai temi (e alle paure) dellacrisi economica. Poco lo spazio per al-tre questioni e, in particolare, per la sa-

nità. Significativo, però, che pur riducen-do il numero dei ministri si sia deciso diconservare il ministero della Salute, af-fidandolo a Renato Balduzzi, costituzio-nalista molto esperto di sanità, direttorefino al momento del nuovo incarico del-l’Agenas, Agenzia per i servizi sanitariregionali, struttura tecnica di raccordotra le Regioni e il Governo centrale.

LE PRIORITÀ SECONDOIL MINISTRO BALDUZZITra i primissimi atti del nuovo ministro

le due audizioni parlamentari, la primacon la Commissione Igiene e Sanità delSenato e la seconda con la Commissio-ne Affari sociali della Camera. L’impo-stazione proposta da Balduzzi è quella diuna “manutenzione” del Ssn, che con-senta di avere maggiore qualità e mag-giore appropriatezza: “In un momento incui siamo in presenza di un temuto e for-te rallentamento della crescita – ha dettoilministro – è indispensabile fare dell’ap-propriatezza il faro che illumina tutta lamateria. Altrimenti, si ridurrebbe il gra-

ATTUALITÀ

L’agenda del ministroBalduzzi: Patto per laSalute e nuovi Lea

La sanità nel Governo guidato da Mario Monti

� �Renato Balduzzi è stato nominatoministro dellaSalute nel governo tecnico guidato daMarioMonti.Nellamanovra economica di fine anno il finanziamento

2012 per la sanità non viene intaccato, ma ci sarannointerventi importanti in primavera. Preoccupazione pergli interventi sull’Enpam e le altre Casse privatizzate

CHI È RENATO BALDUZZI


do di soddisfazione del cittadino in mo-do considerevole, come accade in pre-senza di un razionamento delle presta-zioni, dell'allungamento dei tempi di at-tesa e di un'eccessiva compartecipazio-ne”. Tra i temi indicati come prioritari dalnuovo ministro della Salute, la necessitàdi “precisare le regole tra le aziende e lapolitica a partire dalle nomine”. Stabili-re poi “regole trasparenti e chiare tra pro-fessionisti e pazienti, evitando la medi-cina difensiva, attiva e passiva”, puntan-do di più su “quei profili professionaliche valorizzano l’alleanza terapeutica”.Urgente anche la ripresa di un tavolo dilavoro tra Stato e Regioni sui nuovi Lea,che attendono da anni di essere rivisti,anche per poter inserire, come ha sotto-lineato lo stessoBalduzzi “le malattie ra-re, l’epidurale, la disabilità”.

IL FINANZIAMENTO 2012PER LA SANITÀLa manovra economica di fine anno nonintaccherà il finanziamento pubblico perla sanità. Si dovranno dunque ripartiretra le Regioni gli oltre 106 miliardi giàdestinati a questo capitolo di spesa, an-che se entro il prossimo mese di aprile èprevisto che venga approvato un nuovoPatto per la Salute tra Stato e Regioni.Proprio il Patto per la Salute sarà, conogni probabilità, il terreno di interventoin materia sanitaria, a cominciare dallaannunciata “rimodulazione” dei ticket.

LE NOVITÀ IN MATERIADI ORDINI PROFESSIONALISebbene il nuovo Governo si caratteriz-zi per una decisa impronta liberale, laquestione aperta con la manovra del pre-cedente Governo in materia di Ordiniprofessionali non sembra essere una prio-rità assoluta.Lo stesso Mario Monti, nella lunga con-ferenza stampa del 4 dicembre scorso,cheillustrava i cardini del “decreto salva Ita-lia”, ha spiegato che su questo tema in-tende procedere secondo il metodo eu-ropeo, raccogliendo i pareri di tutti i sog-getti coinvolti in un “libro verde” primadi assumere qualsiasi decisione.

IL NODO DELL’ENPAM E DELLEALTRE CASSEIl comma 24 dell’articolo 24 del maxie-mendamento impone alle Casse di pre-videnza privatizzate, tra le quali l’En-pam, di dimostrare l’equilibrio tra entra-te e uscite previdenziali in una proiezio-ne a 50 e non più a 30 anni, pena il com-

missariamento. Unica concessione alleproteste delle Casse, lo spostamento deltermine entro il quale adeguarsi alla nor-ma, fissato nel testo definitivo al 30 giu-gno, mentre nella prima stesura era sta-to indicato il 31 marzo.Sei mesi di tempo per trattare l’applica-zione di questa nuova norma, rendendo-

la se possibile compatibile con i bilancidegli enti previdenziali. I punti di criti-cità sono due: il primo è il forte allunga-mento del periodo di copertura richiesto,più che triplicato in 4 anni, come ha sot-tolineato il presidente dell’Adepp, l’as-sociazione che riunisce gli enti privatiz-

Riportiamo alcuni passaggidella lettera inviata da GiacomoMililloallaministra Fornero e,per conoscenza, al ministro Balduzzi

“(…) Lei Sig. Ministro e l'intera compagine diGoverno di cui fa parte sapete anche troppobene che lo sforzo richiesto ad Enpam di spo-stare l'equilibrio di bilancio da 30 a 50 anniin tre o sei mesi, dopo che si era avviata po-sitivamente l'operazione di passaggio dellostesso da 15 a 30 anni per forza di una leg-ge precedente, vuol dire, di fatto, indicare unobbiettivo scientemente irraggiungibile e quin-di equivale a sanzionare direttamente l'Ente.Questo però, per parere diffuso derivante dacalcoli attuariali che non possono essere igno-ti ad un Governo tecnico, significa in termi-ni pratici abbassare drasticamente le pensio-ni erogate ed erogabili ed elevare in manie-ra insostenibile la contribuzione, mentre sem-pre per legge si tengono bloccate le conven-zioni fino ad almeno tutto il 2014, oltre chemortificare le aspettative delle giovani gene-razioni dei contribuenti.Il tutto in un Ente privato che non grava sul-la fiscalità generale e quindi sulle casse del-lo Stato, che deriva il suo intero patrimoniodai versamenti personali degli iscritti attra-verso un avveduto sistema retributi-vo/reddituale calcolato su tutta la carrieraprofessionale, che consente di accantonarecespiti per far fronte agli obblighi previden-ziali specie nei periodi critici, che le analisi de-mografiche dei contribuenti all'Ente hannoin maniera preveggente individuato. Oggiper legge veniamo privati della possibilità dicalcolare utilmente il nostro patrimonio neibilanci e veniamo conseguentemente di fat-to obbligati a provvedimenti vessatori sui me-dici: ci troviamo nella situazione di una fami-glia parsimoniosa, che ha risparmiato per imomenti difficili e che dalla sera alla matti-na si trova privata della possibilità di ricorre-re ai propri risparmi per affrontare una criti-

cità alla quale si era preparata, col risultatodi essere soverchiata dalla stessa.Eviti il Governo di dar fiato al sospetto, fintroppo ovvio, che l'intera operazione servesolo per preparare l'esproprio del patrimo-nio delle Casse privatizzate (circa 50 miliar-di) a favore di un vorace e deficitario sistemapubblico.Compia un atto di giustizia nei riguardi del-la Categoria, aderendo alla richiesta struttu-rata in emendamento al D.L., detti giuste re-gole per consentire all' Enpam di contabiliz-zare il proprio patrimonio privato nel calco-lo del bilancio tecnico. Ciò non comporta al-cun aggravio per l'Erario, l'impegno dellostesso resterebbe nullo come è ora e lasce-rebbe la manovra a saldi invariati, ma con-sentirebbe all'ENPAM di proseguire la rifor-ma già avviata ed individuata, che portereb-be a garantire un equilibrio di 50 anni conprivazioni sopportabili per la Categoria e nondiscriminatorie rispetto a quelle richieste alresto della popolazione. (…)Comprenda, Sig. Ministro, che la nostra ri-chiesta è vissuta dalla Categoria come il ri-conoscimento di una vitale esigenza di giu-stizia da affidare al buon senso ed alla co-scienza di chi ci governa, ma anche da difen-dere con ogni mezzo che saremo in gradodi mettere in campo, dovesse anche esserenecessario il ricorso a forme di autotutela inu-suali ed inusitate per dei professionisti chehanno sempre cercato di salvaguardare i pro-pri diritti senza procurare disagi agli assistiti,evitando al massimo il ricorso allo sciopero”.

MANOVRA ED ENPAM:LETTERA APERTA DI MILILLOA MINISTRA FORNERO

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Si è svolto il 3 dicembre scorso aBologna nelle sale del Savoia Re-gency Hotel, davanti a 130 per-sone, il primo Convegno nazio-

nale Fimmg CAe Medici in Formazio-ne. L’incontro, sotto il titolo Le DonneMedico: una Prospettiva di Genere, haaffrontato i problemi posti dalla crescen-te femminilizzazione della professione.Ad introdurre il Convegno sono interve-nuti, tra gli altri, il presidente dellaFimmg Stefano Zingoni e il presidentedi Metis Malek Mediati, oltre alle auto-rità locali.Nella prima sessione la relazione di Ce-leste Russo ha sottolineato lo stato deidiritti delle donne in ambiente lavorati-vo e di come questi siano applicati allamedicina generale. Il dato di partenza,per la Medicina Generale, è che negliultimi tre anni il 67-68% dei vincitori diconcorso sono donne, senza differenzesignificative tra Nord e Sud. Una realtàche si deve però confrontare con la per-sistenza di un pregiudizio che pesa sul-le donne medico. I risultati di un son-daggio condotto negli studi di Medici-na Generale mostra infatti che, al mo-

mento della scelta, il 35% dei pazientimaschi preferisce orientarsi verso unmedico anch’egli maschio, mentre il51% ritiene indifferente il sesso del me-dico e il 14% preferisce una donna.As-sai diversa la risposta delle donne, cheper il 21% preferiscono un medico don-na, mentre il 7% sceglie di preferenzaun medico maschio e il 72% restantenon considera significativo il genere delproprio medico.Intervenendo al Convegno,GiacomoMi-lillo ha sviluppato i temi della Ri-Fon-dazione della Medicina Generale e hapoi incitato la platea, composta perlopiùdi giovani e di donne, a non esitare adinseguire i propri sogni e ad esplicarli inambito sindacale.Tommasa Maio ha chiuso la sessioneevidenziando le principali criticità re-lative alla sicurezza in ContinuitàAssi-stenziale.I lavori sono poi proseguiti con la ses-sione scientifica aperta da Caterina Man-ca che ha evidenziato quali programmiformativi siano stati realizzati in EmiliaRomagna riguardo all’approccio da te-nere nei confronti di una donna che ab-

bia subito violenza sessuale. Successi-vamente, Piergiovanni Rocchi, medicodi Medicina Generale e di Medicina Le-gale, ha relazionato sui doveri del medi-co di ContinuitàAssistenziale nel primoapproccio alle donne che hanno subitoviolenza sessuale. GerardoAstorino, far-macologo, ha poi parlato dell’uso sicu-ro dei farmaci in gravidanza.Il pomeriggio si è aperto con la conse-gna da parte di Beatrice Lomaglio delPremio Assomedico, assegnato a Cate-rina Manca per il suo fattivo impegno inprima persona per aiutare le donne chehanno subito violenza sessuale.Infine, la tavola rotonda sul tema “Don-na Medico: un ruolo in evoluzione”, mo-derata da Fabio MariaVespa e che ha vi-sto tra i partecipanti Silvestro Scotti, Ste-fano Zingoni e Franco Pagano, ha svi-luppato a tutto tondo gli argomenti del-la mattinata ponendo anche alcune pos-sibili soluzioni.Ai saluti si è ribadita la volontà di tra-sformare questo Convegno in un appun-tamento annuale da dedicare alle moltetematiche poste dalle donne nella Medi-cina Generale.

zati,Andrea Camporese, essendo passa-to da 15 a 30 anni nella finanziaria 2007e spostato ora a 50. Il secondo elemen-to critico è la richiesta di garantire que-sto equilibrio soltanto attraverso entratee uscite, ovvero contributi e pensioni, masenza utilizzare il patrimonio mobiliaree immobiliare accantonato. La gobbaprevidenziale prevista per i prossimi an-ni, che porterà ad un forte aumento deipensionati a fronte di un minor numerodi professionisti attivi, rende quasi im-possibile corrispondere a questa richie-sta, se non alzando enormemente i con-tributi degli iscritti.Proprio per questo in Commissione Bi-lancio della Camera era stato approvatoun emendamento, non accolto nella ste-

sura finale del maxiemendamento, checoncedeva tempi più lunghi per l’adegua-mento al nuovo orizzonte temporale, dan-do anche alle Casse la possibilità di im-piegare nei bilanci il proprio patrimonio.In un comunicato diffuso alla stampa neigiorni scorsi, Fimmg sottolinea come “ècostantemente impegnata, a fianco del-l’Enpam e degli altri sindacati del mon-do medico a difendere l’ente da attacchistrumentali e probabilmente speculativida parte di vari soggetti del mondo fi-nanziario. I medici di medicina genera-le non intendono assolutamente sottrar-si al dovere di una solidarietà nazionalein un momento così difficile per l’Italiae ritengono di adempiere a tale dovere,in particolar modo per quanto riguardale pensioni, contribuendo sia con la tas-

sazione individuale sia con la tassazio-ne del patrimonio del loro ente previden-ziale ad alimentare attraverso la fiscali-tà generale l’erogazione delle pensionidelle casse previdenziali pubbliche”.“Qualora le ragioni dei medici contri-buenti Enpam, pur sostenute da fondatipareri tecnici – si legge ancora nel co-municato – fossero ignorate in funzionedi un disegno dello Stato che legittime-rebbe il sospetto dell’accaparramento, laFimmg si farà promotrice, coordinando-si con tutti gli altri soggetti interessati an-che al di fuori del mondo medico, sia diforti azioni sindacali sia dell’utilizzo ditutti i mezzi possibili in sede legale na-zionale ed europea, sia di una capillarepromozione ed oculata destinazione delconsenso sull’argomento”. E.A.

CONVEGNO NAZIONALE FIMMG CA E MEDICI IN FORMAZIONE

La Medicina Generalevista dalle donne

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ATTUALITÀ

L’Italia è un paese longevo, anchese in alcune Regioni, Campaniain testa, l’aspettativa di vita è piùbassa della media. Malattie car-

diovascolari e cancro restano le primedue cause di morte, ma preoccupa la cre-scita del diabete L’Italia continua a man-tenere il primato di Paese più longevo.Siamo in buona salute e sempre più an-ziani. Nel 2008, la speranza di vita allanascita, è arrivata a ben 78,8 anni per gliuomini e a 84,1 per le donne. Un ulterio-re piccolo passo in avanti rispetto al 2006quanto questa si attestava a 78,4 e 84 an-ni. Un grande balzo in avanti rispetto aglianni ’90 quando le speranze di vita era-no di 74 anni per i maschi e di 80 per lefemmine. Un miglioramento evidentedello stato di salute degli italiani quindi,che si accompagna all'inevitabile cresci-ta dell’indice di vecchiaia, ossia al rap-porto tra popolazione di over65 e quellacon meno di 15 anni: il 1° gennaio 2011era pari al 144,5 %, con un incrementodi circa l’1,5% rispetto al 2010 quandoera al 143%.E così gli over 65 hanno rag-giunto il 20,3% della popolazione, men-tre gli under 14 sono soltanto il 14%. Ascattare la fotografia della salute del BelPaese è la Relazione sullo stato sanitariodel Paese 2009-2010, presentata al mini-stero della Salute.Ecco in sintesi i punti più qualificanti del-la Relazione.

STRUTTURA DEMOGRAFICALa popolazione italiana ha superato al 1°gennaio 2011 il traguardo storico dei 60milioni di abitanti, esattamente 60 milio-ni e 626.442 unità. Il Nord è il più popo-lato con, 27 milioni e 700mila residenti,pari al 45,8% del totale.Al Centro sono,invece, quasi 12 milioni, il 19,7%, men-tre nel Mezzogiorno sono quasi 21 mi-lioni, pari al 34,5%. Gli stranieri residen-

ti nel nostro Paese sono circa 4mln e 500mila, con un incremento di 335.258milapersone rispetto all’anno precedente erappresentano il 7,5% della popolazionetotale.Aspettativa di vita e indice di vec-chiaia In Italia si vive sempre di più: lasperanza di vita alla nascita nel 2008 è dicirca 78,8 anni per gli uomini e di 84,1per le donne (era di 74 anni per gli uomi-ni e di 80 per le donne nei primi anni ’90,a 78,4 e 84 anni, rispettivamente per gliuomini e per le donne, nel 2006). Men-tre a 65 anni si stima una sopravvivenzadi 17,9 per gli uomini e 21,6 anni per ledonne. Il divario tra uomini e donne, ri-mane quindi elevato e pari a 6 anni. Undifferenziale che tuttavia si riduce quan-do si ragiona in termini di qualità dellavita. E così nel 2007, sebbene le donneabbiano una vita media di 5,5 anni piùelevata degli uomini (84,2 anni rispettoai 78,7), hanno in media 6,4 anni in piùda vivere con disabilità (22,3 anni rispet-to ai 15,9). Nel 2010 la differenza tra na-scite e decessi ha registrato un saldo ne-gativo di 25.544 unità. Il numero dei na-ti vivi nel 2010 è di 562mila bambini perun tasso di natalità pari a 9,3 per milleabitanti. I decessi sono 587.488 per untasso di mortalità pari a 9,7 per mille abi-tanti. Dal secondo dopoguerra a oggi, èil livello dimortalità più alto dopo il 2009a conferma del profondo processo di in-vecchiamento della popolazione italiana.E infatti è cresciuto l’indice di vecchiaia(rapporto tra popolazione di over65 equella con meno di 15 anni): il 1° genna-io 2011 è del 144,5 %, con un incremen-to di circa l’1,5% rispetto al 2010 (era al143%). Il processo di invecchiamento in-teressa tutte le Regioni, particolarmentequelle settentrionali e centrali. Gli over65 hanno raggiunto il 20,3% della popo-lazione, mentre gli under 14 sono soltan-to il 14%.

LE DIFFERENZE TRA REGIONII miglioramenti delle aspettative di vitaci sono stati, seppure con entità diverse,in tutte le Regioni e sono stati general-mente più alti nelle Regioni inizialmen-te più svantaggiate e, anche se rimane unaforte cograduazione tra il 2008 e il 2001,diminuisce la forbice tra gli estremi.Il quadro migliore è quello della regioneMarche, con un tasso dimortalità più bas-so per entrambi i sessi. Per le sole donneè comunque Bolzano a presentare il da-tomigliore con una speranza di vita fem-minile di 85,2 anni. Tra le Regioni chehanno avuto miglioramenti importantiper entrambi i sessi c’è la Regione Sar-degna.Spetta invece alla Campania il titolo diRegione con la più alta mortalità d’Italiasia per gli uomini sia per le donne. Tra-dotto in termini di speranza di vita vuoldire che un uomo campano vive 1,6 an-ni in meno della media italiana ma 2,6anni in meno di un marchigiano e unadonna campana 1,5 anni in meno rispet-to allamedia nazionalema ben 2,6 inme-no rispetto a una donna di Bolzano.

CAUSE DI MORTEE MALATTIEIl 70%dei decessi (396.692 nel 2008) so-no dovuti a tumori e patologie cardiova-scolari. E per la prima volta nel 2008, lemalattie cardiovascolari diventano per gliuomini la prima causa di morte (97.953decessi su 281.824 totali), superando i tu-mori (97.441).Mentre per le donne le pa-tologie circolatorie sono la causa premi-nente (43%), i tumori invece si attestanosul 25%. La terza causa di morte è rap-presentata dallemalattie dell’apparato re-spiratorio: al 7% tra gli uomini (dato inleggera flessione rispetto alla relazione2008-2009), e al 6% tra le donne in leg-gero aumento rispetto al passato ( 5,4).

di Ester Maragò

Si vive più a lungo, manon in tutte le Regioni

Presentata la Relazione sullo stato sanitario del Paese


ATTUALITÀ

Gli uomini muoiono poi per cause vio-lente (5%), le donne per malattie endo-crine e del metabolismo (5%), in parti-colare per diabete mellito responsabileda solo del 4% dei decessi femminili. Lamortalità per tumori e quella per malat-tie del sistema circolatorio è più eviden-te nelle Regioni più industrializzate delPaese in termini di mortalità per tumorie a sfavore delle Regioni meridionali intermini di mortalità per malattie cardio-vascolari. E così in Campania si registrail tasso più alto di mortalità degli uomi-ni per tumore del polmone. La prima cau-sa di morte nella fascia d’età 1-14 annisono le condizionimorbose di origine pe-rinatale (40%) e malformazioni conge-nite e anormalità cromosomiche (22%);i tumori rappresentano la terza causa dimorte più frequente (10%).

I RICOVERI IMPROPRI:CON PIÙ PREVENZIONESI POTREBBERO EVITARE QUASI940 MILA RICOVERI ALL'ANNONel 2008, su circa 12 milioni di dimis-sioni ospedaliere registrate poco meno di940.000 riportavano come diagnosi prin-cipale una delle patologie del gruppo dicause prevenibili con interventi di pre-venzione primaria.Anche per le ospeda-lizzazioni, come per la mortalità, si evi-denziano importanti differenze di gene-re; l’ospedalizzazione che abbiamo defi-nito “prevenibile” pesa per il 4,8% sultotale delle ospedalizzazioni femminilie per l’11,3% su quelle maschili e, se siconsidera solo la popolazione sotto i 75anni di età, le percentuali salgono a14,2% per gli uomini e a 6,1% per ledonne. La componente maggiore delgruppo di cause di ospedalizzazione con-trastabili con interventi di prevenzioneprimaria è costituita dalle cause “ester-ne” e cioè gli avvelenamenti e i trauma-tismi, che rappresentano complessiva-mente il 62,6% del gruppo di causeconsiderato, ma arrivano a rappresen-tare ben il 73,2% tra le donne (controil 57,6% tra gli uomini); al secondo po-sto, in termini percentuali, vi sono lemalattie ischemiche del cuore (che rap-presentano il 27,7% del totale fra gliuomini e il 18,1% fra le donne), infi-ne il gruppo dei tumori (12,1% tra gliuomini e 6,6% tra le donne).

LE PRINCIPALI MALATTIELemalattie cardiovascolari nel 2008 han-no causato 224.482 morti: 97.952 uomi-ni e 126.530 donne, pari al 38,8% del to-tale dei decessi (erano 240.253 nel2003, 140.987 uomini e 135.266 don-ne, pari al 41,1% dei decessi totali). Ela mortalità totale per queste patolo-gie negli ultimi 40 anni si è dimezza-ta (-53% tra il 1970 e il 2008) influen-do positivamente sul trend in discesadella mortalità generale.Le neoplasie rappresentano la secon-da causa di morte nel nostro Paese: laprima era gli adulti e la seconda tra glianziani. Ma tra il 1998 e il 2005 lamortalità è diminuita soprattutto pereffetto della migliore sopravvivenzadei malati: alla fine degli anni ‘70 la

sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosidi cancro era del 33% ed è salita al47% nei primi anni ’90. Tuttavia i nuo-vi casi di tumore diagnosticati in Ita-lia nel 2008 sono stimati in circa254.000, 132mila fra gli uomini e122mila fra le donne (fascia di età 0-84 anni), in aumento rispetto agli an-ni precedenti.Tra le donne, la diagnosi più frequen-te (42%, oltre mezzo milione di italia-ne) è rappresentata dal tumore dellamammella, seguito da colon-retto(12%), endometrio (7%) e tiroide (5%).Tra gli uomini, il 22% dei casi preva-lenti (quasi 220mila) è costituito da pa-zienti con tumore della prostata, 18%

Fonte: Elaborazione Istituto Superiore di Sanità su dati Ministero della Salute

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�segue a pag. 14


Quello che fino a qualche annofa era un evento eccezionale,cioè la trascrizione da partedel medico di famiglia sul ri-

cettario Ssn di farmaci prescritti da spe-cialisti con “piano terapeutico” autoriz-zato acriticamente dai funzionari distret-tuali, ora sta divenendo una realtà sem-pre più diffusa con gravi possibili riper-cussioni sulla salute dei cittadini.Mi spiego meglio. Le recenti acquisizio-ni scientifiche stanno ampliando o cer-cano di ampliare la platea delle personeeleggibili a nuovi, lunghi e costosi trat-tamenti che richiedono l’utilizzo di far-maci prescrivibili solo con il cosiddetto“piano terapeutico”. In un recente pas-sato queste prescrizioni erano riservatea poche persone, affette da patologie ra-re o di difficile inquadramento e chequindi comportavano problemi di ma-nagement clinico. L’ampliarsi della pla-tea prescrittiva (anche dovuta a noti fe-nomeni del tipo “disease mongering”)comporta non solo l’aumento dei volu-mi prescrittivi e dell’attuale incrementodella spesa farmaceutica in ambienteospedaliero, ma determina anche la com-parsa degli inevitabili effetti collatera-li e di complicanze proprie di tali tera-pie. Effetti collaterali e complicanzeche nel passato non erano sufficiente-mente valorizzabili non perché non cifossero ma perché i piccoli numeri deitrattamenti effettuati non erano suffi-cienti a rilevare adeguatamente l’enti-tà di tali fenomeni.Il tutto in un contesto in cui i medici difamiglia, da sempre i medici di riferi-mento dei cittadini, sono stati tenuti fuo-ri dal circuito informativo e formativopubblico o privato su tali innovative te-rapie. Se da un lato, infatti, ciò potrebbeapparire legittimo e comprensibile per le

multinazionali del farmaco, ciò non ap-pare eticamente giustificabile per chi do-vrebbe nel settore pubblico in modo in-dipendente sovraintendere sulla salutedei cittadini. La carenza di informazione e formazio-ne dei medici di famiglia espone i citta-dini ammalati a gravi rischi per la lorosalute (mancato riconoscimento per tem-po degli effetti collaterali e tossici ,etc.)ed espone il medico di famiglia a gra-vi rischi penali, civili e sanzionatorisolo per aver trascritto sul proprio ri-cettario Ssn ed avallato con la sua fir-ma la dispensazione di un farmaco chepoco o niente conosce, prescritto da al-tri e in genere acriticamente autorizza-to del competente servizio farmaceu-tico distrettuale. In un simile contesto il riconoscimentoe il trattamento delle reazioni avverse odegli effetti collaterali diviene un pro-blema per il cittadino ammalato poichédifficilmente riesce ad ottenere in tempirapidi quelle risposte di cui ha di biso-gno in simili frangenti. Infatti dopo unprimo consulto con il proprio medico, ilpaziente da solo o coadiuvato da que-st’ultimo cerca di rivolgersi al Centrospecialistico di riferimento. E qua inizia-no i guai, poiché spesso tale Centro è ubi-cato a diverse centinaia di chilometri dal-la sua residenza e il consulto specialisti-co avviene solo previo appuntamento.Difficile tentare di rapportarsi con il cen-tro stesso attraverso il telefono, che qua-si sempre è occupato o squilla a vuoto. L’unico punto di riferimento, pertanto, èe rimane sempre il medico di famigliache risulta essere anche il meno compe-tente nella gestione di simili evenienze,non per propri demeriti ma perché tenu-to fuori da quel circuito formativo infor-mativo che dovrebbe essere offerto alla

classe medica prima dell’inizio di un trat-tamento così innovativo. Tale scottante problematica da tempo èoggetto di discussione da parte delle no-stre organizzazioni sindacali e scientifi-che nazionali, Fimmg e Simg in primis,nelle apposite sedi del Ministero dellaSalute o dell’Agenzia Italiana del Far-maco al fine non solo di uniformare lemodalità dispensative di tali trattamentima anche di meglio garantire la sicurez-za dei cittadini. Nulla toglie, però, che ivari Assessorati regionali alla Salute pos-sano nella loro autonoma capacità deci-sionale poter colmare le lacune legisla-tive emanando norme vincolanti a ga-ranzia dei cittadini.In particolare, appare quanto mai oppor-tuno che i Centri prescrittivi di simili pia-ni terapeutici debbano, prima di prescri-vere tali terapie, mettersi in contatto conil medico di famiglia del paziente, in mo-do da poter essere adeguatamente infor-mati della storia clinica, dei pregressitrattamenti nonché della comparsa dieventuali allergie o idiosincrasie. Un si-mile percorso chiaro e tracciabile (pos-sibilmente per iscritto o per via tele-matica) rappresenta infatti un ottimostrumento per migliorare la sicurezzadei cittadini che si vedrebbero megliotutelati grazie ad una simile rete infor-matica o telefonica su entità, tipo e mo-dalità di trattamento con tali farmacispecie in occasione dei possibili sep-pur eccezionali eventi che potrebberocomportare nocumento alle già preca-rie condizioni di salute. Un simile ser-vizio integrato in un adeguato circui-to informativo formativo indipenden-te determinerebbe, a nostro modestoparere, un ulteriore progresso in termi-ni di sicurezza post-marketing sull’usodei farmaci in questione.

LA TERZA

Ecco perché i mmg devono essere informati su tutti i farmaci

Piani terapeutici e sicurezza dei pazienti

di Paolo Giarrusso

AVVENIRE MEDICO 6-7-2011 11AVVENIRE MEDICO 6-7-2011 11


Il costante aumento di cure sanitariee le sempre minori risorse disponi-bili inducono i decisori governatividei vari Paesi Ocse (Organizzazio-

ne per la cooperazione e lo sviluppoeconomico) ad avere un quadro di in-sieme per meglio governare i cambia-menti in ambito sociale sanitario. L’ultima edizione di Health at a Glan-ce 2011 evidenzia come l’assistenzamedica stia migliorando in tutti i Pae-si dell’Ocse, anche grazie ad un au-mento della quota del Pil destinata al-la sanità. Tuttavia, la stessa indaginemostra come la spesa sanitaria cresca

sempre molto più velocemente del Pilstesso. In un simile contesto diventaquindi necessario saper spendere e ot-tenere risultati da ogni euro invesito insanità. L’indagine consente anche, attraversola valutazione di indicatori prefissati,di valutare la qualità delle cure a fron-te delle risorse impegnate. In questaspeciale graduatoria alcuni parametridanno l’Italia in posizione di eccellen-za. Infatti, se si esaminano il tasso dimortalità ospedaliera a seguito di uninfarto miocardico o di un ictus, il no-stro Paese si posiziona meglio della

media Ocse. Così come buoni risulta-ti sono stati ottenuti anche nel limita-re i ricoveri ospedalieri ad alto costoper malattie croniche (asma, malattiapolmonare ostruttiva cronica o diabe-te). Per quanto riguarda la percentua-le di donne sottoposte a screening deltumore del seno, l’Italia è vicina allamedia Ocse mentre è indietro per quan-to riguarda lo screening del tumore del-la cervice.Il tasso di mortalità ospedaliera in Ita-lia nei 30 giorni successivi al ricoveroper infarto acuto del miocardio è signi-ficativamente inferiore alla media Oc-

FOCUS

Italia: luci e ombre del rapportoHealth at a Glance 2011

1. Nei Paesi Bassi, non è possibile distinguere chiaramente le parti pubbliche e private relativi agli investimenti.2. Totale spese esclusi gli investimenti.3. Spesa sanitaria è per la popolazione assicurata piuttosto che la popolazione residente.

Informazione sui dati per Israele: http://dx.org/10.1787/888932315602

Source: OECD Health Data 2011; WHO Global Health Expediture Database

SSPPEESSAA SSAANNIITTAARRIIAA TTOOTTAALLEE IINN PPEERRCCEENNTTUUAALLEE DDEELL PPIILL,, 22000099 ((oo aannnnoo ppiiùù vviicciinnoo))


se (3,7% contro 5.4% nel 2009). Perl’ictus ischemico la mortalità ospeda-liera è del 3,4% contro una media Oc-se del 5,2% mentre per l’ictus emorra-gico si ottiene un buon 17,6% controuna media Ocse del 19,0%. Per quanto riguardano i ricoveri perasma, il tasso in Italia è stato di 19 per100.000 adulti nel 2009, meno dellametà della media Ocse (52 per100.000). Per la Bpco, è stato di 126per 100.000 adulti (media Ocse 198),e per il diabete non controllato 33 (me-dia Ocse 50). In Italia, nel 2009, il 60% delle donnea rischio è stato sottoposto a screeningper il tumore al seno (media Ocse62%), e il 39% per il tumore del collodell’utero (media Ocse 61%).Da sottolineare che queste performan-ces (pur con inevitabili differenze re-gionali) sono stati ottenuti nel nostroPaese con una spesa sanitaria che nel2009 è stata pari al 9,5% del Pil (con-tro l’8,1% nel 2000), un valore che ap-pare leggermente inferiore alla mediaOcse del 9,6%. e con una spesa pro-capite anch’essa leggermente inferio-re alla media Ocse.Da sottolineare che in Italia la fonte difinanziamento per le spese sanitarie èprevalentemente pubblica (il 78% deltotale di spesa sanitaria, contro il 72%

della media Ocse) valore questo cheappare simile a quello della Francia odella Germania. Se questi indicatoridicono che l’Italia tutto sommato nonsia messa male in questa speciale gra-duatoria in ambito sanitario, non lostesso si può dire per altri indicatorisociali (vedi la pubblicazione Societyat a Glance 2011, Income Distributionand Poverty in OECD). Infatti nel no-stro Paese la disuguaglianza e pover-tà sono cresciute rapidamente durantei primi anni Novanta. Da livelli similialla media Ocse si é passati a livellimolto più vicini a quelli dei Paesi del-l’Europa del Sud. Da allora la disugua-glianza é rimasta ad un livello compa-rativamente elevato. Tra i 30 paesi Oc-se oggi l’Italia ha il sesto più grandegap tra ricchi e poveri. Infatti i reddi-ti da lavoro, capitale e risparmi sonodiventati il 33% più diseguali a parti-re dalla metà degli anni Ottanta. Si trat-ta del più elevato aumento nei paesiOcse, dove l’aumento medio è statodel 12%. Proprio per questo nel nostropaese si è cercato di colmare il crescen-te gap tra ricchi e poveri aumentandola tassazione sulle famiglie e spenden-do di più in prestazioni sociali per lepersone povere: l’Italia è uno dei trepaesi Ocse costretti ad aumentare laspesa in prestazioni rivolte ai poveri

negli ultimi dieci anni. Dai dati Ocse si rileva che il redditomedio del 10% degli italiani più pove-ri è circa 5.000 dollari (tenuto contodella parità del potere di acquisto) quin-di sotto la media Ocse di 7.000 dolla-ri. Il reddito medio del 10% più riccoè invece di circa 55.000 dollari, al disopra la media OCSE, pertanto i ric-chi hanno beneficiato di più della cre-scita economica rispetto ai poveri edalla classe media. Inoltre la mobilità sociale in Italia èpiù bassa che in altri paesi, come Au-stralia o Danimarca. Questo significache i figli di famiglie povere hanno unapiù bassa probabilità di diventare ric-chi rispetto ai figli di famiglie ricche,per difficoltà di accesso allo studio equindi al lavoro qualificato. La ricchez-za inoltre è ancora più concentrata nel-la ristretta fascia alta: in Italia il 10%più ricco detiene circa il 42% del va-lore netto totale, mentre nella mediaOcse il 10% più ricco possiede circa il28% del totale del reddito disponibile.

Per saperne di più sulla pubblicazione

Society at a Glance 2011, visitare il sito

www.oecd.org/els/social/indicators/SAG

FOCUS

della vescica e 15% del colon-retto.Quasi milione e 300mila italiani (2,2%della popolazione) sono lungo-soprav-viventi, hanno cioè avuto una diagnosidi tumore da più di 5 anni. E sono spes-so liberi da malattia e da trattamenti an-titumorali. Quasi 800mila persone(l’1,5% della popolazione) sono vivedopo oltre 10 anni dalla diagnosi di tu-more.Trend in continuo aumento per il dia-bete come conseguenza dell’epidemiadi obesità legata a modificazioni deglistili di vita: nel 2010 era diabetico cir-ca il 4,9% della popolazione paria cir-ca 3 milioni le persone colpite. Le per-centuali relative alla prevalenza del4,4% al Nord (era al 3,9 nella Relazio-ne 200-2009), del 4,8% al Centro (eraal 4,1) e del 5,6% al Sud (era al 4,6) in

linea con un analogo gradiente Nord-Sud di prevalenza di obesità.

STILI DI VITA La pigrizia uccide quanto molte pato-logie: l’inattività fisica è al quarto po-sto tra le principali cause di morte do-vute a malattie croniche, quali disturbicardiaci, ictus, diabete e cancro, contri-buendo ad oltre 3 milioni di morti evi-tabili l’anno a livello mondiale. E sem-pre alla mancanza di attività fisica è cor-relato l’aumento dei livelli di obesità in-fantile e adulta.E anche il fumo continua mietere vitti-me: si stima siano attribuibili al fumo ditabacco dalle 70mila alle 83mila mortil’anno, con oltre il 25% di questi deces-si compreso tra i 35 e i 65 anni di età.Tuttavia nel 2010, secondo i dati Istat,

la percentuale dei fumatori, pressochécostante da diversi anni, è pari al 22,8%(maschi 29,2%, femmine 16,9%), inleggero calo rispetto al 2009. Nel 2003,prima della Legge 3/2003, la prevalen-za era del 23,8% (maschi 31%, fem-mine 17,4%).Nel periodo 2000-2009, la prevalenzaha continuato a scendere negli uominiad un ritmo dello 0,9% annuo, arrivan-do, nel 2009, al 29,5%. Nelle donne,dal 2000 in poi, si è assestata intornoal 17%.Aumenta il numero delle persone chehanno provato a smettere di fumare eci sono riuscite: secondo la Doxa so-no passati dal 17,5% del 2009 al 18,4%nel 2010. Nell’ultimo anno si stima cheabbiano smesso di fumare più di560mila fumatori.

� segue da pag. 9


Èsotto gli occhi di tutti ed il Con-gresso di Villasimius lo ha certi-ficato, che la via del cambiamen-to iniziata col documento sulla

Ri-Fondazione è ormai ineludibile.AFT e cronicità sono i nostri obiettivi ela Medicina Generale dovrà affrontare unprocesso di riorganizzazione e di cam-biamento per adeguarsi alla nuove sfide.Per realizzarlo sono necessari forti inve-stimenti, ma oggi, anche alla luce delleparticolari difficoltà economiche in cuiversa l’intero Paese, non sono disponibi-

li risorse per tali investimenti.Parimenti importanti sono i problemi deigiovani medici, relativamente a Forma-zione specifica ed inserimento nel mon-do del lavoro, anch’essi chiaramenteemersi a Villasimius e raccolti da Fimmgcon la costituzione della sezione specia-le “Fimmg Formazione”.A fronte di questa situazione ancora unavolta la Categoria dovrà contare sulle pro-prie capacità. I medici di medicina gene-rale, restando Liberi professionisti, devo-no imparare a utilizzare gli strumenti del-

l’impresa pur non diventando impresa eforse dovranno impegnarsi alla realizza-zione di tutte le infrastrutture necessarieal corretto funzionamento delle AFT e al-la attuazione dei percorsi di gestione del-la cronicità fornendo, attraverso le loroSocietà di servizio, tutti i fattori per laproduzione dell’assistenza, mentrel’azienda sanitaria dovrà impegnarsi a so-stenere la spesa complessiva “corrente”senza farsi carico degli investimenti.A questo proposito assume particolarevalore la nostra appartenenza al mondo

di Giacomo Milillo

� � La MG deve affrontare le sfide del futuro in unasituazione del Paese che è certo di grande difficoltà. Segli investimenti pubblici scarseggiano, i Confidi

rappresentano una possibilità concreta per dare rispostealla cronicità, favorire l’inserimento nella professione deigiovani, rafforzare le risposte di salute per i cittadini

Confidi, uno strumentoforte per la Ri-Fondazionedella Medicina Generale


delle professioni attraverso Confprofes-sioni e la possibilità di usufruire di unostrumento di credito agevolato.Di recente Confprofessioni ha ottenuto,con il “Decreto Sviluppo” dal 13 Luglio2011, che anche i professionisti possanocostituire dei Confidi, e ne ha realizzatidue: Fidiprof Nord e Fidiprof Centro-Sud.I finanziamenti agevolati poliennali deiFidiprof potrebbero finanziare i fattori diproduzione dei mmg e delle loro Socie-tà di servizio o supportare i giovani col-leghi nella acquisizione di quanto neces-sario ad iniziare la professione.Fimmg – che è parte estremamente pro-

positiva in Confprofessioni – ha attiva-mente supportato il processo di creazio-ne dei Confidi ed ha partecipato alla fon-dazione degli stessi.Adesso è il momento di allargare la ba-se sociale dei Fidiprof, anche perche lagaranzia che essi offrono alle banche èrappresentata in primis dal capitale so-ciale.Fino alla fine dell’anno i nuovi soci sa-ranno considerati soci “fondatori” e pa-gheranno solo la quota di associazione di250 euro (una volta nella vita e restitui-bile al momento del pensionamento) sen-za i costi aggiuntivi di iscrizione che sa-ranno invece richiesti in seguito.

Non si aderisce a Fidiprof solo al mo-mento in cui si pensa di avere bisogno diun finanziamento, si aderisce per uno spi-rito di solidarietà: per consentire a chi oraha bisogno, per esempio i giovani colle-ghi che iniziano la professione, di otte-nere un credito agevolato.Finora Fimmg ha avuto un ruolo deter-minante per la creazione dei Fidiprofed è politicamente strategico mantene-re questo “peso specifico” all’internodei Fidiprof e di Confprofessioni, conmolti iscritti Fimmg tra i nuovi socifondatori.Sono sicuro che la Categoria sarà al-l’altezza. Conto su di voi.

1.Ogni medico che si iscrive devecompilare la domanda diammissione a socio fondatoreFidiprof Nord o Fidiprof CentroSud a seconda della appartenenza.

2.Fanno parte di Fidiprof Nord leprovince delle Regioni al di sopradella linea ideale Liguria-EmiliaRomagna (comprese nel Nord).Tutte le altre Regioni al di sottodella linea ideale Toscana-Umbria-Marche (comprese nel Centro Sud)fanno parte di Fidiprof Centro Sud.

3.Come compilare la domanda. Nelprimo riquadro vanno messi i datianagrafici del medico e laresidenza relativa alla suaabitazione. Nel secondo riquadrola ragione sociale è “Dott……..”,mentre i dati sono quelli dellostudio e la “visura camerale” valasciata in bianco. Il terzo riquadrova compilato con le informazionirichieste (posta elettronica ecc).Infine, ovviamente, la domanda vafirmata dal collega che si iscrive.

4.Alla domanda di ammissioneciascun collega deve allegarefotocopia del codice fiscale (anchese già indicato nella domanda) efotocopia del documento diidentità citato nel primo riquadro

della domanda (di solito carta diidentità in corso di validità)fotocopiato sia nel frontespizioche nel retro.

5.Una volta che la segreteriaprovinciale avrà raccolto tutte ledomande dei colleghi che siiscrivono, dovrà anticipare permail il solo elenco nominativo diquesti colleghi all’indirizzo di

FimmgMatica([email protected]) e poiinviare per posta o corriere tutti idocumenti cartacei (domanda +fotocopia codice fiscale +fotocopia documento di identitàper ciascun collega che aderisce) aFimmgMatica, presso Fimmg,Piazza G. Marconi 25 – 00144ROMA

Per qualunque chiarimento si può inviare una mail [email protected]

Confidi: istruzioni per l’usoEcco come ogni segreteria provinciale della Fimmg deve raccogliere ladocumentazione per la domanda di ammissione a socio del Fidiprof di tuttii medici che vogliono iscriversi


facsim

ile - adesione a Fidiprof Centro Sud


facsim

ile - adesione a Fidiprof Nord


Walter GattiSanità e Web. Come internet ha cambiato il modo di essere medico e malato in Italia

pp. 330, Springler 2011

In Italia ci sono 7 milioni e mezzo dihealthnauti, ovvero di persone che uti-lizzano costantemente il web per in-formazioni sui temi di salute. E in so-li quindici anni internet ha cambiatoprofondamente tutti gli attori della sa-nità italiana, medici, operatori, pazien-ti, politici e anche giornalisti, comeracconta Walter Gatti nel volume ap-pena pubblicato.

Un lavoro corposo, che dà un quadrodettagliato di come il mondo della sa-nità italiano abbia affrontato la rivolu-zione di internet. Poco più di quindicianni da raccontare, ma un cambiamen-to grande che ha investito tutti i prota-gonisti della sanità, medici, operatori,pazienti, politici e anche giornalisti.Prima di diventarne l’analista, WalterGatti è un protagonista di questo cam-biamento, visto che dirige da anni ilportale della Fnomceo, presente sulweb fin dal 1998. Ed è anche un ap-passionato, come rivela nelle conclu-sioni: “non farei mai a meno dellepossibilità che mi offrono i digital-media, ma non sono così web addictda sottovalutarne le portate negative,che in ambito health sono evidenti epotenzialmente altrettanto pericolosedi un errore in corsia”. Per scongiu-rare i pericoli della rete, Gatti si au-gura che l’esperienza on line si coniu-ghi con due “skills antropologici peruna sana vita digitale”: ricerca e ra-gionevolezza. E per rafforzare l’au-gurio, cita Dante: “fatti non foste a vi-ver come bruti, ma per seguir virtutee conoscenza”.Ma come è cominciata questa storia?Gatti fissa la data al 1993, quando van-no on line sia l’archivio di Medline cheEric (Education Resource InformationCenter). E in Italia si comincia subitodopo, con Dica33 (1994), il sito di in-formazioni sulla salute rivolto al gran-de pubblico. Considerando che la Re-pubblica arriverà sul web solo nel1996, Gatti rimarca come “la comuni-cazione italiana in ambito medico non

fosse per nulla in ritardo, anzi quasianticipasse i tempi degli editori gene-ralisti”. In pochi anni internet stravolge il pa-norama, tanto che Salvino Leone, gi-necologo e fondatore dell’Istituto si-ciliano di Bioetica, nell’intervista pub-blicata in questo volume dice: “Il rap-porto medico-paziente si è sviluppatonell’arco dei secoli in senso essenzial-mente duale (…). Oggi in questo rap-porto esclusivo si è inserito un ‘terzoincomodo’ cioè Internet”.Il risultato è che oggi, secondo una ri-cerca realizzata dall’Ordine dei medi-ci di Napoli, i pazienti che arrivano inuno studio medico “non avendo maiconsultato il web” sono davvero po-chi, tra il 13,3% e l’11,8%. Dall’altraparte, secondo uno studio Censis del2010, circa la metà dei medici utiliz-za comunemente gli strumenti infor-matici, ma c’è ancora un 30,2% di “re-troguardia”, che utilizza raramente ilweb, un 6,3% di “tradizionalisti”, chenon lo usano nella loro pratica profes-sionale, e addirittura un 15,8% di“contrari”.Ma i numeri non bastano a raccontarequesta vera rivoluzione, per questo ilvolume raccoglie anche, attraversomolte interviste, le esperienze e le opi-nioni di rappresentanti delle associa-zioni del mondo medico e sanitario:Cosimo Nume e Luigi Conte ripercor-rono l’evoluzione del portale Fnom-ceo, Barbara Mangiacavalli tratteggiaruolo e funzione del sito della Federa-

Come è cambiato il mondodella sanità ai tempi di www

LETTURE

�segue a pag. 23

� � Due libri che parlano di informazione ecomunicazione on line, per riflettere su come in pochi

anni medici e pazienti hanno modificato atteggiamenti,abitudini e aspettative


zione dei Collegi infermieristici, An-drea Mandelli illustra l’impegno del-la Fofi sul web.Inevitabile poi una descrizione delmondo dell’associazioni di cittadini,dei siti istituzionali di Regioni e isti-tuzioni sanitarie. Ma soprattutto inte-ressante l’approfondimento del rap-porto con Internet daparte delle industriefarmaceutiche “mo-tore e portafoglio delweb”. “La crisi pla-netaria e il ripensa-mento del web han-no colpito anche lepharma, che non so-no più disposte a in-vestire con la prece-dente facilità”, scri-ve Gatti. E questo,ovviamente si riper-cuote su chi fa dellacomunicazione in sa-nità il proprio lavo-ro. Sintetizzando leinterviste raccolte, Walter Gatti sotto-linea come editori e giornalisti senta-no le difficoltà del momento e lo stal-lo della situazione. Cesare Fassari, di-rettore di QS, propone come viad’uscita la sfida della qualità: “Ci so-no editori e imprenditori che non fan-no nulla se non ci sono investimentidell’industria farmaceutica. Massimorispetto per loro, ma noi cerchiamo dibattere una strada diversa: il ‘più’ diqualità è fondamentale”.

(E.A.)

Eugenio Santoro Facebook, Twitter e la medicina

pag. 48, Pensiero Scientifico Editore 2011

Il matrimonio tra web 2.0, social me-dia e medicina aveva tutti i presuppo-sti per avvenire. Una indagine condot-ta negli Stati Uniti e pubblicata all’ini-zio del 2011 dimostra come Internetsia la prima fonte di informazione peri cittadini americani, il 59% dei qualicerca informazioni sanitarie online.“Medicine 2.0” e “Health 2.0”, termi-ni utilizzati per indicare l’applicazio-ne delle nuove tecnologie offerte dalweb 2.0 all’ambito medico e a quellosanitario, sono ormai di uso comune,

e sono sempre più numerosi gli studiche valutano l’impatto del web sull’as-sistenza sanitaria e sulla formazione el’aggiornamento di medici e pazienti.A tre anni dalla pubblicazione dellaprima edizione, la diffusione dei so-cial media e il continuo fiorire di ap-plicazioni, servizi e strumenti basatisul web hanno reso indispensabile unaseconda edizione del testo, completa-

mente aggiornata.Facebook è il social network più fre-quentato e visitato al mondo con oltre500 milioni di utenti attivi; Twitter èun formidabile mezzo di distribuzio-ne delle notizie che rende automaticoil passaparola attraverso la rete. Ma imedici stanno cominciando a sfrutta-re questi strumenti per la propria atti-vità professionale? Dai dati emersi dal-lo Studio Gfk Eurisko presentato re-centemente al 66° Congresso dellaFimmg si evince che 9 mmg su 10 na-vigano su internet per informarsi, masolo il 5% partecipa a discussioni suforum e social network, mentre l’84%dei mmg partecipa a corsi Ecm onli-ne (il doppio rispetto ai colleghi spe-cialisti) e il 51% interviene a congres-si, simposi e tavole rotonde in moda-lità virtuale. Circa la metà (53%) deimedici di medicina generale accede ainternet attraverso un motore di ricer-ca generalista (contro il 26% degli spe-cialisti) mentre un terzo (35%) lo fatramite un sito salvato tra i “preferiti”(contro il 48% degli specialisti). Qua-si la metà dei medici di famiglia ricer-ca principalmente informazioni o ri-sposte a un problema specifico, il 32%studia o approfondisce tematiche men-tre il 13% partecipa principalmente acorsi Ecm online. Per il 65% internet

è un canale utile, per 52% lo sono cor-si Ecm online e circa il 50% conside-ra utili i congressi “virtuali”. Benchésiano ancora pochi, invece, i medicidi famiglia che si cimentano in discus-sioni online attraverso forum, blog esocial network (il 5%), il passo per unsuo utilizzo in medicina generale vie-ne considerato quanto mai prossimo:il 60% dei medici di medicina gene-

rale considera infatti iblog/forum online utili perdare informazioni e consi-gli ai pazienti e ben il 70%dei medici si dichiara pro-penso a utilizzarli in futu-ro, sia per discutere con icolleghi sia per consulen-za ai pazienti. Certamentequesto va messo in relazio-ne con il passaggio dalweb tradizionale (il web1.0) al web 2.0 avvenutorecentemente. L’utente in-fatti viene messo al centrodei servizi e può interagi-re con altri: i blog sonospesso gestiti da pazienti e

consentono uno scambio di storie e diesperienze, offrendo un supporto chei medici difficilmente garantisconodopo le dimissioni dall’ospedale; i so-cial network permettono a chiunquedi lanciare uno spunto che diventa ar-gomento di discussione della “com-munity”. “Proprio per questo – affer-ma Eugenio Santoro – Facebook eTwitter sono più utilizzati come socialmedia, cioè come strumenti di propa-gazione dell’informazione, anche me-dico-sanitaria, che ha origine da altrimedia, compresi quelli tradizionali,come giornali e canali TV”. “L’infor-mazione – spiega ancora Santoro –rimbalza attraverso le reti di amici-zia. Ecco perché chi fa informazionesanitaria ha interesse ad aprire un ca-nale Facebook o Twitter”. Il tuttosempre che si abbia l’accortezza diessere prudenti e di vagliare le infor-mazioni ottenute sul web: spesso, in-fatti, le persone possono sentirsi fal-samente rassicurate riguardo a sinto-mi potenzialmente pericolosi, noncercando quindi l’aiuto di cui hannobisogno, ovvero a causa di un’infor-mazione imprecisa possono preoccu-parsi per nulla, e sottoporsi a esami etrattamenti che non apportano loro al-cun beneficio.

(P.G.)

� segue da pag. 21


Miti e fedeUn mito non è nato vero e coltempo è divenuto falso, ma ènato falso ed è divenuto semprepiù incomprensibile. Al puntoche oggi di tanti miti conservia-mo soltanto alcune frasi fatte,usate a mo’ di banali paragoni:p.es. “bello come un Apollo” o,al femminile, “come Venere”,“astuto come Ulisse”, “forte co-me Ercole”, oppure “essere unamegera” o “un narcisista”, ecc.Siamo talmente lontani dai mitiche ci ricordiamo solo quelli cheabbiamo studiato sui banchi discuola, anche perché nella odier-na letteratura infantile, giovani-le o nella cinematografia o neicartoons per adolescenti i mitihanno nomi vicende e ambien-tazioni molto diversi.I miti sono come delle carte dagioco che vanno rimescolate e

ridistribuite ai giocatori che lesanno interpretare con arguziao ironia. La cosa più bella è arri-schiare delle interpretazioni sug-gestive, del tutto opinabili, chefavoriscano la riflessione. La cosa strana è che per moltisecoli la religione cristiana (siaessa cattolico-romana o prote-stante) ha creduto di poter ov-viare alle “favole” del mondopagano introducendo il realismodelle vite dei santi o la teologiadella cosiddetta “vita trinitaria”,schiere angeliche ivi annesse.Ma è poi davvero strano questo?Ancora oggi il cristianesimo ca-ratterizza, ideologicamente, tut-ta la civiltà occidentale, al pun-to che ci si rivolge tranquillamen-te a “dio”, in occasione di guer-re di conquista fatte passare per“missioni di pace”, nella speran-za di veder esaudite le proprie ri-

chieste coloniali o imperiali.Oggi i governi occidentali usanoil cristianesimo alla stessa stre-gua di come nell’antichità i po-tentati usavano il paganesimo,persino avvalendosi di forme emodi che il cristianesimo stesso,nei suoi tempi migliori, aveva re-cisamente condannato. È comese la mancata realizzazione de-gli ideali cristiani abbia portatoa un revival della mitologia clas-sica, pur nel rispetto formale del-

le apparenze post-pagane.Non c’è dunque stranezza in tut-to questo, poiché cristianesimoe mitologia hanno più punti incomune di quel che si pensi; so-lo che per accorgersene bisognaporsi al di fuori del cristianesimoe i primi a farlo, con successo,sono stati i filosofi illuministi delXVIII secolo, che, come noto, oerano atei o vagamente deisti.Il fatto che la cultura occidenta-le abbia creduto, per molti seco-li, che la mitologia cristiana nonsia stata una vera e propria mi-tologia, ma una vera e propriastoria, non toglie nulla alla con-vinzione che nella storia del cri-stianesimo la mitologia ha asso-lutamente svolto un ruolo pre-ponderante, al punto che risul-ta quasi impossibile discernerela verità dalla finzione.

Bruno Cristiano

Sine ira et studio - Senza ira né pregiudizi

1- Avete l’influenza? Non andate a lavorareÈ questa in pratica la sintesi di una ricerca canadese su 500 impiegati. Lo studio conferma che an-dare a lavorare ammalati, anche di una banale influenza, “contagia” i colleghi e li fa lavorare peg-gio (oltre al rischio di attaccare loro il virus!). Meglio quindi starsene a casa ed evitare di essere ec-cessivamente presenzialisti, anche se datore di lavoro e situazione contingente lo richiedono. La-vorare ammalati (ma occorreva una ricerca per ribadirlo?) diminuisce la performance. Gary J, J Occupational Health Psychology, Vol 16(4), Oct 2011, 483-500.

5 notizie 5 righe

3- Trapianto del menisco? Si può fareÈ operativo il primo centro mondiale dedicato al trapianto del menisco. Si trova a San Franciscoalla Stone Clinic. Dopo rene, fegato, polmone e cuore, la cartilagine meniscale del ginocchio ha ri-cevuto l’attenzione dovuta, riguardo la possibilità di trapianto. È noto infatti che, una volta rimos-so, il menisco non ricresce e il ginocchio è condannato all’artrosi grave che richiederà una succes-siva protesi. Il trapianto del menisco può ritardare anche di 10 anni il ricorso alla protesi. Newswire, SAN FRANCISCO, November 29, 2011.

5- Investire denaro per i programmi anti fumo fa risparmiare sempre Utilizzando vari modelli economici, i ricercatori Usa hanno stabilito che la media di 74milioni didollari raccomandata dal CDC per le politiche anti-tabacco di ogni Stato porta ad una stima di ri-sparmio, in ordine a riduzione di costi medici, assicurativi e di aumentata produttività, da 853 mi-lioni a più di un miliardo di dollari. Ogni Stato spende circa 2 dollari per abitante per le politicheanti fumo: per il CDC dovrebbero essere almeno 12.34! Walker EP, MedPage Today, Nov 29, 2011.

2- Indice braccio caviglia (ABI) nella claudicatio atipicaMisurare il rapporto tra la pressione sistolica al braccio e alla caviglia è un metodo semplice, utilee raccomandato come screening nella diagnosi differenziale della claudicatio atipica. In questo la-voro, la claudicatio è stata considerata nella malattia vascolare periferica e nella stenosi del cana-le spinale lombare. La sensibilità e la specificità dell’utilizzo dell’ABI sono state rispettivamentedell’85,3 e dell’85.7%. Jeon CH, Eur Spine J – Nov 2011.

Xa cura di Stefano Nobili


4- Nell’ipertensione resistente, oltre il 70% dei pazienti teme per la propria saluteÈ il risultato di un’indagine mondiale condotta da “Power Over Pressure” su di un campione di 4500ipertesi rappresentativi dei 100 milioni circa di soggetti che sono affetti da ipertensione di difficiletrattamento. In questa forma patologica i valori pressori rimangono elevati nonostante l’utilizzo di 3o 4 farmaci antipertensivi di classi differenti. È noto, in questi casi, l’aumento del rischio cardiova-scolare (infarto, ictus, scompenso e nefropatia). Newswire, MILANO, November 29, 2011.


L’arteriopatia obliterante perife-rica degli arti inferiori (AOP)è una sindrome ateroscleroti-ca spesso asintomatica e poco

diagnosticata, ma associata ad elevatorischio cardiovascolare. La presenzadi AOP, diagnosticata tramite la misu-razione dell’Ankle-Brachial Index(ABI), in individui indenni da patolo-gie cardiovascolari (CVD), è associa-ta ad un rischio di Infarto Miocardico,Ictus ischemico, e Morte per cause va-scolari del 30% a 5 anni. La maggio-ranza degli individui con AOP agli ar-ti inferiori non presenta sintomi rico-noscibili di ischemia agli arti e la ma-lattia è quindi considerata “asintoma-tica”. Tuttavia la loro prognosi non èfavorevole poiché in gran parte di es-si è presente un’aterosclerosi sistemi-ca ed il loro profilo di rischio cardio-vascolare è comparabile a quello deipazienti con AOP sintomatica o coro-naropatia. La misurazione ambulato-riale dell’ABI è lo strumento con il mi-glior rapporto costo-efficacia per ladiagnosi di AOP e può fornire impor-

tanti dati sia per stima della prevalen-za della patologia sia per il monitorag-gio dell‘efficacia degli interventi tera-peutici. È uno strumento tuttavia pocoutilizzato nella pratica clinica. (Fig.1).Pertanto Metis, Società Scientifica deiMedici di Medicina Generale, con ilsupporto di Astra Zeneca, ha progetta-to e realizzato lo Studio PANDORA(Prevalence of peripheral Arterial di-sease in subjects with a moderate CVDrisk , with No overt vascular DiseasenOR diAbete mellitus), mediante ilquale è stato possibile valutare la pre-valenza di AOP tramite ABI in sogget-ti a rischio cardiovascolare moderato,definito come la presenza di almenodue fattori di rischio CVD, secondo lelinee guida NCEP ATP III, senza pa-tologie cardiovascolari conclamate, nédiabete mellito. Obiettivi secondari:prevalenza e trattamento dei fattori dirischio cardiovascolari, analisi dellecaratteristiche dei pazienti e dei medi-ci, quali possibili determinanti per ladiagnosi sottostimata di AOP. Il pro-getto PANDORA è uno studio osser-

vazionale, multicentrico, internazio-nale realizzato in 594 centri in 6 Pae-si (Italia, Belgio, Francia, Grecia, Olan-da e Svizzera). Sono stati arruolati10.287 soggetti totali e in Italia lo stu-dio è stato condotto nell’ambito di 30Asl, rappresentative di tutto il territo-rio nazionale italiano, con la parteci-pazione di 289 Medici di Medicina Ge-nerale, appartenenti a Metis-Fimmg,che hanno partecipato ad un trainingformativo preliminare dedicato allacorretta misurazione dell’ABI e chehanno arruolato allo studio, in base aicriteri di inclusione e di esclusione,5.298 soggetti, di cui sono risultati va-lutabili 5.112 soggetti, 51% di sessomaschile e 49% di sesso femminile.Non vi erano differenza significativeriguardo le caratteristiche cliniche edemografiche, lo stato civile e le abi-tudini di vita e voluttuarie dei sogget-ti ammessi allo studio. I risultati delloStudio nella popolazione generale ita-liana evidenziano che il 22,9% dei sog-

SCIENZA

Curare il diabete al centimetro

La misurazione dell’ABI per la diagnosi di AOP

di Donatella Alesso e Guido Sanna*

� � Pubblicati su BMC CardiovascularDisorders, prestigiosa rivista medica internazionale online, irisultati dello Studio PANDORA, il primo progetto innovativo diRicerca in Medicina Generale sul

Rischio per Arteriopatia Cronica Periferica nella popolazione generale italiana, progettato e realizzato da Metis, SocietàScientifica di Fimmg


getti asintomatici, ammessi allo stu-dio, ha la forte probabilità di avere unaarteriopatia obliterante cronica in fasepreclinica e di essere a rischio per unevento cardiovascolare o cerebrova-scolare maggiore (Ictus, IMA). L’età,la familiarità per malattia cardiovasco-lare precoce, il fumo di tabacco, l’iper-tensione arteriosa, bassi livelli siericidi HDL, il consumo di alcool sono si-gnificativamente associati all’insor-genza della PAD, mentre i nostri datievidenziano che i soggetti in trattamen-to con statine hanno meno probabilitàdi manifestare la PAD. Pertanto lo stu-dio mette in risalto una popolazione diindividui, totalmente asintomatici, a ri-schio concreto di sviluppare una PADnegli anni successivi, che, se opportu-namente monitorati e curati, potrebbe-ro evitare le maggiori complicanze del-la PAD: accidenti cardiovascolari e ce-rebrovascolari maggiori, quali IctusCerebri ed Infarto del miocardio, spes-so cause di exitus. Precedenti studi cli-nici sulla PAD nella popolazione ita-liana, riportano dati riferiti ai pazientisintomatici per PAD, mentre il nostrostudio Pandora evidenzia una popola-zione sottostimata e sotto diagnostica-ta, totalmente asintomatica, che potreb-be, con una valutazione costante ed unpersistente monitoraggio, prevenire edevitare la PAD e le sue complicanzemaggiori. Lo studio dimostra inoltrecome un metodo clinico non invasivoe facilmente ripetibile, interamente ge-stito dal Medico di Medicina Genera-le, come la misurazione dell’ABI, con-senta di individuare e monitorare unapopolazione a rischio per PAD, evitan-do le complicazioni e i costi relativi al-le loro cure. I risultati del Pandora Stu-dy suggeriscono che il trattamento constatine dei soggetti con ABI patologi-co, potrebbe proteggere e prevenirel’insorgenza della PAD, ma soprattut-to delle sue maggiori complicanze. Larealizzazione di questo innovativo pro-getto in Italia nell’ambito della Medi-cina Generale può essere consideratoun paradigma della medicina di inizia-tiva che apre nuovi scenari e nuoveprospettive per le cure primarie e lamedicina del territorio, evidenziandoil medico di medicina generale come

figura di riferimento per le nuove me-todologie ed i nuovi modelli organiz-zativi necessari. I risultati dello StudioPandora sono stati presentati e pubbli-cati nel corso di importanti congressiscientifici nazionali ed internazionali.Nello specifico, i dati relativi allo stu-dio PANDORA globale sono stati pub-blicati durante il Congresso nazionaleFadoi 2009, Congresso nazionale An-mco 2009, Congresso della Società Eu-ropea di Cardiologia (ESC 2009) e ilCongresso della Società Europea sul-l’Ipertensione (ESH 2009). Invece idati relativi alla sola popolazione ita-liana sono stati pubblicati negli abstractcongressuali durante il Congresso na-zionale della Società Italiana per lo Stu-dio dell’Aterosclerosi 2009 e sono sta-ti presentati durante il Congresso del-la Società Europea di Cardiologia(ESC2010). I risultati dello Studio sul-la popolazione generale italiana sonostati pubblicati sull’ultimo numero diBMC Cardiovascular Disorders, pre-stigiosa rivista scientifica internazio-nale, disponibile online al linkhttp://www.biomedcentral.com/1471-

2261/11/59, ed evidenziano che il22,4% dei soggetti asintomatici, am-messi allo studio, ha la forte probabi-lità di avere una arteriopatia obliteran-te cronica in fase preclinica e di esse-re a rischio per un evento cardiovasco-lare o cerebrovascolare maggiore (Ic-tus,IMA). Pertanto lo studio ha eviden-ziato la necessità di un attento moni-toraggio clinico su una popolazione diindividui a rischio che, se opportuna-mente monitorati e curati, potranno evi-tare le maggiori complicanze dellaPAD. Questa pubblicazione scientifi-ca originale rappresenta una dimostra-zione del valore e della validità dei da-ti clinici raccolti ed elaborati nella com-munity dei mmg italiani, ma ancor dipiù può implementare la prospettivadella medicina d’iniziativa che deveessere il cardine dell’innovazione e ri-fondazione della medicina di famigliain Italia.

*Responsabile DivisioneFormazione Metis-Fimmg

**Responsabile Divisione RicercaMetis-Fimmg


Dopo il miglioramento dellecondizioni igieniche, primofra tutti l’apporto di acqua po-tabile, le vaccinazioni rappre-

sentano il più efficace e vantaggiosointervento di sanità pubblica (1).Per questo motivo le vaccinazioni so-no spesso valutate sotto l’aspetto scien-tifico e la loro implementazione è sta-ta presa in considerazione in virtù deiloro benefici in termini di risultati epi-demiologici e clinici. Peraltro, è ormai assodato che i bene-fici derivanti dalle vaccinazioni nonsono limitati al miglioramento di out-come clinici o epidemiologici, comela prevenzione di malattie e dei loroesiti, con le conseguenze economichea questo connesse, ma esse sono an-che in grado di promuovere la cresci-ta economica dei Paesi nonché la ridu-zione della povertà (2). Pertanto, il valore economico delle vac-cinazioni, in aggiunta a quello scien-tifico, è un aspetto che almeno in viateorica dovrebbe favorirne la loro mas-sima diffusione. Purtroppo, la crisi eco-nomica che va investendo i Paesi in-dustrializzati ci induce ad una neces-saria razionalizzazione della spesa an-che in ambito sanitario, con la conse-guente minore propensione all’acqui-sto e all’implementazione di nuovi vac-cini, pur nell’evidenza di una loro sem-pre maggiore sicurezza ed efficacia.Di fatto l’attenzione dei decisori dellaspesa tende ad orientarsi più versoun’ottica di contenimento piuttosto cheverso una di investimento, con il risul-tato che le vaccinazioni vengono pre-se in considerazioni solo se cost-sa-ving dal punto di vista del Servizio sa-nitario e se il ritorno dell’investimen-to è a breve termine.

IL VALORE SOCIALE DELLE VACCINAZIONIPeraltro, ai valori clinico-epidemiolo-gico ed economico delle vaccinazionidovrebbe essere aggiunto anche il va-lore sociale della pratica vaccinale.Le vaccinazioni, infatti, inducendo unarisposta immunitaria simile a quellaprovocata dall’infezione naturale, sen-za però causare i sintomi e i danni del-la malattia, proteggono dalle malattieinfettive contagiose non solo l’indivi-

SCIENZA

di Paolo Castiglia*

I vaccini al tempodella crisi

Il valore clinico-epidemiologico, economico e sociale delle vaccinazioni

duo che si sottopone all’immunizza-zione, ma anche coloro che, suscetti-bili, con esso vengono a contatto. Ilsoggetto vaccinato, infatti, non solonon ammala, ma in molti casi non sa-rà neanche colonizzato dall’agente pa-togeno, con la conseguenza che con-tribuirà a rendere meno efficiente latrasmissione del patogeno nell’ambi-to della comunità. Questo prezioso fe-nomeno fa sì che per malattie che ri-conoscano come sorgente l’uomo, enon altri serbatoi, in funzione dellacontagiosità di una data malattia e del-l’efficacia dello specifico vaccino a di-sposizione, sia possibile individuareben precisi livelli di copertura vacci-nale in grado di rendere assolutamen-te inefficiente la trasmissione della ma-lattia e di conseguenza proteggere larimanente porzione della popolazio-ne che per motivi sanitari (controin-dicazioni specifiche) o sociali (emar-ginazione, disorganizzazione, igno-ranza, ecc.) non si è potuta o volutavaccinare.Fra tutte le proprietà dei vaccini que-sta è certamente la più nobile, per laquale l’atto vaccinale diventa un attodi donazione di salute nei confronti del-la collettività. In quest’ottica, chi fug-ge alle vaccinazioni dovrebbe esserevisto alla stessa stregua dell’evasorefiscale, cioè di colui che, pur usufruen-do dei servizi della società, si rifiuta disottoporsi al minimo sacrificio dellaimmunoprofilassi e quindi non contri-buisce affatto ad essa. Sono molte le malattie per le quali que-sto effetto di protezione indiretta è no-to e sfruttabile: l’eradicazione del va-iolo dal mondo ne è il più classicoesempio. Vale la pena ricordare che inquesto ambito vi sono poi casi estreminei quali le vaccinazioni assumono ad-dirittura connotati squisitamente altrui-stici: un esempio è la strategia di co-cooning per la pertosse, dove vengo-no vaccinati soggetti che soffrirebbe-ro solo marginalmente dal contrarre lamalattia (genitori, nonni e altri convi-venti adolescenti o adulti), ma che im-munizzandosi contribuiscono a creareattorno al vero soggetto a rischio (ilneonato) un “bozzolo” o “cocoon” diprotezione.Peraltro, le difficoltà organizzative ri-

scontrabili nell’obiettivo di raggiun-gere specifici soggetti dispersi nell’am-bito della collettività, o i soggetti conessi a contatto, sono alla base del ge-nerale fallimento delle strategie vacci-nali orientate alle cosiddette “catego-rie a rischio”. Le coperture vaccinalifino ad oggi raggiunte in questi sog-getti sono, infatti, per diversificati mo-tivi (mancanza di registri di patologia,riluttanza dei medici curanti, emargi-nazione, rifiuto di una vaccinazione al-truistica, ecc.) generalmente più bassedi quelle della popolazione generale.In questo contesto, la vaccinazione uni-versale orientata per età (morbillo, ro-solia, parotite, varicella, meningococ-co C nel secondo anno di vita; tutti gliultra 65enni per l’influenza, ecc.), piut-tosto che per patologia, rappresentauna tattica vincente che sfrutta la pro-tezione indiretta (Herd protection) perproteggere tutta la popolazione.

UNA STORIA CHE PARTE DA LONTANODal punto di vista storico, nel 1888,con la prima grande legge di sanitàpubblica, la legge Crispi-Pagliani, sul-la base delle esperienze vaccinali fat-te in Europa, che hanno fatto seguitoa tecniche ancestrali di variolizzazio-ne fatte in altri continenti, fu introdot-ta anche in Italia la vaccinazione anti-vaiolosa. Questa pratica è proseguitaper circa un secolo nel mondo intero,portando, alla fine, all’obiettivo supre-mo dell’eradicazione della malattia. Sicomprese che questa strategia dell’uni-versalità dietro obbligo vaccinale po-tesse essere vincente anche per altremalattie. Così nel 1939 venne resa ob-bligatoria anche la vaccinazione anti-difterica entro i primi due anni di vita.A questa fecero seguito l’antitetanicae l’antipoliomielitica negli anni ’60.L’ultima vaccinazione introdotta sot-to il regime dell’obbligo in Italia è sta-ta l’anti epatite B nel 1990. I livelli dicopertura raggiunti col regime dell’ob-bligo hanno a lungo fatto ipotizzareche questo potesse essere l’unico si-stema in grado di tutelare la salute pub-blica. In realtà andò pian piano conso-lidandosi la consapevolezza che in al-tri Paesi si raggiungevano analoghi ri-sultati con altre modalità di offerta e

che pertanto il regime dell’obbligo co-minciava a vacillare nei suoi fonda-menti. Così altre vaccinazioni (antiper-tussica e antiemofilo influenzae tipoB, veicolate dalle obbligatorie in com-binazione con esse, antipneumococci-ca, antimorbillosa-antiparotitica, anti-rubeolica e, più recentemente, antime-ningococcica C e antivaricella, in co-somministrazione o separatamente daesse) vennero introdotte con strategiedi offerta attiva e gratuita, nella con-vinzione che la vaccinazione dovesseessere condotta come un atto consape-vole da parte del vaccinando o del suotutore. Più recentemente la modifica del tito-lo V della Costituzione, entrata in vi-gore nel 2001, ha individuato le aree


L’atto vaccinale è un atto di donazionedi salute nei confrontidella collettività.Chi fugge alle

vaccinazioni è comeun evasore fiscale: usa i servizi socialima non dà nessuncontributo

di legislazione esclusiva o concorren-te dello Stato e delle Regioni, identi-ficando la tutela della salute tra le ma-terie di legislazione concorrente. Diconseguenza le Regioni hanno acqui-sito autonomia di scelta in ambito vac-cinale fatta eccezione per quelle vac-cinazioni indicate dallo Stato come li-vello minimo da garantire su tutto ilterritorio secondo criteri di equità.Questo fatto ha portato ad una babeledi calendari vaccinali diversi, non so-lo come tipo di vaccinazioni, ma an-che come strategie di offerta. In unasiffatta situazione capita di osservareche alcune Regioni, o perché più ric-che, o perché amministrate da deciso-ri più illuminati, decidano di partirecon un’offerta vaccinale. Successiva-mente a queste iniziative, e forti deirisultati conseguiti, altre Regioni se-guono l’esempio. È emblematica inquesto senso la vaccinazione antipneu-mococcica per l’infanzia: il vaccinopolisaccaridico eptavalente coniuga-to, disponibile fin dal 2000, ha impie-gato circa 10 anni perché venisse of-ferto in maniera sufficientemente omo-genea sull’intero territorio nazionale.Il sistema alla fine appare virtuoso, manell’intertempo dell’adeguamento deidiversi calendari si creano inevitabil-mente fenomeni di disequità, con di-verse opportunità di accesso alla pre-venzione tra cittadini dello stesso Pae-se. Un problema analogo lo stiamo vi-vendo oggi con la vaccinazione an-tiHPV che, introdotta in maniera uni-versale e gratuita per le 11enni nel2007, ha visto le singole Regioni muo-versi con diverse strategie (a coortesingola o multi coorte, con offerte gra-tuite o attivando il cosiddetto socialprice), fenomeni che porteranno le di-verse Regioni a raggiungere in tempidiversi l’obiettivo di salute della pre-venzione del carcinoma della cerviceuterina. Ancora, l’attuale bozza di Pia-

no Nazionale delle Vaccinazioni 2012-2014 prevede l’offerta vaccinale uni-versale per la varicella nel corso delsecondo anno di vita solo per le Re-gioni che l’abbiano già intrapresa se-condo le indicazioni del PNV 2005-2007 tutt’ora in vigore (3) (7 Regio-ni, pari a circa il 34% dell’intera po-polazione nazionale), mentre le rima-nenti dovranno limitarsi al recuperodei soggetti non immuni nell’adole-scenza, quale età filtro perché nonsconfinino suscettibili nell’età adultaquando la malattia e le conseguenzerisultano più gravi, nonché alla vacci-nazione dei soggetti a rischio fino al2015, quando si ipotizza saranno mi-gliorate le perfomance vaccinali. Que-ste ultime potranno garantire per tut-te le Regioni quel livello di coperturaottimale tale da scongiurare il verifi-carsi dell’evento perverso da basso li-vello di vaccinazione, noto agli epide-miologi come “periodo luna di mie-le”. Appare evidente che l’indicazio-ne data per la varicella dal PNV a quel-le Regioni a bassa performance vac-

cinale sia dettata dal principio di pre-cauzione, ma comunque tale scelta le-de il principio di equità nel “diritto al-la salute”, ispiratore del nostro Servi-zio Sanitario Nazionale (SSN).

LA PREVENZIONE NELMONDO GLOBALIZZATODifferenze nell’offerta vaccinale si os-servano ancor più a livello internazio-nale ed intercontinentale.Va rilevato peraltro che i confini sonobarriere imposte dall’uomo e non ri-conosciute dalle malattie infettive, nesono esempio le malattie pandemiche.Pertanto, per la prevenzione delle ma-lattie infettive attraverso le vaccinazio-ni è necessario un approccio globale,orchestrato dall’Organizzazione Mon-diale della Sanità (OMS), al quale gliStati devono adeguarsi (4). Inoltre, la stessa OMS ha definitol’equità come “accessibilità, qualitàe accettabilità delle cure sull’interapopolazione”; ebbene, in un mondoglobalizzato, la vaccinazione deve es-sere da un lato percepita comeun’azione consapevole del cittadinoper la tutela della salute propria edaltrui, dall’altro offerta ed eseguitacome un atto doveroso delle istituzio-ni ai fini dell’uguaglianza nella sod-disfazione delle necessità marginali(concetto di equità verticale) e que-sto nel rispetto del principio di equi-tà del nostro SSN.

* Igiene e Medicina Preventiva Dipartimento di Scienze Biomediche

Università di Sassari

1)http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/immunisation/Pages/index.aspx

2) Bloom DE. The value of vaccination.Adv Exp Med Biol. 2011;697:1-8.

3) G.U. della Repubblica Italiana (Suppl.Ordinario del 14 aprile 2005)- Piano Na-

zionale Vaccini 2005-20074)http://www.who.int/en/

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Paolo Castiglia, Lucia Conti,Fiorenzo Corti,

Bruno Cristiano, Paolo Giarrusso, Ester Maragò,

Stefano Nobili, Guido Sanna

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Finito di stampare nel mese di dicembre 2011

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