bab iii pengkajian 1. a. -...
TRANSCRIPT
37
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Pengkajian keperawatan dilakukan pada hari Senin, tanggal 22 Februari
2010 di ruang Baitul Athfal RSI Sultan Agung, Semarang.
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama klien : An. A
Umur : 2,5 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Genuk-Semarang.
Pendidikan : belum sekolah
Pekerjaan : belum bekerja
Agama : Islam
Masuk Rs : tanggal 21 Februari 2010
Nomor RM ` : 111 53 11
Diagnosa mesdis : Febris Convulsif (Kejang Demam)
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Usia : 30 tahun
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SMA
38
Alamat : Genuk-Semarang
Hubungan dengan klien : ayah
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Keluhan utama klien saat ini adalah panas tinggi.
b. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Orang tua klien mengatakan anaknya demam tinggi sejak 3 hari
yang lalu (380 C) disertai kejang, kemudian dibawa ke Puskesmas dan
dirawat inap selama 3 hari, sempat kejang 2 kali salama perawatan. Dari
Puskesmas klien dirujuk ke RSI Sultan Agung sejak kemarin. Klien masih
panas tetapi sudah tidak terjadi kejang lagi.
c. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Orang tua klien mengatakan klien pernah kejang pada usia 1,5
tahun dan terjadi hanya sekali. Pada waktu itu klien panas tinggi, kemudian
kejang. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit menular.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram:
Keterangan :
39
: laki-laki : tinggal serumah
: perempuan : meninggal
: klien
Klien adalah anak kedua dari 2 bersaudara, anggota keluarga
sebelumnya tidak ada yang memiliki riwayat kejang demam. Orang tua
klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi,
asma, maupun Diabetes Melitus (DM).
e. Riwayat Imunisasi
An. A mendapat imunisasi BCG pada umur 1 bulan, DPT pada umur 2
bulan, 4 bulan dan 6 bulan. Imunisasi polio pada usia 3,5 dan 6 bulan.
Imunisasi hepatitis umur 1 bulan, 3 bulan, dan 4 bulan. An. A mendapat
imunisasi campak pada umur 9 bulan.
3. Pola Fungsional
a. Nutrisi
Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan perawat. An. A
mengalami perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhnya. Hal ini
dibuktikan dengan berubahnya pola pemenuhan nutrisinya, yaitu sebelum
sakit klien makan 3 kali sehari 1 porsi kecil secara mandiri, kadang disuapi.
Klien minum 5 – 6 gelas air putih dan susu. Berat badan klien sebelum
masuk rumah sakit adalah 17 kg. Sedangkan selama dirawat di rumah sakit,
klien makan makanan yang disiapkan oleh rumah sakit. Klien makan 3 kali
sehari dengan menu bubur nasi, lauk dan sayur lunak, hanya habis ¼ porsi
40
karena klien tidak suka bubur dan mengatakan mulutnya pahit, klien lebih
suka makan pisang. Berat badan klien saat ini adalah 16 kg, mengalami
penurunan 1 kg dari berat badan sebelum sakit.
b. Eliminasi
Pola eliminasi klien tidak mengalami gangguan baik sebelum
dirawat maupun sesudah dirawat di rumah sakit. Sebelum dirawat di rumah
sakit klien dapat BAB 1-2 x sehari dengan konsistensi lembek berbentuk,
warna kuning, bau khas, dan tidak ada nyeri. Biasanya klien BAK dengan
frekuensi 5 – 7 kali sehari dengan warna kuning, jernih, bau khas, dan tidak
ada nyeri. Selama dirawat di rumah sakit, klien BAB tetap 1-2 kali sehari,
konsistensi lembek, warna, kuning, dan tidak disertai rasa nyeri. Klien BAK
dengan frekuensi normal, 7-8 kali sehari, jernih, warna kuning, bau khas, dan
tidak ada keluhan lain.
c. Istirahat dan tidur
Data tentang pola istirahat dan tidur pasien, yaitu sebelum sakit,
klien biasanya tidur 11 jam sehari, 2 jam pada siang hari dan 9 jam pada
malam hari. Sedangkan setelah sakit, klien menjadi mudah terbangun pada
malam hari. Anak tetap tidur selama 2 jam pada siang hari, sedangkan hanya
6-7 jam di malam hari.
d. Aktivitas dan latihan
Dari pengkajian pola aktivitas klien didapat hasil, sebelum sakit
klien adalah anak yang ceria, punya banyak teman dan tidak mudah
menangis. Selama dirawat di rumah sakit, ibu klien mengatakan anak hanya
41
mau tiduran saja karena badannya lemas dan takut saat perawat mau dating
menyuntik.
e. Spiritual (nilai keyakinan)
Orang tua klien beragama Islam, klien dibiasakan berdoa sebelum
melakukan dan sesudah melakukan sesuatu. Klien mengatakan berdoa pada
Allah agar bisa cepat sembuh dan bisa pulang.
f. Hubungan sosial
Hasil pengkajian menunjukkan bahwa klien memiliki hubungan
sosial yang baik. Klien tinggal bersama orang tua dan kakaknya. Ibu
mengatakan anaknya suka bermain dengan teman-temannya dan selalu ceria.
Anak juga akrab dengan kakkanya dan sayang pada kedua orang tuanya.
g. Seksual dan reproduksi
Saat dikaji tidak ditemukan adanya kelainan pada organ reproduksi.
h. Kopping terhadap stres
Pengambilan keputusan klien dilakukan oleh ayahnya karena klien
masih kecil dan belum mampu mengambil keputusan sendiri.
4. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan fisik
1) Tingkat kesadaran : composmentis
2) Keadaan umum : lemah
3) Tanda-tanda vital : nadi : 125x per menit, suhu : 380 C, RR: 30 x per
menit).
42
4) Pengukuran antropometri
a. TB : 83 cm
b. BB : sebelum sakit : 17 kg
Sesudah sakit : 16 kg
c. Lila : 13 cm
5) Pemeriksaan head to toe
a) Kepala : berbentuk mesocefal, rambut hitam lurus, kulit
kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak ada massa dan lessi.
b) Mata : simetris, tidak ada gangguan penglihatan, tidak
menggunakan alat bantu penglihatan. Konjungtiva anemis, pupil
isokhor, ada reflek cahaya.
c) Hidung : berbentuk simetris, tidak ada deviasi, bersih,
tidak ada secret, tidak ada edema dan tidak ada nyeri.
d) Telinga : simetris, tidak ada infeksi, bersih, tidak ada
serumen, dan tidak memakai alat bantu pendengaran.
e) Mulut : simetris, bibir kering. Kulit klien berwarna putih,
turgor baik.
f) Dada : melalui inspeksi dada terlihat simetris, tidak ada
lesi, tidak ada restriksi (tarikan dinding dada). Dengan palpasi, taktil
ferrmitus kanan dan kiri simetris. Saat diperkusi paru-paru sonor,
jantung pekak, dan tidak ada suara tambahan saat diauskultasi.
g) Abdomen : melalui inspeksi perut tampak datar, tidak ada
distensi (tarikan atau kaku perut), tidak ada pembesaran. Dengan
43
palpasi tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan. Perkusi suara
tymphani dan terdengan suara bising usus saat diauskultasi.
h) Ekstremitas atas : kedua tangan klien masih bisa digerakkan secara
normal, hanya sedikit lemah. Pada lengan kiri klien terpasang infuse
2A ½ 10 tetes per menit (makro).
i) Ekstremitas bawah: tidak terdapat lessi, tidak ada edema, kedua kaki
klien dapat digerakkan secara normal.
5. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 22 Februari 2010:
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
Salmonella Typhii O Negatif Negatif
Salmonella Typhii AO Negatif Negatif
Salmonella Typhii BO Negatif Negatif
Salmonella Typhii CO Negatif Negatif
Salmonella Typhii H Negatif Negatif
Salmonella para typhii AH Negatif Negatif
Salmonella para typhii BH Negatif Negatif
Salmonella para typhii CH Negatif Negatif
Leukosit 5, 33 x 103 / µL 4,5 – 11,0 x 103 / µL
Haemoglobin 12, 8 gr/dL
L = 14 – 18 gr/dL
P = 12 - 16 gr/dL
Hematokrit 38, 1 % L = 40 -54 %
P = 38 – 47 %
Trombosit 372 x 103 / µL 150– 450 x 103 / µL
44
6. Terapi yang didapat klien : Infus 2 A ½ 10 tetes per menit (makro), injeksi
Fotarom 3x200 mg, injeksi ekstra fenobarbital 70 mg (IM), luminal 3x10 mg
(oral), isprinol 3x1 ½ ctl (sirup), Anafen 3x1 ctl (sirup), Thymicin F 3x¾ ctl
(sirup).
7. Diit : bubur.
B. Analisa Data
Hari /
Tanggal
Data Fokus
Problem
Etiologi
Senin, 22
Februari
2010
DS:
• Ibu klien mengatakan
mengatakan anaknya panas
DO:
• tubuh klien teraba hangat,
• hasil pengukuran tanda-tanda
vital klien yaitu nadi : 125x per
menit, suhu : 380 C, RR: 30 x
per menit)
• klien demam selama 3 hari dan
belum mengalami penurunan
suhu.
Kenaikan suhu
tubuh/hipertemi
Proses penyakit /
proses infeksi
Senin, 22
Februari
2010
DS:
• ibu klien mengatakan anaknya
tidak nafsu makan,
• klien mengatakan mulutnya
pahit dan malas makan.
DO:
Perubahan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
Intake makanan
tidak adekuat,
anoreksia
45
• hanya habis ¼ porsi karena
klien tidak suka, klien lebih
suka makan pisang
• klien tampak lemah dan pucat,
• konjungtiva tampak anemis,
• BB klien turun 1 kg. dari 17 kg
(sebelum sakit) menjadi 16 kg
(selama sakit).
Senin, 22
Februari
2010
DS:
• ibu klien mengatakan anak
hanya mau tiduran saja karena
badannya lemas.
• Klien mengatakan badanya
lemas dan sakit.
DO:
• klien tampak lemah, untuk
bangun dari tempat tidur klien
dibantu ibu, turun tempat tidur
dan ke kamar mandi digendong
oleh orang tuanya.
• Klien lebih banyak berbaring di
tempat tidur
Intoleransi
aktivitas Kelemahan fisik
46
C. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan hasil pengkajian, masalah keperawatan yang muncul pada An.
A adalah:
1. Peningkatan suhu tubuh; Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.
2. Perubahan pola nutrisi; kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake
makanan tidak adekuat sekunder adanya anoreksia.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.
D. Nurse Care Palne (NCP), Implementasi, dan Evaluasi
1. Nurse Care Palne (NCP)
Rencana tindakan keperawatan untuk An. A dengan diagnosa medis
DHF pada hari Senin tanggal 22 Februari 2010, antara lain:
a. Peningkatan suhu tubuh; Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.
Diagnosa
Kep.
Tujuan dan KH Intervensi Rasional
Peningkatan
suhu tubuh;
Hipertermi
berhubungan
dengan proses
infeksi
setelah dilakukan
tindakan selama
2 x 24 jam suhu
tubuh klien
mengalamai
penurunan,
dengan kriteria
hasil klien:
• tidak
mengeluh
badannya
panas lagi
• ukur suhu tubuh klien
dan catat
perubahannya
(Observasi),
• berikan kompres
hangat (Nurse Care),
• untuk memonitor
perubahan suhu
pada klien
sehingga dapat
dijadikan dasar
pemberian
tindakan
keperawatan.
• membantu
perpindahan
panas dan
meningkatkan
47
• pengukuran
suhu tubuh
dengan
termometer,
suhu klien
turun menjadi
37 0 C.
• hasil
pengukuran
TTV normal
• Berikan posisi yang
nyaman.
• anjurkan klien banyak
minum air putih,
• Ajari orang tua klien
cara mengompres anak
yang benar
menggunakan air
hangat (Edukasi).
• bujuk klien agar mau
banyak istirahat
• anjurkan klien untuk
memakai pakaian yang
menyerap keringat,
epavorasi
melalui keringat
untuk
menurunkan
suhu tubuh klien.
• agar klien dapat
beristirahat
• untuk
meningkatkan
intake cairan
sehingga
menurunkan
viskositas cairan
dalam pembuluh
sehingga
membantu
menurunkan
suhu.
• untuk
meningkatkan
pengetahuan
keluarga dalam
merawat anak
panas.
• Member rasa
nyaman pada
klien
48
• Pemberian antipiretik;
Paracetamol 3 x 500
mg (per oral)
• untuk
menurunkan
suhu tubuh klien
(Kolaborasi)
b. Perubahan pola nutrisi; kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake
makanan tidak adekuat sekunder adanya mual, anoreksia.
Diagnosa
Kep.
Tujuan dan KH Intervensi Rasional
Perubahan
pola nutrisi;
kurang dari
kebutuhan
berhubungan
dengan
intake
makanan
tidak adekuat
sekunder
adanya
anoreksia
setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 2 x 24
jam kebutuhan
nitrisi klien
terpenuhi secara
adekuat, dengan
kriteria hasil :
• nafsu makan
klien
membaik,
• tidak ada
tanda-tanda
anemia
(konjungtiva
tidak anemis,
klien tidak
lemah),
• timbang berat badan
klien setiap hari dan
catat perubahannya.
• anjurkan orang tua
klien untuk
memberikan makan
sedikit tapi sering.
• Sajikan makanan dalam
keadaan hangat,
• Bantu klien untuk
mempertahankan
kebersihan mulutnya
dengan oral hygiene
(gosok gigi),
• memntau
perubahan berata
badan
• bertujuan untuk
mengurangi rasa
mual dan
meningkatkan
nafsu makan
• mengurangi
mual dan
meningkatkan
nafsu makan
klien.
• untuk menjaga
mulut dan lidah
klien agar tetap
bersih dan segar
sehingga dapat
meningkatkan
49
• mengalami
peningkatan
berat badan
dalam batas
normal sesuai
usia
• Jelaskan menfaat
nutrisi pada keluarga
klien
• Tindakan kolaborasi
yang dapat dilakukan
adalah pemberian
vitamin C dan B
komplek,
nafsu makan
klien.
• agar klien
mengerti
pentingnya
nutrisi untuk
tubuh dan
keluarga mempu
memotivasi serta
member makan
klien sesuai
anjuran perawat
• untuk membantu
meningkatkan
nafsu makan
klien dan
memperbaiki
system immun
klien
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.
Diagnosa
Kep.
Tujuan dan KH Intervensi Rasional
Intoleransi
aktivitas
berhubungan
dengan
kelemahan
setelah dilakukan
tindakan selama
3 x 24 jam klien
mengalami
penurunan
intoleransi
aktivitas, dengan
• monitor tanda-tanda
vital, kaji keluhan
klien, kaji respon
pasien terhadap
aktivitas fisik
• rasionalnya
untuk
mengetahui
rentang atau
tingkat toleransi
klien terhadap
aktivitas sehari-
50
kriteria hasil :
• klien mau
berpartisipasi
dalam
aktivitas yang
diinginkan
atau
diperlukan,
keluarga
melapoorkan
peningkatan
toleransi
aktivitas yang
dapat diukur,
• klien
mengalami
penurunan
intoleransi
aktivitas,
seperti klien
dapat turun
dari tempat
tidur dan
berjalan ke
kemar mandi
secara mandiri
tanpa bantuan.
• Motivasi klien dan
keluarga untuk
membentu klien
berlatih menggerakkan
tubuhnya sesuai batas
kondisinya, seperti
bangun dari tempat
tidur sendiri, makan
sendiri, dan bermaiun
di atas tempat tidur
• Motivasi keluarga
untuk membantu
aktivitas klien, bujuk
klien untuk
penghematan enrgi dan
ajurkan untuk banyak
istirahat
hari sehingga
kita dapat
memotivasi klien
untuk melakukan
aktivitas atau
latihan harian
dengan sesuai.
• rasionalnya :
meningkatkan
kemampuan
aktivitas latihan
secara bertahap.
• rasionalnya agar
klien tetap dapat
beraktivitas
sesuai batas
kemampuan
geraknya.
Motivasi klien
untuk melakukan
perawatan diri
jika mampu
ditoleransi dan
berikan bantuan
sesuai kebutuhan
51
2. Implementasi Keperawatan
a. Peningkatan suhu tubuh; Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.
Hari /
tanggal, jam
Implementasi Raspon Ttd
Senin ,22
Februari
2010
08.30
09,00
10.00
10.30
• Mengukur tanda-tanda
vital
• Menganjurkan klien
banyak minum air putih.
• Meberikan kompres
hangat
• memberi antipiretik
Paracetamol 3 x 500 mg
(per oral).
• S:-
• O :
TD: 120/70 mmHg, N :
90 x/mnt, S : 38 0 C, RR:
22 x per menit\
• S : ibu klien mengatakan
tahu pentingnya minum
air putih, mau minum
banyak air putih
• O : klien minum 5-6
gelas sehari.
• S: ibu klien mengatakan
anakny tampak lebih
nyaman setelah
dikompres,
• O :ekspresi klien lebih
relax.
• suhu klien 36,5 0 C.
Selasa,23
Februari
2010
• Mengukur suhu klien
• S: ibu klien mengatakan
52
10.10
10.15
• Meberikan kompres
hangat
anaknya panas lagi
• O : hasil pengukuran
suhu klien 37,50 C.
• S: ibu klien mengatakan
panas anaknya turun
setelah dikompres,
• O :ekspresi klien lebih
relax. Suhu 36,50C
b. Perubahan pola nutrisi; kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake
makanan tidak adekuat sekunder adanya anoreksia.
Hari /
tanggal, jam
Implementasi Raspon Ttd
Senin ,22
februari
2010
09.20
10.10
12.30
• Menimbang BB klien
• Menganjurkan klien
makan sedikit tapi sering
• Memberikan diit sesuai
program (makan siang)
• S : ibu klien mengatakan
berat badan anaknya
turun 1 kg sejak sakit,
• O : hasil penimbangan
BB klien adalah 16 kg
• S: ibu klien mengatakan
anak suka mengemil
• O: klien mau makan
makanan kecil dan
pisang.
• S :ibu klien mengatakan
anaknya masih susah
53
makan
• O : klien mau makan
hanya ½ porsi
Selasa, 23
Februari
2010
10.20
11.00
12.30
• Menjelaskan pentingnya
nutrisi dan gizi yang
seimbang pada keluarga
• Menganjurkan ibu untuk
membantu klien
mempertahankan
kebersihan oral;
membantu menggosok
gigi
• Memberi diit dalam
keadaan hangat sesuai
kebutuhan
• S: ibu klien mengatakan
mengerti pentingnya gizi
yang seimbang untuk
mempercepat
penyembuhan dan klien
setuju untuk mencoba
menghabiskan porsi
makannnya
• O : keluarga kooperatif
• S: ibu klien mengatakan
anaknya susah disuruh
gosok gigi, harus dirayu
dulu
• O: klien mau gosok gigi,
ggi tampak bersih, ada
yang ompong
• S :klien mengatakan
mulutnya tidak terlalu
pahit lagi
• O : klien menghabiskan
¾ porsi makanan dari
rumah sakit
54
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.
Hari /
tanggal, jam
Implementasi Raspon Ttd
Senin ,22
Februari
2010
09.30
10.30
• Membantu klien dari
bangun dari tempat tidur
dan mengajaknya
bermain diatas tempat
tidur
• Memotivasi keluarga
klien agar anak banyak
istirahat
• Klien mengatakan
senang bisa bermain
boneka di atas tempat
tidur bersama perawat.
• O: klien tampak senang
dan tidak rewel
• S : ibu klien mengatakan
anak biasa tidur siang
• O : anak tidur siang
selama 1 jam
Selasa, 23
Februari
2010
09.00
13.00
• Mengajak klien bermain
di atas tempat tidur
• Memotivasi keluarga
untuk sering membantu
An. A bangun dari
tempat tidur dan
beraktivitas secara
bertahap
• Memotivasi ibu klien
untuk membiarekan
anak istirahat yang
• O: klien senang dan
tampak bersemangat
• S : keluarga mengerti
dan setuju
• O : ibu klien membantu
anaknya untuk bangun
dan makan di atas
tempat tidur
• S : ibu mengatakan akan
menyuruh anak tidur
siang.
55
cukup
• O: ibu klien mengatur
posisi yang nyaman
untuk tidur anak.
3. Evaluasi Keperawatan
Tanggal/jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Ttd
Senin ,22
Februari 2010
Jam 14.00
1. Peningkatan suhu
tubuh; Hipertermi
berhubungan dengan
proses infeksi.
2. Perubahan pola nutrisi;
kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan
intake makanan tidak
adekuat sekunder
adanya anoreksia
• S : ibu klien mengatakan
badan anaknya masih
panas
• O : hasil pengukuran
suhu tubuh klien 380 C
• A : belum teratasi
• P : lanjutkan intervensi
dalam bentuk monitor
perubahan suhu, TTV,
kompres hangat,
kolaborasi antipiretik
• S : klien mengataan
malas makan dan
mulutnya masih pahit
• O : klien mau makan
hanya ½ porsi, BB masih
tetap
• A : masalah belum
teratasi
• P : lanjutkan intervensi,
motivasi klien makan
lebih banyak, kolaborasi
tim gizi
56
3. Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
kelemahan
• S : klien mengatakan
badannya lemas
• O : klien tampak lemah,
untuk bangun dari tempat
tidur klien dibantu ibu,
turun tempat tidur dan ke
kamar mandi digendong
oleh orang tuanya.
• A : masalah belum
teratasi
• P : lanjutkan intervensi,
dengan bantu ADL klien,
motivasi ibu klien untuk
memfasilitasi aktivitas
anak
Selasa ,23
Februari 2010
Jam 14.00
1. Peningkatan suhu
tubuh; Hipertermi
berhubungan dengan
proses infeksi.
2. Perubahan pola nutrisi;
kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan
intake makanan tidak
adekuat sekunder
adanya anoreksia
• S : ibu klien mengatakan
badan anaknya sudah
tidak panas
• O : hasil pengukuran
suhu tubuh klien 36,50 C
• A : masalah teratasi
• P : hentikan intervensi
• S : klien mengataan mau
makan dan mulutnya
tidak pahit setelah gosok
gigi
• O : klien mau makan ¾
porsi, BB masih tetap
• A : masalah teratasi
sebagian
57
3. Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
kelemahan
• P : lanjutkan intervensi,
motivasi klien makan
lebih banyak, kolaborasi
tim gizi
• S : klien mengatakan
badannya masih sedikit
lemas, tapi senang jika di
ajak bermain boneka
• O : klien tampak lebih
bersemangat, ke kamar
mandi masih digendong
oleh orang tuanya.
• A : masalah teratasi
sebagian
• P : lanjutkan intervensi,
dengan bantu ADL klien,
motivasi ibu klien untuk
memfasilitasi aktivitas
anak