baĞiŞikiĞi baskilanmiŞ hastada ... -...
TRANSCRIPT
BAĞIŞIKIĞI BASKILANMIŞ HASTADA AKCİĞER
ENFEKSİYONLARINA YAKLAŞIM
DR. FÜSUN ÖNER EYÜBOĞLU
BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI AD.
• Steroid
• AntiTNF
• Monoklonal ab
• Doğumsal
• Edinsel (HIV)
• KİT, SOT
• Graft rejeksiyonenglleyici tdv
• KTP
• Hedefe yönelik tdv
MalignitelerSolid ve Kİ
Organ nakli
Immunmodulator
ilaç kullanımı
Immun yanıt
eksikliği
Bağışıklığı baskılanmış Hasta (BBH)
BBH enfeksiyon risk belirteçleri
• hastanın bağışıklık düzeyi
• epidemiyolojik maruziyeti *
• almakta olduğu proflaktik antimikrobial tedaviler
*epidemiyolojik maruziyet:
-hastanın bulunduğu ortamdaki toplumsal ve nozokomiyal enfeksiyonlar
-alıcı/verici kaynaklı enfeksiyonlar
Bağışıklığı Baskılanmış Hasta (BBH) grubu
• Akciğer sorunları sıktır
• Sinsi klinik tanıda gecikmelere yol açabilir
• İmmünsupresyon nedeniyle tedaviye yanıtsınırlıdır
• Multi disipliner yaklaşım gereklidir
Akciğer komplikasyonlarının tanı ve tedavisi güçtür
Silik ve Atipik Klinik
BBH bağlı kötü klinik
Tanısal invazif işlem güçlüğüenfeksiyon
Çoklu enfeksiyon
Enfeksiyon dışı nedenler
Sıklıkla ampirik tedavi başlangıcınıtakiben tetkikler yapılır
• Bakteriler:
• P.aeruginosa, Acinetobacter başta olmak üzere gram negatifler
(E.coli, Enterobacter, Klebsiella…)
• S.aureus, koagülaz negatif stafilokoklar
• Mantarlar
• Aspergillus, Candida, Mucor
• PCP
• Virüsler
• CMV,
• Herpes simpleks,
• Solunumsal viruslar
BBH İnfeksiyon etkenleri
BBH sık görülen infeksiyon dışı akciğer komplikasyonları:
• BOOP
• İlaç toksisitesi
• Radyasyon pnömonisi
• DAH
• BO
Tanısal Yaklaşım
• Bağışıklık baskılanmasının türü
• Nötropeni
• Hücresel bağışıklık baskılanması
• Humoral bağışıklık baskılanması
Toplumdan edinilmiş pnömoni
TDM enfeksiyonu
1.ay 6.ay 12.ay
M. Tuberculosus enfeksiyonu (primer, reaktivasyon)
Nokardia
Nozokomial pnömoni
SOT NAKİL SÜRESİNE GÖRE GÖZLENEN BAKTERİYEL PNÖMONİ ETKENLERİ
EYUBOĞLU F, HABEŞOĞLU MA. Türkiye Klinikleri 2017;10(2):194-199
BBH akciğer sorunununa yaklaşım
• Öykü:
• Aldığı KT, RT, profilaksiler
• Hastanede yatış öyküsü
• Hastanede inşaat varlığı vb
• Pnömoninin ortaya çıkış zamanı (Nakil/KTP sonrası)
Radyolojik görünüm ENFEKSİY0Z
Akut Subakut veya Kronik
Fokal (konsolidasyon) Bakteriyel Aspergillus
Aspergillus Nocardia
Legionella M.tuberculosis, MAI
Nodüler veya kaviteli Bakteriyel akciğer absesi M.tuberculosis
Legionella Nocardia
Aspergillus
Cryptococcus
Diffüz (interstisyel) CMV CMV
P.jiroveci P.jiroveci
Respiratuar sinsityal virus
(RSV)
Miliyer tüberküloz
%90 direk grafi tanısal değilToraks BT ayırıcı ve erken tanıda yolgösterici!
Radyolojik görünüm NONENFEKSİYOZ
Fokal (konsolidasyon) BOOP
Radyasyon pnömonitisi
Primer/Metastatik tümör
PTE
Nodüler veya kaviteli Malignite
Kaposi
Post transplant lenfoproliferatif
hastalık
Septik emboli
Diffüz (interstisyel) BOOP
NSIP, LIP
DAH
Radyasyon pnömonitisi
İlaç ilişkili pnömonitis
Lenfanjitis karsinomatoza
Lösemik tutulum
%90 direk grafi tanısal değil
Toraks BT ayırıcı ve erken tanıda yolgösterici!
Özel Durumlar
İnvaziv aspergilloz
• Halo belirtisi olan nodüller
• Nodüllerde hava hilal görünümü
• Fokal multifokal infiltratlar
• Konsolidasyon içinde kavitasyon
• Plevra tabanlı kama şeklinde lezyonlar
• Pnömotoraks
PCP
• Buzlu cam alanları
• İnterlobüler septal kalınlaşmalar
• Pnömotosele benzeyen kistik lezyonlar
• Pnömotoraks
• CMV• Retikülonodüler
görünüm
• Milimetrik nodüller
• Buzlu cam alanları
• Konsolidasyon
• Bilateral
Tanısal Testler
Solunum yolu örneklerinin incelenmesi
• Balgam
• İndüklenmiş balgam
• Trakeal aspirat
• Bronş lavajı
• BAL
• Solunum yolu örneklerinin kültürleri
• Kan kültürü
• Plevra sıvısı kültürü
Bronkoskopik Örnekler
• Bronşlavajı
• BAL: BAL alabilmek için PLT>20.000, oksijen desteği ile
PaO2 >60mmHg olmalı
• TBB: en invaziv bronkoskopik işlem (PLT >70.000 olmalı )
• Transtorasik iğne aspirasyonu
• Torakoskopik biyopsi
• Açık akciğer biyopsisi
BBH pnömoni etkenlerin tanısında önerilen antijen ve nükleik asit testleri
Örnek Tanı Testi Özellikler
Legionella pneumophili İdrar Legionella antijeni DFA Özgüllük ve duyarlılık > %90
CMV Kan
•CMV antijeni (pp65) IFA
•Kantitatif CMV DNA ve
m RNA
Özgüllük ve duyarlılık > %95
Özgüllük ve duyarlılık > %95
TK viral solunumsal
etkenlerBAL
•TKVSE antijenleri DFA
•NAT (multipleks PCR)
Özgüllük: %95
Duyarlılık: % 57-93
Özgüllük: %95
Duyarlılık: % 25-95
Aspergillus Kan, BAL
•Aspergillus antijeni
*(galaktomannan)
•Betaglukan testi
(≥20 pg/mL),
Özgüllük: %86-99
Duyarlılık: % 67-100
Özgüllük: %52-100
Duyarlılık: % 55-100
Pneumocystis jiroveci
(PCP)
BAL
Serum
•PCP antijeni DFA
•Betaglukan testi
(≥20 pg/mL),
Özgüllük: %94.7
Duyarlılık: 90.8
Çalışmalar sürüyor**
Cryptococcu neoformans Kan Kriptokok antijeni Özgüllük ve duyarlılık = %90
Pnömoni şüphesi
(Ateş, nefes darlığı, öksürük,
balgam)
Balgam, kan, idrar kültürü
Direk akciğer grafisi
Toraks BT
Sınırlı infiltrat Diffüz infiltrat
Ampiric antibiyotikler (Gram negatif,
MRSA, S. Pnömoni, Legionella)
Ağır hastalık: PJP, CMV, Fungus
BAL yap ampiric antibiyotik başla
(Gram negatif, MRSA S. Pnömoni,
Legionella)
Ağır hastalık:PJP, CMV, Fungus
3 gün sonra değerlendir 3 gün sonra değerlendir
Yanıt var Yanıt varYanıt yok Yanıt yok
Tedaviyi tamamla Tedaviyi daraltBAL Cerrahi biyopsi
EYUBOĞLU F, HABEŞOĞLU MA. Türkiye Klinikleri 2017 10 (2) :194-199
BBH,SOT alıcılarında pnömonik infiltrasyona yaklaşım
Invazif Aspergillosis
• nötrofil sayısı<100/mm3 olması
• nötropeni süresinin 10 günden uzun olması
• hemoptizi, plöretik ağrı gibi semptomların varlığı
• Toraks BT değerli
• Erken tedavi çok önemli
• IA için etken izolasyonu önemli bu nedenle tanısal olanakların
zorlanması gerekir
Olgu
• 46 yaşında, erkek
• Etilik siroz (8 ay önce tanı)
• CHİLD C/MELD; 11/17 12/31
• Karaciğer transplantasyonu planlandı
• Operasyon öncesi Göğüs Hastalıkları konsültasyonu
• Efor dispnesi
• Sigara 20 paket-yıl, Alkol 15 yıldır
• FM: SpO2:%98
Solunum sesleri doğal
• 14/01/2017 kadavradan karaciğer nakli
• Valgansiklovir+Bactrim+Takrolimus+Mikofenolat
Mofetil
• 16/01/2017 ABY nedeniyle aralıklı HD
• Operasyon sonrası 2900mg prednol
• Takipte KCFT yüksekliği
• 24/1/2017 KC biyopsisi; RAİ-3 akut rej;3000mg
prednol
• 14-31/01/2017 tarihleri arasında yatış
• Toplam 5900mg Prednol kullanıldı
• Balgam/kan/idrar kültürü
• Prokalsitonin, Galaktomannan düzeyi, CMV DNA
PCR
• Seftriakson 2x1gr, Klaritromisin 2x250mg, Oseflu
1x75mg
• Kanda Galaktomannan; 0.83 (pozitif)
• CRP seyri
• FOB planlandı
• Vorikonazol 6mg/kg yükleme 4mg/kg idame tedavi
• Balgam kültürü; ESBL Klebsiella; Meropenem (7 gün)
• Enfeksiyon hastalıkları ile birlikte takip
• Tacrolimus dozunun ayarlanamaması nedeniyle Everolimus’a
geçildi
• Baş dönmesi ve bilinç bulanıklığı nedeniyle Nöroloji
konsültasyonu
• 20/2/2017 BEYİN BT: Sağda lateral ventrikül
komşuluğunda derin lokalizasyonda hipodens alan
• BEYİN MR: Solda parietalde ventrikül komşuluğunda
derin lokalizasyonda, 9x8 mm çaplı, kranialde korpus
kallozum singulat girus bileşkesinde ve süperior
frontal girusta en az 3 adet öncelikle apseye ait
olduğu düşünülen nodüler lezyonlar çevresinde
ödem, 4. ventrikülde kontrastlanma, ventrikülit
• MR SPEKTROSKOPİ: Apse formasyonunu
düşündürmekte
• Monoterapi olarak başlanan Vorikonazol/isavukonazol veyalip Amfo-B tedavisine yanıt yok ise kombinasyon tedavisinegeçilmeli; Kombinasyon; Ekinokandinler tercih
• İnvaziv aspergillozis başlangıç tedavisi Vorikonazol (IDSA2016)
• Şiddetli hastalıkta başlangıç Vorikonazol+Ekinokandinler
(özellikle hematolojik malignite ve/veya persistan nötropeni)
• Kombinasyon tedavisine başlamadan önce direnç testiyapılmalı
• Vorikonazol tedavisine ek olarak 1x3 mg/kg/gün Amfoterisin B IV(1x200mg) başlandı
• Kreatinin değerinde düşme ; 1x5mg/kg/g artırıldı
• 24/2/2017 Kontrol FOB: Plaklarda gerileme
• Takipte biliç bozukluğunun devamı nedeniyle LP
• LP örneği sonrası intratekal Ambisome ; 0.006 mg/kg (5 gün araile 3 defa)
• LP den sonra hastanın baş dönmesi, denge bozukluğu ve bilinçbulanıklığında gerileme
• Görmede bulanıklaşma; enfeksiyon lehine bulgu yok
Takipte
• 14/3/2017 TORAKS BT: Sağ üst lob posterior segmentteki
infiltrasyonda gerileme
• 6/3/2017 BEYİN MR: Abse boyutlarında regresyon, 4 ventrikül
duvarında izlenen kontraslanmada azalma, yeni lezyon
izlenmedi
• Hastanın denge bozukluğu ve solunumsal semptomları geriledi
Tedavi süresi ne olmalı?
• Tedavi radyolojik bulgular stabilize olmadan, aktif
enfeksiyon bulguları kaybolmadan kesilmemeli
• Minimal tedavi süresi 6-12hf, ancak çoğu
immunsupresif hastada tedavi aylar/yıllar
• Kombinasyon tedavisinin optimal süresi kesin veri yok
• Ekinokandinler 10-14 gün sonra kesilerek Vorikonazol ile …
• Endokardit vakalarında tedavi; Triazollerle tedavi dozunda
supresif antifungal tedavi
Fungal enfeksiyonlarda kombine tedavi etkili midir?
• Ekinokandinlere direnç gelişimi nadir, diğer antifungaller ile çapraz
direnci belirlenmemiş
• Ekinokandinlerin, azol bileşikleri ve Amf-B ile sonuç alınamayan,
inatçı invazif mantar infeksiyonlarının tedavisinde tercih edilen
alternatif antifungaller olduğu, Amf-B veya azollerle sinerjistik
(nadiren aditif) etki gösterdikleri saptanmış
• Kaspofungin kullanımının Candida infeksiyonlarını artırdığı;
C.albicans, C.glabrata, C.krusei ve C.parapsilosis direnci tedavi
sırasında gelişmekte
İndüksiyon (Başlangıçta) Dönemi İlaçlar
• İnflamasyonun inhibisyonuPrednisolone (Decort, Deltacortil)
• İnterlökin-2 reseptör inhibitörleriBasiliximab (Simulect)
• CD3 reseptör blokörüOKT3
• Anti-lenfosit immunglobulinlerAntitimosit globulin (ATG)Antilenfositik globülin (ALG)
ORGAN NAKLİNDE KULLANILAN İLAÇLAR
İdame Dönemi İlaçlar
• İnflamasyon İnhibisyonuPrednisolone (Decort, Deltakortil)
• Sitokin transkripsiyonu inhibisyonu (kalsinörin inhibitörleri)Siklosporin (Sandimmun, Neoral)Tacrolimus (Prograf)
• Nükleotid sentezi inhibisyonuAzatiopürin (artık pek kullanılmıyor)Mychophenolate Mopheteil (Cellcept)Mycophenolic asit (Myfortic)
• Büyüme faktörü sinyal transdüksiyonu inhibisyonuSirolimus (Rapamune)Erolimus (Certican)
Steroid tedavisinde TB riskini belirleyenfaktörler
•Günlük doz:
• Prednisolone < 15mg TB riski 2,8 kat
• Prednisolone > 15mg TB riski 7,7 kat
•Kümülatif doz:
•Tedavi süresi : 6 ay ve daha uzun süre KSkullanımı
İlk 2 yıl TB riski daha yüksek. Süre uzadıkçaTB riski azalıyor
Bağımsız risk faktörleri: DM,Düşük BMI, havayolu hst,sigara
Arthritis Rheum.2006;55:19-26
Steroid tedavisi TB ilişkisi
•14-20 mg/gün prednisone: 4.1 yıl sonra TB %1
•1-6 gr prednisolone kümülatif (2-9,5 ay): TB %3
•1mg/kg/gün 6 ay: TB riski %8
•Steroid tedavisi planlanan hastalarda LTBI, TB
öyküsü incelenmelidir
Jick SS. A. Arthritis Rheum 2006;55:19-26
Solid Organ ve Kemik İliği Alıcılarında TB Riski
• SOT: 20-74 kat
• KIT: 2 kat
• Prevalans: düşük endemi %1.2-6.4
yüksek endemi %10-15
• TB nedeniyle mortalite: 10 kat
• SOT: %31 (19-40)
• KİT: %50
Nakil hastalarında TB gelişiminde rol oynayan faktörler
• Endemik özellik
• Nakil yapılan organ türü (Akciğer nakli RR 5.6)
• Organda latent infeksiyon varlığı
• Uygulanan immün baskılayıcı tedavi yoğunluğu
• T hücre azaltıcı ilaçlar
• Organ reddi-rejeksiyon tedavisi
• KBY, hemodiyaliz, DM, HCV hepatit, kronik KC hst
• İleri yaş
• Nakil öncesi PPD yada IGST pozitifliği
Nakil Hastalarında TB kliniği
• Akciğer TB %51
• Akciğer dışı TB %16
• Dissemine TB %33
• Ateş, kilo kaybı, gece terlemesi en sık semptomlar(her zaman görülmeyebilir)
• Atipik klinik prezantasyon sıktır
• Olguların 1/3 ünde başlangıçta TB düşünülmez
• Postmortem tanı oranı %3-5
Nakil hastalarında TB gelişim süreci
• Tüm organ nakillerinde TB %95 birinci yıl içindegelişir (median 28-499 gün)
• Böbrek naklinde TB özellikle geç dönemlerdegörülür (ort 11.5 ay)
• Akciğer nakli sonrası ort 3.5 ay sonra gelişir
• Donor kaynaklı TB, latant infeksiyon
reaktivasyonundan daha erken gelişir
Nakil Hastalarında Akciğer TB Radyoloji
• Fokal infiltrat %40
• Milier patern %22
• Nodüler patern %15
• Plevral effuzyon %13
• Interstisiel infiltrat % 5
• Kavite % 4
Nakil Hastasında Aktif TB Tedavisi
• 2HRZE/4RH
• İmmünsupresif ilaçlarla çok etkileşir organtehlikeye girebilir
• RMP güçlü sterilizan etkisi nedeniyletercih
• TB kliniği ağır değise RMP yoksun rejimtercih edilebilir (IE /IZ 12-18 ay)
• IEZ (12 ay)
• Florokinolonlar nakil hastalarında değerli
TBNET Uzlaşı grubu önerileriAktif TB tedavisi
• 2HRZE/4RH
• AC TB olgularında kavitasyon (+) yada tedavi2.ayındaTB kültürü (+): idame tedavisi 7 ay
• SSS TB: idame tedavisi 7-10 ay (RMP/EMB )
• Kemik eklem TB
• Tedavi seçeneği epidemiyolojik özelliklere, lokaldirenç ve kişinin ilaç duyarlılıklarına göredüzenlenmelidir
• AC infeksiyonu +: TB Yüksek şüphe!
• Balgam
• Bronkoskopi, BAL, AC biyopsi
• Tüm dokular
• ARB boyama, TB kültür, doku biyopsisi
• PPD yada IGRA testlerinin aktif TB tanısında yeriyoktur
• PA akciğer grafisinormal saptanan hastalarda BT çekilmelidir.
• İPA (İnvazivpulmoneraspergillozis): nötrofil sayısı<100/mm3olması,
nötropeni süresinin 10 günden uzun olması
hemoptizi, plöretikağrı gibi semptomların varlığı
• Balgam, varsa plevral sıvı ve kan kültürleri alındıktan sonra antipsödomonal etkili beta-
laktamantibiyotik başlanmalı.(tdv seçenekleri ve dozları için bkz.: tablo….) d: Balgam, varsa
plevral sıvı ve kan kültürleri alındıktan sonra antipsödomonal etkili beta-laktam+ kotrimoksazol
başlanmalı. e: Hasta hipotansif veya şokta ise, MRSA ile kolonizeise, takip edildiği ünitede dirençli
gram pozitif bakterilerle enfeksiyon sıklığı yüksek ise, gram pozitif bakterilere bağlı klinik olarak
dökümante edilmiş enfeksiyon var ise (kateter çıkış yerinden pürülan akıntı vb) glikopeptid veya
linezolideklenmesi düşünülebilir. Uzun süre kortikosteroid tedavisi alan hastalarda Legionella
enfeksiyonu akla gelmelidir. f: Antipsödomonalbeta-laktamile tek ajanlı tedavi aminoglikozitli
kombinasyonlar kadar etkilidir. Hastada ağır sepsis veya septik şok varsa veya dirençli gram
negatif bakteri enfeksiyonu düşünülüyorsa tedaviye aminoglikozit eklenebilir. g: Ampirik ve etkene
yönelik antifungal tedavi için bkz.: tablo…… h: Yanıt yok: Tedavi altında klinik ve radyolojik
kötüleşme olması veya kliniği stabil hastada ateşin 5-7 günlük tedaviye rağmen devam etmesi.
Hasta nötropeniden çıkma aşamasında ise klinik durumda kötüleşme olmaksızın radyolojik