T.C. Sağlık Bakanlığı Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Şef: Uzm.Dr. G.Oya HERGÜNSEL

ROKURONYUMLA SA ĞLANAN KAS

GEVŞEMESĐ ÜZERĐNE REMĐFENTANĐLĐN

ETK ĐSĐNĐN ARAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi)

Dr. Berna AYANOĞLU TAŞ ĐSTANBUL-2008

1

ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimim süresince en iyi şekilde yetişebilmem için bilgi ve deneyimlerini

sabırla öğreten, her zaman hoşgörü ile sorunlarımızı çözümleyen değerli hocam ve

şefim Dr. G.Oya HERGÜNSEL’e ,

Bilgi ve deneyimlerini bizlerle paylaşan hastanemiz başhekimi , Anesteziyoloji ve

Reanimasyon Klinik şef yardımcısı Dr. Zafer ÇUKUROVA’ya saygıyla teşekkür

ediyorum.

Tezimin hazırlanmasında ve tüm uzmanlık eğitimim boyunca her zaman yardımlarını

ve desteğini yanımda bulduğum, başasistanımız Dr. Gülay AŞIK EREN’e,

Öğrettikleri her şey için tüm uzmanlarımıza,

Eğitimim boyunca acı, tatlı birçok anı paylaştığım asistan arkadaşlarıma,

Beraber hizmet verdiğimiz anestezi teknisyeni, hemşire ve personellere,

Mesleğime karşı her zaman desteği ve saygısı ile yanımda olan sevgili eşime,

Sonsuz teşekkür ve saygılarımla…

Dr. Berna AYANOĞLU TAŞ

2

ĐÇĐNDEKĐLER

GĐRĐŞ ............................................................................................................3

GENEL BĐLGĐLER ......................................................................................5

GEREÇ VE YÖNTEM ....... .......................................................................40

BULGULAR ...............................................................................................45

TARTIŞMA ................................................................................................67

SONUÇ .......................................................................................................73

ÖZET ..........................................................................................................74

KAYNAKLAR ...........................................................................................76

3

GĐRĐŞ

Günümüzde kas gevşeticilerin farmokolojilerindeki yeni gelişmeleri, etkileri,

etki başlama-bitiş süreleri bilinmesine ve monitorizasyon tekniklerinin

kullanılmasına rağmen rezidüel paralizi insidansı hala beklenmedik oranda

yüksektir. Yeterli kas gevşekliğini sağlamada, objektif monitorizasyonun yokluğunda

tercih edilen teknik, kürarizan ilaçların klinik gözlemlere dayanarak bolus olarak

tekrarlanmasıdır. Cerrahların subjektif isteğini tatmin için bu ilaçların yüksek dozları

kullanıldığında, dekürarizan ajanların kullanılan miktarları da artmaktadır (1). Bu da

genellikle çok ciddi olmayan yan etkilerin ortaya çıkması ile sonuçlanır. Yine de bazı

dramatik durumların oluşmayacağının garantisi yoktur. Bu nedenle hasta

morbiditesini minimuma indirmek, hasta kontrolünü artırmak ve cerrahi bakımı

optimize etmek için perioperatif dönemde nöromüsküler blok monitorizasyonu

gereklidir.

Artık cerrahi operasyonlarda trakeal entübasyon için yeterli şartlar

nöromüsküler bloker kullanmadan hipnotik + opioid kombinasyonuyla sağlanmaya

çalışılmaktadır (2). Bu amaçla potent opioidler sıklıkla kullanılır. Son yıllarda daha

potent ve kısa etki süreli olması, uygulama bitiminden sonra hızla elimine olması

nedeniyle remifentanil tercih edilen opioid haline gelmiştir.

Nöromüsküler bloker kullanmadan endotrakeal entübasyon gerçekleştirilen

çalışmalarda 4 mcg/ kg remifentanille muskuler rijidite olmaksızın bu hastalarda

ventilasyon kolaylığı, çene gevşekliği, vokal kordların pozisyonu ve entübasyona

öksürük yanıtın nöromüsküler bloker kullanılan gruptan daha iyi olduğu

bildirilmi ştir (7).

Remifentanil, mü opioid reseptörlerde selektif agonistik aktivite gösteren

anilopiperidin türevi bir opioid analjeziktir. Remifentanilin diğer opioidlere birincil

üstünlüğü ise belirgin derecede solunum depresyonu ve derin analjezi yapan

dozlarda kullanılıp infüzyon kesildikten sonraki 10 dakika içinde yeterli

spontan solunum olanağı sağlamasıdır. Gönüllü insanlar üzerinde yapılan ilk

4

değerlendirmelerde hızlı etki başlama zamanına, küçük dağılım hacmine, hızlı

yeniden dağılıma ve yaklaşık olarak 1 dakikalık bir terminal eliminasyon ömrüne

sahip olduğu bildirilmiştir (3-5). Đlacın klinik üstünlüğü, elimine edildiği organın

işlevine bağımlı olmaksızın, klirensinin çok hızlı olmasında ve dolayısıyla etkinin

çok hızlı bir şekilde ortadan kalkmasında yatmaktadır (4). Yapılan çalışmalarda,

remifentanilin bolus olarak verilmesini takiben sürekli infüzyonunun entübasyona,

cilt insizyonuna ve tüm cerrahi uyaranlara oluşan yanıtları etkili şekilde baskıladığı,

hemodinamik stabilite sağladığı gösterilmiştir (6).

Çalışmamızda remifentanilin 0,5 mcg/kg/dk’lık infüzyonu altında, hızlı etki

başlangıçlı orta etki süreli steroid grubu nondepolarizan kas gevşetici ajan olan

rokuronyumun 0,3 ve 0,6 mg/kg’lık dozlarının entübasyon kalitesine, kalp hızı, kan

basıncı ve nöromüsküler ileti üzerine olan etkilerini karşılaştırdık.

5

GENEL BĐLGĐLER

Tarihçe

Primer ve spesifik olarak nöromüsküler ileti fizyolojisini etkileyen ilaçlar, kas

gevşeticiler olarak sınıflandırılır. Kas gevşeticiler anestezik madde olmadığından

anestezi derinliğinin yetersiz olduğu hastalarda iskelet kası hareketini maskelemek

amacıyla kullanılmamalıdırlar.

1942’de Griffith ve Johnson, d-tübokürarinin kas gevşetici ajan olarak

güvenli olacağını savunmuşlardır. Kontrollü mekanik ventilasyonun ve rezidüel

nöromüsküler blokajın yeterince anlaşılamamış olması, antogonizmanın öneminin

bilinmemesi, monitorizasyonun tam yapılamaması nedeniyle efektif

kullanılamamıştır.

1952 ’de Thesleff ve Foldes süksinilkolini kullanmışlar, on yıl içinde sırasıyla

gallamin, dimetiltübokürarin bulunmuştur.

1967’de Baird ve Reid, panküronyumu klinik olarak kullanmışlar, 1980’

lerde atraküryun ve veküronyum, 1990’larda ise pipeküronyum, doksaküryum,

mivaküryum, roküronyum ve cisatraküryum klinik kullanıma girmişlerdir .

Đskelet Kasının Yapısı

Kas liflerinden oluşan iskelet kaslarının yapısını, miyofibril, sarkoplazma ve

sarkolemma oluşturur. Miyofibriller, aktin ve miyozinden meydana gelir. Elektron

mikroskobunda açık renkte görülen bant (I bandı) aktin filamentlerinden, koyu renkte

görülen bant (A bandı) ise miyozin flamentlerinden oluşur. I bandında ayrıca

6

tropomiyozin ve troponin proteinleri vardır. Đki aktin filamentinin birleşme yerine

Z bandı, iki Z bandı arasında kalan bölgeye ise sarkomer denir. Sarkoplazma

miyofibrili çevreler. Motor sinir lifi ve inerve ettiği kas lifleri bir motor üniteyi

meydana getirirler. Kas lifine paralel olarak uzanan kas iğcikleri ise kasılarak

afferent liflerle spinal korda taşınan uyarılar oluşturur.

Aktin flamentleri, dinlenim halinde miyozin flamentlerinin arasına girmiştir.

Depolarizasyonla oluşan aksiyon potansiyeli ile sarkoplazmik retikulum,

sarkolemma ve mitokondriadan kalsiyum salınır. Bu kalsiyum iyonları, gevşetici

protein olarak kabul edilen ve kontraksiyona karşı gelerek kası dinlenim halinde

tutan tropomiyozin ve troponin kompleksinin inhibitör etkisini bloke eder. Yani

kalsiyum iyonları kontraksiyonu tetikleyen maddelerdir. Kontraksiyon oluştuktan

sonra kalsiyum sarkoplazmik retikuluma geri absorblanmaya başlar ve kas gevşer.

Gereken enerji ATP şeklinde depolanmış olup adenozintrifosfatazla ADP’ a

dönüşmesi reaksiyonu sırasında açığa çıkar. ADP tekrar fosforile olarak ATP’ ye

döner. Bu reaksiyon için gerekli enerji ise mitokondria ve kreatinin fosfokinaz

etkisiyle kreatinin fosfattan sağlanan yüksek enerjili fosfat bağıdır. Kreatinin ise

idrarla atılır.

60-90 mvolt’luk negatif gerilim, dinlenim durumunda, hücre zarında

bulunmaktadır. Sinir aksonu bir noktasından uyarıldığında zar geçici olarak

geçirgenliğini kaybeder. 100 mvolt’luk bir aksiyon potansiyeli oluşur. Bu sayede

hücre içi gerilimi (+) 40 mvolt’ a ulaşır. Bu gerilimi oluşturan olayın tümüne

“depolarizasyon” denir. Membrandaki depolarizasyon alanıyla kendinden sonra

gelen alan arasında oluşan gerilim farkı, komşu alanda yeni bir depolarizasyona

neden olur. Böylece depolarizasyon dalgası sinir boyunca iletilir. Đletim myelinsiz

sinirlerde devamlı, myelinli sinirlerde ise zardaki iyonik değişimlerin sadece ranvier

düğümlerinde olması nedeniyle sıçrayıcı tiptedir.

7

Sinir Kas Đletiminin Anatomi ve Fizyolojisi

Uyarı sinir sonuna geldiğinde kas hücresine geçişi bir kimyasal aracıyla

sağlanır. Sinir kas iletimindeki temel olaylar; bir elektriksel uyarıyı izleyen, sinir

sonundan salınan asetilkolinin kolinoreseptörlerle etkileşmesi ve asetilkolinin,

kolinesteraz tarafından yıkılarak etkisinin sonlandırılmasıdır. Motor nöron ve kas

hücresi arasındaki uyarıların iletilmesini sağlayan bu bölgeye sinir-kas kavşağı

(sinaps) denir. Bu bölge pre ve post sinaptik olmak üzere iki membran ve

aralarındaki sinaps aralığından oluşur. Presinaptik alan asetilkolinin sentez,

depolanma, salınımından sorumludur. Presinaptik membranda bine yakın aktif zon

bulunur. Asetilkolin, kolinasetiltransferaz ve asetilkoenzim-A aracılığıyla kolinin

asetilasyonu sonucu meydana gelir. Asetilkolinin %80’i aktif zona yakın veziküller

içinde, %20’si de aksoplazmada erimiş halde, veziküller içinde proteine bağlı olarak

bulunur. Sinirsel bir uyarı geldiğinde, depolarize olan sinir sonu membranındaki

kalsiyum kanalları açılır. Ve ekstrasellüler bir iyon olan kalsiyum hücre içine girer.

Asetilkolinin protein bağı çözülür ve kavşak aralığına geçerek postsinaptik

8

membrana ulaşır. Postsinaptik zardaki kolinoreseptörlere bağlanır. Reseptör

asetilkolin reaksiyonu sonucunda Na+ kanalları açılır. Na+ ve Ca++ içeri girerken K+

dışarı çıkar. Depolarizasyon meydana gelir ve kas lifi boyunca yayılan

depolarizasyonda mekanik kasılmaya yol açar. Asetilkolin, asetilkolinesterazca

kompetitif antagonizmayla parçalanır. Presinaptik reseptörler asetilkolin salınımı ve

sentezi için gereken Na+’un spesifik iyon kanallarını kontrol ederler.

Depolarizan Blok: Asetilkolini taklit ederek agonist etki gösterirler.Na+

kanalları blok süresince açıktır ve kas lifi diğer uyarılara yanıt vermez .

Depolarizasyon nedeniyle fasikülasyonlar görülür. Antikolinesterazlarla antagonize

edilemezler. Kısmi paralizide tek uyarıya alınan yanıtta depresyon olur. Dörtlü

uyarılara alınan yanıtlar deprese ancak eşit yüksekliktedir. Blok etkisi geçtikten

sonraki seğirme yanıtının yüksekliği, kontrol yanıttan daha fazladır. Uzun süreli

uygulamalarda, aynı etkiyi sağlamak için giderek artan dozlarda gevşetici verilmesi

gerekir, yani taşiflaksi oluşur. Đnfüzyon veya tekrarlayan dozlarda Faz-II blok

gelişimine yol açar. Asetilkolin, izofluran, enfluran, solunumsal alkaloz, hipotermi

ve Mg++ etkisi ile potansiyelize olur. Depolarizan blok yapan en önemli ajan

süksinilkolindir.

Nondepolarizan Blok: Asetilkolinin reseptöre ulaşmasını önleyerek, motor

son plağın depolarizasyonuna engel olurlar. Bloktan önce fasikülasyon ve seğirme

yüksekliğinde artma görülmez. Antikolinesterazlarla antagonize olur. Depolarizan

kas gevşeticilerle kısmen antagonize olur. Kısmi paralizide, tek uyarıya alınan

yanıtta depresyon, tetanik sönme, post tetanik fasilitasyon ve bitkinlik görülür.

Dörtlü uyarılara yanıtlar giderek azalır. Volatil anestezikler, Mg++ ve hipotermi

etkisi ile potansiyalize olurlar. Asidoz bloğun derinlik ve süresini arttırır. Adrenalin,

süksinilkolin ve asetilkolin bloğu azaltır.

Dual Blok: Depolarizan kas gevşeticinin tekrarlanan dozlarda uzun süre

kullanımı ile non depolarizan kas gevşeticinin özellikleri gözlenmeye başlar (Faz-II,

bifazik, desensitizasyon bloğu). Geliştikten sonra nondepolarizan blok kadar sürebilir

tanı konduktan sonra antagonize edilerek düzelebilir.

9

Antikolinesteraz Blok: Antikolinesterazlar da esas olarak asetilkolin

birikimi ve kendi depolarizan etkileriyle blok yapabilirler.

Mikst Tip Blok: Đki ayrı kas gevşetici tipi kullanıldığında görülür.

Reseptörlerin bir kısmı depolarizan, diğerleri nondepolarizan kas gevşeticinin etkisi

altındadır.

Nonasetilkolin Blok: Asetilkolinin yapılması, salınması veya taşınmasının

engellendiği durumlarda görülür. Örneğin hemikolinium, prokain, botilinus toksini,

ağır Ca++ eksikliği, K+ ve Mg++ fazlalığı bu tip bloğa neden olur.

Sinir Kas Bloğunu Etkileyen Faktörler

1. Yaş: Yeni doğanda güvenlik sınırı dardır. Yaşlılarda ise kan akımının

yavaşlamış olması, plazma protein düzeyi ve sıvı kompartmanlarındaki

değişikliklerle, yaşın kas gevşeticilerle dolaylı bir etkileşimi söz konusu

olabilir.

2. Sinir ve Kas hastalıkları: Myastenia gravisli hastalar depolarizanlara

duyarlıdır. Miyotonik distrofide fasikülasyon olmadan miyotonik kasılma

olabilir.

3. Karaciğer hastalıkları: Bloğun süresi, azalmış metabolizmaya bağlı olarak

uzar.

4. Böbrek yetmezliği: Bloğun döndürülmesinde güçlük çekilebilir, hidrasyon,

diürez veya gerekirse hemodializ bu konuda yardımcıdır.

5. Kollajen doku hastalığı veya nörofibramatozis: Böyle hastalar,

nondepolarizanlara duyarlıdır.

6. Elektrolitler: Hipermagnezemide ve hipokalsemide bütün kas gevşeticilerine

ve hiponatremide nondepolarizan ajanlara duyarlılık söz konusudur.

7. Plazma proteinleri: Artışları ile kas gevşetici gereksinimi artar.

10

8. Đlaçlar: Aminoglikozid grubu antibiyotikler ile sinir-kas bloğu olur. Hem

asetilkolin salınımını azaltarak, hem de Mg++’a benzer şekilde postsinaptik

membranı stabilize ederek etkili olurlar.

9. Đnhalasyon anestezikleri: Santral sinir sisteminde kas tonusunun

korunmasından sorumlu refleks yolların doza bağımlı inhibisyonu ile iskelet

kasında gevşeme yaparlar. Kas gevşeticilerin etkisini doza bağımlı olarak

artırırlar.

10. Ganglion blokerleri: Sinir-kas kavşağında blok etkisi yaparlar.

11. Lokal anestezikler ve antiaritmikler: Kinidin, prokainamid, lidokain, beta

blokerler nondepolarizanların etkisini artırırlar.

12. Lityum: Nondepolarizanların etkisini uzatır.

13. Mg++ : Asetilkolin salınımını ve postsinaptik membranın asetilkoline olan

duyarlılığı ile kas lifinin uyarılabilirliğini azaltır, kas gevşeticilerin etkisini

uzatır.

14. Hipotermi: Kas gevşeticilerin etkisini uzatır.

15. Kan akımı: Akım ne kadar fazla ise blok o kadar hızlı başlar ve kısa sürer.

Kan akımının yavaşladığı durumlarda hipoksi ve asidozdan da etkilenerek

blokta uzama olur.

Kas Gevşeticilerin Etki Mekanizmaları

Bugün klinik anestezide kullanılan tüm kas gevşeticiler iki grupta

toplanabilir. Depolarizanlar ve nondepolarizanlar. Kürar nondepolarizan grubun

prototipidir. Bu gruptaki diğer ajanlar atrakurium, vekuronium, pipekuronium,

doksakurium, rokuronium, mivakurium ve pankroniumdur. Bu ajanlar postsinaptik

nikotinik reseptörün bir veya her iki ünitesine bağlanırlar. Asetilkolinin her bir alfa

subünitesine birer agonist molekülün bağlanması, reseptör aktivasyonu ve normal

fonksiyon için gereklidir. Sadece tek bir agonist molekülün reseptöre bağlanması onu

nonfonksiyonel hale getirmeye yeterlidir. Bu postsinaptik etkilere ek olarak kas

gevşeticilerin presinaptik bağlanmaları da asetilkolinin mobilizasyonuna ve

salınımına sebep olabilir.

11

Bir nondepolarizan blok esnasında reseptör inaktivasyonu gelişmiş olmasına

rağmen, kas direkt elektriksel uyarılara (elektrokoterizasyon gibi) cevap vermeye

devam edebilir. Nondepolarizan bloğun temel özellikleri şunlardır:

1) Oluşturduğu yarışma blok, nöromüsküler kavşaktaki asetilkolin

konsantrasyonu artırarak ortadan kaldırılabilir.

2) Nöromüsküler iletide geniş bir güvenlik marjı vardır. Örneğin

reseptörlerin %75’ inden fazlası inaktive edilmedikçe uyarılmış kas

yanıtlarında belirgin düşüş görülmez .

3) Uyarılmış kas cevaplarındaki değişikliklerin gözlenebileceği sadece

küçük bir aralık vardır ve bu aralıkta %76-92 arası reseptör blokajı

mevcuttur.

4) Oluşan blok hızlı stimülasyona cevap olarak devamlı düşüş gösteren

uyarılmış kas kontraksiyon amplitüdleri ile karakterizedir. Sonuçta oluşan

“sönme (fade)” daha düşük reseptör blokajında ve Single Twitch te

olduğundan daha düşük konsantrsayonlarında görülür (8).

5) Hızlı nörostimülasyondan sonra blok bir posttetanik fasilitasyon evresine

girer. Bu dönemdeki uyarılmış posttetanik kas cevapları pretetanik

olanlardan daha büyüktür.

Süksinilkolin ve deksametonium gibi depolarizan gevşeticiler önce

postsinaptik reseptörlere bağlanarak ve reseptör kanallarını açarak membran

depolarizasyonuna yol açarlar, bu işlevleri asetilkoline benzer. Ancak asetilkolinden

farklı olarak depolarizan gevşeticiler nöromüsküler kavşakta, uzun süre kalır ve son

plak depolarizasyonunun uzamasına sebep olurlar. Đlk dönemdeki tekrarlayan

eksitasyonlar geçici kas fasikülasyonları şeklinde kendini belli eder, bunu

12

nöromüsküler iletinin kesilmesi ve flask paralizi izler. Reseptörün asetilkolin ile

azalmış uyarılışı benzer bir cevap oluşturacaktır.

SĐNĐR UYARIMININ PRENS ĐPLERĐ

Bir sinir aksiyon potansiyeli elde etmek, stimülatörce uygulanan voltaja değil

akıma bağlıdır. Ohm kanuna göre bir kitleden geçen akım miktarı (I), uygulanan

voltajın (V) elektriksel rezistans (R) oranına eşittir I=V/R. Dolayısıyla cilt

empedansındaki herhangi bir değişiklik, akımı sabit tutabilmek için aynı oranda bir

voltaj değişikli ğine ihtiyaç duyacaktır; aynı zamanda sabit sinir depolarizasyonu

sağlanmış olacaktır. Klinik uygulamada, nörostimülasyon, tipik olarak 9 volt ile,

akım ayarlanabilir sinir stimülatörünün iletken Ag/AgCl jeli ile kaplanmış

elektrodlar (9,10) ve subkutanöz iğnelerle uygulanmasından ibarettir. Şunu belirtmek

önemlidir ki, stimülasyonun gücü onun süresine (uyarı derinliği, mikrosaniye

cinsinden) ve sinir lifine ulaşan akım amplitüdüne (mA olarak ) bağlıdır (11). Bir

sinir stimülatörünün en önemli özelliği zaman süresince eşit derecelerde sinir

depolarizasyonu oluşturabilmesidir. Bu en iyi şekilde, sinir demetindeki tüm lifleri

aktive edecek bir akım kullanarak olabilir. Yüzey elektrodları kullanıldığında

maksimal stimülasyon için 30-70mA’lık bir akım gerekir, subkutanöz elektrodlarda

bu değer 10mA civarındadır.

Bir sinir stimülatörünün önemli özellikleri şunlardır:

1) Stimulusun refraktör periyoda dek uzanmasından kaynaklanan tekrarlayan

sinir stimülasyonunun önüne geçmek için uyarı puls süresi 0,5 mili saniyeden

kısa olmalıdır (tipik olarak 0,1-0,2msn)

2) Stimulus monofazik ve dikdörtgen şekilli (kare-dalga paterni) olmalıdır,

çünkü bifazik pulslar tekrarlayan aksiyon potansiyelleri oluşturabilir.

3) Stimulus kendi süresince sabit akımda olmalıdır; dolayısıyle stimülatörün

reostası belli bir akıma göre ayarlandığı zaman değişen cilt empedansına

göre(5000 ohm’a kadar) kendi voltajını değiştirerek akımı sabit

tutabilmelidir.

13

4) Stimülatör hafif, taşınabilir ve pille çalışan dayanıklı bir stimülatör olmalıdır.

5) Pek çok paterni içeriyor olmalıdır.Single-twitch, train of four, double burst,

tetanus ve posttetanic sayım gibi…

6) Stimülatörün akım çıkışı 10mA’den en az 60-70mA’e dek ayarlanabilmelidir.

Sinire ulaşacak akım amplitüdünün en önemli belirleyicilerinden biri elektrodla

cilt arasındaki empedanstır. Paslanmaz çelik iğne elektrodları kullanıldığında doku

empedansı 500-2000 ohm arasındadır (11). Cilt uygun olarak hazırlandığında yüzey

elektrodları kullanarakta, buna yakın değerler elde edilebilir. Doku rezistansı cilde

bir elektrolit solüsyonu sürülerek ciddi oranda azaltılabilir. Cildi hafifçe temizlemek

ve/veya bir krem sürüp ozmoz için birkaç dakika beklemek te etkilidir. Böylesi bir

hazırlık yapıldığında, uyarılmış, twitch yanıt eşiği genellikle 15mA’den azdır. Ancak

ciddi bir cilt hazırlığına rağmen klinik uygulamada sabit bir akım her zaman elde

edilemeyebilir. Bazı stimülatörler cilt rezistansı 500-100 ohm arası olsa bile sabit bir

akım sağlayamaz veya bir supramaksimal akım amplitüdüne ulaşamazlar. Đdeal

olarak bir sinir stimülatörü, gelen akım şiddeti ile çalışabilmeli ve önceden set

edilmiş belli bir akımın altında alarm verebilmelidir.

Stimülatörlerce oluşturulan impulsun başka önemli bir özelliği de sinirde

alevlenmeye yani çalışmaya yol açacak mA cinsinden uyarı şiddetidir. Bu akım

amplitüdü eksponensiyel olarak artarken puls süresi azalır. Uyarının puls süresi ve

eksternal direncin her ikisi de sabitken, tüm sinir liflerinde efektif depolarizasyona

yol açacak akım “maksimal akım”olarak adlandırılır. Bu değerin altında iyileşen sinir

liflerinin miktarıyla akım arasındaki ilşki sigmoidaldir. Mutlak twitch yüksekliği

monitorize ederken uyarı şiddeti supramaksimal olmalıdır (maksimal akımdan %10-

20 fazla) ki zaman içinde cilt rezistansının küçük değişikliklerinde tüm liflerin buna

uyum sağlayabilmelerini garanti edebilsin. Supramaksimal akım genelde bir

uyarılmış yanıt oluşturabilecek en düşük akımın (eşik akım) 2,5-3 katıdır.

Cilt empedansı ve akım amplitüdünün yanı sıra, uyarılmış nöromüsküler yanıt

amplitüdünü belirlemede uyarının süresi (puls genişliği) de önemlidir. Uyarılmış

yanıt amplitüdleri, eğer akım şiddeti sabit tutulursa, 0,15 milisaniyenin üzerindeki

14

uyarı sürelerinde çok az değişiklik gösterir. Klinik uygulamada 0,1-0,3 milisaniyeler

arası uyarı genişliği kullanılır. Çünkü bu aralık nöromuskuler blok derinliğini

belirlemede optimaldir (12,13).

Stimülan elektrodların (yüzey elektrodları veya iğneler) yerleşimlerinde

nöromüsküler uyarılmış yanıtları etkiler. Şart olmamakla birlikte negatif elektrodu

sinire daha yakın yerleştirmek tercih edilmelidir (14). Diğer pozitif elektrod ise başka

bir sinirde depolarizasyona yol açmayacak bir yere yerleştirilmelidir. Cilt

sıcaklığının etkisi de gözardı edilmemelidir. Periferik soğutma uyarılmış yanıtları

düşürür. Lokal ısıtma ise elektrod impedansını, elektrod-cilt impedansını ve doku

impedansını azaltır. Buna ters olarak direkt ısıtma, sinyal kaynağını etkileyerek ve

cilt kan akımını artırarak elektromyografik yanıtlarda azalmaya yol açabilir (15).

Sinire uygulanan stimulusun sıklığı da yanıtı etkileyen bir faktördür. Bloke

olmayan bir nöromüsküler kavşakta suprafizyolojik stimulasyon sıklığı (70-200Hz

üzeri) kasta yorgunluğa yol açar. Ancak daha fizyolojik sınırlarda örneğin 50-70Hz

arası frekanslardaki tetanusta, normal bir nöromüsküler iletide yorgunluk

gözlenmeksizin sürekli kontraksiyonlar izlenebilir. Alternatif olarak, nondepolarizan

blok varlığında yorgunluk (yanıtlardaki kaybolma) daha yavaş stimülasyon

hızlarında ortaya çıkar. Bu kontraksiyondan yararlanılarak Train of four, double-

burst ve tetanik stimulasyon paternleri nöromüsküler bloğun sınırlarını göstermede

kullanılır. Nöromüsküler kavşakta yorgunluğa yol açmasının yanı sıra yüksek

frekanslı stimulasyon lokal kan akımını beş-altı kat artırır ve stimüle edilen kasa

ulaşan kas gevşetici miktarınıda dolaylı olarak artırmış olur. Klinik uygulamada

nörostimülasyon frekansı ile depolarizan-nondepolarizan blok etkisinin başlama hızı

doğru orantılıdır. Stimulasyon hızındaki artış yanlış olarak etki başlama hızında

artışa yol açacaktır (16). Tüm bu etkiler (yorgunluk, indüksiyon ve kan akımındaki

artış) aynı zamanda görünen doz gereksinimini (gerçek dozu değil) azaltabilir.

15

SĐNĐR STĐMULASYON YÖNTEMLER Đ

Sinir stimülasyon yöntemleri, single twitch (tekli uyarı ), train-of-four,

double burst (ikili patlama) ve tetanik stimülasyon ile posttetanik twitch sayımını

içermektedir.

Single Twitch (Tekli Uyarı)

Basic Anesthesia Training 2002, Monitoring basics-39

Bir sinire, kas gevşetici uygulanmasından önce bir supramaksimal

gevşeticinin oluşturduğu bloğun derecesini, elde edilen yanıtların bu baz değerlerle

karşılaştırılması ile belirlemek mümkündür. 0.2msn süren 0.1 Hz’lik (her 10

saniyede bir tekrarlayan ) bir supramaksimal stimülüs, en sık kullanılan Single-

Twitch tekniğidir. Aslında 0.1-1.0 Hz arası herhangi bir frekans seçilebilir. Ancak

nörostimülasyon frekansının blok başlama hızı üzerindeki etkisi ve görünürdeki ilaç

potensi de gözardı edilmemelidir.

16

Train of four (TOF)

Basic Anesthesia Training 2002, Monitoring basics-41

Bu yöntem 1970’den beri kullanılmaya başlanmış ve nöromüsküler blok için

standart hale gelmiştir. TOF yönteminde 4 supramaksimal uyarı 2 Hz frekansla

verilir. Nondepolarizan kas gevşetici varlığında kasın verdiği yanıt uyarının

amplitüdü giderek azalmaktadır; bu azalmanın derecesi nondepolarizan kas

gevşeticinin miktarı ile doğru orantılıdır. Buna göre 4’üncü uyarımın amplitüdünün

(T4), 1’inci uyarıya (T1) oranı nondepolarizan bloğun derecesini göstermektedir. Bu

oran T4/T1 oranı veya TOF oranı olarak bilinmektedir.

Bloke olmayan nöromüsküler kavşakta T4/T1 oranı 1’e yakındır. Rezidüel

depolarizan blokta uyarının boyu her 4 uyarı için amplitüd eşit derecede

kısalmaktadır ve fade (sönme) olayı görülmemektedir.

Faz II blokta süksinilkolin verilmesinden sonra oluşan Faz II TOF yanıtında

fade (sönme) olayı oluşmaktadır. Burada depolarizan blok yarışma şeklinde bir blok

oluşturmaktadır.

17

Rezidüel nondepolarizan blokta %70-75 reseptörlerin tutulması ile T4

amplitüdü düşmeye başlıyor. T4/T1 oranı 0.7 altına düşmeden T1 yanıtı

azalmamaktadır. Ancak T4 yanıtı kaybolduğunda %80 reseptörler bloke olmuştur.

T3 ve T2 kaybı %85-90 reseptörlerin blokajını gösterir. %90-95 reseptörlerin bloke

olması ile T1 kaybı olur. Amplitüd reseptörlerin blokajı ile giderek azalmaktadır(17).

Tetanik stimülasyondan daha az ağrılı olduğundan TOF, uyanık hastada

rezidüel blok için anestezi sonrası ve yoğun bakım ünitesinde kullanılmaktadır.

Hastada ağrı eşiği verilen akımın derecesi ile orantılıdır ve bu sebepten

uyanık hastada TOF rahatlıkla kullanılabilir. Buna rağmen rezidüel nondepolarizan

blokta TOF ve tetanik stimülasyon fade olayını oluşturmaktadır. Tetanusun tersine

TOF’da nöromüsküler yanıtların kolaylaştırması görülmemektedir. Ve uyanmakta

değişiklik yapmamaktadır .

Single Twitch’in tersine TOF’da bir kontrol amplitüde gerek yoktur. T4/T1

oranı bloğun derecesini göstermektedir (17).

T4/T1 oranı 0.75 olduğunda 50 Hz’lik (5 saniyede ) kas yanıtına karşılık

vermektedir. Halbuki Single Twitch yüksekliği kontrol değerine ulaşmaktadır. Bu

derece blok klinik olarak nöromüsküler fonksiyon ile korelasyon göstermektedir.

Ancak bazı hastalarda daha yüksek değerlere varmak gerekir.

18

Tetanik Stimülasyon

Viby-Mogensen 1988

30-100 Hz’lik yüksek frekanslı nörostimülasyon, bloke olmamış

nöromüsküler kavşakta tekrarlayan kas aksiyon potansiyelleri yaratır. Her bir

kontraksiyon birleşerek korunmalı kontraksiyonları oluştururlar. Fakat

suprafizyolojik hızlardaki stimülasyonla (70-200 Hz ) normal nöromüsküler kavşak

iletimi bile yorulabilir. Tetanik stimülasyon ile sinir uçlarındaki vesiküllerden büyük

miktarda asetilkolin salınımı olur. Stimülüs devam ederken, asetilkolin salınım hızı

azalır ve presinaptik depolardan lüzumundan fazla asetilkolin salınımı olur. Böylece

tetanik stimülasyona yanıt olarak oluşan kas kontraksiyonları giderek azalan

astilkolin salınımına rağmen devam eder. Pratikte 5 sn süreli 50 Hz’lik stimülüs

19

verilir. Çünkü oluşturan kas kontraksiyonu, maksimal volunter efordakine yaklaşmış

olur (18).

Saf depolarizan blok sırasında kas tonusunun peak’ı azalır.Ama bu düzey 5 sn

süre ile korunabilir. Nondepolarizan (ve Faz II ) blokta peak tonus azalır ve kas

gerilimi azalır. Stimülüs kesilmezse yorulmanın derecesi (fading ratio) nöromüsküler

bloğun derinliğine bağlıdır. Bu yönüyle T4/T1 oranına benzerdir. Yorulma

uygulanan stimülüsün frekansı ile de orantılı olarak değişir. Yüksek frekanslarda

fazladır. Ayrıca stimülüs süresi artarsa yorulmada artar. Nondepolarizan yada Faz II

blokta tetanik stimülasyon artmış nöromüsküler yanıt yaratır. Bu etki sıklıkla

stimülüs tetanustan 60-120 sn sonra verilirse olur. Son çalışmalarda yorulmanın

derecesinin 2 dakika öncesinde uygulanan tetanik stimülasyonla önemli ölçüde

değişmediğini ifade etmektedir.

Bu posttetanik potensizasyonun süresi ve şiddeti (PTP) nöromüsküler bloğun

derecesi ile ilişkilidir. Eğer uyarılmış yanıtlar PTP döneminde aranırsa bloğun

derecesi yeterince anlaşılamaz. Süksinilkolinin oluşturduğu blok PTP’ye yol açmaz.

Tetanik stimulasyon, nöromüsküler iletinin geriye dönme süresini kısaltır.Öyle ki test

bölgesindeki uyarılmış yanıtlar artık kas gruplarının durumu hakkında bilgi veremez

hale gelir (19). Tetanik stimulasyonun diğer bir kısıtlayıcı yönü, ağrılı bir girişim

olması nedeniyle ancak anestezi altında uygulanabilmesidir. Bu özelliği, yoğun

bakım veya uyanma odasındaki uyanık hastalardaki kullanımını engellemektedir.

20

Posttetanik Twitch Sayımı (PTC)

Basic Anesthesia Training 2002, Monitoring basics-49

Nondepolarizan blok esnasında uygulanan tetanik stimulasyon, bunu izleyen

yanıt amplitüdlerinde bir kaç dakika süren bir yükselmeye yol açar. Bunu 3 sn sonra

izleyen ve her saniye tekrarlayan bir supramaksimal stimulus (1Hz) alır.Yanıt olarak

elde edilen twitch (seğirme) sayısı bloğun derinliği ile ters orantılıdır ve Posttetanik

twitch sayımı (PTC) olarak adlandırılır. Nondepolarizan bloğun tamamıyle oturduğu

klinik vakalarda TOF veya single twitch stimulasyona, hiçbir nöromüsküler yanıt

alınamaz, dolayısıyla bu stimulasyon paternleri bloğun derecesini ölçmede etkin

olamazlar. Ancak tetanik stimulasyon sonrası nöromüsküler iletinin potensizasyonu,

tek bir stimulusun oturmuş nondepolarizan blok esnasında bir yanıt oluşturmasını

engelleyebilir (20). Posttetanik sayım (PTC) bu dönemde önem kazanır; Single

Twitch-TOF, Double Burst Stimulasyon (DBS) hiçbir yanıt vermezken,

nöromüsküler fonksiyonun geri dönüşüne kadar ki latent periyodun belirlenmesinde

işe yarar. PTC genellikle ileri derecede kas gevşemesinin gerektiği oftalmik

cerrahide, mikrocerrahide ve endotrakeal tüpün irritasyonunun istenmediği

durumlarda kullanılır.

TOF’ta yeniden bir yanıt alıncaya kadar geçen süre her nondepolarizan ajan

için değişiktir. Her nondepolarizan relaksan için PTC, derin bir bloktan çıkış zamanı

21

hakkında bilgi verir. Bilindiği üzere tekrarlayan tetanik stimulasyon nöromüsküler

bloğu antagonize edebilir. Dolayısıyla bazı araştırıcılar tetanik stimulasyonun 2-4

dakika aralıklardan daha sık tekrarlanmaması gerektiğini söylemişlerdir.

Double Burst Stimulasyon (DBS)

Basic Anesthesia Training 2002, Monitoring basics-53

DBS; 1980’li yılların sonunda nöromüsküler blok monitorizasyonda alternatif

bir metod olarak ortaya atılmıştır. Her biri 2-4 impuls içeren iki mini tetanik

stimülasyondan ibarettir. Her impuls standart olarak 0.2 msn süreli ve 50 Hz

frekanslıdır; iki impuls arası 0.75 saniyedir.

DBS 3,3’te ilk uyarı demeti 3 impulsdan (50 Hz’lik) oluşur, 0.75 sn sonra

aynı 3 impuls tekrarlanır. Çoğu araştırmacı, DBS 3,3’teki ikinci uyarı demetinin

yanıtının birinciye oranı yani D2/D1 oranı ile TOF’taki T4/T1 oranı arasında

mekanografik olarak yüksek bir korelasyon olduğunu söylemektedirler (21). Bu

araştırmalara göre DBS, TOF’tan daha kullanışlı olabilir. Çünkü DBS’deki yanıt

yoğunluğu(fade) TOF’takinden daha bariz olarak gözle veya dokunma yöntemleriyle

gözlenebilir ve ek bir kayıt cihazına gerek duyulmaz. Bazı makalelerde TOF

çalışmaları esnasında gözlenmeyen yanıt yorgunluğunun %48 oranında aslında

22

gözden kaçan ve mevcut olan yanıt yorgunlukları olduğu mekanografik testlerle

ortaya konmuştur.DBS ile bu tip bir gözden kaçma olasılığı sadece %9 bulunmuştur.

Nöromüsküler yanıt yorgunluğunun daha kesin gösterilmesi için DBS testi

submaksimal akım şiddeti kullanarak uygulanabilir. Bu tip bir uygulama ile hastayı

uyandırmak hem daha kolaylaşır hem de supramaksimal testten daha güvenilir

sonuçlar elde edilebilir.

Stimulasyon Yerleri

Nörostimulasyon bölge seçiminde esas olarak herhangi bir yüzeyel sinir

stimüle edilebilir. Ulnar sinir en çok kullanılan sinirdir ve Adduktor pollicis kasının

yanıtı monitorize edilir. Bu alan görsel, dokunsal ve mekanomyografik tesbit

açısından uygundur. Bu kasın diğer özelliği de kolun lateral kısmında olmasıdır,

stimulasyon yapılan yer medialdedir. Böylece direkt kas uyarılma ve yanılgı ihtimali

çok aza inmektedir.

Ulnar siniri uyarmak için bir elektrod bileğin 1 cm proksimalinde fleksor

carpi ulnaris tendonun radial tarafına yerleştirilir. Di ğer elektrod 3 veya 4 cm

proksimale yerleştirilir veya dirsekle medial epikondilde ulnar oluğun üstüne

yerleştirilebilir. Đkinci şekilde yerleştirilirse fleksor carpi ulnaris kası kasılabilir ve

baş parmak adduksiyonu artar. Diğer stimulus alanları arasında;

1- Medial malleus önünde posterior tibial sinir

2- Peroneal ve lateral popliteal sinirler (ayağın dorsofleksiyon monitorizasyonu)

3- Fasyal sinir ile orbitanın lateral kenarının 2-3 cm arkasında stylomastoid

foramenden çıktığı yerde orbiculari oculi kasının kasılmaları monitorize

edilir.

Yakın zamanda rekürran laringeal sinir stimülasyonu yolu ile vokal kord

addüksiyonunu monitorize edilecek bir yöntem bulunmuştur (22). Ancak henüz

araştırma çalışmalarında sınırlı kullanılmaktadır.

23

Kas Gruplarının Duyarlılıkları

Kas grupları, kas gevşeticilere duyarlılıklarında farklı gruplara ayrılır. Bu

farklılığın nedenleri arasında değişken yerel kan akımları, kas temperatür

değişiklikleri, reseptör yoğunluk farkı, kaslar arasında nöromüsküler kavşakta

güvenlik marj farkı, kas iğciklerinin kompozisyonundaki farklılıklar sayılabilir.

Adduktor pollicis kasıyla karşılaştırılınca diafragmanın, depolarizan ve

nondepolarizan kas gevşeticilere daha direçli olduğu ve aynı düzeyde gevşeme

oluşması için iki katı kas gevşetici gereklidir. Ancak diafragma ve larengeal kasların

depolarizan ve nondepolarizan kas gevşeticilere relatif dirençleri, daha yüksek doz

hızlı bolus yapılarak başlangıç, uyanma fazlarında hızlanma ve direnci ortadan

kaldırma imkanı mevcuttur. Diafragma ve yukarı havayolu kasları, periferik

kaslardan daha çabuk gevşerler, belki de bu kasların yüksek kanlanma seviyeleriyle

açıklanabilir. Kasgevşeticilere duyarlılık ve başlama zamanındaki fark, periferik

bölgeler monitorize edildiğinde klinik olarak anlamlıdır. Yüksek dozda ajan

kullanıldığında gevşeme başlangıç zamanı diafragmada hızlıdır ve yeterli gevşemeyi

adduktor pollicis kasından önce sağlar. Bununla beraber düşük doz uygulanınca

diafragma daha az duyarlı kalır ve adduktor pollicisin yanıtı diafragmadan 30-60 sn

önce çıkar.

Nöromüsküler Fonksiyonun Klinik Önemi ve Belirlenmesi

Nöromüsküler relaksasyonun derinliği ve geri döndürücü tedavinin

yeterliliğini ortaya koymak oldukça güçtür ve mekanografik yöntemler

uygulanmadığında sonuçlar güvenilir değildir. Ancak klinik uygulamada

mekanografik monitorizasyon pratik değildir, bunun yerine birkaç klinik belirtinin

gözlenmesi önerilir. Hastanın 5 sn boyunca gözlerini açık tutabilmesi (bu esnada

diplopi gelişmemesi gerekir), dilini çıkarabilmesi, yutkunabilmesi, başını veya

ayaklarını 5 sn boyunca kaldırabilmesi veya eli kuvvetlice sıkabilmesi klinik

göstergelerdir.

24

Nöromüsküler blok kalktığında artık kürarizasyon, güçsüzlük ve hastalardaki

düzensiz tremor şeklinde görülebilir. Nöromüsküler bütünlüğün klinik testleri,

bloğun derecesini ortaya koymakta yararlı olmakla birlikte, hastanın koopere

olmasını gerektirir. Dolayısıyla bilinci kapalı hastalarda uygulanamazlar. Kas

gevşeticilerin kullanımından sonra nöromüsküler bütünlüğün göstergeleri olarak tidal

volüm, vital kapasite, inspiratuar basınç ve solunum paternine bakılır. Yine de bazı

hastalarda normal tidal volümle yeterli ventilasyona rağmen, havayolu refleksleri ve

öksürme işlevi yetersiz kalmış olabilir. Hatta perioperatif solunum depresyonuna

sadece relaksanların rezidüel etkileri değil, solunumun santral uyarımının

baskılanması opioidler, anestezik ajanlar ve düşük arteryel CO2 seviyeleri de yol

açar. Sonuçta, rezidüel blok, respiratuar depresyon sebeplerinden biridir ve ancak

nöromüsküler iletinin bozukluğunu mekanografik yöntemlerle ortaya koyarak

gösterilebilir.

UYARILMI Ş YANITLARIN MON ĐTORĐZASYONU

SUBJEKTĐF YÖNTEMLER

Vizüel ve / veya taktil belirleyiciler, TOF stimulasyonuna yanıt olarak

nöromüsküler kayboluşun monitorizasyonunda hala en popüler metodlardır. Vizüel

belirleyiciler için gözlemci baş parmak hareket düzlemine göre 90 derecelik açıda

yer almalıdır. Taktil belirleyiciler için baş parmak tamamen abdüksiyonda tutulmalı

ve gözlemcinin parmak uçları hareket yönünde distal falanks üzerine

yerleştirilmelidir (1). Ancak bu tip subjektif yöntemler deneyimli gözlemcilerce

yapılsa bile nöromüsküler kayıbın gözlenmesinde güvenilir olmayabilir. Dolayısıyla

kaybın nonmekanografik daha iyi gözlenebilmesine yönelik yeni nörostimülasyon

yöntemleri (DBS gibi ) geliştirilmi ştir.

DBS çalışmaları bu yöntemin nöromüsküler kaybın saptanmasında TOF

yönteminden daha net sonuçlar verdiğini söylemektedir ve bu nedenle günümüzde

daha kullanışlı olduğu kabul görmüştür. Test submaksimal stimuluslar (10-50 mA)

25

kullanılarak netlik kaybolmadan ve daha az hasta yakınmalarıyla uygulanır. Ek

olarak, yeni araştırmalar göstermiştir ki nörostimulasyon paterninden bağımsız

olarak (TOF veya DBS) veya gelen akıma bakılmaksızın vizüel ve taktil yöntemler

arasında kayıbın gösterilmesi açısından belirgin fark yoktur.

OBJEKT ĐF YÖNTEMLER

Nöromüsküler bloğun belirlenmesi güvenilir olarak mekanomyografi,

elektromyografi ve akselerografi ile olur. Bunlar sırasıyla uyarılmış mekanik yanıtı,

elektriksel yanıtı ve kas akselerasyonunu ölçerler ve bloğun derinliğini ölçmede

vizüel-taktil yöntemlere göre daha doğru ve net sonuçlar verirler. Ancak zaman

kısıtlılığı, pahalı oluşları ve ortam sağlayabilme güçlükleri nedeniyle klinik

anesteziyolojide çok sık kullanılmazlar.

Mekanomyografi: Bu teknik bir kasın (genellikle m.adduktor pollicis) sinir

stimulasyon yanıtının ölçülmesidir. Bu kasılma bir transduser aracılığıyla elektriksel

enerjiye çevrilir, bir basınç monitoründe sayısal olarak gösterilir. Sinyalin amplitüdü

kas kontraksiyonunun şiddetiyle doğru orantılıdır. TOF uyarılarında dördüncü

yanıtın birinci yanıta oranı ölçülerek kayıbın derecesi net olarak belirlenebilir.

Uyarılmış yanıtların net ve güvenilir ölçümü için bazı ön şartlar yerine

getirilmelidir. Artefaktları önlemek için elin immobilizasyonu şarttır, baş parmağın

hareketi engellenmemelidir. Baş parmak transduser halkasına transduser aksı

boyunca basınç uygulamalı, böylece hareketin derecesi tamamiyle görülebilmelidir.

Đzometrik kontraksiyonu görmek için sinir stimulasyonu verilmeden önce

abduksiyondaki baş parmağa 200-300 gramlık bir preload uygulanmalıdır. Kayıt

yapan monitor beklenen yanıtları alacak şekilde ayarlanmalıdır.

Tetanik stimulasyondan sonra oluşan gerilim (tension) tek bir twitch uyarı ile

oluşanın dört katı kadar olabilir.Bu nedenle elin uygun gerilim aralıkları seçilmelidir.

26

Çoğu klinik uygulamada 0-5 kg arası gerilim aralığı nondepolarizan blok için uygun

olmaktadır. Ancak bloke olmayan nöromüsküler kavşaktaki tetanus 7.1+ 2.2 kg

kadar bir güç oluşturabilir ve bazı transduserlerin gücünü aşabilir.

Elektomyografi: EMG bir kasın elektriksel aktivitesinin yazdırılması

işlemidir. Elde edilen sinyal, kasın ve elektrodların lokalizasyonuna bağlıdır.

Genellikle bir elektrod kasın ortasına (nöromüsküler kavşak yakınına) ve diğeri de

tendona yerleştirilir. Üçüncü (nötral) elektrodun yerleştirili şi değişkendir. Bu tip

yerleştirimler en güvenilir EMG sinyallerini verir. Uyarılmış karışık kas aksiyon

potansiyeli (MAP) nöromüsküler kavşakdaki bloğun derecesiyle ters orantılıdır ve

EMG’de gösterilebilir: MAP amplitüdü � stimulusla oluşan tek tek kas liflerindeki

kontraksiyonların toplamını gösterir. Latent dönem stimulusla uyarılmış yanıtın

başlaması arasındaki zamandır. Bu dönem, sinir ileti zamanı ile nöromüsküler ileti

zamanının toplamıdır (EMG kayıtları için kas kontraksiyonu şart değildir). Aksiyon

potansiyeli eğrisinin şekli ise stimulan elektrodla kayıt cihazı arsındaki mesafeye

göre değişir. Çoğu EMG monitörü EMG eğrisi altında kalan alanı hesaplar ve

sayısal olarak döküm verir.

Tenar eminens kayıt bölgesi olarak kullanıldığında, EMG ile oluşturulan

uyarılmış yanıtla adduktor pollicis kuvvet transduseri yanıtları arasında iyi

korelasyon vardır. Ancak tenar eminensin hareket artefaktı zor suprese edilir.

Dolayısıyla elektromyografi için genelde hipotenar kaslar kayıt alanı olarak kullanılır

(adduktor pollicis kasına göre nondepolarizan relaksanlar için daha az sensitiftirler).

Zamanımızda mevcut çoğu EMG monitorleri single-twitch ve train-of-four

uyarımına gelen yanıtları kayıt edebilirler ama double-burst stimulasyon, tetanus

veya post tetanik twitch sayımı için programlanmamışlardır.

Akselografi: Kütle sabit tutularak nörostimülasyona yanıtın baş parmağın

açısal akselerasyonu, kontraksiyon gücüyle doğru orantılıdır. Đnce bir piezoelektrik

transduseri baş parmağa yerleştirilir, baş parmak oynadıkça voltaj üretir ve bu

voltajın amplitüdü baş parmak akselerasyonu ve relaksasyonunun derecesiyle doğru

orantılıdır. Akselerografik ve mekanomyografik uyarılmış yanıtlar, supramaksimalde

27

olduğu kadar değişen akım güçleriyle de karşılaştırılabilir (23). Đzotonik kas

kontraksiyonunu ölçtüğü için, akselerometri adduktor pollicis kasına bir preload

gerektirmez. Ancak yanıtların netliği baş parmak hareketi ve baş parmağın bir

kontraksiyon sonrası başlangıç pozisyonuna gelememesi nedeniyle bozulabilir.

ROKURONYUM BROM ĐDE (Organon 9426, Esmeron)

Rokuronyum vekuronyuma benzer olarak nöromüsküler sinaps bölgesinde,

postsinaptik etkisi ve reseptör selektive derecesi yüksek olan bir nondepolarizan kas

gevşeticidir.

Kas gevşemesi nikotinik kolinerjik reseptörler ile antagonist olarak yarışarak

oluşur. Đnsan ve hayvanlarda potensi vekuronyumun %15-20 kadarıdır.

Rokuronyumun potensinin düşük olması bir avantaj sayılmaktadır. Deneysel olarak

düşük potensli ilaçların daha hızlı başlangıç etki göstermeleri onların etki

bölgesindeki yüksek konsantrasyonuna bağlı olduğunu düşündürmektedir.

Rokuronyum otonomik ganglion blokajı yapmaz; başlangıç etki zamanı

(onset time) kısa, etki süresi orta ve eliminasyonu hızlıdır. Bir

aminosteroidnöromüsküler kas gevşetici olduğu için histamin salgılanma oranı çok

düşüktür.

FĐZĐKOK ĐMYASAL ÖZELL ĐKLER Đ

Rokuronyum, vekuronyum’un 2-morpholino 3-desacetyl,16-N-allyl-

yrollidino derivesidir. Vekuronyumdan farkı steroid nukleusların 3’lü

pozisyonlarındadır.

Rokuronyum’un ilginç moleküler karakteristiği pankuronyum ve

vekuronyumda A-halkasında bulunan steroid nukleusların asetilkolin benzer

fragmanın olmayışıdır. D-halkasında ki asetilkoline benzer fragmanın nöromüsküler

28

kavşakta reseptöre bağlanmada uygun bir yer olduğu genellikle potensi yüksek

nöromüsküler kas gevşeticilerde bulunduğu düşünülür. Bu fragman ayrıca

rokuronyumda bulunmaktadır.

Pankuronyum ve vekuronyumda bulunan quaterner nitrogene bağlı metil ve

allyl grupları yer değiştirmesi ve rokuronyumda asetilkoline benzer fragmanın

yokluğu rokuronyum potensinin azalmasında kısmen sorumludur.

A-halkasındaki asetat gubun yerine hidroksil grubun bağlanması,

rokuronyum’un stabil solusyon halinde bulunmasını sağlamaktadır.

FARMAKOK ĐNETĐK ÖZELL ĐKLER

Anestezik teknikler rokuronyumun farmakokinetiğini etkilemezken yaş

farmakokinetik üzerinde etkilidir. Yaşın ilerlemesi ile vücut sıvısındaki azalma

(özellikle ekstaselüler volüm azalması ) ve fonksiyonel organların yetersizliği sonucu

rokuronyumun eliminasyonu azalır. Yenidoğanlarda da organ matüritesi

tamamlanmadığından farmakokinetik etkilenir ve ilaç eliminasyonu azalır.

Hayvanlar üzerinde yapılan araştırmalar sonucu rokuronyumun vekuronyuma

göre vekuronyumun % 10-20 kadar potent olduğunu göstermektedir. Bu çalışmalar

insanda potent vekuronyumun %15’i kadar olduğunu gösterir. ED50 değeri

(0.105mg/kg ile 0.170mg/kg ) ve ED90 değerinde (0.259mg/kg ile 0,305mg/kg )

kullanılan dozlarda etkinin anestezi teknik ve stimülasyon yöntemine bağlı olduğunu

gösterir.

Enfluran ve isofluran, rokuronyumun etkisini potansiyelize ederler.

Halothanın etkisi diğer iki inhalasyon anesteziğe göre daha azdır. Sonuçta inhalasyon

anesteziklerin rokuronyumun nöromüsküler blok etkisini artırması, kasın gevşeticiye

sensivitesini artırmak esasına dayanır. Kedilerde nitröz oksidin blok derinliği

üzerinde pek etkisi olmadığı ama uyanma fazını uzattığı gözlenmiştir.

29

Bazı intravenöz anestezikler, droperidol, midazolam, etomidate, thiopentan ve

propofolün rokuronyumun etkisi üzerinde herhangi bir klinik etki yapmadıkları

bildirilmi ştir. Buna rağmen bu ilaçların yüksek dozlarda kullanımı etkiyi hafif

potansiyelize ettiği görülmüştür.

Tek doz antibiyotikler (metronidazol, netilmisin, sefuroksim ve diğer

aminoglikozidler) rokuronyumun yaptığı nöromüsküler blok üzerinde önemli bir

etkileri olmadığı gösterilmiştir.

Diğer nondepolarizan kas gevşeticiler de olduğu gibi fenitoin, kronik

kullanımda rokuronyumun etki zamanını kısaltarak doz ihtiyacını artırır.

FARMAKODĐNAM ĐK ETK ĐLER

Klinik bilgiler rokuronyumun etki zamanı ve uyanma indeksinin diğer orta

etkili kas gevşeticilere benzediğini göstermektedir. Doz-yanıt eğrisi ile ilgili

çalışmalarda, rokuronyumun etki zamanı 0,6mg/kg doz da entübasyon kalitesi iyi ve

çok iyi olduğu ve 60 saniyede iyi bir entübasyon şartı yarattığı gösterilmiştir.

Đnhalasyon anestezikler ile beraber kullanımının, intravenöz anesteziklerle

karşılaştırılmasında başlangıç etki zamanı daha hızlı ve etki süresinin daha fazla

olduğu gösterilmiştir. Blokların ortadan kaybolması antikolinesterazlarla kolaylıkla

sağlanır.

KARD ĐOVASKÜLER ETK ĐLER

Kas gevşeticilerin kardiovasküler etkileri muskarinik reseptör blokajı,

ganglion blokajı, noradrenalin salgısının artışı ve reuptake edilmesi veya histamin

salgılanması ile gerçekleşir.

Rokuronyumun vagal etkisi yok denecek kadar düşüktür. Vagolitik etkiler

rokuronyumun yüksek dozlarında ortaya çıkabilir. Bu da anestezi altında bradikardi

30

oluşmasının önlenmesi açısından yararlı olmaktadır. Ganglion blokajı veya

sempatomimetik etkileri, sempatik sistemi aktive edici ilaç (örneğin;antidepresan

veya betabloker) kullanan hastalarda herhangi bir problem yaratmamaktadır.

Klinik dozlarda rokuronyumun iskelet kasındaki nikotinik kolinerjik

reseptörler dışında diğer reseptörlere etkisi yok veya azdır.

REMĐFENTANĐL

Opioid ve nonopioid analjezikler endotrakeal entübasyona otonomik yanıtı

baskılamak amacıyla indüksiyondan hemen önceki dönemde ve ağrılı uyarana

otonomik yanıtı baskılamak amacıyla genel anestezinin idamesi sırasında sıklıkla

kullanılmaktadır. Opioidler sedatif ve hipnotik ajanlara olan gereksinimi azaltarak

uyanma periyodunu kısaltırlar. Opioidler aynı zamanda propofol, metoheksital,

etomidat ile birlikte görülen istemsiz motor hareketleri ve enjeksiyon sırasında ortaya

çıkacak ağrı problemini azaltır. Çok kısa etkili opioid analjezik olan remifentanilin

analjezik gücü fentanil ile benzerdir. Nonspesifik esterazlar tarafından metabolize

edilir. Bu durum remifentanilin sistemik eliminasyonunun hızlı olmasına izin verir

(24,25).

FĐZĐKOK ĐMYASAL ÖZELL ĐKLER Đ

Remifentanil,bir piperidin türevi, 3-(4-metoksikarbonil-4(L-oksopropil)-

fenilamino)-L-piperidin) propanoik asit, metil esterdir. Remifentanil hidroklorür

olarak, beyaz liyofilize toz halinde satılmaktadır. Piyasadaki formülünde glisin de

bulunmaktadır. Hazırlandıktan sonra Ph+3.0 ve pKa 7.07’dir. Kendiliğinden

yıkılmakla birlikte, 4’ün altındaki Ph’larda 24 saat süreyle kararlı kalır. Lipidde

çözünür, oktanol partisyon katsayısı Ph:7,4’te 17,9’dur. Remifentanil proteine %92

oranında bağlanır. Opioid bağlanma çalışmaları, remifentanilin mü-opioid

reseptörüne afinitesinin güçlü, delta ve kappa reseptörlerine bağlanma afinetisinin ise

az olduğunu göstermiştir. Remifentanil opioid reseptörü olmayan yapılara önemli

düzeyde bağlanmamaktadır. Naloksan remifentanilin etkilerini kompetitif olarak

31

antogonize eder. Remifentanilin major metaboliti karboksilik asit metaboliti olan

remifentanil asittir.

Remifentanil asit de aynı şekilde mü, kappa, gamma reseptörlerine bağlanır,

affinitesi çok daha zayıftır. Bağlanma çalışmaları, bu metabolitin afinitesinin, ana

bileşiğinkinden 800-2000 kat düşük olduğunu göstermiştir. Köpekler üzerinde

yapılan ve remifentanil yada remifentanil asitle elektroensefalogramın

baskılanmasını araştıran bir çalışmada, metabolit ana bileşikten 460 kat daha zayıf

bulunmuştur ( 68).

FARMAKOK ĐNETĐK ÖZELL ĐKLER

Remifentanilin konfigürasyonu diğer piperidin türevlerininkine çok

benzemekle birlikte, bunun kanda ve başka dokulardaki nonspesifik esterazlarla

metabolize edilmesine olanak tanıyan bir ester bağı vardır. Kanda yapılan in vitro,

köpeklerde yapılan in vivo çalışmalarda, bu bileşiğin ester hidrolizi ile hızlı ve

yaygın bir şekilde metabolize edildiği; terminal eliminasyon yarılanma ömrünün3.8-

8.3 dakika olduğu gösterilmiştir. Đn vitro testlerde, yıkılma sürecinin, plazma

kolinesterazın inhibe edilmesi yada plazma kolinesteraz işlevinin değiştiği

durumlarda değişikli ğe uğramadığı gösterilmiştir (26). Aynı şekilde; remifentanil,

süksinilkolin yada esmolol gibi esterazlarla metabolize edilen diğer bileşiklerin

yıkılmasını yada süresini değiştirmemektedir (27).

Remifentanilin esteraza dayalı metabolizması, özelliklerini son organ

yetersizliğinden bağımsız kılar. Karaciğer ve böbrek yetersizliği olduğu belgelenmiş

hastalarda remifentanilin farmakokinetik özelliklerinin değişmediği gözlemlenmiştir.

Karaciğer yetersizliği olan hastaların opioidlere daha duyarlı olduğu, dakika

ventilasyonunun %50 baskılanması için daha düşük konsantrasyonlar gerektiği

saptanmıştır. Buna göre; karaciğer hastalığı bulunanlarda, belli bir etki için verilmesi

gereken dozlar daha küçük olabilir ancak opioid etkisinin ortadan kaybolması aynı

derecede hızlı olacaktır.

32

Remifentanildeki ester bağı remifentanilin kan ve diğer dokulardaki esterazlar

tarafından hızlı bir şekilde metabolize edilmesine neden olur. Böylece remifentanilin

farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri böbrekle ilgili hastalıklarda değişmez.

Aynı zamanda remifentanilin ana metabolitinin eliminasyonunun azalması da klinik

olarak bir anlam taşımaz. Böbrek yetersizliği bulunan hastalarda bu duyarlılık artışı

gözlemlenmemiştir; dolayısıyla, bu hastalarda remifentanil doz uygulaması aynıdır

ve etkinin kaybolması da yine aynı derecede hızlıdır. Akciğerlerin remifentanil

metabolizması açısından önemli bir alan olmadığı düşünülmektedir. Buna göre,

remifentanilin intravenöz uygulamadan sonra beyinde etki yaptığı yere iletilmesi,

akciğerlerde ilk geçiş, metabolizmasına uğramadığını gösterir.

Remifentanilin birincil metaboliti böbreklerden atıldığından, böbrek

yetersizliği bulunan hastalarda birikme görülür. Ancak bu metabolit çok güçsüzdür;

24 saatlik infüzyondan sonra bile; klinik açıdan önemli konsantrasyonlara

erişmeyeceğini göstermiştir. Yaşları 2 ile 12 arasında değişen pediatrik hastalarda

remifentanilin farmakokinetik özellikleri, erişkinler için bildirilene çok benzerdir.

Yeni veriler, yaşlılarda ilacın etkisinin daha yavaş başladığını göstermektedir.

Yaşlılarda ayrıca, daha küçük bir dağılım hacmi ve hafifçe daha düşük klirens

bulunma eğilimi vardır. Bu farklılıkların açık sonucu, yaş ilerledikçe dozun

azaltılmasının gerektiğidir.

Piperidin sınıfından diğer opioidler gibi remifentanil de, plasentadan kolayca

geçer. Ancak, diğer opioidlerin aksine, fetüste de hızla metabolize olmaya devam

eder. Đlk olarak intravenöz yolla verilen 0,1mcg/kg/dk remifentanilde APGAR

puanının, epidural yolla verilen 100mcg fentanilinkinden daha farklı olmadığını

göstermiştir (28). Günümüzde kullanılan remifentanil, formülünde glisin bulunduğu

için, epidural yolla uygulanamamaktadır.

33

FARMAKOD ĐNAM ĐK ÖZELL ĐKLER

HEMOD ĐNAM ĐK ETK ĐLER

Remifentanil 2mcg/kg’lık dozlara kadar, sistemik kan basıncı ve kalp hızında

çok az değişikli ğe neden olur. 5mcg/kg ve üzerindeki dozlarda histamin salınımına

yol açmaz.

SOLUNUM ÜZERĐNDEKĐ ETKĐLERĐ

Diğer mü opioidleri gibi remifentanil de, doza bağlı solunum depresyonuna

yol açmaktadır. Dış uyarılar olmadığında, gönüllülerde inspiryum havasındaki %8

CO2 varlığında 0.05-0.1 mcg/kg/dk’lık remifentanil infüzyon hızları, dakika

ventilasyonunun %50 baskılanmasıyla sonuçlanmaktadır. Herhangi bir remifentanil

dozundan kaynaklanan solunum depresyonu derecesinin yalnızca doza değil, yaş,

genel tıbbi durum, ağrı bulunması ve başka uyarılar gibi çok sayıda etmene bağımlı

olduğu açıktır. Remifentanilin diğer mü opioidlere birincil üstünlüğü, anestezi

sırasında ventilasyon kontrol altındayken belirgin derecede solunum depresyonu ve

derin analjezi yapan dozlarda kullanılıp, infüzyon kesildikten sonraki 10 dakika

içinde yeterli spontan solunum olanağı sağlamasıdır. Aynı şekilde, remifentanilin

infüzyon sırasında spontan solunumda olan bir hastada solunum depresyonu fark

edilirse, infüzyonun yavaşlatılması yada kesilmesi, yeterli ventilasyon dürtüsünün

hızla; genellikle 3 dakika içerisinde geri gelmesini sağlayacaktır. Gerektiğinde

remifentanilin solunum depresyonu yapıcı etkisi naloksan ile geriye döndürülebilir.

MERKEZ Đ SĐNĐR SĐSTEMĐ ÜZERĐNDEKĐ ETKĐLERĐ

Remifentanil EEG’de doza bağlı bir baskılanmaya neden olur. Đnsanlarda

remifentanil infüzyonu sırasında konvülsiyon bildirilmemiştir. Beyin kan akımı, kafa

içi basıncı ve serebral metabolizma hızı üzerindeki etkileri, diğer mü

opioidlerindekine benzer. Ameliyat edilecek, kafa içi basıncı hafifçe artmış

hastalarda başarıyla kullanılmıştır.

Diğer opioidler gibi remifentanil de, kas rijiditesi insidansı ve şiddetinde doza

bağlı artışa neden olmaktadır.

34

Monitörize anestezi gözlemi sırasındaki gibi, yalnızca ağrı tedavisi için

remifentanil kullanılması düşünüldüğünde, remifentanili infüzyonla vermek daha

uygun olur. Sıfır derece kinetiğiyle uygulanan bir infüzyonla, kararlı durum

konsantrasyonuna çok çabuk (yaklaşık olarak 5 dakikada nihai konsantrasyonun

%70’ine yada 10 dakikada kararlı durumun %95’ine) erişilmektedir; bu nedenle,

genellikle yalnızca analjezi amaçlı kullanımda bolus dozu verilmesine gerek yoktur.

Bunun istisnası, kısa süreli ve ağrılı girişimlerdir; bu amaçla, 1mcg/kg’lık bir bolus 1

dakikada yoğun analjezi sağlar ve etki 1-3 dakika sürer. Kısa bir apne dönemi

oluşabileceğinden, önceden oksijen verilmesiyle olası bir oksijen desatürasyonu

önlenebilir.

FARMAKOD ĐNAM ĐK ĐLAÇ ETK ĐLEŞĐMLER Đ

Remifentanil, etkisi çok hızlı başlayıp çok da hızlı kaybolduğundan, anestezi

indüksiyonu için kullanılabilir. Bilinç kaybı için hesaplanan ED 50, 12mcg/kg’ de

bile bazı hastalarda bilinç kaybı olmamış, ayrıca yüksek oranlarda belirgin rijidite

gelişmiştir. Birçok hastada da, gerçek sonlanım noktası olan bilinç kaybını

belirlemek güç olmuştur. Sonuçta, opioid duyarlılığında büyük farklılıklar

olduğundan ve bu ilaçlarla ilgili yan etkilerden ötürü, yalnızca opioidle anestezi

indüksiyonu, kısıtlı kalmaktadır. Remifentanil dozunun artırılması, bilinç kaybı için

gereken tiyopental dozunu azaltmıştır. 3-5mcg/kg remifentanil dozu, tiyopental

indüksiyon dozunu yaklaşık olarak % 30 azaltıp laringoskopi ve entübasyona

yanıtlarıda ortadan kaldıracak kadar uzun sürmektedir.Yükleme dozu olarak 1mcg/kg

remifentanil ve propofol uyutma dozundan(0,5-1mg/kg) sonra 0,4mcg/kg/dk’lık

remifentanil infüzyon dozu hastaların % 80’inde ancak deri insizyonuna yanıtı

engellemiştir (29). Đndüksiyon için en iyi doz düzenlemesi, bir hipnotikle bilinç kaybı

oluşturulduktan sonraki 30 saniyede 0,5mcg/kg/dk dozunda remifentanil

indüksiyonuna başlanmasıdır. Daha sonra endotrakeal entübasyona kadar

remifentanil infüzyonu bu hızda sürdürülür. Remifentanil azot protoksit, propofol

veya bir inhalasyon ajanıyla desteklenmelidir. Girişimin sonunda, remifentanille

analjezinin sürdürülmesi, ancak infüzyonun devam ettirilmesiyle mümkündür. En

iyisi, infüzyon hızının 0,1mcg/kg/dk’ya eşit veya altında tutmak, daha sonra da

35

analjezi ile yeterli solunum arasında denge sağlayacak şekilde 0,025mcg/kg/dk’lık

ayarlamalar yapmak olabilir.

Solunum depresyonu yada göğüs duvarında rijidite potansiyeli nedeniyle,

remifentanil bolusları postpartum analjezi için kullanılmamalıdır.

Remifentanilin eliminasyon yarılanma ömrü ile t1/2 değeri çok kısa

olduğundan, klinik titrasyon için yeterince hızlı etki değişikli ği sağlama amacıyla

boluslar vermektense infüzyon hızında küçük değişiklikler yapılması yeterli

olmaktadır. Yükleme dozu uygulanmadan remifentanil infüzyonu yapıldığında,

etkinin % 70’i infüzyona başladıktan 5 dakika sonra sonra görülmekle birlikte,

konsantrasyon bunu izleyen 30 dakikada yavaşça artmaya devam edecektir.

Dolayısıyla, spontan solunumdaki bir hastaya remifentanil uygulandığı esnada, etki

ortaya çıkana kadar dozun titre edilmesi ve yakından gözlem kritik önemdedir.

PROPOFOL

Propofol klinik pratikte kullanılmaya başlanan en yeni intravenöz anestezik

ajandır. 1970 yılında gerçekleştirilen erken dönemdeki çalışmalarda propofole

hipnotik özelliğini kazandıran fenol derivesi eklenerek 2,6-di-iso propofol elde

edilmiştir (30). Đlk klinik tecrübeler Kay ve Rolly tarafından 1977 yılında

kaydedilmiştir. Propofolün anestezi indüksiyonunda kullanılabilir bir ajan olduğunu

doğrulamışlardır. Propofol sedasyon amacıyla kullanıldığı gibi anestezi idamesi ve

indüksiyonunda da kullanılmaktadır.

FĐZĐKOK ĐMYASAL ÖZELL ĐKLER Đ

Propofol hayvanlarda hipnotik özelliklerin ortaya çıkmasına neden olan bir

alkil fenol grubuna sahiptir. Alkil fenol oda sıcaklığında sıvı haldedir ve aköz

solusyonlarda çözünemez fakat yüksek oranda lipidde çözünebilir.Varolan

formülünde %1 oranında propofol, %10 oranında soya yağı, 2.25 oranında gliserol

ve %1,2 oranında pürifiye yumurta fosfatidleri içermektedir. pH’sı 7’dir ve belirgin

36

olarak visköz, süt beyazı bir maddedir. Propofol %1’lik solusyonlar halinde 20ml’lik

ampuller halinde ve 50ml’lik vialler halinde satılmaktadır.

Oda temparatüründe stabildir ve ışığa duyarlı değildir. Eğer propofolün dilüe

solusyonlarına ihtiyaç olursa %5 dekstroz sudaki ile sulandırılabilir.

METABOL ĐZMASI

Propofol karaciğerde glukuronid ve sülfat ile konjugasyona uğrayarak

böbrekler tarafından atılabilen suda çözünebilir bileşiklere dönüştürülür. Propofolün

% 1’i idrarla değişmeden ve % 2’si feçesle atılır. Propofolün metabolizmasının

aktif olmadığı düşünülmektedir. Çünkü propofolün klirensi hepatik metabolizmayı

aştığında, eksrahepatik metabolizma veya ekstrarenal eliminasyon

tartışılmaktadır(67).

FARMAKOK ĐNETĐK

Propofolün farmakokinetik özellikleri iki ve üç kompartmanlı modellerle

anlatılmıştır. Tek bir bolus injeksiyonu takiben tüm kandaki propofol düzeyi

redistribüsyon ve eliminasyonun sonucunda oldukça hızlı bir şekilde azalır.

Propofolün başlangıçtaki yarılanma ömrü 2 ile 8 dakika arasında değişir (31). Đki

kompartmanlı modeller kullanılarak gerçekleştirilen çalışmalarda, indüksüyon

dozundaki profolün eliminasyonu 2 yaşın altında en yüksek iken artan yaşla birlikte

azalır. Propofol primer olarak hipnotiktir. Etki mekanizması henüz kesin olarak

bilinmemektedir. Eldeki veriler Gamma Amino Bütirik Asit ( GABA ) ile aktive olan

klor kanallarının fonksiyonlarını değiştirerek etki ettiğini göstermektedir.

Barbitüratlardan farklı olarak profol antianaljezik etki göstermez. Propofolün ED50’i

1 – 15 mg/kg bolus dozudur. Hipnozun süresi doza bağımlıdır, 2-2.5 mg/kg

propofolü takiben 5 – 10 dakika hipnoz devam eder.

Suphipnotik dozdaki propofol sedasyon ve amnezi sağlar. Cerrahi sırasında

farkında olma yüksek infüzyon hızlarına rağmen bildirilmiştir. Hallüsinasyonlar,

seksüel fanteziler ve opistotonüs propofol uygulamasından sonra görülebilir.

Propofolün farmakokinetik özellikleri çok çeşitli faktörlerle değişebilir ( yaş, ağırlık,

37

altta yatan hastalıklar ve eşlik eden tedavi gibi ). Kadınlar daha yüksek distribüsyon

volümlerine ve klirens hızlarına sahiptir. Fakat eliminasyon yarılanma ömürleri

kadın ve erkeklerde aynıdır (31,32). Yaşlı hastalarda klirens hızları yüksektir fakat

daha küçük santral kompartman volümüne sahiptir. Çocuklar daha geniş santral

kompartman volümüne sahiptir ve çok daha hızlı bir klirensleri vardır. Karaciğer

hastalıklarından klirens değişmez fakat eliminasyon yarılanma ömrü belirgin olarak

uzar. Propofolün kinetiği renal hastalıklardan etkilenmez.

SOLUNUM SĐSTEMĐ ÜZERĐNE ETK ĐLERĐ

Propofol solunum sistemini kalitatif olarak barbitüratlara benzer şekilde

etkiler. Đndüksiyon dozundaki propofolden sonra apne ortaya çıkar ve apnenin

insidensi ve süresi kullnılan ilacın dozuna, indüksiyon hızına ve beraberinde

premedikasyon amacıyla kullanılan ajana bağlıdır. Propofol ile meydana gelen apne

30 saniyeden daha uzun sürebilir. 30 saniyeden uzun süren apnenin insidensi

beraberinde kullanılan opioidlerin toplam miktarını ayrıca premedikasyon amacıyla

kullanılan diğer ilaçlara bağlıdır ve indüksiyon amacıyla kullanılan diğer intravenöz

ajanlardan daha sık oranda görülmektedir.

Apne başlamadan önce sıklıkla tidal volümde azalma ve taşipne ortaya çıkar.

2,5 mg/kg indüksiyon dozundaki propofol solunum hızını 2 dakika boyunca anlamlı

olarak azaltır. Bütün bunlar göstermektedir ki propofolün uzayan etkisi solunum

hızından çok tidal volüm üzerindedir. Aynı zamanda CO2’e verilen solunum yanıtı

da propofol infüzyonu esnasında azalır. 50 – 120 mcg/kg/dk dozundaki propofol

infüzyonu ile aynı zamanda hipoksiye verilen solunum cevabını da deprese eder.

Propofol kronik obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda bronkodilatasyonu indükler.

KARD ĐYOVASKÜLER S ĐSTEM ÜZERĐNE OLAN ETK ĐLERĐ

Propofolün en belirgin etkisi anestezi indüksiyonu esnasında arteriyel kan

basıncında yaptığı düşmedir. Varolan kardiyovasküler hastalıklardan bağımsız

olarak, 2-2,5 mg/kg dozunda ile gerçekleştirilen indüksiyondan sonra sistolik kan

basıncı % 25 – 40 oranında düşmektedir ( 33 ). Benzer değişiklikler ortalama ve

diyastolik arter basınçlarında da görülmektedir. Arteriyel kan basıncındaki düşme

38

kardiyak output / kardiyak indeks oranında % 15, stroke volüm indeksinde %20 ve

SVR’ de %15 – 25 düşme ile birliktedir. Aynı zamanda sol ventrikül stroke indeksde

%30 azalır. Sağ ventrikül fonksiyonlarının spesifik olarak bakıldığı zaman propofol

sağ ventrikül end – diyastolik basıncı ile volümü arasındaki eğrinin belirgin olarak

azalmasına neden olur.

Đndüksiyon dozundaki profolü takiben sistemik basınçta ortaya çıkan azalma,

vazodilatasyon ve miyokard depresyonunun sonucundadır. Hem miyokardiyal

depresel etki hemde vazodilatasyon yapıcı özellik doza ve plazma konsantrasyonuna

bağlı görülmektedir. Propofolün vazodilatatör etkisi hem sempatik aktivitede azalma

ve hemde düz kaslardaki intraselüler kalsiyum mobilizasyonu ile ilgili

görünmektedir. Đndüksiyon dozundaki propofolden sonra kalp hızı anlamlı olarak

değişmez. Bu propofolün hipotansif cevaba taşikardi cevabını azalttığına veya

ortadan kaldırdığına işaret eder ( 34 ). Propofolün sinoatriyal nod fonksiyonlarının

veya normal atrioventriküler ve aksesuar yolların iletimi üzerine direkt etkisi yoktur.

Anestezi propofol ile idame ettirildiğinde kalp hızı artabilir, azalabilir veya

değişmeden kalabilir. Propofol infüzyonu miyokardiyal kan akımında ve

miyokardiyal oksijen tüketiminde anlamlı olarak azalma yapar.

PROPOFOLÜN DĐĞER ETK ĐLERĐ

Propofol tiyopental gibi depolarizan ve nondepolarizan ajanların ortaya

çıkardığı nöromüsküler bloğu potansiyalize etmez. Propofolün uyarılmış kas cevabı

üzerine hiçbir etkisi yoktur. Bununla birlikte sadece propofol kullanıldıktan sonra iyi

entübasyon koşullarının sağlandığı gösterilmiştir. Propofol malign hipertermiyi

tetiklemez ve bu gibi durumlarda muhtemelen tercih edilmesi gereken anestezik

ajandır. Tek doz yapılan veya infüzyon halinde verilen propofol kortikosteroid

sentezini ve ACTH’nın normal koşullarda salınımını etkilemez. Emülsiyon halinde

hazırlanmış olan formu hepatik, hematolojik ve fibrinolitik fonksiyonları

değiştirmez. Bununla birlikte lipid emülsiyonu in vitro koşullarda trombosit

agregasyonunu azaltır. Kullanılan formülüyle propofole bağlı anaflaksi vakaları

bildirilmi ştir. Birden fazla ilaca karşı alerji tarif eden hastalarda propofol dikkatli bir

şekilde kullanılmalıdır.

39

Propofol aynı zamanda düşük hipnotik dozlarda anlamlı oranda antiemetik

aktivite göstermektedir. Bulantı ve kusma genel anesteziden sonra sıklıkla görülen

yan etkilerdir ve hastanın hastaneden ayrılmasını geciktirir. Erişkinlerde ve

çocuklarda postoperatif bulantı verilen desfluran ile ilgili olarak % 10 – 54 oranında

görülürken propofol ile % 5-13 arasında görülmektedir. Postoperatif dönemde

kusma, bulantıya oranla daha düşük oranda gerçekleşir. Propofol ile

karşılaştırıldığında desfluran ile daha fazla görülmektedir ( % 0-9’a % 7-33 ).

Propofolün antiemetik etkisinin olduğu düşünülmektedir. Postoperatif

dönemdeki bulantı kusmayı etkileyen cinsiyet, yaş ve anestezinin süresi yanında azot

protoksit ve / veya perioperatif opioid kullanımının postoperatif bulantı kusma ile

ilgili olduğu gösterilmiştir. Subhipnotik dozda yapılan propofolün kolestatik

piruritusu artırdığı gösterilmiştir.

PROPOFOLÜN YAN ETK ĐLERĐ VE KONTRENDĐKASYONLARI

Propofol ile anestezi indüksiyonu pek çok yan etki ile birliktedir. Bunlar

injeksiyon sırasında ağrı, myoklonus, apne, arteryel kan basıncında düşme ve nadiren

de olsa propofolün injekte edildiği vende tromboflebit şeklindedir.

Đnjeksiyon sırasında ortaya çıkan ağrı büyük venler seçilerek, el sırtındaki

venlerin kullanılmasından kaçınılarak ve kullanılacak olan propofolün içine lidokain

ekleyerek önlenebilir (35). Propofol injeksiyonu takiben apne görülmektedir.

Propofol ile ortaya çıkan apnenin süresinin 30 saniyeden uzun sürmesi daha sıktır.

Đndüksiyon sırasında en sık görülen yan etkileri sistemik kan basıncında meydana

gelen düşmedir. Anestezinin hemen başlangıcında indüksiyona eklenecek olan

opioidler ortaya çıkan hipotansiyonu artırırlar. Yavaş uygulama, daha düşük dozlarda

ve uygun olarak hidrate edilmiş olan hastalara uygulama kan basıncındaki düşmeyi

belirgin olarak azaltmaktadır.

40

GEREÇ veYÖNTEM

Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi etik kurul izni

(25.09.2007, Sayı:24) ve hastaların yazılı onayları alındıktan sonra, endotrakeal

entübasyon uygulanarak elektif operasyon geçirmesi planlanan 18-65 yaş arası, ASA

I-II grubunda, Mallampati skoru 1-2 olan, cerrahi işlemi 90 dakikayı aşmayan elektif

KBB, üroloji, kalp-damar, ortopedi vakası olan 60 hasta, kapalı zarf yöntemi ile

randomize edilerek 3 gruba ayrıldı(n=16). Yapılan Power analiz sonucu %90 güçte,

%5 farklılık oluşturacak (α:0.05), p<0,05 farkı belirlemek için her grubta en az 16

hasta bulunması gerekmekteydi. Olgular 20’ şer kişilik olup “GrupI”e ; 1 mcg/kg

remifentanil bolus dozundan sonra 2 mg/kg propofol ĐV yapılıp 0,5 mcg/kg/dk

remifentanil infüzyonu altında stabilizasyon aşamasını takiben rokuronyum 0,3

mg/kg uygulandı. “Grup II” ye 1 mcg/kg remifentanil bolus dozundan sonra 2mg/kg

propofol ĐV yapılıp 0,5 mcg/kg/dk remifentanil infüzyonu altında stabilizasyon

aşamasını takiben rokuronyum 0,6 mg/kg uygulandı. “Grup Kontrol” e ise 2 mcg/kg

fentanil bolus dozundan sonra 2 mg/kg propofol ĐV yapılıp serum fizyolojik sıvısı

0,5 ml/kg/saat hızında infüze edilirken stabilizasyon aşamasını takiben 0,6 mg/kg

rokuronyum uygulandı.

Nörolojik, kardiovasküler, solunum sistemi, karaciğer, böbrek yetmezliği ve

kas hastalığı olanlar çalışmaya alınmadı. Hastaların hiçbirine premedikasyon

uygulanmadı. Hastalara operasyon odasına alındıktan sonra 20 G intravenöz kanül ile

sağ el sırtından damar yolu açıldı ve damar yolu açıklığı ringer laktat ile sağlandı.

Olguların tümünde standart monitorizasyon yapıldı. Ortalama arter basıncı (OAB),

kalp tepe atımı(KTA) ve periferik oksijen satürasyonu (SpO2) preop, induksiyon,

entubasyon, entubasyon sonrası 5, 10, 15, 20, 30, 45, 60 dakikalarda , operasyon

bitiminde ve postop 5.dakika olmak üzere kaydedildi. KTA 40 atım/dk’ nın altındaki

değerler derin bradikardi olarak değerlendirilip 1 mg Atropin ile tedavi edilmesi

planlandı. Nöromüsküler ileti monitorizasyonu için ĐV yolun bulunmadığı sol kol

tercih edildi ve aynı pozisyonda kalması için başparmak dışındaki parmaklar kol

41

sehpasına tespit edildi. Nöromüsküler blok ulnar sinir üzerine elektrot yerleştirilerek

izlendi (TOF-Watch SX, Organon ).

Basic Anesthesia Training 2002, Monitoring basics-12

Basic Anesthesia Training 2002, Clinical practice-45

42

Preoksijenizasyon döneminden sonra Grup Kontrol’e 2 mcg/kg fentanil,

2 mg/kg propofol ĐV yapıldıktan sora 0,5 ml/kg/saat serum fizyolojik infüzyonu

başlanıp yanıt yüksekliğinin stabilize edilebilmesi için 10 dakikalık “stabilizasyon

aşamasına”geçildi. Stabilizasyon aşamasında %40 Oksijen + %60N2O + %1-2

sevofluran inhalasyonu altında ventilasyon, etCO2:30-35mmHg olacak şekilde IPPV

modunda sağlandı. Daha sonra olgulara 50 HZ’lik tetanik akım uygulanıp 1 dakika

beklendi. Ardından 3 dakika TOF uygulanıp kalibrasyon Cal 2 ile yapıldı.

Sonrasında yeniden 1 dakika beklenilip 3 dakika TOF uygulandı. Yanıtlar % 100 +/-

10 olduğunda yeterli kabul edildi (36,38-40).

Deri ısısı 32 derecenin üzerinde tutulup stabilizasyonda yeterli yanıt

yüksekliği alınan olgulara 0.6 mg/kg rokuronyun injeksiyonu bittikten sonra 2.0 Hz

0.2 ms süreli TOF uyarısı ulnar sinire her 15 saniyede bir sürekli uygulandı. TOF

stimülasyonuna yanıt % 90 bloke olup T4/T1 =2 olduğunda endotrakeal

entübasyon deneyimli bir anestezist tarafından gerçekleştirildi. Entubasyon kalitesi

Tablo I’ de belirtildiği gibi mükemmel, iyi, kötü, olanaksız olarak değerlendirildi.

Tablo I. Entübasyon Şartlarının Değerlendirilmesinde Kullanılan Goldberg Skalası

Çene Vokal

kordlar

Diyafragma

Mükemmel Gevşek Açık Hareketsiz

Đyi Gevşek Açık Minimal hereket

var

Kötü Gevşek Hareketli Hareketli

Olanaksız Gevşek

değil

Entübasyon yapılamıyor

43

Mükemmel:Çene gevşek,vokal kordlar abdukte,immobil,diafragmatik hareket yok.

Đyi :Çene gevşek,vokal kordlar abdukte ve immobil,diafragmatik hareket var.

Kötü :Çene gevşek,vokal kordlar hareketli,öksürüyor.

Olanaksız :Çene gevşek değil,vokal kordlar kapalı.

Nöromüsküler iletinin değerlendirilmesi amacıyla; rokuronyum

injeksiyonunun tamamlanmasından %100 blok oluşmasına kadar geçen süre

nöromüsküler blok süresi (NBS), T1 yanıtının %25 derlenmesine kadar geçen süre

klinik etki zamanı (KEZ), T1 yanıtının %25 derlenmesinden %75 derlenmesine

kadar geçen süre derlenme indeksi (DĐ) olarak kabul edildi.Operasyonun devamında

doz ilavesi gerektiğinde rokuronyum injeksiyonunun bitiminden TOF=0 olana kadar

geçen süre idame süreler (ĐS) olarak kaydedildi.

Grup I’de ki olgulara 1mcg/kg/dk remifentanil 30 sn de ĐV bolus yapıldıktan

sonra 0,5 mcg/kg/dk ile infüzyona geçilip 2mg/kg propofol uygulandı. Stabilizasyon

aşamasından sonra 0,3 mg/kg rokuronyum TOF stimülasyonunda T4/T1=2

olduğunda entübasyon yapıldı.

Grup II’de ki olgulara ise stabilizasyon aşamasından sonra 0,6 mg/kg

rokuronyum uygulanarak entübasyon yapıldı. Đdamede her üç gruba T1>%25

olduğunda 0,15 mg/kg rokuronyum uygulandı. Operasyon bitiminde cilt altında

iken infüzyonlar kapatılıp T1>%25 olduğunda antagonizasyon 0,01 mg/kg atropin

ve 0,03 mg/kg neostigmin ĐV uygulanıp TOF > %90 olduğunda olgular ekstübe

edilip postop analjezi 0,5 mg/kg meperidin ile sağlandı.

Đstatistiksel Đncelemeler

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için

SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı

kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların

(Ortalama, Standart sapma) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal

44

dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Oneway Anova

testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Tukey HDS testi kullanıldı. Normal

dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Kruskal Wallis

testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Mann Whitney U test kullanıldı.

Normal dağılım gösteren parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında paired sample t

testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı.

Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.

45

BULGULAR

Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anestezi ve

Reanimasyon Kliniğinde yaşları 18 ile 65 arasında; 19’u (% 31.7) kadın ve 41’i (%

68.3) erkek olmak üzere toplam 60 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların ortalama yaşı

32.40±12.11’dir. Olgular 20’şer kişilik olup remifentanil 0,5 mcg/kg/dk infüzyonu

altında rokuronyum 0,3 mg/kg kullanılan olgular “Grup I”, remifentanil 0,5

mcg/kg/dk infüzyonu altında rokuronyum 0,6 mg/kg kullanılan olgular “Grup II” ve

0,5 ml/kg/dk serum fizyolojik infüzyonu altında rokuronyum 0,6 mg/kg kullanılan

olgular Kontrol Grubu olmak üzere üç grup altında incelenmiştir.

Tablo 1: Demografik Özelliklere Đlişkin Değerlendirmeler

Kontrol

(Ort. ±±±± SD)

Grup I

(Ort. ±±±± SD)

Grup II

(Ort. ±±±± SD) Test ist.; p

Yaş 31,80 ± 11,71 33,20 ± 12,00 32,20 ± 13,16 F:0,069 ;

p:0,934

Boy 1,69 ± 0,06 1,67 ± 0,09 1,69 ± 0,09 F:0,646 ;

p:0,528

Kilo 69,90 ± 11,43 72,05 ± 17,92 71,70 ± 13,72 F:0,125 ;

p:0,883

Cinsiyet n (%) n (%) n (%)

Kadın 4 (% 20,0) 10 (% 50,0) 5 (% 25,0)

Erkek 16 (% 80,0) 10 (% 50,0) 15 (% 75,0)

χ2:4,775;

p:0,092

F: Oneway ANOVA testi χ2: Ki-kare testi

Yaş, boy ve kilo ortalamalarına göre gruplar arasında istatistiksel olarak

anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Cinsiyet dağılımına göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir

farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

46

Tablo 2: Operasyon ve Anestezi Sürelerine Đlişkin Değerlendirmeler

Kontrol

(Ort. ±±±± SD)

Grup I

(Ort. ±±±± SD)

Grup II

(Ort. ±±±± SD) Test ist.; p

Operasyon

Süresi 62,55 ± 37,41 44,75 ± 20,56 56,00 ± 28,01

F:1,866 ;

p:0,164

Ansestezi Süresi 83,30 ± 35,80 65,60 ± 18,16 78,00 ± 26,42 F:2,144 ;

p:0,127

Operasyon ve anestezi sürelerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir

farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Tablo 3: KTA Değerlendirmesi

KTA Kontrol

(Ort. ±±±± SD)

Grup I

(Ort. ±±±± SD)

Grup II

(Ort. ±±±± SD) Test ist.; p

Preop 80,70 ± 13,88 82,50 ± 11,40 80,25 ± 13,68 F:0,167 ;

p:0,847

Đndüksiyon 82,85 ± 14,90 82,00 ± 12,96 75,35 ± 11,17† F:1,967 ;

p:0,149

Entübasyon 87,05 ± 17,34 68,35 ± 12,95†† 69,95 ± 15,11† F:9,252 ;

p:0,001**

5. Dk 70,75 ± 10,78†† 65,25 ± 8,19†† 68,60 ± 14,81†† F:1,146 ;

p:0,325

10. Dk 64,70 ± 8,66†† 62,55 ± 8,69†† 67,45 ± 12,09†† F:1,219 ;

p:0,303

15. Dk 62,65 ± 8,24†† 63,00 ± 9,19†† 65,75 ± 13,13†† F:0,532 ;

p:0,590

47

20. Dk 61,15 ± 7,67†† 63,05 ± 9,33†† 68,05 ± 13,88†† F:2,252 ;

p:0,114

30. Dk 63,35 ± 8,37†† 63,26 ± 10,62†† 65,80 ± 10,89†† F:0,410 ;

p:0,666

45. Dk 64,94 ± 9,48†† 61,80 ± 5,79†† 63,24 ± 8,94†† F:0,454 ;

p:0,638

60. Dk 65,50 ± 10,00†† 59,63 ± 5,07†† 66,00 ± 12,74† F:1,084 ;

p:0,353

Operasyon sonu 67,65 ± 12,81†† 64,05 ± 13,19†† 69,70 ± 14,47† F:0,897 ;

p:0,413

Ekstübasyon 85,30 ± 16,04 84,10 ± 17,15 87,95 ± 26,07 F:0,189 ;

p:0,828

Postop 5. dk 74,80 ± 13,19† 73,35 ± 9,82† 75,30 ± 13,97 F:0,132 ;

p:0,876

F: Oneway ANOVA testi ** p<0.01

† Başlangıç ölçümlerine göre değerlendirmeler (p<0,05 düzeyinde anlamlı)

†† Başlangıç ölçümlerine göre değerlendirmeler (p<0,01 düzeyinde anlamlı)

Preop ve indüksiyon sonrası KTA düzeylerine göre gruplar arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmazken (p>0.05); entübasyon

esnasındaki KTA düzeyine göre gruplar arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde

anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Kontrol grubu olgularının entübasyon

esnasındaki KTA düzeyleri; Grup I (p:0.001; p<0.01) ve Grup II’deki (p:0.002;

p<0.01) olguların KTA düzeylerinden istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı

yüksektir. Grup I ve Grup II’deki olguların entübasyon esnasındaki KTA düzeyleri

arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p:0.941; p>0.05).

Entübasyon sonrası 5. dk, 10. dk, 15. dk, 20. dk, 30. dk, 45. dk ve 60. dk KTA

düzeylerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık

bulunmamaktadır (p>0.05). Operasyon sonrası, ekstübasyon esnasında ve postop 5.

dk KTA düzeylerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık

bulunmamaktadır (p>0.05).

48

Kontrol grubunda; KTA düzeylerinde başlangıç ölçümlerine göre

indüksiyon öncesi ve entübasyon sırasındaki ölçümler anlamlı farklılık göstermezken

(p>0,05); entübasyon sonrası 5.dk’dan operasyon sonuna kadar alınan ölçümlerdeki

düşüşler istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01); ekstübasyon

ölçümleri başlangıca göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05); postop

5.dk’da görülen düşüş de p<0,05 düzeyinde anlamlıdır.

Grup I’de; KTA düzeylerinde başlangıç ölçümlerine göre indüksiyon öncesi

ölçümler anlamlı farklılık göstermezken (p>0,05); entübasyon esnasında ve

entübasyon sonrası 5.dk’dan operasyon sonuna kadar alınan ölçümlerdeki düşüşler

istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bulunmuştur (p<0,01); ekstübasyon

ölçümleri başlangıca göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05); postop

5.dk’da görülen düşüş de p<0,05 düzeyinde anlamlıdır.

Grup II’de; KTA düzeylerinde başlangıç ölçümlerine göre indüksiyon

öncesi ve entübasyon esnasındaki ölçümlerdeki düşüş anlamlı bulunmuştur (p<0,05);

entübasyon sonrası 5.dk’dan 45.dk’ya kadar olan düşüşler p<0,01 düzeyinde 60.dk

ve operasyon sonuna kadar alınan ölçümlerdeki düşüşler ise p<0,05 düzeyinde

anlamlı bulunmuştur; ekstübasyon ve postop 5.dk ölçümleri başlangıca göre anlamlı

farklılık göstermemektedir (p>0,05).

49

KTA

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Pre

op

Đndü

ksiy

on

Ent

übas

yon

5. D

k

10. D

k

15. D

k

20. D

k

30. D

k

45. D

k

60. D

k

Ope

rasy

on s

onu

Eks

tüba

syon

Pos

top

5. d

k

Kontrol Grup I Grup II

Şekil 1: KTA Grafiği

50

Tablo 4: OAB Değerlendirmesi

OAB Kontrol

(Ort. ±±±± SD)

Grup I

(Ort. ±±±± SD)

Grup II

(Ort. ±±±± SD)

Test ist.;

p

Preop 95,65 ± 10,29 97,75 ± 14,92 95,45 ± 11,70 F:0,209 ;

p:0,812

Đndüksiyon 82,30 ± 13,97† 67,75 ± 13,17†† 80,30 ± 19,65†† F:4,945 ;

p:0,010*

Entübasyon 94,40 ± 21,87 70,45 ± 17,92†† 78,55 ± 18,17†† F:7,884 ;

p:0,001**

5. Dk 80,10 ± 11,36†† 68,45 ± 13,42†† 81,70 ± 20,48†† F:4,307 ;

p:0,018*

10. Dk 79,70 ± 15,14†† 70,40 ± 12,42†† 76,90 ± 17,67†† F:1,963 ;

p:0,150

15. Dk 77,50 ± 10,19†† 69,25 ± 13,21†† 76,60 ± 16,51†† F:2,231 ;

p:0,117

20. Dk 81,90 ± 12,64†† 68,75 ± 10,90†† 78,80 ± 14,77†† F:5,709 ;

p:0,005**

30. Dk 85,60 ± 15,36†† 67,90 ± 11,19†† 81,20 ± 18,18†† F:7,077 ;

p:0,002**

45. Dk 88,00 ± 13,92†† 74,10 ± 8,45†† 76,94 ± 11,23†† F:5,767 ;

p:0,006**

60. Dk 92,42 ± 12,06 74,75 ± 11,84†† 79,80 ± 13,87†† F:5,333 ;

p:0,011*

Operasyon sonu 88,65 ± 11,61†† 76,80 ± 12,54†† 85,65 ± 13,10† F:4,911 ;

p:0,011*

Ekstübasyon 101,35 ± 12,82 100,40 ± 14,14 105,30 ± 18,13† F:0,585 ;

p:0,561

Postop 5. dk 96,65 ± 12,19 95,10 ± 14,96 100,95 ± 13,08 F:1,014 ;

p:0,369

F: Oneway ANOVA testi * p<0.05 ** p<0.01 † Başlangıç ölçümlerine göre değerlendirmeler (p<0,05 düzeyinde anlamlı) †† Başlangıç ölçümlerine göre değerlendirmeler (p<0,01 düzeyinde anlamlı)

51

Preop OAB düzeyine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir

farklılık bulunmazken (p>0.05); indiksiyon sonrası OAB düzeyine göre gruplar

arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Grup I’deki

olguların indiksiyon sonrası OAB düzeyleri; Kontrol (p:0.014; p<0.05) ve Grup

II’deki (p:0.040; p<0.05) olguların OAB düzeylerinden istatistiksel olarak anlamlı

düzeyde düşüktür. Kontrol ve Grup II’deki olguların indiksiyon sonrası OAB

düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p:0.916;

p>0.05).

Entübasyon esnasındaki OAB düzeyine göre gruplar arasında istatistiksel

olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Kontrol grubu olgularının

entübasyon esnasındaki OAB düzeyleri; Grup I’deki olgulardan ileri düzeyde anlamlı

yüksekken (p:0.001; p<0.01); Grup II’deki olguların OAB düzeylerinden anlamlı

düzeyde yüksektir (p:0.033; p<0.05). Grup I ve Grup II’deki olguların entübasyon

esnasındaki OAB düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık

bulunmamaktadır (p:0.390; p>0.05).

Entübasyon sonrası 5. dk OAB düzeyine göre gruplar arasında istatistiksel

olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Grup I’deki olguların entübasyon

sonrası 5. dk OAB düzeyleri; Kontrol (p:0.050; p<0.05) ve Grup II’deki (p:0.025;

p<0.05) olguların OAB düzeylerinden istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşüktür.

Kontrol ve Grup II’deki olguların entübasyon sonrası 5. dk OAB düzeyleri arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p:0.944; p>0.05).

Entübasyon sonrası 10. dk ve 15. dk OAB düzeylerine göre gruplar arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Entübasyon sonrası 20. dk OAB düzeyine göre gruplar arasında istatistiksel

olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup I’deki olguların

entübasyon sonrası 20. dk OAB düzeyleri; Kontrol grubundan ileri düzeyde anlamlı

düşükken (p:0.006; p<0.01); Grup II’deki olguların OAB düzeylerinden anlamlı

52

düzeyde düşüktür (p:0.043; p<0.05). Kontrol ve Grup II’deki olguların entübasyon

sonrası 20. dk OAB düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık

bulunmamaktadır (p:0.728; p>0.05).

Entübasyon sonrası 30. dk OAB düzeyine göre gruplar arasında istatistiksel

olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup I’deki olguların

entübasyon sonrası 30. dk OAB düzeyleri; Kontrol grubundan ileri düzeyde anlamlı

düşükken (p:0.002; p<0.01); Grup II’deki olguların OAB düzeylerinden anlamlı

düzeyde düşüktür (p:0.023; p<0.05). Kontrol ve Grup II’deki olguların entübasyon

sonrası 30. dk OAB düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık

bulunmamaktadır (p:0.635; p>0.05).

Entübasyon sonrası 45. dk OAB düzeyine göre gruplar arasında istatistiksel

olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Kontrol grubu

olgularının entübasyon sonrası 45. dk OAB düzeyleri; Grup I (p:0.014; p<0.05) ve

Grup II’deki (p:0.024; p<0.05) olguların OAB düzeylerinden istatistiksel olarak

anlamlı düzeyde yüksektir. Grup I ve Grup II’deki olguların entübasyon sonrası 45.

dk OAB düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır

(p:0.822; p>0.05).

Entübasyon sonrası 60. dk OAB düzeyine göre gruplar arasında istatistiksel

olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Grup I’deki olguların entübasyon

sonrası 60. dk OAB düzeyleri; Kontrol grubundan anlamlı düzeyde düşüktür

(p:0.013; p<0.05). Grup II’deki olguların 60. dk OAB düzeyleri ile Kontrol

(p:0.068; p>0.05) ve Grup I’deki (p:0.680; p>0.05)olguların entübasyon sonrası 60.

dk OAB düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır.

Operasyon sonrası OAB düzeyine göre gruplar arasında istatistiksel olarak

anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Grup I’deki olguların operasyon sonrası

OAB düzeyleri; Kontrol grubundan anlamlı düzeyde düşüktür (p:0.011; p<0.05).

Grup II’deki olguların operasyon sonrası OAB düzeyleri ile Kontrol (p:0.727;

53

p>0.05) ve Grup I’deki (p:0.071; p>0.05) olguların operasyon sonrası OAB düzeyleri

arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır.

Ekstübasyon esnasında ve postop 5. dk OAB düzeylerine göre gruplar

arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Kontrol grubunda; OAB düzeylerinde başlangıç ölçümlerine göre

indüksiyon öncesi düşüş anlamlı bulunurken (p<0,01); entübasyon sırasındaki

ölçümler anlamlı farklılık göstermememktedir (p>0,05); entübasyon sonrası 5.dk’dan

45.dk’ya kadar alınan ölçümlerdeki düşüşler istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı

bulunmuştur (p<0,01); 60.dk’da başlangıca göre anlamlı farklılık göstermezken

(p>0,05); operasyon sonu OAB ölçümlerinde görülen düşüş p<0,01 düzeyinde

anlamlıdır. Ekstübasyon ölçümleri postop 5.dk OAB ölçümleri başlangıca göre

anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05).

Grup I’de; OAB düzeylerinde başlangıç ölçümlerine göre indüksiyon öncesi

ölçümler; entübasyon esnasında ve entübasyon sonrası 5.dk’dan operasyon sonuna

kadar alınan ölçümlerdeki düşüşler istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı

bulunmuştur (p<0,01); ekstübasyon ölçümleri ve postop 5.dk OAB ölçümleri

başlangıca göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05).

Grup II’de; OAB düzeylerinde başlangıç ölçümlerine göre indüksiyon

öncesinden entübasyon sonrası 60.dk’ya kadar olan düşüşler ileri düzeyde anlamlı

bulunurken (p<0,01); operasyon sonu ve ekstübasyon ölçümlerdeki düşüşler ise

p<0,05 düzeyinde anlamlı bulunmuştur; postop 5.dk ölçümleri başlangıca göre

anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05).

54

0

20

40

60

80

100

120

Pre

op

Đndi

ksiy

on

Ent

übas

yon

5. D

k

10. D

k

15. D

k

20. D

k

30. D

k

45. D

k

60. D

k

Ope

rasy

on s

onu

Eks

tüba

syon

Pos

top

5. d

k

Kontrol Grup I Grup II

ortalama OAB

Şekil 2: OAB Grafiği

55

Tablo 5: SAT Ölçümleri değerlendirmesi

SAT Kontrol

(Ort. ±±±± SD)

Grup I

(Ort. ±±±± SD)

Grup II

(Ort. ±±±± SD)

Test ist.;

p

Preop 99,10 ± 1,29 99,20 ± 1,06 98,65 ± 1,46 F:1,046 ;

p: 0,358

Đndiksiyon 98,95 ± 1,50 98,05 ± 2,37 98,90 ± 1,12 F: 1,679 ;

p: 0,196

Entübasyon 99,15 ± 1,35 99,25 ± 1,33 98,90 ± 1,12 F:0,402 ;

p: 0,671

5. Dk 99,10 ± 1,65 99,30 ± 1,03 98,80 ± 1,28 F:0,700 ;

p: 0,501

10. Dk 99,05 ± 1,88 99,20 ± 1,40 98,55 ± 1,50 F:0,898 ;

p: 0,413

15. Dk 99,00 ± 1,92 99,10 ± 1,17 98,55 ± 1,43 F:0,726 ;

p: 0,488

20. Dk 99,05 ± 1,70 99,05 ± 1,36 98,45 ± 1,50 F:1,030 ;

p: 0,364

30. Dk 99,05 ± 1,70 99,11 ± 1,41 98,80 ± 1,28 F:0,240 ;

p: 0,788

45. Dk 99,06 ± 1,31 99,00 ± 0,82 98,59 ± 1,18 F:0,787 ;

p: 0,462

60. Dk 99,08 ± 1,31 99,00 ± 0,93 98,40 ± 1,17 F:1,031 ;

p: 0,370

Operasyon sonu 99,30 ± 1,08 99,35 ± 1,23 98,60 ± 1,23 F:2,520 ;

p: 0,089

Ekstübasyon 98,90 ± 1,65 98,25 ± 2,00† 98,05 ± 1,79 F: 1,194 ;

p:0,310

Postop 5. dk 98,50 ± 1,57 97,65 ± 1,93†† 97,50 ± 1,67†† F:1,944 ;

p:0,153

F: Oneway Anova test

† Başlangıç ölçümlerine göre değerlendirmeler (p<0,05 düzeyinde anlamlı)

†† Başlangıç ölçümlerine göre değerlendirmeler (p<0,01 düzeyinde anlamlı)

56

Preop ve indiksiyon sonrası SAT düzeylerine göre gruplar arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmazken (p>0.05); Entübasyon

esnasındaki SAT düzeyi, entübasyon sonrası 5. dk, 10. dk, 15. dk, 20. dk, 30. dk, 45.

dk ve 60. dk SAT düzeylerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir

farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Operasyon sonrası, ekstübasyon esnasında ve

postop 5. dk SAT düzeylerine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir

farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Kontrol grubunda; SAT düzeylerinde başlangıç ölçümlerine göre

indüksiyon öncesinden postop 5.dk kadar yapılan değerlendirmelerde ölçümler

anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05).

Grup I’de; SAT düzeylerinde başlangıç ölçümlerine göre operasyon sonuna

kadar alınan ölçümlerdeki değişimler istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken

(p>0,05); ekstübasyon ölçümlerinde görülen düşüş p<0,05 düzeyinde ve postop 5.dk

SAT ölçümlerinde başlangıca göre görülen düşüş ise ileri düzeyde anlamlı farklılık

göstermektedir (p<0,01).

Grup II’de; SAT düzeylerinde başlangıç ölçümlerine göre ekstübasyona

kadar alınan ölçümlerdeki değişimler istatistiksel olarak anlamlı bulunmazken

(p>0,05); postop 5.dk SAT ölçümlerinde başlangıca göre görülen düşüş ise ileri

düzeyde anlamlı farklılık göstermektedir (p<0,01).

57

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

Preop

5. D

k

10. D

k

15. D

k

20. D

k

30. D

k

45. D

k

60. D

k

Opera

syon

sonu

Posto

p 5.

dk

Kontrol Grup I Grup II

ortalama SAT

Şekil 3: SAT Ölçümleri Dağılımı

58

Tablo 6: TOF sonuçlarının dağılımı

TOF Kontrol

n(%)

Grup I

n(%)

Grup II

n(%)

0 11 (% 55,0) 5 (% 25,0) 13 (% 65,0)

1 2 (% 10,0) 3 (%15,0) 5 (% 25,0) Entübasyon

2 7 (% 35,0) 12 (% 60,0) 2 (% 10,0)

0 20 (% 100,0) 17 (% 85,0) 20 (% 100,0)

1 - 2 (% 10,0) - 5. Dk

2 - 1 (% 5,0) -

0 19 (% 95,0) 11 (% 55,0) 19 (% 95,0)

1 1 (% 5,0) 7 (% 35,0) 1 (% 5,0) 10. Dk

2 - 2 (% 10,0) -

0 18 (% 90,0) 7 (% 35,0) 18 (% 90,0)

1 1 (% 5,0) 6 (% 30,0) 1 (% 5,0)

2 1 (% 5,0) 6 (% 30,0) 1 (% 5,0) 15. Dk

3 - 1 (% 5,0) -

0 17 (% 85,0) 6 (% 30,0) 17 (% 89,5)

1 2 (% 10,0) 7 (% 35,0) 1 (% 5,3)

2 1 (% 5,0) 3 (% 15,0) -

3 - 3 (% 15,0) 1 (% 5,3)

20. Dk

4 - 1 (% 5,0) -

0 11 (% 55,0) 3 (% 16,7) 9 (% 45,0)

1 7 (% 35,0) 5 (% 27,8) 9 (% 45,0)

2 1 (% 5,0) 5 (% 27,8) 2 (% 10,0)

3 1 (% 5,0) 2 (% 11,1) -

30. Dk

4 - 3 (% 16,7) -

0 8 (% 44,4) 4 (% 40,0) 8 (% 47,1)

1 5 (% 27,8) 1 (% 10,0) 3 (% 17,6)

2 1 (% 5,6) 2 (% 20,0) 4 (% 23,5)

3 2 (% 11,1) 3 (% 30,0) 2 (% 11,8)

45. Dk

4 2 (% 11,1) - -

59

0 6 (% 50,0) - 3 (% 30,0)

1 4 (% 33,3) 3 (% 37,5) 2 (% 20,0)

2 - 4 (% 50,0) 3 (% 30,0)

3 - 1 (% 12,5) 2 (% 20,0)

60. Dk

4 2 (% 16,7) - -

0 - - 1 (% 5,0)

1 3 (% 15,0) 1 (% 5,0) -

2 2 (% 10,0) 2 (% 10,0) 4 (% 20,0)

3 5 (% 25,0) 2 (% 10,0) 6 (% 30,0)

Operasyon

sonu

4 10 (% 50,0) 15 (% 75,0) 9 (% 45,0)

TOF ölçümleri sınıflamalarına göre Tablo 5’de gösterilmektedir.

Tablo 7: TOF sonuçlarının değerlendirmesi

TOF

Kontrol

(Ort. ±±±± SD)

(MEDYAN)

Grup I

(Ort. ±±±± SD)

(MEDYAN)

Grup II

(Ort. ±±±± SD)

(MEDYAN)

KW ; p

Entübasyon 0,80 ± 0,95

(0,00)

1,35 ± 0,88

(2,00)

0,45 ± 0,69

(0,00)

KW : 9,638

p:0,008**

5.dk 0,00 ± 0,00

(0,00)

0,20 ± 0,52

(0,00)

0,00 ± 0,00

(0,00)

KW :5,207;

p:0,085

10.dk 0,05± 0,22

(0,00)

0,55 ± 0,69

(0,00)

0,05 ± 0,22

(0,00)

KW :14,276

p:0,001**

15.dk 0,15 ± 0,49

(0,00)

1,05 ± 0,95

(1,00)

0,15 ± 0,49

(0,00)

KW :19,318

p:0,001**

20.dk 0,20 ± 0,52

(0,00)

1,30 ± 1,22

(1,00)

0,21 ± 0,71

(0,00)

KW :19,466

p:0,001**

30.dk 0,60 ± 0,82

(0,00)

1,83 ± 1,34

(2,00)

0,65 ± 0,67

(1,00)

KW :12,436

p:0,002**

60

45.dk 1,17 ± 1,43

(1,00)

1,40 ± 1,35

(0,50)

1,00 ± 1,12

(1,00)

KW :0,497

p:0,780

60.dk 1,00 ± 1,48

(0,50)

1,75 ± 0,71

(2,00)

1,40 ± 1,17

(1,50)

KW :3,908

p:0,142

Operasyon sonu 3,10 ± 1,12

(3,50)

3,55 ± 0,89

(4,00)

3,10 ± 1,07

(3,00)

KW :3,386

p:0,184

KW: Kruskal Wallis test **p<0,01

Entübasyon esnasındaki TOF düzeyine göre gruplar arasında istatistiksel

olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.05). Grup I olgularının entübasyon

esnasındaki TOF düzeyleri Grup II’ye göre ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p:0.002;

p<0.01); Kontrol ile Grup I ve Grup II’nin TOF düzeyleri istatistiksel olarak anlamlı

bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Entübasyon sonrası 5. dk TOF düzeyine göre gruplar arasında istatistiksel

olarak anlamlı farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Entübasyon sonrası 10. dk ve TOF düzeylerine göre gruplar arasında

istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup I

olgularının entübasyon sonrası 10.dk TOF düzeyleri Kontrole ve Grup II’ye göre

ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p:0.004; p:0,004; p<0.01); Kontrol ile Grup II’nin

TOF düzeyleri istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Entübasyon sonrası 15. dk ve TOF düzeylerine göre gruplar arasında

istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup I

olgularının entübasyon sonrası 15.dk TOF düzeyleri kontrole ve Grup II’ye göre ileri

düzeyde anlamlı yüksektir (p:0.001; p:0,001; p<0.01); Kontrol ile Grup II’nin TOF

düzeyleri istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Entübasyon sonrası 20. dk TOF düzeyine göre gruplar arasında istatistiksel

olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup I olgularının

entübasyon sonrası 20.dk TOF düzeyleri kontrole ve Grup II’ye göre ileri düzeyde

61

anlamlı yüksektir (p:0.001; p:0,001; p<0.01); Kontrol ile Grup II’nin TOF düzeyleri

istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Entübasyon sonrası 30. dk TOF düzeyine göre gruplar arasında istatistiksel

olarak ileri düzeyde anlamlı farklılık bulunmaktadır (p<0.01). Grup I olgularının

entübasyon sonrası 30.dk TOF düzeyleri kontrole ve Grup II’ye göre ileri düzeyde

anlamlı yüksektir (p:0.002; p:0,003; p<0.01); Kontrol ile Grup II’nin TOF düzeyleri

istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05).

Entübasyon sonrası 45. dk; entübasyon sonrası 60. dk ve operasyon sonu

TOF düzeyine göre gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık

bulunmamaktadır (p>0.05).

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

Ent

übas

yon

5.dk

10.d

k

15.d

k

20.d

k

30.d

k

45.d

k

60.d

k

Ope

rasy

onso

nu

Kontrol Grup I Grup II

orta

lam

a T

OF

ölç

ümle

ri

Şekil : TOF ölçümlerinin gruplara göre dağılımı

62

Tablo 8: Nöromüsküler blok süresi, nöromüsküler kullanım miktarı ve klinik etki

süresi ölçümlerinin gruplara göre değerlendirilmesi

Kontrol

(Ort. ±±±± SD)

Grup I

(Ort. ±±±± SD)

Grup II

(Ort. ±±±± SD) Test Değ; p

Nöromüsküler

Blok süresi 1,66 ± 0,84 2,57 ± 1,43 1,48 ± 0,87

F:5,626 ;

p:0,006**

Nöromüsküler

kullanım

miktarı

0,70 ± 0,20 0,59 ± 0,22 0,71 ± 0,19 F:2,423 ;

p:0,098

Klinik Etki

Süresi 38,86 ± 13,23 22,26 ± 6,13 43,29 ± 12,44

F:20,067;

p: 0,001**

F: Anoway Anova Test; **p<0.01

Nöromüsküler blok süresi ise gruplara göre ileri düzeyde anlamlı

farklılık göstermektedir (p<0,01); Grup I’in nöromüsküler blok süresi kontrol

grubundan istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur (p:0,029; p<0,05); Grup

II’ten ise ileri düzeyde anlamlı yüksek bulunmuştur (p:0,007; p<0,01). Kontrol grubu

ile Grup II arasında anlamlı farklılık yoktur (p>0,05).

Nöromüsküler kullanım miktarı gruplara göre istatistiksel olarak anlamlı

farklılık göstermemektedir (p>0,05).

Klinik etki süresi ise gruplara göre ileri düzeyde anlamlı farklılık

göstermektedir (p<0,01); Grup I’in klinik etki süresi kontrol grubundan Grup II’ten

ileri düzeyde anlamlı düşük düzeyde bulunmuştur (p:0,001; p:0,001; p<0,01).

Kontrol grubu ile Grup II arasında anlamlı farklılık yoktur (p>0,05).

63

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Kontrol Grup I Grup II

Nöromüsküler Blok Süresi

ortalam

Şekil : Nöromüsklüler Blok Süresinin Gruplara Göre Dağılımı

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Kontrol Grup I Grup II

Klinik Etki Süresi

ortalam

Şekil : Klinik Etki Süresinin Gruplara Göre Dağılımı

64

Tablo 9: Đdame süresi, derleneme süresi ve entübasyon süresinin gruplara göre

değerlendirmesi

Kontrol

(Ort. ±±±± SD)

Grup I

(Ort. ±±±± SD)

Grup II

(Ort. ±±±± SD) Test Değ; p

Đdame Süresi

1.Ölçüm 23,08 ± 6,36 17,98 ± 6,68 26,76 ± 10,05

F:5,006 ;

p:0,011*

Đdame süresi

2.Ölçüm 25,06 ± 7,43 18,48 ± 5,88 21,57 ± 5,90

F:2,156 ;

p:0,145

Derlenme süresi 6,40 ± 3,82 6,10 ± 2,40 6,30 ± 3,67 F:0,041 ;

p: 0,960

Entübasyon

süresi 1,26 ± 0,44 1,75 ± 0,70 1,13 ± 0,34

F:7,879 ;

p:0,001**

F: Anoway Anova Test; *p<0,05 **p<0.01

Đdame süresi birinci ölçümleri gruplara göre anlamlı farklılık göstermektedir

(p<0,05); Grup I’in idame süresi Grup II’den istatistiksel olarak anlamlı düzeyde

düşük bulunmuştur (p:0,010; p<0,05); Kontrol grubu ile Grup I ve Grup II arasında

anlamlı farklılık yoktur (p>0,05).

Đdame süresi ikinci ölçümleri ise gruplara göre anlamlı farklılık

göstermemektedir (p>0,05).

Derlenme süresi ölçümleri de gruplara göre anlamlı farklılık

göstermemektedir (p>0,05).

Entübasyon süresi ölçümleri gruplara göre ileri düzeyde anlamlı farklılık

göstermektedir (p<0,01); Grup I’in entübasyon süresi kontrol grubundan (p:0,012;

p<0,05) ve Grup II’den istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur

(p:0,001; p<0,01); Kontrol grubu ile Grup II arasında anlamlı farklılık yoktur

(p>0,05).

65

0

5

10

15

20

25

30

Kontrol Grup I Grup II

Đdame Süresi 1.Ölçüm Đdame süresi 2.Ölçüm

ortalam

Şekil : Đdame Sürelerinin Gruplara Göre Dağılımı

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

Kontrol Grup I Grup II

Entübasyon Süresi

ortalam

Şekil : Entübasyon Süresinin Gruplara Göre Dağılımı

66

Tablo 10: Entübasyon kalitesine göre değerlendirme

Entübasyon

Kalitesi

Kontrol

n (%)

Grup I

n (%)

Grup II

n (%)

Test değ;

p

Mükemmel 5 (%25,0) 15 (%75,0) 13 (%65,0)

Đyi 14 (%70,0) 4 (%20,0) 6 (%30,0)

Kötü 1 (%5,0) 1 (%5,0) 1 (%5,0)

χχχχ2: 12,091

p:0,017*

χ2: Ki kare test *p<0,05

Entübasyon kalitesi gruplara göre anlamlı farklılık göstermektedir (p<0,05).

Kontrol grubu olguların entübasyon kalitesini mükemmel bulma oranları Grup I ve

Grup II’den anlamlı düzeyde düşük olarak saptanmıştır. Grup I ve Grup II’nin

entübasyon kaliteleri arasında ise anlamlı farklılık yoktur (p>0,05).

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Kontrol Grup I Grup II

Entübasyon Kalitesi

Mükemmel Đyi Kötü

Şekil : Entübasyon Kalitesinin Gruplara Göre Dağılımı

67

TARTI ŞMA

Nöromüsküler monitorizasyon yapılmayan cerrahilerde, yeterli kas gevşekliği

sağlamada tercih edilen yöntem, kas gevşeticilerin klinik gözlemlere dayanılarak

bolus olarak tekrarlanmasıdır(1). Özellikle abdominal cerrahilerde stabil kas

gevşekliği sağlanması gerekmektedir. Operasyon süresinin uzaması ile uygulanan

kas gevşeticinin bolus yöntemiyle kullanılması maliyeti artırmakta, derlenmenin

uzamasına ve ilaca bağlı yan etkilerin ortaya çıkmasına neden olmaktadır.

Monitorizasyon, operasyon sırasında etkili bloğun sağlanması ve idamesinin

yanısıra ekstübasyondan ve hastanın uyanmasından önce yeterli derlenmenin garanti

edilmesi için önemlidir. Rezidü paralizi, hipoksiye azalmış ventilatuar yanıt ve

aspirasyon riski ile birlikte artmış farengeal disfonksiyon riski ve üst havayolu

obstrüksiyonu riski artışıyla ilişkilidir(45). Objektif kantitatif değerler, nöromüsküler

bloktan tam derlenmenin saptanmasında tek güvenilir kriterlerdir (46,47).

Günümüzde opioidlerin nöromuskuler iletimdeki etkileri hakkında fazla

bilgimiz olmamasına rağmen kas gerginliği reseptörleri ile ilgili monosinaptik

reflekslerde yalnızca minimal depresyona yol açtıkları kabul edilmektedir(48,49).

Opioidlerdeki analjezi oluşum mekanizmasına benzer olarak remifentanilin

postsinaptik siklik adenozin monofosfatı inhibe eden, voltaja duyarlı kalsiyum

kanallarını suprese eden ve potasyum iletimini artırarak postsinaptik membranın

hiperpolarizasyonuna neden olan guanin nükleotid bağlayan proteine (G-protein)

bağlanarak analjezik etki oluşturduğu bildirilmiştir (50-52).

Mü reseptörlerinin aktivasyonu potasyum iletkenliğini artırıp merkezi

nöronları ve primer afferentleri hiperpolarize ederken kappa ve delta reseptörlerinin

aktivasyonu kalsiyum kanallarını kapatır (53).

68

Remifentanil analjezik potansiyeli fentanile benzeyen, ester bağı ile onlardan

ayrılan güçlü mü opioid reseptör agonistidir. Remifentanil nonspesifik esterazlarla

metabolize olduğundan farmodinamik etkileri hızla ortadan kalkar. Remifentanil

infüzyonu kesildikten 10 dakika sonra etkisi sonlanır. Sonuçta bradikardi,

hipotansiyon, solunum depresyonu gibi yan etkileri diğer opioidlere göre daha kısa

sürede son bulur (1,41-43). Anestezi indüksiyonunda remifentanil için en iyi doz

düzenlemesi, bir hipnotikle bilinç kaybı oluşturulduktan sonraki 30 saniyede 0,5

mcg/kg/dk dozunda remifentanil infüzyonu başlanmasıdır. Daha sonra endotrakeal

entübasyona kadar remifentanil infüzyonu bu hızda sürdürülmelidir (44).

Randomize, çift kör olan bu çalışmada 0,5mcg/kg/dk remifentanil infüzyonu

altında rokuronyumun 0,6 mg/kg ve 0,3 mg/kg’lık dozlarının endotakeal entübasyon

kalitesi üzerine olan etkileri karşılaştırıldı ve remifentanilin rokuronyumla sağlanan

kas gevşemesi üzerine herhangi bir etkisinin olmadığı gösterildi.

Đndüksiyonda yüksek doz nöromüsküler bloker ile daha hızlı etki başlangıç

süresi ve uzun klinik etki süresi sağlanmasına rağmen düşük doz nöromüsküler

bloker ile de daha kısa etki süresi ve daha hızlı derlenme oluşmaktadır ( 57,58). Etki

başlangıç süresinin hızındaki değişiklikler ilacın dozuna bağlı olabilir veya

indüksiyon ajanlarına, ölçme metoduna ve çalışılan kas grubuna bağlı olabilir.

Plazma klirens hızı, instrensek reseptör afinitesi, nöromüsküler blokerin

mekanizması (nondepolarizan-depolarizan), etki başlangıç süresini etkileyen

parametrelerdir (63). Etkinlik süresi, anestezik idame ajanlarına ve yöntemine,

stimüle edilen kasın ısısına bağlı değişik ölçülebilir. Metedolojik farklılıklar da

çalışmalardaki karşılaştırmaları zorlaştırmaktadır (59).

Santral ve periferal ısı normal ve stabil korunduğu sürece, uyarılmış mekanik

TOF yanıtı uzamış sinir stimülasyonu boyunca stabildir. Periferal cilt ısısı 32

derecenin altında ise mekanik seyirme yüksekliğinde ve TOF oranında azalmaya

neden olur. Kor ısısı normal olsa bile periferik cilt ısısı 32 derecenin altında ise TOF

sinir stimülasyonu kullanılarak yapılan nöromüsküler fonksiyon değerlendirmesi

hatalı sonuç verebilir. Bu yüzden kor ve periferik cilt ısısı beraber normal

69

korunmalıdır (60). Bizim vakalarımızda da periferik deri ısısı 32 derecenin altına

düşmedi.

TOF’da sönme, nöromüsküler kavşaktaki presinaptik reseptörlerin bloğunun

sonucu oluşur. Normalde bu reseptörlerin stimülasyonu asetilkolinin veziküllerden

transferine neden olur (61). Presinaptik blok varlığında hızlıca tekrarlayan stimulus

salınan asetilkolinin azalmasına neden olur. Yapılan çalışmalar, sönmenin

nöromüsküler bloker ajanları arasında farklı olduğunu göstermiştir (62).

Nöromüsküler bloker bolus verildikten sonra kanda ilaç konsantrasyonu ve etki

yerleri hızla değişmektedir. Đlacın penetre olması için geçen süre ve farklı

reseptörlere bağlanması, bloğun erken eşitlenme fazı boyunca farklı farmakodinamik

etkilere neden olabilir. Bu yüzden nöromüsküler blokerin presinaptik reseptörlere

daha fazla afinitesi olması veya presinaptik reseptör bölgesine ulaşma ve

ayrılmadaki farklılıklar etki başlangıç süresi ile etkinin sonlanma süresindeki

değişikliklerden sorumlu tutulmaktadır (62).

Ferreira ve arkadaşları yaptıkları çalışmada; remifentanil ve propofol

kombinasyonunun 0,6 mg/kg tek doz rokuronyum verilen plastik cerrahi vakalarında

rokuronyumun etki başlama süresini etkilemedikleri, ama klinik etki sürelerinin

remifentanil propofol kombinasyonunun fentanil propofol kombinasyonundan daha

uzun olduğu görülmüştür. Cerrahi ve entübasyon kalitesinde her iki grupta yeterli ve

benzer sonuçlar elde edilmiştir (54). Klinik etki süreleri remifentanil grubunda

(33.1+/- 10 dakika) fentanil grubundan (27.1+/-7.4dakika) anlamlı olrak daha uzun

bulunmuştur (p<0.05). Bizim çalışmamızda da klinik etki süreleri gruplara göre ileri

düzeyde anlamlı farklılık göstermektedir (p<0,01); GrupI’in (22.2+/- 6.1 dakika)

klinik etki süresi kontrol grubundan(38.8+/-13.2 dakika) ve Grup II’ten(43.2+/-

12.4dakika) ileri düzeyde anlamlı düşük düzeyde bulunmuştur (p:0,001; p:0,001;

p<0,01). Kontrol grubu ile Grup II arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır (p>0,05).

Schlaich ve arkadaşları yaptıkları çalışmada; günübirlik anestezi alan

hastalarda kas gevşeticisiz remifentanil 0,5 mcg/kg/dk ile 2 mg/kg propofol

kullanımına göre, rokuronyumun azaltılan dozlarda 0,45 mg/kg ve 0,3 mg/kg

70

kullanılmasını değerlendirilmiştir. Kas gevşetilmeyen hastaların % 40’ında

remifentanil, propofol kullanımı sonrası entübasyon kalitesi azalmıştır.

Rokuronyumun azaltılan dozlarının eklenmesiyle entübasyon kalitesi önemli

derecede iyileşmektedir. Sonuçta rokuronyumun azaltılan başlangıç dozları klinik

etki zamanını kısalttığını işaret ederek bizim çalışmamızla benzer sonuçlar

bulmuşlardır (55).

Kunitz ve arkadaşları yaptıkları çalışmada inhaler anestezik olan Xenon’un

kas gevşetici etkisini görmek üzere 0,6 mg/kg rokuronyum kullanarak 0,5 mcg/kg/dk

remifentanil ve 2 mg/kg propofolle indükledikleri anestezideki etkilerini, 0,5

mcg/kg/dk remifentanil, 2 mg/kg propofol ve 0,6 mg/kg rokuronyum kullanan grupla

karşılaştırdılar. Sonuçta 0,6 mg/kg rokuronyum kullanan her iki grupta da

nöromüsküler etki zamanı, klinik etki süresi ve derlenme indeksinin farklı olmadığı

gösterildi. Bizim çalışmamızda olduğu gibi Kunitz’in çalışmasındada nöromuskuler

bloker olarak rokuronyumun etkisinde herhangi bir farklılık bulunmamıştır (56).

Alanoğlu ve arkadaşları yaptıkları çalışmada hızlı-seri anestezi indüksiyonu

ve endotrakeal entübasyon gereken durumlarda 0,6 mg/kg rokuronyum ile 1 mcg/kg

remifentanil kombinasyonunun 40 saniye içinde yeterli entübasyon koşullarını

sağladığını göstermişlerdir (64). Bizimde çalışmamızda benzer sonuçlar elde edilip

Grup I ve Grup II’nin entübasyon kaliteleri arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır.

David S. Warner 1999’da yaptığı çalışmada; nöroşirürji hastalarında

remifentanil kullanmış ve deneyimlerini yayınlamıştır (65). Warner’e göre;

remifentanil ve fentanil verilen hastalarda hemodinamik özellikler, perioperatif

dönem dışında birbirine yakındır. Entübasyon ve deri insizyonu arasında remifentanil

verilen hastaların çoğunda hipotansiyon gelişmiştir. Bu remifentanil indüksiyon

dozunun 1 mcg/kg olmasına bağlı olabilir. Bu çalışma tamamlandıktan sonra

remifentanil deneyimi geriye dönük olarak gözden geçirildiğinde 65 yaşın üzerindeki

hastalarda önerilen indüksiyon dozu 1mcg/kg’dan 0.5mcg/kg’ye indirilmiştir.

Warner’e göre yaşlı nöroşirurji hastalarında indüksiyon hızının azaltılması,

hipotansiyon vakalarını da azaltacaktır. Remifentanil verilen hastalarda postoperatif

71

hipertansiyon gelişme insidansı ayılmanın erken evresinde daha yüksek bulunmuştur.

Warner’e göre bu protokolde, geçiş dönemi için bir analjezi bulunmadığından daha

erken analjezik ihtiyacının ortaya çıkmasına bağlıdır. Hasta ayılmadan önce analjezi

sağlanacak olursa remifentanile dayalı anestezi sonrasında hipertansiyon insidansı

düşebilir. Remifentanilin bu açıdan üstünlüğü; idame dozundaki opioidin rezidüel

etkisi ile ayılma döneminde analjezi amacı ile verilen opioid arasında, erken ayılma

değişkenleri açısından (örneğin spontan ventilasyon ) çok az bir etkileşim olması,

hatta hiç etkileşim olmamasıdır.

Çalışmamızda OAB ve KTA’ları Grup I ve II de kontrol grubuna göre

indüksiyon da belirgin olarak azalmıştır. Ortalama arter basıncında düşme bazale

göre Grup I ve II de kontrol grubundan anlamlı düşük bulunmuştur. Remifentanil

hemodinamik yanıtları baskılamada daha etkin gözükmektedir. Bizim çalışmamızda

da benzer şekilde indüksiyonda bazal değere göre OAB ve KTA’larında düşme

olmuş ve entübasyondan sonra bazal değere yaklaşmıştır.

Hogue ve arkadaşlarının, indüksiyonda 0,5-1 mcg/kg ve 1mcg/kg

remifentanil, idamede ise 0,5 mcg/kg/dak ve 1mcg/kg/dak olmak üzere iki farklı

dozda remifentanil kullanılmış oldukları çalışmada, indüksiyonda hipotansiyonu

sırasıyla %10 ve %15 oranında rapor etmişlerdir (66).

Shüttler J. ve arkadaşlarının 1997’de abdominal cerrahi girişimlerinde

remifentanil ve alfentanil infüzyonları ile hemodinamik parametreler üzerindeki

etkilerini karşılaştırdıkları bir çalışmada; alfentanile göre remifentanil ile daha iyi

hemodinamik stabilizasyon sağlanmıştır (71). Remifentanile bağlı gelişen bradikardi

ve hipotansiyon istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Bizim çalışmamızda da

yalnızca iki vakada atropinle tedavi ettiğimiz derin bradikardimiz olmuştur.

Çalışmamızda idame süresi birinci ölçümleri gruplara göre anlamlı farklılık

göstermektedir (p<0,05); Grup I’in idame süresi Grup II’den istatistiksel olarak

anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur (p:0,010; p<0,05); Kontrol grubu ile Grup I ve

72

Grup II arasında anlamlı farklılık yoktur (p>0,05). Đdame süresi ikinci ölçümleri ise

gruplara göre anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Đdame sürelerinin ilk

ölçümlerinde Grup I’in düşük olması doğal olarak rokuronyum miktarının az

olmasıyla ilişkilidir. Đdame sürelerinin ikicisinde bir farklılık olmaması bu konuda

fazla literatür çalışmaları bulunmadığından, Grup I’e kısa aralıkla eklenen

rokuronyumun potensiyelizasyonu olarak değerlendirdik. Ayrıca bu konuda yeni

çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz.

73

SONUÇ

Remifentanilin 0,5mcg/kg/dk infüzyonu altında rokuronyumun 0,3 ve

0,6mg/kg dozlarıyla yaptığımız çalışmada; nöromuskuler monitorizasyonla

remifentanilin rokuronyumun etkinliğinde bir değişiklik yapmadığı görüldü.

Rokuronyumun etki başlangıcı ve süresi uygulanan dozlara bağlı olup yüksek

dozlarda etki başlangıcı kısa, etki süresi uzarken; düşük dozlarda etki başlangıcı

uzun olup etki süresi kısadır (69,70).

Bu çalışmada belirttiğimiz entübasyon koşulları, tahmin edilebilir

nöromüsküler derlenme süreci ve hemodinamik stabilitesi, rokuronyumu klinik

kullanımda tercih edilen kas gevşeticilerden biri yapmaktadır. Rokuronyum halen

mevcut en hızlı etkili nondepolarizan relaksandır. Uygulanan doza bağlı esnek bir

etki süresi vardır (45,46).

74

ÖZET

Çalışmamızda nöromüsküler monitorizasyon altında remifentanil

infüzyonunun rokuronyumla sağlanan kas gevşemesine, entübasyon koşullarına

olan etkilerini ve remifentanil infüzyonunun rokuronyumun etki süresini

değiştirip değiştirmediğini görmeyi amaçladık.

Genel anestezi altında elektif operasyon planlanan 18-65 yaş, ASA I-II,

cerrahi işlemi 90 dakikayı aşmayan 60 hasta, kapalı zarf yöntemi ile randomize

edilerek 3 gruba ayrıldı. Ortalama arter basıncı (OAB), kalp tepe atımı(KTA) ve

periferik oksijen satürasyonu(SpO2) preop, induksiyon, entubasyon, entubasyon

sonrası 5, 10, 15, 20, 30, 45, 60. dakikalarda , operasyon bitiminde ve postop

5.dakika olmak üzere kaydedildi. Nöromüsküler blok ulnar sinir üzerine elektrot

yerleştirilerek TOF-WatchSX (Organon) ile izlendi.

Preoksijenizasyon döneminden sonra Grup Kontrol’e 2mcg/kg fentanil,

2 mg/kg propofol ĐV yapıldıktan sora 0,5 ml/kg/saat serum fizyolojik infüzyonu

başlanıp yanıt yüksekliğinin stabilize edilebilmesi için 10 dakikalık “stabilizasyon

aşamasına”geçildi. Stabilizasyon aşamasında %40 Oksijen +%60 N2O + %1-2

Sevofluranla inhalasyon anestezisi altında hastalara önce 50 HZ tetanik akım

uygulanıp 1 dakika beklendi. Daha sonra 3 dakika TOF uygulanıp kalibrasyon Cal 2

ile yapıldı. Sonrasında yeniden 1 dakika beklenilip 3 dakika TOF uygulandı. Yanıtlar

% 100 +/- 10 olduğunda vakalar çalışmaya dahil edildi (1,2). Stabilizasyonda yeterli

yanıt yüksekliği alınan olgulara 0.6mg/kg rokuronyun injeksiyonu bittikten sonra

sürekli TOF uyarısı uygulandı. TOF stimülasyonuna yanıt T4/T1 =2 olduğunda

endotrakeal entübasyon deneyimli bir anestezist tarafından gerçekleştirildi. GrupI ve

II deki olgulara 1mcg/kg/dk remifentanil 30sn de ĐV bolus yapıldıktan sonra

75

0,5mcg/kg/dk ile infüzyona geçilip 2mg/kg propofol uygulandı. Stabilizasyon

aşamasından sonra GrupI’e 0.3mg/kg rokuronyum, GrupII’ye de 0.6mg/kg

rokuronyum uygulanarak entübasyon gerçekleştirildi. Đdamede her üç gruba

T1>%25 olduğunda 0.15mg/kg rokuronyum eklendi.

Entubasyon kalitesi mükemmel, iyi, kötü, olanaksız olarak değerlendirildi.

Operasyon bitiminde cilt altında iken infüzyonlar kapatılıp T1>%25 olduğunda

antogonizasyon uygulanıp TOF>%90 olduğunda olgular ekstübe edildi.

Grup I olgularının entübasyon esnasındaki TOF düzeyleri Grup II’ye göre

ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p: 0,002). Kontrol Grubu ile diğer grupların TOF

düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0,05).

Grup I olgularının entübasyon sonrası 10.dk,15. dk,20. dk,30. dk TOF düzeyleri

Kontrol Grubu ve GrupII’ ye göre ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p: 0,004). Grup

I’ in nöromüsküler blok süresi Kontrol Grubundan istatistiksel olarak anlamlı yüksek

(p: 0,029), Grup II’ den ise ileri düzeyde anlamlı yüksek bulunmuştur (p:0,007).

Kontrol Grubu ile Grup II arasında anlamlı farklılık yoktur (p> 0,05). Grup I’ in

klinik etki süresi Kontrol Grubundan ve Grup II’ den ileri düzeyde anlamlı düşük

düzeyde bulunmuştur. Grup I’ in idame süresi Grup II’ den istatistiksel olarak

anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur (p: 0,010). Grup I’in entübasyon süresi Kontrol

Grubundan (p: 0,012) ve Grup II’ den istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek

bulunmuştur (p: 0,001). Kontrol Grubu olguların entübasyon kalitesini mükemmel

bulma oranları Grup I ve Grup II’ den anlamlı düzeyde düşük olarak saptanmıştır.

Grup I ve Grup II’ nin entübasyon kaliteleri arasında ise anlamlı farklılık yoktur

(p> 0,05).

Remifentanilin 0,5mcg/kg/dk infüzyonu altında rokuronyumun 0,3 ve

0,6mg/kg dozlarıyla yaptığımız çalışmada; nöromüsküler monitorizasyonla

remifentanilin rokuronyumun etkinliğinde bir değişiklik yapmadığı görüldü.

Rokuronyumun etki başlangıcı ve süresi uygulanan dozlara bağlı olup yüksek

dozlarda etki başlangıcı kısa, etki süresi uzarken; düşük dozlarda etki başlangıcı

uzun olup etki süresi kısadır.

76

KAYNAKLAR

1. Miller RD. Antagonism of neuromuscular blokage. Anesthesiology 1976;44:318-

329.

2. Klemola UM, Mennander S, Saarnivaara L. Tracheal intubation without the use of

muscle relaxants:remifentanil or alfentanil in combination with propofol. Acta

Anaesthesiol Scand 2000;44:465-9.

3. Glass PSA, Hardman JD, Kamiyama Y, et al. Preliminary pharmacokinetics

and pharmacodynamics of an ultra-short-acting opiyoid: remifentanil (G187084B).

Anesth Analg 1993; 77: 1031-40.

4. Egan TD, Lemmens HJM, Fiset P, et al. The pharmacokinetics of the new short-

acting opiyoid remifentanil (G1847084B) in healthy adult male volunteers.

Anesthesiology 1993; 79: 881-92.

5. Westmoreland CL, Hoke JF, Sebel PS, et al. Pharmacokinetics of remifentanil

(G187084B) and its major metabolite (G190291) in patients elective undergoing

inpatients. Anesthesiology 1993; 79:893-903.

6. Thompson JP, Hall AP, Russell J,et al. Effect of remifentanil on hemodynamic

response to orotracheal intubation. Br J Anaest 1998;80:467-469.

7. Klemola UM, Hiller A. Tracheal intubation after induction of anesthesia in

children with propofol- remifentanil or propofol-rocuronium. Can J Anaesth

2000;47:854-9.

8. Ali HH, Savarese JJ. Monitoring of neuromuscular function. Anesthesiology

1976;45:216-249.

9. Viby-Mogensen J. Clinical assessment of neuromuscular transmission. Br J

Anaesth 1982; 54:209-223.

10. Lam HS, Cass NM, Ng KC. Electromyographic monitoring of neuromuscular

blockade. Br J Anaesth 1981; 53:1351-1357.

11. Viby-Mogensen J, Jensen NH, Engaek J, et al. Tactile and visual evaluation of

the response to train of four stimulation. Anesthesiology 1985;63:440-442.

12. Kopman AF. The dose-effect relationship of metacurine: The integrated

electromyogram of the first dorsal interosseous muscle and the mechanomyogram of

the adductor pollicis compared. Anesthesiology 1988;68:604-607.

77

13. Bevan DR. Neuromuscular monitoring after surgery. Can J Anaesth

1990;37:395-396.

14. Miller RD. How should residual neuromuscular blockade be detected?

Anesthesiology 1989;70:379-380.

15. Walts LF, Levin N, Dillon JB. Assessment of recovery from curare. JAMA 1970;

213:1894-1896.

16. Viby-Mogensen J, Jorgensen BC, Ording H. Residual curarization in the

recovery room. Anesthesiology 1979;50:539-541.

17. Beemer GH, Rozental P. Postoperative neuromuscular function. Anaesth

Đntensive Care 1986;14:41-45.

18. Engbaek J, Ostergaard D, Viby-Mogensen J, et al. Clinical recovery and train of

four measured mechanically and electromyographically following atracurium.

Anesthesiology 1989;71:391-395.

19. Cronnelly R, Morris RB, Miller RD. Edrophonium: Duration of action and

atropine requirement in humans during halothane anesthesia. Anesthesiology

1982;57:261-266.

20. Beemer Gh, Bjorksten AR,Dawson PJ,et al. Determinants of the reserval time of

competitive neuromuscular block by anticholinesterase. Br J Anaesthesia 1991;

66:469-475.

21. Smith CE, Donati F, Bevan Dr. Dose-response relationships for edrophonium and

neostigmine as antagonists of atracurium and vecuronium neuromuscular blockade.

Anesthesiology 1989;71:37-43.

22. Goldhill DR, Whitehead JP, Emmott RS,et al. Neuromuscular and clinical effects

of mivacurium chloride in healthy adult patients during nitrous oxide-enflurane

anaesthesia. Br J Anaesth 1991;67:289-295.

23. Bevan DR, Donati F, Kopman AF. Reversal of neuromuscular blockade.

Anesthesiology 1992;77:785-805.

24. Glass PS. Remifentanil: A new opioid. J. Clin Anesth 1995;7:558.

25. Michelsen LG, Hugc CJ. The pharmacokinetics of remifentanil. J. Clin Anesth

1996;8:679.

26. Stiller RL, Davis PJ, McGowan FX, et al. Đn vitro metabolizm of remifentanil:

the effect of pseudocholinesterase deficiency. Anesthesiology 1995;83:A381.

78

27. Hoke JF, Cunningham F, James MK, et al. Comperative pharmacokinetics and

pharmacodynamics of remifentanil, its principle metabolite (GR90291) and alfentanil

in dogs. J pharmacol Exp Ther 1997;281:226-32.

28. Hughe SC, Kan RE, Rosen MA, et al. Remifentanil ultrashort acting opioid for

obstetric anesthesia. Anesthesiology 1996;85:A894.

29. Jhaveri R, Joshi P, Batenhorst R, et al. Dose comparison of remifentanil and

alfentanil for loss of consciousness. Anesthesiology 1997;87:253-9.

30. Fragen RJ. Diprivan (propofol): A historical perspective. Semin anesth 1988;7:1.

31. Kay NH, Sear JW, Upington J, et al. Disposition of propofol in patients

undergoing surgery. A comparison in men and women. Br J Anaesth 1986;58:1075.

32. Shafer A, Doze VA, Shafer SL, White PF. Pharmacokinetics and

pharmacodynamics of propofol infusions during general anesthesia. Anesthesiology

1988;68:348.

33. Coates DP, Monk CR, Prys-Roberts C, et al. Hemodynamic effects of infusions

of the emulsion formulation of propofol during nitrous oxide anesthesia in humans.

Anaesth Analg 1987;66:64.

34. Ebert TJ, Muzi M, Berens R, et al. Sympathetic responses to induction of

anesthesia in humans with propofol or etomidate. Anesthesiology 1992;76:725.

35. Stark RD, Binks SM, Dukka VN. A review of the safety and tolerance of

propofol . Postgrad Med J 1985;61:152.

36.Keith J.Girling, MBBS, FRCA, and Ravi P. Mahajan, MD, FFARCS (I). The

Effect of Stabilization on the Onset of Neuromuscular Block When Assenced Using

Accelerometry. Anesth Analg 1996;82:1257-60.

37. Egan TD. Remifentanil pharmacokinetics and pharmacodynamics: A preliminary

appraisal. Clin Pharmacokinetics 1995; 29: 80-94.

38. George C. Lee, Shuba Iyengar, Janos Szenohradszky,M.D.,James

E.Caldwell,M.B.,Ch.B.,Peter M.C.Wright, M.D.,Ronald Brown,B.S.,Marie

Lau,B.S.,Andrew Luks, B.A., M.A.,Dennis M.Fisher,M.D. Improving the Design of

Muscle Relaxant Studies. Anesthesiology 1997;86:48-54.

39. Aaron F. Kopman, M.D.,Sanjeev Kumar, M.D.,Monika M.Klewicka, M.S.,

George G.Neuman, M.D.The Staircase Phenomenon.Anesthesiology 2001;95:403-7.

79

40. J.Vıby-Mogensen, E.Jensen, M.Werner and H.Kirkegaard Nielsen. Measurement

of acceleration:a new method of monitoring neuromuscular function. Acta

Anaesthesiol Scand 1988;32: 45-48.

41. Davis PJ, Finkel JC, Orr RJ, et al. A randomized, double-blinded study of

remifentanil versus fentanyl for tonsillectomy and adenoidectomy surgery in

pediatric ambulatory surgical patients. Anesth Analg 2000;90:863-871.

42. Egan TD, Lemmens HJ, Fiset P,et al. The pharmacokinetic of the new short-

Acting opioid remifentanil (G187084B) in healthy adult male volunters.

Anesthesiology 1993;79:881-892.

43. Twersky RS, Jamerson B, Warner DS, et al. Hemodynamics and emergence

profile of remifentanil versus fentanyl porspectively compared in a large population

of surgical patients, J Clin Anesth 2001;13: 407-416.

44. Randel G.L, Fragen R.J, Librojo ES, et al. Remifentanil blood concentration

effect relation ship at skin incision in surgical patients compared to alfentanil.

Anasthesiology 1994;81: A375.

45. Berg H,et al. Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative

pulmonary complications. A prospective,randomized and blinded study of

postoperative complications after atracurium, vecuronium and pancuronium. Acta

Anesthesiol Scand.1997;41:1095-1103.46.

46. Pederson T, et al. Does perioperative tactile evaluation of the train-of-four

responses influence the frequency of postoperative neuromuscular blockade?

Anesthesiology. 1990;73:835-839.

47. Debaene B,et al. Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of

non-depolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action.

Anesthesiology 2003;98:1042-1048.

48. Gergis SD, Hoyt JL, Sokol MD: Effects of Innovar and Innovar plus nitrous

oxide on muscle tone and “H” reflex. Anesth Analg 1971; 50: 743.

49. Sokol MD, Hoyt JL, Gergis SD. Studies in muscle rigidity, nitrous oxide, and

narcotic analgesic agents. Anesth Analg 1972; 51: 1620.

50. Atechson R, Lambert DG. Update on opioid receptors. Br J Anaesth

1994;73:132-4.

51. Yaksh TL. The postinjury state. Curr Opin Neurol Neurosurg1993;6.250-6.

80

52. Bürkle H,Dunbar S, Aken Hv. Remifentanil: A novel, short-acting,m-opioid.

Anesth Analg 1996; 83: 646-51.

53. Ganong WF. Synapsis and neuromuscular transmission. 16 th ed.

Appleton&Lange 1995;88-121.

54. Ferreira TA, Rama-Maceiras P, Molins N, Rey-Rilo T. Fentanyl or remifentanil

to potentiate a single dose of rocuronium in patients anesthetized with propofol with

evaluation by accelerometry. Anesthesiol Reanim 2004; 51(4):190-4.

55. Schlaich N, Mertzlufft F, Soltész S, Fuchs-Buder T. Remifentanil and propofol

without muscle relaxants or with different doses of rocuronium for tracheal intubation in out

patient anaesthesia.Acta Anaesthesiologica Scandinavica 44 (6), 720–726.

56. Oliver Kunitz, MD, Jan-Hinrich Baumert, MD, Klaus Hecker, MD, Thorben Beeker,

MD, Mark Coburn, MD, André Zühlsdorff, MD, and Rolf Rossaint. Xenon Does Not

Prolong Neuromuscular Block of Rocuronium. Anesth Analg 2004;99:1398-1401.

57. Hunter JM. New neuromuscular blocking drugs. N Engl J Med. 1995;332:1691-

1699

58. Hemmerling TM, et al. Neuromuscular blockade at the larynx,the diaphragm and

the corrugator supercilii muscle: a review. Can J Anaesth. 2003;50:779-794.

59. Power SJ, Pearce AC, Jones RM. Fade profiles during spontaneus offset of

neuromuscular blockade: vecuronium and gallamine compared. British Journal of

Anesthesia. 1988;60:486-490.

60. Efikson LI, Lenmarken C, Jensen E, Viby-Mogensen J. Twitch tension and train-

of-four ratio during prolonged neuromuscular monitoring at different peripheral

temperatures. Acta Anaesthesiol Scand 1991;35: 247-252.

61. Cashman JN, Jones RM, Vella LM. Fade characteristics and onset times

following administration of pancuronium,tubacurarine and a mixture of both agents.

British Journal of Anesthesia. 1985;57:488-492.

62. Fletcher JE, Sebel PS, Mick SA, Van Duys J, Ryan K. Comparison of the train of

four fade profiles produced by vecuronium and atracurium. British Journal of

Anesthesia. 1992;68:207-208.

63. Aaron F. Kopman, Monika M.Klewicka, M.S.,David J Kopman, et al. Molar

potency is predictive of the speed of onset of neuromuscular block for agents of

intermediate, short and ultrashort duration. Anesthesiology 1999;90:425-431.

64. Alanoğlu Z, Yılmaz AA, Şahin N, Ateş Y, Tüzüner F. Rokuronyum-remifentanil

81

kombinasyonunun hızlı-seri anestezi indüksiyondaki etkinliği. Anestezi Dergisi

2006;14(2):109-115.

65. Warner DS, et al. A study with remifentanil in neurosurgical patients. Anesth

Analg 1999;89:33-39.

66. Hogue CW, Bowdle TA, Colleen O, et al. A multicenter evaluation of total

intravenous anaesthesia with remifentanil and propofol for elective inpatient surger.

Araesth. Analg 1996;83;279-285.

67. Sebel PS, Lowdon JD. Propofol: A new intravenous anesthetic. Anesthesiology

1989;71:260-277.

68. Hoffman WE,Cunningham F,James MK,et al.Effects of remifentanil:a new short

acting opioid on cerebral flow, brain electrical activity and intracranial pressure in

dogs anesthetised with isoflurane and nitrousoxide.Anesthesiology 1993;79:107-113.

69. Cooper RA, Mirakhur RK, Maddineni VR: Neuromuscular effects of rocuronium

bromide(Org 9426) during fentanyl and halothane anaesthesia. Anaesthesia

1993;48:103-105.

70. Mirakhur RK. Safety aspects of non-depolarizing neuromuscular blocking agents

with special reference to rocuronium bromide.Eur J Anaesthesiol 1994;11:133-140.

71. Shüttler J, Breivik H, et al. A comparison of remifentanil and alfentanyl in

patients undergoing major abdominal surgery. Anaesthesia 1997;52:307-317

82