bloqueios espinhais

Bloqueios EspinhaisBloqueios Espinhais

Elizabeth Teixeira Noguera ServinElizabeth Teixeira Noguera Servin


A –A – HistóricoHistórico

- 1898: August Bier - 11898: August Bier - 1ª raqui hipobárica com cocaínaª raqui hipobárica com cocaína

- 1ª falha humana: Hildebrandt em Bier (11ª falha humana: Hildebrandt em Bier (1aa cefaléia) cefaléia)

- 1903: Tuffier, na França, metodizou, divulgou, escreveu 1903: Tuffier, na França, metodizou, divulgou, escreveu livro sobre raquilivro sobre raqui

- 1977: uso da bupivacaína isobárica intratecal1977: uso da bupivacaína isobárica intratecal

- Década de 80: associação de opióides no neuroeixoDécada de 80: associação de opióides no neuroeixo

- 1991 – Anestesia combinada Raqui-Peridural1991 – Anestesia combinada Raqui-Peridural


B –B – Considerações GeraisConsiderações Gerais

- Devem ser realizadas em locais onde haja Devem ser realizadas em locais onde haja equipamentos para reanimação equipamentos para reanimação

- Após avaliação pré- anestésicaApós avaliação pré- anestésica

- Acesso venosoAcesso venoso

- Monitorização Monitorização

- Preparar material antes de posicionar pacientePreparar material antes de posicionar paciente

- Assepssia, anti-sepssiaAssepssia, anti-sepssia


C -C - AnatomiaAnatomia

- A coluna vertebral é constituida por 33 vértebras:A coluna vertebral é constituida por 33 vértebras:

- 07 cervicais; 12 torácicas; 05 lombares; 05 sacrais; 4 07 cervicais; 12 torácicas; 05 lombares; 05 sacrais; 4 coccígeascoccígeas

-Vértebra: Corpo; Pedículo; Lâmina vertebral; Processo Vértebra: Corpo; Pedículo; Lâmina vertebral; Processo espinhoso e transverso.espinhoso e transverso.

-No canal medular: medula espinhal, nn espinhais, espaço No canal medular: medula espinhal, nn espinhais, espaço peridural.peridural.

-5a vértebra sacral não é fundida post, formando o hiato 5a vértebra sacral não é fundida post, formando o hiato sacro (término caudal do espaço peridural).sacro (término caudal do espaço peridural).

BloqueiosBloqueios EspinhaisEspinhais


Visão Cranial de uma vértebra lombar, www.sogab.com.br


C –C – AnatomiaAnatomia -Ligamentos:Ligamentos:

-Supraespinhoso: de C7 ao Sacro. Acima de C7 é chamado Supraespinhoso: de C7 ao Sacro. Acima de C7 é chamado ligamento Nucal, que se fixa à protuberância occiptal.ligamento Nucal, que se fixa à protuberância occiptal.

-Interespinhoso: se comunica ant com lig. Amarelo e post. Interespinhoso: se comunica ant com lig. Amarelo e post. c/ o supraespinhoso.c/ o supraespinhoso.

-Amarelo: resistente, tem 2 porções D e E, que correm -Amarelo: resistente, tem 2 porções D e E, que correm adjacentes à lâmina vertebral e se fundem na linha média.adjacentes à lâmina vertebral e se fundem na linha média.

-Longitudinal ant e post: correm sobre os corpos vertebrais.-Longitudinal ant e post: correm sobre os corpos vertebrais.


Dura-máter:Dura-máter:-início: forame magnum (se funde c/periósteo do crânio)-início: forame magnum (se funde c/periósteo do crânio)

-fim: S2 (se funde ao “filum terminale”)-fim: S2 (se funde ao “filum terminale”)

-lateralmt: se extende ao longo dos nn espinhais e continua -lateralmt: se extende ao longo dos nn espinhais e continua c/ tec conectivo do epineuro, no forame vertebral.c/ tec conectivo do epineuro, no forame vertebral.

-É acelular, exceto por 1 camada de céls que a separa da -É acelular, exceto por 1 camada de céls que a separa da Aracnóide.Aracnóide.

-Entre Dura e Aracnóide existe o Espaço Subdural.-Entre Dura e Aracnóide existe o Espaço Subdural.

-Injeção Subdural ocorre em 0,82% das tentativas de -Injeção Subdural ocorre em 0,82% das tentativas de peridural e aproximadamente 10% das tentativas de peridural e aproximadamente 10% das tentativas de raqui.raqui.


Aracnóide:Aracnóide:- Delicada, avascular, camadas sobrepostas de céls Delicada, avascular, camadas sobrepostas de céls

achatadas e tec conectivo.achatadas e tec conectivo.

- As céls são interconectadas por junções frequentes que As céls são interconectadas por junções frequentes que são responsáveis pelo fato de a aracnóide ser a são responsáveis pelo fato de a aracnóide ser a principal barreira contra movimento de drogas entre o principal barreira contra movimento de drogas entre o espaço peridural e medula espinhal.espaço peridural e medula espinhal.

- O espaço subaracnóide fica entre a aracnóide e a Pia-O espaço subaracnóide fica entre a aracnóide e a Pia-máter, e contém o LCR.máter, e contém o LCR.


Medula Espinhal:Medula Espinhal:-No 1-No 1oo trim. gestação: medula vai do forame magno ao fim trim. gestação: medula vai do forame magno ao fim

da coluna.da coluna.

-Depois a coluna cresce mais que a medular.-Depois a coluna cresce mais que a medular.

-Ao nascimento: medula termina a nível de L3.-Ao nascimento: medula termina a nível de L3.

-No adulto: a nível de L1.-No adulto: a nível de L1.

-A medula origina 31 pares de nn espinhais, c/ 1 raiz motora -A medula origina 31 pares de nn espinhais, c/ 1 raiz motora Ant e 1 sensitva Post. Ant e 1 sensitva Post.

-Dermátomo: área da pele inervada por 1 nervo espinhal.-Dermátomo: área da pele inervada por 1 nervo espinhal.


Medula: vascularizaçãoMedula: vascularização-Art. Espinhais ant e post: ramos das art. Vertebrais.-Art. Espinhais ant e post: ramos das art. Vertebrais.

-Art. Espinhais Laterais ou Radiculares: ramos de vasos -Art. Espinhais Laterais ou Radiculares: ramos de vasos segmentares cervicais, torácicos e lombares. segmentares cervicais, torácicos e lombares.

-Essas art se anastomosam entre si, formando uma -Essas art se anastomosam entre si, formando uma abundante rede perimedular que emite ramos que abundante rede perimedular que emite ramos que penetram toda espessura da medula.penetram toda espessura da medula.

-Artéria de Adamkiewicz: artéria radicular que irriga -Artéria de Adamkiewicz: artéria radicular que irriga segmentos da medula que inervam MMII.segmentos da medula que inervam MMII.


D-Técnicas de Punção:D-Técnicas de Punção:- Decúbito lat ou sentadoDecúbito lat ou sentado

- Acesso Mediano: agulha ultrapassa pele, SC, ligamentos Acesso Mediano: agulha ultrapassa pele, SC, ligamentos supraespinhoso, interespinhoso, amarelo, espaço supraespinhoso, interespinhoso, amarelo, espaço peridural (Anestesia Peridural), dura-máter (Injeção peridural (Anestesia Peridural), dura-máter (Injeção Subdural), aracnóide (Anestesia Raqui).Subdural), aracnóide (Anestesia Raqui).

- Acesso Lateral: agulha inserida 1,5 cm lat à linha média, Acesso Lateral: agulha inserida 1,5 cm lat à linha média, num ângulo de 25num ângulo de 25oo c/ essa linha. Evita os ligamentos que c/ essa linha. Evita os ligamentos que são calcificados em idosos.são calcificados em idosos.

- Linha de Tuffier: bordas sup cristas ilíacas: L4-L5 ou L5.Linha de Tuffier: bordas sup cristas ilíacas: L4-L5 ou L5.


E- Indicações:E- Indicações:Raqui:Raqui:

- Cirurgias abdome inferior, períneo e MMII. Cirurgias abdome inferior, períneo e MMII.

Peridural:Peridural:

-promove anestesia segmentar (dose, volume, veloc injeção), -promove anestesia segmentar (dose, volume, veloc injeção), podendo ser usada em cirurgias de mama, cesáreas, podendo ser usada em cirurgias de mama, cesáreas, varizes, etc. Não dá relaxamento muscular com o da raqui. varizes, etc. Não dá relaxamento muscular com o da raqui.

-cirurgias de MMII, abd, pelve; tto dor radicular (estenose -cirurgias de MMII, abd, pelve; tto dor radicular (estenose canal, hérnia discal) com CO e AL; analgesia contínua c/ canal, hérnia discal) com CO e AL; analgesia contínua c/ opióide.opióide.


F: Contra-indicações:F: Contra-indicações:Raqui:Raqui:

--infecção no local, recusa do pac, hipovolemia, dist infecção no local, recusa do pac, hipovolemia, dist coagulação, anormalidades anatômicas, dificuldades coagulação, anormalidades anatômicas, dificuldades técnicas. Relativas: sepse, bacteriemia, dist neurológicos. técnicas. Relativas: sepse, bacteriemia, dist neurológicos.

Peridural: idem.Peridural: idem.

-Técnica: espaço tem p. negativa. Dogliotti- perda de -Técnica: espaço tem p. negativa. Dogliotti- perda de resistência, Gutierrez- observação de aspiração de “bolha resistência, Gutierrez- observação de aspiração de “bolha pendente”. pendente”.

-Ordem: simpático, nociceptivas, tato, propriocepcão e motor.-Ordem: simpático, nociceptivas, tato, propriocepcão e motor.

RaquianestesiaRaquianestesia

Doses: Doses:

-para atingir L2: -para atingir L2:

bupivacaína hiperbárica 7,5 mg/ hipobárica 8-10 mgbupivacaína hiperbárica 7,5 mg/ hipobárica 8-10 mg

-para atingir T10:-para atingir T10:

bupi hiperbárica 10-12 mg/ isobárica 10-15 mgbupi hiperbárica 10-12 mg/ isobárica 10-15 mg

-para atingir T4:-para atingir T4:

bupi hiperbárica 15-20 mg/ isobárica 15-22 mgbupi hiperbárica 15-20 mg/ isobárica 15-22 mg

NívelNível: baricidade do AL, local de punção, velocidade de : baricidade do AL, local de punção, velocidade de injeção, dose, volume, posição da mesa, barbotagem.injeção, dose, volume, posição da mesa, barbotagem.


Complicações:Complicações:

--hipotensão arterialhipotensão arterial: ↓ DC por ↓ RV. É consequência : ↓ DC por ↓ RV. É consequência previsível. Varia c/ idade, ASA. Tratamento: Hidratação, previsível. Varia c/ idade, ASA. Tratamento: Hidratação, vasopressor, O2.vasopressor, O2.

--cefaléiacefaléia pós-punção pós-punção

--dor nas costas: dor nas costas: até 50%, s/ relação c/ calibre da agulha.até 50%, s/ relação c/ calibre da agulha.


Complicações Neurológicas:Complicações Neurológicas:Irritação Radicular Transitória:Irritação Radicular Transitória: dor em nádegas, região dor em nádegas, região dorso-lat das pernas, bilateral, surge nas 1dorso-lat das pernas, bilateral, surge nas 1asas 24 h, após 24 h, após período assintomático. Cede com AINH, dura 2-3 dias. período assintomático. Cede com AINH, dura 2-3 dias. Relacionada c/ toxicidade da lidocaína e posição de Relacionada c/ toxicidade da lidocaína e posição de litotomia.litotomia.

Síndrome da Cauda Equina: Síndrome da Cauda Equina: perda sensibilidade períneo, perda sensibilidade períneo, fraqueza muscula MMII, disfunção vesical e intestinal, fraqueza muscula MMII, disfunção vesical e intestinal, aparece logo após reversão da raqui, causada por trauma aparece logo após reversão da raqui, causada por trauma direto/indireto de raízes, isquemia, infecção, reações direto/indireto de raízes, isquemia, infecção, reações neurotóxicas.neurotóxicas.


Meningite Asséptica:Meningite Asséptica: febre alta, cefaléia, rigidez febre alta, cefaléia, rigidez nuca, fotofobia, início agudo, dentro 24 h, benigna, nuca, fotofobia, início agudo, dentro 24 h, benigna, autolimitada, dura até 1 semana, causada por autolimitada, dura até 1 semana, causada por detergentes, pirógenos, sg ou proteínas. Tto inclui ATB detergentes, pirógenos, sg ou proteínas. Tto inclui ATB p/ evitar consequências da M.Bacteriana não Ttada.p/ evitar consequências da M.Bacteriana não Ttada.

Aracnoidite Adesiva: Aracnoidite Adesiva: grave, início lento, em dias-grave, início lento, em dias-semanas após raqui, c/ redução sensibilidade MMII e semanas após raqui, c/ redução sensibilidade MMII e períneo, com disfunção vesical e intestinal, pode evoluir períneo, com disfunção vesical e intestinal, pode evoluir p/ paraplegia completa e até óbito. Causada por adip/ paraplegia completa e até óbito. Causada por adição ção de subst ao AL p/ alterar sua baricidade (álcool, acácia) de subst ao AL p/ alterar sua baricidade (álcool, acácia) e contaminação c/ antissépticos/detergentes. Ocorre e contaminação c/ antissépticos/detergentes. Ocorre reação inflamatória, surgem septações c/ obstrução ao reação inflamatória, surgem septações c/ obstrução ao fluxo do LCR, aumento da PIC, isquemia medular.fluxo do LCR, aumento da PIC, isquemia medular.

PeriduralPeridural

-Agulhas:-Agulhas:

Tuohy: Tuohy: ponta arredondada, com abertura lateral, que diminui a ponta arredondada, com abertura lateral, que diminui a chance de punção acidental da dura-máter e facilita introdução de chance de punção acidental da dura-máter e facilita introdução de cateter.cateter.

Weiss: Weiss: possui borboleta lateral.possui borboleta lateral.

Dose-teste: Dose-teste: 3 mL AL c/ vasoconstritor, espera 2-3 min, verifica se 3 mL AL c/ vasoconstritor, espera 2-3 min, verifica se houve taquicardia, hipertensão ou sinal de bloqueio subaracnóideo. É houve taquicardia, hipertensão ou sinal de bloqueio subaracnóideo. É controverso. Melhor aspirações repetidas.controverso. Melhor aspirações repetidas.

PeriduralPeridural

Complicações Devidas ao AnestésicoComplicações Devidas ao Anestésico: :

Toxicidade Sistêmica:Toxicidade Sistêmica: injeção intravascular inadvertida ou injeção intravascular inadvertida ou absorção . Primeiros sinais são: gosto metálico, zumbido e absorção . Primeiros sinais são: gosto metálico, zumbido e tontura. Surgem dislalia, sonolência e tremores, tontura. Surgem dislalia, sonolência e tremores, convulsões, insuf. respiratória,parada CV. Ao primeiro sinal convulsões, insuf. respiratória,parada CV. Ao primeiro sinal iniciar assistência ventilatória, anticonvulsivante venoso, iniciar assistência ventilatória, anticonvulsivante venoso, IOT, reposição volêmica, vasopressorIOT, reposição volêmica, vasopressor. .

Alergia: Alergia: rara, surgem prurido, eritema, broncoespasmo, rara, surgem prurido, eritema, broncoespasmo, edema, hipotensão. Tto inclui antihistamínicos, corticóide e edema, hipotensão. Tto inclui antihistamínicos, corticóide e adrenalina, hidratação.adrenalina, hidratação.

PeriduralPeridural

Complicações da Técnica:Complicações da Técnica:

Raqui totalRaqui total:: perfuração não-detectada da dura com perfuração não-detectada da dura com injeção subaracnóidea de altas doses de AL. Tto: injeção subaracnóidea de altas doses de AL. Tto: assistência ventilatória e CV.assistência ventilatória e CV.

CPPCPP

Fístula Liquórica: Fístula Liquórica: muito rara, o Tto é repouso no leito muito rara, o Tto é repouso no leito por 7-10 dias e Acetazolamida.por 7-10 dias e Acetazolamida.

PeriduralPeridural

Bloqueio Simpático e Hipotensão: Bloqueio Simpático e Hipotensão: vasoplegia vasoplegia venosa, bloqueios até T8 (rebordo costal) não venosa, bloqueios até T8 (rebordo costal) não costumam causar hipotensão. Tto com hidratação e costumam causar hipotensão. Tto com hidratação e vasopressor.vasopressor.

Náusea e Vômito: Náusea e Vômito: consequência de hipotensão ou consequência de hipotensão ou hipoxemia. Tto: O2 e controlar PA.hipoxemia. Tto: O2 e controlar PA.

Depressão Respiratória: Depressão Respiratória: por sedação , redução por sedação , redução da aferência sensitiva, uso de opióides.da aferência sensitiva, uso de opióides.

PeriduralPeridural

Infecção: Infecção: rara. Mais comum c/ cateter de longa rara. Mais comum c/ cateter de longa permanência. Mais freqte infecção do SC p/ S. permanência. Mais freqte infecção do SC p/ S. epidermidis. Abcesso peridural é raro: compressão epidermidis. Abcesso peridural é raro: compressão medular (paraparesia, dist. Esfincteriano, dor radicular medular (paraparesia, dist. Esfincteriano, dor radicular intensa) e febre.intensa) e febre.

Sangramento e Hematoma Peridural: Sangramento e Hematoma Peridural: mais mais comum em pac heparinizados ou c/ dist coagulação c/ AP comum em pac heparinizados ou c/ dist coagulação c/ AP < 70% (evitar). Heparina baixo peso s/ alter do < 70% (evitar). Heparina baixo peso s/ alter do coagulograma não apresentam risco maior. Evitar cateter.coagulograma não apresentam risco maior. Evitar cateter.

Peridural Total: Peridural Total: difusão até região cervical. Tto de difusão até região cervical. Tto de suporte.suporte.

CPPCPP

-complicação tardia + comum em anestesia-complicação tardia + comum em anestesia

-+ em jovens, mulheres, cirurgias obstétricas-+ em jovens, mulheres, cirurgias obstétricas

-Clínica: cefaléia q surge 24-72 h pós-punção, costuma ser -Clínica: cefaléia q surge 24-72 h pós-punção, costuma ser autolimitada (70-80% c/ 1 sem), melhora c/ decúbito autolimitada (70-80% c/ 1 sem), melhora c/ decúbito horizontal, piora qdo senta. Pode ter dor nucal, N, V, horizontal, piora qdo senta. Pode ter dor nucal, N, V, fotofobia, vertigens.fotofobia, vertigens.

-influem: calibre e tipo da agulha (Tuohy 18G- 70%, Whitacre -influem: calibre e tipo da agulha (Tuohy 18G- 70%, Whitacre 27G- 0,59%), orientação do bisel, número de tentativas, 27G- 0,59%), orientação do bisel, número de tentativas, técnica.técnica.

CPPCPP

Diagn. Diferencial: cefaléias, hematoma intracraniano, ar Diagn. Diferencial: cefaléias, hematoma intracraniano, ar intracraniano (some em 3 dias), meningite (febre), intracraniano (some em 3 dias), meningite (febre), TVCortical pós-parto (trombos nas vv corticais por lesão TVCortical pós-parto (trombos nas vv corticais por lesão vasc no esforço do parto).vasc no esforço do parto).

Tto Conservador:Tto Conservador:

-repouso (relativo), analgésicos, BZD, hidratação, -repouso (relativo), analgésicos, BZD, hidratação, enfaixamento abd.enfaixamento abd.

Tto Invasivo:Tto Invasivo:

-Blood Patch: injeção sg autólogo peridural. É o + efetivo.-Blood Patch: injeção sg autólogo peridural. É o + efetivo. Técnica asséptica, no local ou abaixo da punção anterior. Técnica asséptica, no local ou abaixo da punção anterior. Injeção lenta e gradual. Contra-ind: sepse, infecção local, Injeção lenta e gradual. Contra-ind: sepse, infecção local, dça neurológica ativa.dça neurológica ativa.

CPPCPPComplicações do Blood Patch:Complicações do Blood Patch:- Graves: Meningite, Aracnoidite, Abcesso Peridural.Graves: Meningite, Aracnoidite, Abcesso Peridural.- Comuns: dorsalgia, dor radicular (1/3 dos pac), rigidez de Comuns: dorsalgia, dor radicular (1/3 dos pac), rigidez de

nuca, hipertermia, vertigem, paresia nn cranianos. nuca, hipertermia, vertigem, paresia nn cranianos. Transitórios, duram 24-30 h.Transitórios, duram 24-30 h.

- Aracnoidite: sg no espaço subaracnóideo. Dor c/ irradiação p/ Aracnoidite: sg no espaço subaracnóideo. Dor c/ irradiação p/ MMII, fono e fotofobia, febre, diaforese, rigidez nuca, reflexos MMII, fono e fotofobia, febre, diaforese, rigidez nuca, reflexos hipoativos. Tto: AINH, anticonvulsivantes.hipoativos. Tto: AINH, anticonvulsivantes.

- Meningite: por falha na assepssia ou contaminação por Meningite: por falha na assepssia ou contaminação por agente do sg do pc. Tto: ATB.agente do sg do pc. Tto: ATB.

- Abcesso: sinais de compressão medular. Tto: drenagem Abcesso: sinais de compressão medular. Tto: drenagem imediata.imediata.

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